1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) bệnh thường gặp giới Việt Nam Tỷ lệ mắc hàng năm giới 749000 nguyên nhân tử vong đứng thứ 3, chiếm 7% tổng số bệnh nhân mắc ung thư [1] Khu vực Đông Nam Á bao gồm Việt Nam có tỷ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi cao (>20/105) Việt Nam nước có tỷ lệ mắc UTBMTBG đứng hàng thứ khu vực [2] UTBMTBG loại ung thư có tiên lượng xấu, phát chẩn đoán sớm UTBMTBG yếu tố quan trọng để góp phần cải thiện tiên lượng bệnh Sự áp dụng rộng rãi khám sàng lọc cho đối tượng có nguy cao với siêu âm thường quy kết hợp xét nghiệm AFP, với tiến chẩn đốn hình ảnh nâng cao tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán sớm Các phương pháp điều trị triệt để phẫu thuật cắt gan, ghép gan hay ĐNSCT có tỷ lệ sống sau năm từ 40 – 70% Với trường hợp khơng có định phẫu thuật ghép gan, ĐNSCT phương pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện tỷ lệ sống với biến chứng liên quan tới thủ thuật thấp Tuy nhiên có khoảng 9% trường hợp UTBMTBG tiến hành ĐNSCT qua da vị trí khối u sát tạng lân cận thận, ống tiêu hóa khơng chọn đường chọc vướng xương sườn, màng phổi, hoành.[3] Hiện để khắc phục nhược điểm này, kỹ thuật bơm dịch màng bụng ứng dụng giới Việt Nam Do biện pháp không giúp quan sát khối rõ siêu âm mà giúp tách thành bụng hồnh với vùng đốt từ tránh gây biến chứng, giúp ĐNSCT thực an tồn hiệu Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu hiệu điều trị UTBMTBG đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai.” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần có bơm dịch ổ bụng Nhận xét tai biến kỹ thuật bơm dịch ổ bụng đốt nhiệt sóng cao tần điều trị ung thư biểu mô tế bào gan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG 1.1.1 Dịch tễ UTBMTBG giới Ung thư gan bệnh ác tính phổ biến giới Đây loại ung thư phổ biến đứng thứ (có 749000 bệnh nhân mắc năm) nguyên nhân tử vong đứng thứ 3, chiếm 7% tổng số bệnh nhân mắc ung thư Trong đó, ung thư biểu mơ tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC) chiếm 90% ung thư gan nguyên phát vấn nạn sức khỏe toàn cầu [1] Tần suất mắc HCC tăng dần theo độ tuổi, đạt tỷ lệ mắc cao nhóm người 70 tuổi [4] Tại Trung Quốc cộng đồng người da màu, độ tuổi trung bình người mắc HCC thường trẻ hơn, điều trái ngược so với người Nhật Bản, tần suất mắc cao gặp nhóm bệnh nhân từ 7079 tuổi [5] Ung thư biểu mô tế bào gan xếp hàng thứ số bệnh ly ung thư gặp nam xếp hàng thứ số bệnh ly ung thư nữ.Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ ước tính 2.4 [6],[7] Nguyên nhân bệnh lý hay gặp nam chưa giải thích rõ nghiên cứu cho hormone giới tính yếu tố quan trọng Tần suất mắc bệnh khác theo khu vực địa lý chủng tộc Hơn 80% số người bệnh nước châu Á châu Phi, nguyên nhân hang đầu dẫn đến UTBMTBG nhiễm virus viêm gan B mạn tính chiếm tỷ lệ 40-90% ca mắc UTBMTBG [8] Tỷ lệ mắc khác nhóm chủng tộc Ở Mỹ, tỷ lệ mắc nhóm người châu Á cao gấp lần so với nhóm người Mỹ gốc Phi tỷ lệ hai nhóm cao so với người chủng tộc da trắng [5] 1.1.2 Dịch tễ UTBMTBG Việt Nam Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc UTTBG phạm vi nước Tiến hành điều tra dịch tễ rộng rãi không dễ dàng thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đốn nhận thức người dân điều tra số tỉnh thành cho thấy bệnh phổ biến Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, Việt Nam, ung thư gan loại ung thư hàng đầu mức độ phổ biến tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% tổng số loại ung thư, với số mắc khoảng 22.000 người tỷ lệ tử vong gần 21.000 người [9] Như vậy, ung thư gan có xu hướng ngày gia tăng thực thách thức lớn y tế nước ta 1.1.3 Virus viêm gan B Virus viêm gan B yếu tố quan trọng bệnh nguyên bệnh sinh HCC Ở nước