1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản bệnh lý ác tính phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ tuyến phế quản, thành phần khác phổi Theo thống kê tình hình ung thư tồn giới năm 2007, UTP có tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao loại ung thư nam giới, đứng thứ hai nữ giới tỷ lệ tử vong [1] Tại Hoa Kỳ, ghi nhận 2010 cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong cao tỷ lệ mắc đứng hàng thứ hai hai giới [2] Ở Việt Nam, thống kê Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTP đứng đầu ung thư nam giới đứng thứ ung thư nữ giới sau ung thư vú ung thư cổ tử cung Những hiểu biết UTP cho thấy, bệnh lý ác tính, thường tiến triển nhanh di sớm Mặc dù giới tốn nhiều thời gian, công sức tiền bạc nhằm nâng cao hiệu chẩn đoán điều trị UTP nay, khả điều trị tiên lượng bệnh nhiều hạn chế Hiệu điều trị tiên lượng bệnh phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn bệnh phát Nhiều trường hợp u lớn chưa có di căn, phẫu thuật phương pháp điều trị hiệu quả, kéo dài thời gian sống thêm Ngược lại, có u dù nhỏ phát có di căn, khơng khả phẫu thuật tiên lượng [3] Chẩn đốn hình ảnh đóng vai trò quan trọng việc chẩn đốn xác định, chẩn đốn giai đoạn bệnh, cộng hưởng từ ngực áp dụng để chẩn đoán u phổi phương pháp có chất lượng hình ảnh, độ nhậy, độ đặc hiệu cao, không thua so với CLVT, tỏ vượt trội đánh giá xâm lấn phần mềm xung quanh [4] Sự đời hệ máy cộng hưởng từ với nhiều ưu điểm: từ lực lớn, hệ thống bàn chụp di chuyển đường hầm từ tính hệ thống phần mềm cải tiến cho phép chụp CHT lồng ngực nhanh, xác, tránh nhiễu ảnh phổi di động thở Bên cạnh nhờ chuỗi xung CHT, chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) có độ nhạy cao phát tổn thương u ngun phát kích thước nhỏ di nhỏ, nhóm hạch di với độ nhạy cao [5] Tại khoa CĐHA Bệnh Viện Bạch Mai áp dụng kỹ thuật chụp CHT ngực từ năm 2014 bước đầu có kết việc đánh giá u nguyên phát xâm lấn mô mền lân cận, tổn thương di nhỏ phổi, hạch di nhỏ trung thất, giai đoạn bệnh, tổn thương tái phát, theo dõi hiệu sau điều trị ung thư Hiện việc áp dụng kỹ thuật CHT ngực Việt Nam ít, chưa có nghiên cứu đánh giá giá trị CHT ngực phát tổn thương nguyên phát xâm lấn mô mềm lân cận bệnh UTP nói riêng Do chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu giá trị chụp Cộng Hưởng Từ chẩn đoán ung thư phổi” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tổn thương ung thư phổi cộng hưởng từ ngực Bước đầu nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ ngực chẩn đoán ung thư phổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư phổi 1.1.1 Tình hình UTP giới Các đặc điểm lâm sàng UTP Laennec (1781- 1826), bác sỹ người Pháp mô tả lần y văn vào năm 1805 Hơn 100 năm sau (1912), Adler I ghi nhận 375 trường hợp UTP Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP loại ung thư thường gặp có tỷ lệ tử vong cao loại ung thư Năm 2007, ước tính tồn giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mắc khoảng 1,35 triệu ca tử vong [11] Tại Hoa Kỳ, UTP loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao tỷ lệ mắc đứng thứ hai hai giới Ước tính năm 2010, Hoa kỳ có khoảng 222.520 trường hợp UTP phát khoảng 157.300 ca tử vong, chiếm 29% tổng số tử vong ung thư [12] Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến nam giới Năm 2007, toàn giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP phát nam giới chiếm 71,6% tổng số ca UTP phát hiện, tỷ lệ nam/nữ 2,5/1 [13] Tại nước phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao số trên, nước phát triển, tỷ lệ UTP nữ có xu hướng ngày tăng nhanh Theo thống kê Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính có khoảng 114.760 ca UTP phát nam giới 98.620 ca UTP phát nữ giới [12] Trong đó, thống kê gần nhất, năm 2010, số ca UTP phát nam giới 116.750 nữ 105.770 [13], [14] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ UTP phát nữ giới xấp xỉ nam giới 1.1.2 Tình hình ung thư phổi Việt Nam Hiện có số liệu ghi nhận ung thư tương đối xác đại diện cho tình hình ung thư nước Theo số liệu tỷ lệ ung thư Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ năm 1995- 1996, từ ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư Việt Nam năm 2000, nam giới có khoảng 36.021 người chiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân nữ giới có khoảng 