Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương BS Trình Khoa CĐHA – BV Đại Học Y Hà Nội III NHIỄM KHUẨN Nhiễm trùng vi khuẩn hệ thần kinh trung ương dẫn đến viêm màng não, abscess, tụ mủ màng cứng màng cứng, viêm não thất  Một số vi khuẩn gây bệnh cho dấu hiệu hình ảnh đặc trưng  Nhiễm trùng vi khuẩn sinh mủ Các vi khuẩn hay gặp là: Phế cầu khuẩn, Não mô cầu, H influenzae a Viêm màng não  Lâm sàng điển hình: tam chứng màng não (đau đầu, sốt, cứng gáy)  Các hình ảnh CLVT có độ nhạy độ đặc hiệu thấp ( tăng tỷ trọng nhẹ rãnh cuộn não)  Hình ảnh MRI đánh giá tổn thương giai đoạn sớm Tăng tín hiệu rãnh cuộn não FLAIR, DW (do tăng Protein – không đặc hiệu) Dấu hiệu hay gặp viêm vi khuẩn sinh mủ viêm vi khuẩn khác, vi rút, hay không nhiễm trùng  Ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm gặp khoảng 50% bệnh nhân (do phá vỡ hàng rào máu não)  Các rãnh cuộn não ngấm thuốc mạnh điển hình viêm màng não vi khuẩn sinh mủ viêm màng não lympho bào Trong ngấm thuốc dạng nốt bể não điển hình viêm màng não u hạt toan viêm màng não ác tính  Để tăng độ nhạy bệnh lý màng mềm, sử dụng T2W- FLAIR sau tiêm trước chụp T1 sau tiêm Tuy nhiên xét nghiệm dịch não tủy tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm màng não  Hình ảnh thần kinh có giá trị đánh giá biến chứng viêm não, xác định nguyên nhân viêm tai giữa, huyết khối tĩnh mạch…  ` b.Áp xe       Áp xe não tổn thương nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khu trú thường gặp nhất, hầu hết vi khuẩn sinh mủ Ápxe lan từ đường máu lan trực tiếp (từ xoang cạnh mũi xương chũm) viêm màng não Apxe nội sọ chiếm % khối choán chỗ nội sọ có tỉ lệ tử vong cao Bệnh nhân thường có bất thường thần kinh liên quan với khối chốn chỗ lớn nhanh dấu hiệu tồn thể nhiễm trùng thường bị bỏ qua Hình ảnh phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương, giai đoạn điển hình 10-14 ngày Giai đoạn đầu vùng viêm não khu trú, gồm mạch máu xung huyết, xuất huyết dạng lốm đốm phù tế bào-tín hiệu cao T2W giới hạn không rõ không đặc hiệu, kèm ngấm thuốc dạng mảng không đồng tương ứng với vùng đậm độ thấp CT      Giai đoạn ổ apxe não, hình thành bao collagen viền mỏng rõ rệt, giảm tín hiệu T2W, đồng giảm T1W, ngấm thuốc Dịch hoại tử tăng tín hiệu so với dịch não tủy T1W FLAIR Trên CT sau tiêm cản quang, apxe có viền mỏng, bờ nhẵn, ngấm thuốc Xu hướng phát triển vào chất trắng, apxe thường mỏng phía gần não thất Nếu apxe vỡ, tiên lượng kém; lan vào não thất dẫn đến viêm não thất mủ, có đặc trưng mảnh không não thất với ngấm thuốc màng não thất, tăng tín hiệu quanh não thất FLAIR, đơi có não úng thủy MRI giúp đánh giá tiến triển bênh: • Viền ngấm thuốc apxe điều trị tồn đến tháng, co kéo vùng trung tâm hoại tử giảm tín hiệu vỏ bao T2W xảy sớm dấu hiệu đáng tin cậy cho lành bệnh • Tín hiệu giảm DWI tăng giá trị ADC khoang apxe liên quan với điều trị thành cơng Ngược lại, tăng tín hiệu DWI tồn dai dẳng tăng lên tương ứng giá trị ADC thấp khuếch tán hạn chế liên quan với tích tụ mủ trở lại, cho thấy điều trị thất bại • Khơng có đỉnh Acetate Succinate MRS xảy apxe đáp ứng tốt với điều trị  Biểu mơ hạt viêm Aspergillus: ◦ Tín hiệu thấp T2W trung tâm ngoại biên tích tụ nấm chứa Fe, Mn, Mg sản phẩm thoái hoá máu (Dấu hiệu khơng đặc hiệu thấy củ lao mô hạt viêm nấm khác Cysticercosis) ◦ Thường khơng ngấm thuốc phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch bệnh nhân V.Nhiễm ký sinh trùng  Hai nhiễm ký sinh trùng hệ thần kinh trung ương thường gặp là: ◦ Toxoplasmosis, gặp người suy giảm miễn dịch chủ yếu AIDS ◦ Cysticercosis gặp người có miễn dịch bình thường 1.Toxoplasmosis      Toxoplasmosis não Toxoplasma gondii, gặp từ 20 đến 90% người khoẻ mạnh KST tái hoạt động não chiếm khoảng 30% người nhiễm HIV, thường gặp nhiễm trùng hội hệ thần kinh trung ương BN AIDS Lân sàng: đau đầu, sốt, lú lẫn, dấu hiệu thần kinh khu trú, động kinh Vị trí hay gặp hạch ranh giới chất trắng chất xám Trên CT không tiêm cản quang: ◦ Toxoplasma