khu vực Đông Á Đông Nam Á, nguyên nhân chủ yếu gây HCC Q trình viêm mạn tính HBV dẫn tới hình thành xơ hóa gan xơ gan yếu tố góp phần thúc đẩy hình thành HCC Hầu hết bệnh nhân HCC có virus viêm gan B có xơ gan Tuy nhiên số bệnh nhân đơi HCC hình thành chưa có tượng xơ gan Một vài nghiên cứu chứng minh yếu tố tiên lượng cho tiến triển thành HCC bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính có mặt HbeAg, genotype C tải lượng virus [10],[11],[12],[13] Trong nghiên cứu tiến hành Đài Loan, nguy tiến triển thành HCC tăng gấp 10 lần nam giới có HbsAg (+) 60 lần nam giới có HbsAg (+) HbeAg (+) so với nam giới có HbsAg (-) [14] Trên giới có khoảng 54% bệnh nhân HCC bị nhiễm HBV, khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân HCC mang HBsAg (+) Bosch FX cộng thống kê châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV bệnh nhân HCC 60% (40-90%) [7] Ở Việt nam, theo tác giả Phan Thị Phi Phi tỷ lệ 82%, Hoàng Gia Lợi: 81,5% Trần Văn Huy: 85% 1.1.4 Nhiễm virus viêm gan C HCC biến chứng thường gặp xơ gan virus viêm gan C, đặc biệt hay gặp Mỹ, châu Âu, Úc Nhật Bản Tỷ lệ tiến triển thành HCC hàng năm bệnh nhân xơ gan virus viêm gan C từ – 4% cao Nhật Bản với tỷ lệ 7% [15] 1.1.5 Xơ gan Xơ gan biểu phần lớn bệnh nhân HCC, đặc biệt bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C Xơ gan giai đoạn cuối tổn thương viêm mạn tính, có tổn thương tế bào, tái tạo lại tế bào từ tạo điều kiện thuận lợi cho đột biến gene bất ổn chép dẫn đến hình thành HCC HCC có liên quan chặt chẽ với tình trạng xơ gan Nhìn chung, 1/3 bệnh nhân xơ gan tiến triển thành HCC sau nhiều năm bị xơ gan mạn tính [16] 1.1.6 Rượu nguyên nhân khác Mối liên quan rượu HCC chứng minh qua nhiều nghiên cứu Hầu hết trường hợp HCC có liên quan đến rượu tổn thương xơ gan uống rượu nhiều năm Nguy hình thành khối u gan tăng đáng kể lượng rượu tiêu thụ hàng ngày vượt 80 gam 10 năm[17] Ở bệnh nhân mắc virus viêm gan B C, uống rượu làm nguy tiến triển thành HCC tăng đáng kể Một số bệnh chuyển hóa bệnh nhiễm sắc tố sắt mơ (hemochromatosis), bệnh Wilson¢s, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin (AAT) nguyên nhân gây HCC gan xơ Ngoài số yếu tố khác hút thuốc lá, dùng thuốc tránh thai kéo dài, tiếp xúc với hóa chất Dioxin, Aflatoxin, chất phóng xạ, sán gan coi có liên quan tới HCC 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN 1.2.1 Các dấu ấn sinh học Bản thân mô ung thư tổ chức sống với hoạt động trao đổi chất kích thích thể tiết số chất Tổ chức UTBMTBG sản xuất kích thích thể sản xuất số chất đặc trưng cho có mặt mô ung thử chúng coi dấu ấn sinh học Đối với UTBMTBG, dấu ấn sinh học giúp phân biệt ung thư với nốt tân tạo tổn thương lành tính, giúp theo dõi sau điều trị phát có tái phát [18] Theo khuyến cáo Hiệp hội nghiên cứu bệnh lí gan mật Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010 chẩn đốn điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan nhận định việc sử dụng AFP test để chẩn đốn HCC có độ đặc hiệu thấp mong đợi Do AFP tăng trường hợp khác HCC, xét nghiệm khơng khuyến cáo sử dụng để chẩn đốn HCC Việc chẩn đoán HCC dựa vào hình ảnh phương tiện chẩn đốn hình ảnh mô bệnh học [19] 1.2.