32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân UTP đứng hàng đầu nam giới Ước tính nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mắc [15] Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số trường hợp UTP nhập viện tăng hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974 đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996 đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số bệnh nhân điều trị, đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16] Tóm lại, UTP bệnh phổ biến tất loại ung thư giới Việt Nam 1.2 Các nguyên nhân gây ung thư phổi Năm 1950, lần người ta chứng minh mối liên quan UTP với thuốc nhận thấy 80% UTP liên quan với yếu tố môi trường, chế độ ăn uống, khói thuốc lá, nhiễm độc nước, khơng khí, điều kiện lao động Nếu có nhiều yếu tố phối hợp nguy mắc UTP cao [17] Hút thuốc nguyên phổ biến [18], [19], bên cạnh loạt nguyên nhân khác xác định nguyên nhân gây UTP, bao gồm: nhiễm khơng khí, xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp (amiante), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc bệnh phế quản phổi Gần đây, bất thường gen p53 phát có vai trò bệnh sinh UTP [20], 21] 1.3 Các đặc điểm lâm sàng ung thư phổi 1.3.1 Các triệu chứng phế quản [22], [23], [24, [25] Ho: dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng ho thành Ho kích thích receptor nội phế quản u chèn ép tình trạng viêm Nhu mơ phổi, tiểu phế quản có receptor phế quản lớn Khạc đờm: khạc đờm trong, đờm mủ, kèm theo sốt trường hợp UTP có viêm mủ phế quản, viêm phổi tắc phế quản Số lượng đờm nhầy nhiều BN có ung thư tiểu phế quản phế nang Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏ đen khạc đơn máu Đây dấu hiệu báo động, phải soi phế quản làm thăm dò khác để tìm ung thư phổi kể phim chụp XQ phổi chuẩn chụp CLVT phổi bình thường Nếu soi phế quản ống mềm bình thường cần tiếp tục theo dõi tháng tiếp theo, người hút thuốc có yếu tố nguy khác Khó thở: thường tăng dần Các nguyên nhân gây khó thở BN UTP bao gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo 1.3.2 Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi • Viêm phổi, áp xe phổi xuất sau chỗ hẹp phế quản u: u chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả nhiễm trùng • Những BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổn thương mờ phim tồn kéo dài tháng tổn thương có xu hướng phát triển, tái phát vị trí cần quan tâm tới chẩn đốn UTP để làm thăm dò chẩn đốn soi phế quản 1.3.3 Các dấu hiệu liên quan với lan toả chỗ u 1.3.3.1 Hợi chứng chèn ép tĩnh mạch chủ • Các dấu hiệu chung: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo tư thế, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt • Tím mặt: đầu môi, má, tai, tăng lên ho gắng sức Sau nửa người trở nên tím ngắt đỏ tía • Phù: phù mặt, cổ, lồng ngực, có hai tay, cổ thường to bạnh, hố thượng đòn đầy (phù áo khốc) • Tĩnh mạch to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch lưỡi to rõ, tĩnh mạch bàng hệ phát triển Các lưới tĩnh mạch nhỏ da bình thường khơng nhìn thấy khơng có, nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím 1.3.3.2 Triệu chứng chèn ép thực quản Khó nuốt nuốt đau khối u hạch chèn ép thực quản Lúc đầu với thức ăn rắn, sau với thức ăn lỏng, nước uống 1.3.3.3 Triệu chứng chèn ép thần kinh • Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm sâu làm mi mắt sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng ClaudeBernard- Horner) • Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có giọng, giọng đơi • Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ bên • Chèn ép dây thần kinh phế vị: hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh • Chèn ép dây thần kinh hồnh: nấc, khó thở liệt hồnh • Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan mặt cánh tay, có rối loạn cảm giác 1.3.3.4 Các triệu chứng u lan tỏa khác • Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, kèm với phù cánh tay trái tràn dưỡng chấp ổ bụng • Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim • Xâm lấn vào thành ngực tràn dịch màng phổi: • Đau ngực: thành ngực vai tay (rõ rệt không, có đau kiểu đau thấp khớp thần kinh liên sườn) • Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng màu đỏ máu Tuy nhiên có tràn dịch màng phổi thứ phát nhiễm khuẩn sau chỗ hẹp xẹp phổi • Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- cm, chắc, di động số trường hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức da • Một số trường hợp tổn thương ung thư di thành ngực phát triển đẩy lồi da lên, UTP xâm lấn vào màng phổi phát triển lan gây sùi loét da thành ngực 1.3.4 Các triệu chứng toàn thân Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn biểu thường thấy BN UTP Dấu hiệu thường kèm với biểu hô hấp ho, khạc đờm máu, đau ngực Tuy nhiên nhiều BN, dấu hiệu khiến BN khám 1.3.5 Các hội chứng cận ung thư Hội chứng cận ung thư gồm biểu tồn thân khơng di căn, xuất bệnh ác tính Hội chứng tập hợp triệu chứng gây chất sản sinh u, chúng biểu biểu trội bệnh lý ác tính Tần suất mắc hội chứng khoảng 2% đến 20% bệnh lý ác tính 1.4 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán ung thư phổi 1.4.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Các thăm dò chẩn đốn hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng chẩn đoán đánh giá giai đoạn UTP Một số phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng chẩn đoán xếp giai đoạn ung thư phổi bao gồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PET Scan chụp PET- CT [26],[27],[28],[29],[30] 1.4.1.1 Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng: chẩn đốn vị trí u, tính chất cản quang, số bệnh tim, phổi phối hợp Hình 1.1 U phổi phim X.quang thường quy [30] 1.4.1.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và phần bụng (đảm bảo diện quét hết phần hai thận và gan): Hình 1.2 U phổi bờ khối U khơng [30] Hình 1.3 U phổi bờ có tua gai [30] Hình 1.4 U phổi xâm lấn trung thất tràn dịch màng phổi [30] 10 Hình 1.5 Hình ảnh hạch to trung thất [30] Hình 1.6 Di phổi [30] 1.4.1.3 Siêu âm Siêu âm định tổn thương đặc nhu mô phổi màng phổi sát thành ngực khơng khí cản khơng cho sóng siêu âm qua Các định siêu âm UTP bao gồm: • U phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực để hướng dẫn cho chọc hút tế bào sinh thiết phổi xuyên thành ngực • Tràn dịch màng phổi: chẩn đốn xác định tràn dịch màng phổi, đánh giá tình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo chọc dò dịch màng phổi 1.4.1.4 PET Scan và PET- CT [31], [32], [33] 48 Nguyễn Quang Đợi (2008), Đối chiếu lâm sàng, hính ảnh chụp cắt lớp vi tính nội soi phế quản với mô bệnh học ung thư phế quản.Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 49 Yang F., et al (2010), Relationship between tumor size and disease stage in non-small cell lung cancer.BMC Cancer 10: p 1-6 50 Kwee, T.C., et al (2008), Diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression (khuếch tán BS): features and potential applications in oncology.Eur Radiol 18(9): p 1937-52 51 Murtz, P., et al (2007), "Diffusion-weighted whole-body MR imaging with background body signal suppression: a feasibility study at 3.0 Tesla" Eur Radiol 17(12): p 3031-7 52 Kwee, T.C., T Takahara, T Niwa (2010), "Diffusion-weighted wholebody imaging with background body signal suppression facilitates detection and evaluation of an anterior rib contusion" Clin Imaging 34(4): p 298-301 53 Plathow, C., et al (2008), Positron emission tomography/computed tomography and whole-body magnetic resonance imaging in staging of advanced nonsmall cell lung cancer initial results.Invest Radiol 43(5): p 290-7 Mã BA: BỆN ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên ………………………………………………… Tuổi Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Khoa : Ngày vào viện Ngày viện: II THÔNG TIN CHUNG Nhóm triệu chứng lâm sàng Đây triệu chứng quy thành nhóm triệu chứng, hội chứng Nhóm triệu chứng Triệu chứng phế quản (ho, khạc đờm, khó thở, ho Có Khơng máu ) Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi (viêm phổi, nhiễm trùng phế quản phổi cấp ) Các dấu hiệu liên quan với lan toả chỗ u (chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thực quản, chèn ép thần kinh, chèn ép u lan tỏa khác hạch to, chèn ép ống ngực ) Nhóm 4.1 Triệu chứng toàn thân (sốt, gầy triệu chứng khác sút ) 4.2 HC cận ung thư (Pancoast Tobias, HC Piere Marie ) Chẩn đoán giải phẫu bệnh UTP nguyên phát qua nội soi phế quản sinh thiết sinh thiết xuyên thành ngực Típ ung thư: K tb nhỏ K tb vẩy K biểu mô tuyến tuyến – vẩy U carcinoid K tế bào lớn K biểu mô Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt K tế bào khác II ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH KHỚI UTP Kích thước khới UTP Nhóm kích thước u n (cm) ≤2 2