khối giảm đậm độ (tương ứng vùng hoại tử kèm ký sinh trùng bọc bào xác) ◦ Ngấm thuốc dạng đặc thường gặp dạng viền tương ứng vùng viêm ◦ Phù não xung quanh tương ứng vùng ngoại vi  MRI: ◦ Tín hiệu T2W thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương ◦ Vùng trung tâm hoại tử đồng giảm tín hiệu T1W với ngấm thuốc nốt viền ◦ Khoảng 30% có nốt ngấm thuốc lệch tâm (dấu hiệu bia bắn lệch tâm đặc hiệu cho Toxoplasmosis) ◦ Không giống áp xe vi khuẩn sinh mủ nấm, tăng tín hiệu mạnh DWI, lõi tổn thương Toxoplasmosis từ xám đến đồng tín hiệu (phản ánh độ nhớt thấp khơng có dịch mủ - có lẽ đáp ứng miễn dịch bị suy yếu bệnh nhân giảm miễn dịch)  Điều trị: ◦ Sau khoảng 10 ngày điều trị, số lượng kích thuớc tổn thương giảm,giảm phù não ◦ Khỏi hoàn toàn sau điều trị tháng, ổ liền sẹo đóng vơi dịch hóa ◦ Điều trị trì suốt đời cần thiết ký sinh trùng bọc bào xác chữa khỏi gián đoạn điều trị dẫn đến tái phát Phân biệt Toxo Lympho Ở BN AIDS: Toxoplasmosis Lymphoma nguyên phát hai tổn thương dạng khối hay gặp não, thường có đặc điểm hình ảnh tương tự Vì phân biệt dựa vào:  Toxoplasmosis thường nhiều ổ có ưu hạch nền, không thấy lan quanh não thất đơi xuất huyết, ngấm thuốc thường ngọai vi Dấu hiệu bia bắn lệch tâm gợi ý cao Toxoplasmosis  Lymphoma nguyên phát thường ổ, thường quanh não thất, không xuất huyết, ngấm thuốc lan tỏa, lan đến khoang nhện màng não thất Lymphoma nguyên phát thường tăng đậm độ CT trước tiêm đặc trưng bệnh nhân AIDS  MRP : Lymphoma nguyên phát tăng CBV, Toxoplasmosis tương tự nhiễm trùng khác giảm CBV  MRS: Toxoplasmosis thấy tăng Myoinositol, Lymphoma điển hình Myoinositol thấp Lipid tăng rõ rệt (có thể trùng lắp)  ADC: Tỉ số giá trị ADC trung tâm tổn thương/ADC chất trắng bình thường Toxo>Lympho nguyên phát Một số nghiên cứu gần cho thấy kết hợp ADC với chuỗi xung khác MRP, MRS đủ để phân biệt hai tổn thương Figure 28 Toxoplasmosis (A) FSE T2w image demonstrates heterogenous appearance of left basal ganglia lesion (B) The lesion is dark on corresponding DWI, in contrast to pyogenic abscesses (C) ADC map reveals hyperintensity (arrow) due to high diffusion within center of lesion Lymphoma would typically present with very low diffusion (D) Corresponding dynamic susceptibility perfusion MRI shows decreased cerebral blood volume in left basal ganglia region Malignant neoplasms would exhibit increased perfusion Cysticercosis Các bệnh nhiễm kí sinh trùng hệ thần kinh trung ương thường có tổn thương dạng nang Cysticercosis ví dụ điển hình  Do sán lợn (Taenia solium)  Neurocysticercosis nguyên nhân động kinh mắc phải nước thu nhập thấp ngày thường gặp nước thu nhập cao tăng di cư du lịch  Biểu lâm sàng thường gặp đau đầu động kinh  Hình ảnh  Tổn thương trục hay gặp nang điển hình chứa đầu sán, nằm ranh giới xám – trắng ◦ Giai đoạn sớm (giai đoạn tạo nang): nang có viền ngấm thuốc nhẹ, khơng có phù xung quanh ◦ Giai đoạn tạo keo mô hạt: tổn thương giống với mô hạt viêm bệnh khác Thường xảy sau 5-10 năm, ấu trùng chết ngấm thuốc rõ, phù xung quanh (gây động kinh ) ◦ Trong giai đọan cuối (giai đọan tạo nốt): tổn thương bị vơi hóa gây động kinh       Hầu hết bệnh nhân sán não tiến triển nên thấy nhiều tổn thương nhiều giai đọan khác Khoảng 10-15% bệnh nhân, sán lợn trục vị trí khoang nhện Khi tổn thương thường ổ dạng chùm nho (hay gặp hơn)– không chứa đâu sán Cysticercosis não thất thường không thấy khảo sát hình ảnh thơng thường, gây não úng thủy không thông thương, tiến triển nhanh gây chết Trên xung T2W 3D MRI cải thiện việc đánh giá Cysticercosis dạng chùm nho Các nang nhện gây viêm động mạch kế cận nhồi máu kèm Neurocysticercosis đồng tồn với nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương khác lao viêm não Nhật Bản Cộng hưởng từ phổ phân biệt tổn thương gây Cysticercosis lao (Lao tăng choline lactate) Figure 32 NCC, multiple cysticerci in different stages of evolution (A) Axial FSE T2w image shows numerous cysts in both cerebral hemispheres