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.2.2.1 Siêu âm Siêu âm phương pháp thăm dò hình ảnh lựa chọn khơng xâm nhập, thăm dò nhiều lần, cho kết nhanh chóng đóng vai trò quan trọng việc phát sớm ung thư gan [20],[21] Hình ảnh siêu âm khối HCC khối giảm âm, tăng âm, khối hỗn hợp âm, dấu hiệu mắt trâu, thể khảm Ngồi số đặc điểm khác: dấu hiệu viền giảm âm quanh khối u, dấu hiệu bóng cản tiếp tuyến hai bên khối u, dấu hiệu tăng âm sau khối u [20],[22] Mật độ siêu âm khối u phụ thuộc vào cấu trúc mơ học (mạch máu, mỡ , hoại tử, xơ vơi hóa) [22] Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm so với nhu mơ gan xung quanh, có ranh giới rõ ràng, vi thể gồm tế bào ung thư Theo thời gian khối u to dần trở nên tăng âm có tượng loạn dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tử chưa hóa lỏng, giãn xoang hang u Thể khảm thường gặp khối u cm liên quan đến tạo thành vách không đồng tổ chức bên khối u Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đốn xác định mức độ tăng sinh mạch khối u từ giúp ích thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị Nếu khối có tăng sinh mạch nhiều nên điều trị nút mạch hóa chất, khối khơng tăng sinh mạch nút mạch khơng có hiệu mà nên điều trị tiêm ethanol, đốt nhiệt cao tần khối u Siêu âm Doppler sử dụng tiến hành kỹ thuật Một tiện ích siêu âm Doppler đánh giá theo dõi kết điều trị, xác định vùng u chưa đáp ứng giúp điều trị triệt để Ngay sau thủ thuật nút mạch, tiêm cồn đốt sóng cao tần có hiệu quả, mức độ tăng sinh mạch khối u giảm rõ rệt [23],[24] 1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phương tiện sử dụng rộng rãi để chẩn đốn UTTBG, cho phép chẩn đốn HCC nhỏ 3cm với độ nhạy 97,2% độ đặc hiệu 84% Nó giúp phân biệt HCC với số tổn thương khác u máu (Hemangioma), tăng sản thể nốt khu trú (Focal Nodular Hyperplasia), u tuyến gan (Adenoma) Đặc điểm HCC chụp CLVT: khối giảm tỷ trọng so với mô gan lành xung quanh Khối u thường có tỷ trọng khơng đồng Nhiều khối u bao bọc viền giảm tỷ trọng mà giải phẫu bệnh vỏ xơ dày Hình ảnh HCC chụp phương pháp sau: - Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô gan, khối có tỷ trọng khơng đồng hoại tử, vơi hóa, chảy máu khối Chảy máu khối có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên - Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh này, thể rõ khối HCC tăng sinh mạch hình ảnh tăng tỷ trọng so với nhu mơ gan Khối ngấm thuốc khơng đồng tượng hoại tử chảy máu khối - Pha tĩnh mạch cửa: khối u không ngấm cản quang, thể hình ảnh giảm tỷ trọng - Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng khối thấp tỷ trọng nhu mô gan Hình 1.1 Hình ảnh điển hình UTTBG CLVT thì: A, trước tiêm thuốc cản quang, B, động mạch, C, tĩnh mạch của, D, muộn [25] Hiện chụp CLVT xoắn ốc ba pha sử dụng rộng rãi chẩn đoán theo dõi hiệu điều trị HCC phương pháp đốt sóng cao tần, tiêm ethanol vào khối u, nút mạch hóa chất 1.2.2.3 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging –MRI) Chụp cộng hưởng từ phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh tác dụng từ trường sóng radio Phương pháp cung cấp hình ảnh tương phản khối u so với nhu mô gan tốt so với chụp CLVT Chụp CHT động (Dynamic MRI) cung cấp tốt đặc điểm tăng sinh mạch điển hình UTTBG (bắt thuốc động mạch thải trừ nhanh) với độ nhạy, độ đặc hiệu lên tới 90- 95% Nhiều báo cáo cho thấy chụp CHT có độ xác cao so với chụp CLVT chẩn đoán UTTBG Tuy nhiên độ nhạy CHT thấp đánh giá khối u gan kích thước nhỏ [26], [27], [28], [29] Hình ảnh khối HCC MRI: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2, phân biệt rõ với nhu mơ xung quanh Có thể thấy đồng tín hiệu T1 tăng tín hiệu T1 có chảy máu tổ chức mỡ khối Sau tiêm đối quang từ khối u tăng tín hiệu T1 T2, thải thuốc nhanh Chụp MRI đánh giá chi tiết đặc điểm khối u vỏ bọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu Cho phép chẩn đoán phân biệt HCC với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%.[30] 1.2.2.4 Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa Phương pháp thường tiến hành với thủ thuật điều trị qua động mạch nút mạch hóa chất khối u gan Hình ảnh khối HCC động mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độ dòng chảy so với nhu mơ gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm tổ chức u, tăng sinh mạch máu, có hình ảnh thơng động tĩnh mạch động mạch 10 Chụp mạch có khả phát khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độ nhạy cao, bỏ sót khối u khơng tăng sinh mạch vơ mạch [30] 1.2.2.5 Chụp nhấp nháy phóng xạ Đồng vị phóng xạ thường sử dụng Technetium 99, sau đưa vào thể, chất tập trung gan Hình ảnh xạ hình gan thu nhận qua hệ thống phát ghi nhận độ tập trung chất đồng vị phóng xạ phân bố gan Các tổn thương gan vùng giảm khơng bắt phóng xạ [30] 1.2.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 1.2.3.1 Chẩn đốn tế bào học Trên thực tế chưa có quán tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học UTBMTBG nên tác giả tiến hành nghiên cứu đưa tiêu chuẩn chẩn đoán riêng Tuy nhiên, nhiều tác giả thống đặc trưng giúp cho chẩn đoán tế bào ung thư gan là: - Tế bào ung thư biểu mô gan thường có kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ đám bè gợi lại cấu trúc tế bào gan - Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân trần khơng điển hình - Có thể xuất hốc sáng bên bào tương tế bào ung thư, thể vùi ưa axit bazơ Nghiên cứu Trần Văn Hợp, Đào Văn Long cộng 562 người bệnh UTBMTBG chọc hút xét nghiệm tế bào mô bệnh học kết cho thấy [31] Bảng 1.1: Tỷ lệ mức độ biệt hóa tế bào u gan Thể biệt hóa Cao Vừa Thấp 1.2.3.2 Chẩn đốn mơ bệnh học Tỷ lệ (%) 15.1 46.3 38.6 c Xét nghiệm sau điều trị: Sau tháng Sau Sau tháng tháng AFP Bilirubin TP Albumin PT% AST/ALT d Thay đổi khối u siêu âm Doppler sau điều trị: Siêu âm Kích Echo thước u Mạch u Xung Huyết Xuất (nhiều, động khối u vừa,ít) mạch TMC Tái phát Trước đốt Sau 1tháng Sau tháng Sau tháng e Thay đổi khối u CLVT CLVT Trước ĐT Sau điều trị tháng tháng tháng KT u Số u Tỷ trọng 0: khơng vùng ngấm thuốc 1: giảm > 50% diện tích vùng ngấm thuốc 2: mức Ngấm thuốc mRECIST 3: tăng > 25% diện tích vùng ngấm thuốc xuất khối f Các hình ảnh khác CLVT CLVT Sau tháng Sau tháng Sau tháng Xuất u (vị trí, kích thước) Di (vị trí) Các hình ảnh khác BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN HUY THNH ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN BằNG PHƯƠNG PHáP ĐốT NHIệT SóNG CAO TầN Có BƠM DịCH ổ BôNG Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS ĐÀO VĂN LONG HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Đào Văn Long - Giảng viên môn Nội tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội – Nguyên Trưởng khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tình dìu dắt, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Thị Vân Hồng – Giảng viên môn Nội tổng hợp, người thầy quan tâm truyền cảm hứng cho hệ học trò, cho tơi ý kiến quý báu hướng nghiên cứu đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Trần Ngọc Ánh – Giảng viên môn Nội tổng hợp, cô dạy dỗ bảo tơi q trình học tập lâm sàng nghiên cứu khoa học Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS.BS Đào Việt Hằng - người chị, người thầy, với tất lòng ln dạy bảo, cho lời khuyên quý báu, giúp đỡ công việc sống Tôi xin chân thành cảm ơn TS Vũ Trường Khanh – Trưởng khoa Tiêu hóa, TS Nguyễn Cơng Long – Phó trưởng khoa Tiêu hóa, anh/chị bác sĩ, điều dưỡng cơng tác khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai - người tạo điều kiện giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập, nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ tôi, anh chị bạn bè động viên, tin tưởng suốt chặng đường qua Cuối xin chân thành cảm ơn tất người bệnh gửi gắm niềm tin tới đội ngũ thầy thuốc chúng tôi! Hà Nội, ngày 04 tháng 11 năm 2017 Nguyễn Huy Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Huy Thành, học viên Bác sỹ nội trú khóa 40, chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Đào Văn Long Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 04 tháng 11 năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Huy Thành DANH MỤC VIẾT TẮT AASLD American Association for the Study of Liver Diseases - Hội gan mật Hoa Kỳ AFP Alpha feto protein APASL Asian Pacific Association for the Study of Liver - Hội gan mật châu Á - Thái Bình Dương BCLC Barcelona BMI Body mass index - số khối thể BN Bệnh nhân CHT Chụp cộng hưởng từ CT Chụp cắt lớp vi tính COPD Chronic obstructive pulmonary -Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CR Complete response - Đáp ứng hoàn toàn ĐNSCT Đốt nhiệt sóng cao tần EASL European Association for the Study of the Liver - Hội Gan mật Châu Âu ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography - Nội soi mật tụy ngược dòng HBsAg Hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B HBV Hepatitis B Virus - Virus viêm gan B HCV Hepatitis C Virus - Virus viêm gan C JSH Japan Society of Hepatology - Hội Gan mật Nhật Bản PD Progressive disease - Bệnh tiến triển PEI Percutaneous ethanol injection - tiêm cồn qua da PET Positron Emission Tomography - Chụp positron cắt lớp PR Partial response - Đáp ứng phần SD Stable disease - Bệnh giai đoạn ổn định TACE Transarterial chemoembolization - nút mạch hóa chất qua động mạch TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TMC Tĩnh mạch cửa UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế Giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG 1.1.1 Dịch tễ UTBMTBG giới 1.1.2 Dịch tễ UTBMTBG Việt Nam 1.1.3 Virus viêm gan B 1.1.4 Nhiễm virus viêm gan C 1.1.5 Xơ gan 1.1.6 Rượu nguyên nhân khác .5 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN 1.2.1 Các dấu ấn sinh học .6 1.2.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.2.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 10 1.2.4 Các khuyến cáo chẩn đoán UTBMTBG 11 1.2.5 Ứng dụng chẩn đoán xác định vào thực tiễn lâm sàng nước ta 13 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ .14 1.3.1 Phẫu thuật cắt gan .14 1.3.2 Phẫu thuật ghép gan 14 1.3.3 Nút hóa chất động mạch gan .14 1.3.4 Tiêm cồn tuyệt đối qua da 15 1.3.5 Tiêm Acid acetic qua da 15 1.3.6 Phá huỷ đông lạnh 15 1.3.7 Các liệu pháp toàn thân .15 1.3.8 Phóng xạ trị liệu 16 1.4 ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG ĐỐT NHIỆT SÓNG CAO TẦN 16 1.4.1 Nguyên lý phương pháp 16 1.4.2 Chỉ định, chống định .18 1.4.3 Biến chứng sau đốt nhiệt cao tần 18 1.4.4 Hình ảnh khối u sau điều trị sóng cao tần 19 1.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị sau RFA 20 1.5 ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG ĐỐT SÓNG CAO TẦN CÓ BƠM DỊCH Ổ BỤNG 20 1.5.1 Mục đích 20 1.5.2 Kỹ thuật bơm dịch ổ bụng 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .24 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .24 2.3.3.Sơ đồ nghiên cứu 25 2.3.4 Quy trình tiến hành 25 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU .29 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 30 3.1.1 Đặc điểm giới tuổi .30 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 31 3.1.3 Đặc điểm khối u 33 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 36 3.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT .37 3.2.1 Các loại kim sử dụng 37 3.2.2 Thể tích dịch bơm vào ổ bụng .37 3.2.3 Số ngày hết dịch ổ bụng 38 3.3 ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ .38 3.3.1 Thay đổi cân nặng sau điều trị: 38 3.3.2 Biến đổi AFP sau điều trị .39 3.3.3 Đáp ứng khối u sau điều trị 40 3.3.4 Thời gian sống thêm bệnh nhân biến cố xuất sau điều trị 44 3.4 ƯU NHƯỢC ĐIỂM VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP .49 3.4.1 Tai biến xuất sau tiến hành thủ thuật .49 3.4.2 Tác dụng không mong muốn .49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 50 4.1.1 Đặc điểm tuổi 50 4.1.2 Đặc điểm giới 51 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 51 4.1.4 Mức độ xơ gan 53 4.1.5 Đặc điểm xét nghiệm số AFP trước điều trị 54 4.1.6 Đặc điểm khối u: 55 4.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT .57 4.2.1 Thế tích dịch bơm vào ổ bụng .57 4.2.2 Tỷ lệ loại kim sử dụng loại 58 4.3 ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ .58 4.3.1 Thay đổi triệu chứng lâm sàng .58 4.3.2 Thay đổi số xét nghiệm AFP 59 4.3.3 Thay đổi kích thước khối u .59 4.3.4 Đáp ứng điều trị theo thang điểm mRECIST 60 4.3.5 Thời gian sống thêm bệnh nhân sau điều trị 62 4.3.6 Biến cố xuất trình theo dõi 64 4.4 CÁC TAI BIẾN CỦA PHƯƠNG PHÁP 65 4.4.1 Tai biến làm thủ thuật: 65 4.4.2 Tác dụng không mong muốn sau làm thủ thuật 65 4.4.3 Tai biến sau làm thủ thuật 65 KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tỷ lệ mức độ biệt hóa tế bào u gan 10 Bảng 3.1 Triệu chứng bệnh nhân HCC 31 Bảng 3.2: Tỷ lệ tạng, quan có vị trí sát với khối u .34 Bảng 3.3: Kích thước trung bình khối u 34 Bảng 3.4 Tỷ lệ loại kim sử dụng .37 Bảng 3.5: Lượng dịch bơm vào ổ bụng 37 Bảng 3.6: Số ngày hết dịch ổ bụng 38 Bảng 3.7 Thay đổi kích thước u sau điều trị tháng 40 Bảng 3.8 Đáp ứng điều trị khối u theo thang điểm mRECIST 40 Bảng 3.9: Tỷ lệ biến cố xuất trình theo dõi 44 Bảng 3.10 Tỷ lệ nguyên nhân tử vong 45 Bảng 3.11: Tai biến sau tiến hành thủ thuật 49 Bảng 3.12 Tác dụng không mong muốn sau thủ thuật 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới đối tượng nghiên cứu 30 Biểu đồ 3.2 Tuổi đối tượng nghiên cứu 31 Biểu đồ 3.3: Các nguyên nhân gây ung thư gan 32 Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí khối u hạ phân thùy (HPT) gan 33 Biểu đồ 3.5 Kích thước khối u trước điều trị .35 Biểu đồ 3.6 Số lượng khối u trước điều trị 35 Biểu đồ 3.7 Mức AFP trước điều trị .36 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân với giai đoạn xơ gan 36 Biểu đồ 3.9: Biến đổi giá trị AFP sau điều trị .39 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ đáp ứng mRECIST sau tháng theo kích thước khối u .41 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ đáp ứng mRECIST sau tháng theo số khối u 42 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ đáp ứng mRECIST sau tháng theo mức độ xơ gan 43 Biểu đồ 3.13: Đường cong Kaplan Meier sống bệnh nhân nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.14 Thời gian sống thêm nhóm bệnh nhân có khối u ≤ cm nhóm bệnh nhân có khối u từ -5 cm .47 Biểu đồ 3.15 Thời gian sống thêm nhóm bệnh nhân phân theo mức độ xơ gan 48 Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B virus viêm gan C nhóm BN mắc ung thư biểu mô tế bào gan số nước giới 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh điển hình UTTBG CLVT Hình 1.2: Sơ đồ chuyển động ion tác dụng dòng điện xoay chiều ĐNSCT khối u gan 17 Hình 1.3: Diện đốt nhiệt phải có đường kính lớn đường kính khối u cm 17 Hình 1.4: Kỹ thuật bơm dịch ổ bụng thực đốt sóng cao tần .22 Hình 2.1 Máy đốt sóng cao tần RF 3000 26 Hình 2.2: Máy đốt sóng hãng Covidien với hệ The New Cool – tip RFA System E series 26 Hình 2.3 Các loại kim dùng đốt sóng 27 Hình 2.4 Kim Veress bơm dịch vào ổ bụng màng phổi .27 ... đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai. ” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần có bơm dịch. ..2 Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu hiệu điều trị UTBMTBG đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng Vì thế, tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. .. dịch ổ bụng Nhận xét tai biến kỹ thuật bơm dịch ổ bụng đốt nhiệt sóng cao tần điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG 1.1.1 Dịch tễ UTBMTBG giới Ung thư gan