Some of cysts contain scolices and a few are surrounded by vasogenic edema (arrowheads) A single left occipital lesion is hypointense (arrow), simulating granuloma (B) Corresponding nonenhanced T1w image shows scolices to better advantage (C) Contrast-enhanced T1w shows rim enhancement of some neurocysticerci (arrowheads) (D) Axial DWI image shows low signal intensity of the lesions Figure 11 Neurocysticercosis imaging findings in four different patients (a) Axial contrast-enhanced T1-weighted MR image in patient shows a wellcircumscribed cyst-like mass in the left lateral ventricle near the foramen of Monro with associated ventricular dilatation and periventricular hypointensity (arrows), findings compatible with reversal of transependymal CSF flow due to acutely increased intraventricular pres sure (c) Axial contrast-enhanced T1weighted MR image in patient shows numerous nonenhancing cyst-like masses in the basal cisterns that were pathologically proven to be racemose cysts (d) Axial T1-weighted MR image in patient reveals corresponding hypointensity, with some lesions showing internal soft-tissue signal intensity (arrowheads) indicative of scolices (e) Axial T2-weighted MR image in patient shows highly characteristic multifocal nodular masses (one of which is shownby the arrow) throughout the cerebral hemispheres with hyperintensity and some with surrounding vasogenic edema (f) Axial contrast-enhanced T1-weighted MR image in patient shows ringlike enhance ment of numerous lesions The combina tion of findings in this patient is indicative of the colloidal vesicular stage (g) Axial CT image in patient depicts numerous calci fied lesions, reflective of the calcified nodu lar stage of the disease Figure 33 Racemose NCC with vasculitis and infarcts (A) Axial heavily T2w image with high spatial resolution and 3D acquisition shows extra-axial multilobulated cystic mass (arrowheads) without internal scolices located within inter hemispheric fissure Anterior cerebral arteries, seen as very dark flow-voids (arrows), are surrounded by the abnor mality (B) Axial contrast-enhanced T1w image at a slightly lower level shows lack of enhancement of the interhemi spheric cystic mass Some internal septa are visualized (C) Maximum intensity projection image from 3D time-of-flight MR angiogram reveals areas of narrowing involving both anterior cerebral arteries (ACAs) (arrowheads), indicative of vasculitis (D) Axial DWI at the level of centrum semiovale shows subcortical and cortical areas of high signal (arrows), corresponding to acute infarcts in ACA territories Đặc điểm cần nhớ ■ Qua nghiên cứu cho thấy CĐHA không đủ độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đốn viêm màng não ■ DW có giá trị lớn phân biệt tổn thương ngấm thuốc dạng viền apxe não u hoại tử ■ Hình ảnh học thần kinh viêm màng não lao bao gồm dày nốt ngấm thuốc bể quanh cuống não, dù dấu hiệu thấy viêm màng não nguyên nhân khác viêm hạt tế bào (do nấm sarcoid) hoạc bệnh lý u (carcinoma lymphoma) ■ Nấm hệ thần kinh trung ương bệnh nhiễm trùng hội hay gặp người có nguy nhiễm trùng cao như: người Stress kéo dài, tuổi già, suy giảm miễn dịch ■ Toxoplasmosis, Nguyên nhân Toxoplasma gondii, kí sinh trùng nội nào, phổ biến ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương bệnh bị AIDS Xin chân thành cám ơn! ...    Nhiễm Cryptococcus neoformans, gặp bn miễn dịch bình thường giảm Nhiễm nấm hệ thần kinh trung ương AIDS chiếm khoảng 5- 10% Bệnh lan theo đường máu từ phổi đến hệ thần kinh trung ương Viêm... 3.Lao    Tần suất lao tăng lên hai thập niên qua Tổn thương hệ thần kinh trung ương gặp 2 -5 % bệnh nhân lao 10- 15% bệnh AIDS Lao thần kinh trung ưng có dạng viêm màng mềm lan toả dạng nhu mô khu... ảnh thần kinh có giá trị đánh giá biến chứng viêm não, xác định nguyên nhân viêm tai giữa, huyết khối tĩnh mạch…  ` b.Áp xe       Áp xe não tổn thương nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương