BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TR EM CHUYấN TIếP CậN CHẩN ĐOáN Và Xử TRí CáC LOạI SốC THƯờNG GặP TRẻ EM TạI KHOA CÊP CøU ĐÀM THỊ THẢO Người hướng dẫn: Ths.Bs Ngô Anh Vinh HÀ NỘI–2017 1 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập khoa Cấp cứu-Chống độc, tơi nhận giúp đỡ nhiệt tình tạo điều kiện bác sỹ khoa Trước hết, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo, bác sỹ điều dưỡng khoa Cấp cứu-Chống độc tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian vừa qua Đặc biệt, xin cảm ơn Ths.BS Ngô Anh Vinh, người trực tiếp hướng dẫn tơi q trình học tập tìm hiểu chun đề Tơi xin gửi lời cảm ơn đến Viện Nghiên cứu sức khỏe trẻ em, phòng Đào tạo tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập bệnh viện hoàn thành chuyên đề Hà Nội, ngày 05 tháng 10 năm 2017 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CO : Cardiac output CVP : Central venous pressure ĐTĐ : Điện tâm đồ 2 FFP : Fresh frozen plasma HATT : Huyết áp tâm thu IM : Intramuscular IO : Intraosseous IV : Intravenous NKQ : Nội khí quản SPV : Sốc phản vệ SVR : Systemic vascular resistance TMTT : Tĩnh mạch trung tâm 3 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC LƯU ĐỒ 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc định nghĩa tình trạng suy tuần hoàn cấp, làm cho việc cung cấp chất dinh dưỡng đặc biệt oxy tới tổ chức việc đào thải sản phẩm chuyển hóa sinh từ hoạt động tổ chức bị suy giảm[1] Sốc nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong trẻ em Theo nghiên cứu trường đại học y Nevada khoa cấp cứu từ năm 1998 đến 2006 147 trẻ bị sốc cho thấy: sốc nhiễm trùng chiếm 57%, sốc giảm thể tích chiếm 24%, sốc phân bố chiếm 14% sốc tim chiểm 5% trường hợp sốc, 14% trẻ chưa có biểu sốc khoa cấp cứu tiến triển thành sốc sau này; tỷ lệ tử vong 6% loại sốc 5% bệnh nhân sốc nhiễm trùng [2] Tại Việt Nam, Vũ Văn Soát nghiên cứu dịch tễ lâm sàng sốc trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTƯ), giai đoạn 2001-2006, cho thấy xu hướng bệnh SNK ngày tăng so với sốc khác chiếm 62,5% Tỷ lệ tử vong SNK 84,4% cao so với nhóm sốc khác Sốc trẻ em chẩn đốn lâm sàng, nhiên khó khăn giai đoạn đầu Biểu sớm sốc trẻ em lâm sàng nhịp tim nhanh, dấu hiệu giảm tưới máu bao gồm giảm trương lực mạch ngoại biên so với mạch trung tâm, giảm tri giác, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài giây, chi lạnh ẩm, giảm niệu Trẻ em trì huyết áp đến tận giai đoạn cuối sốc, khác với bệnh nhân người lớn Vì hạ huyết áp dấu hiệu muộn, bù sốc trẻ em Việc phát muộn xử trí khơng kịp thời sốc trẻ em dẫn đến chuyển hóa yếm khí, toan axit dẫn tới sốc bù, cuối tổn thương tế bào, quan khơng hồi phục tử vong Vì để góp phần chẩn đốn sớm xử trí đắn sốc trẻ em, thực chuyên đề “Tiếp cận chẩn đốn xử trí loại sốc thường gặp trẻ em khoa cấp cứu” nhằm hai mục tiêu sau: 1) Tiếp cận chẩn đoán sốc trẻ em 2) Tiếp cận xử trí sốc trẻ em 5 CHƯƠNG ĐẠI CƯƠNG VỀ SỐC 1.1 Định nghĩa Sốc tình trạng hệ thống tuần hồn khơng đảm bảo đủ chức cung cấp chất loại bỏ sản phẩm chuyển hóa, dẫn đến chuyển hóa yếm khí toan mơ Tình trạng sốc khơng kiểm sốt xảy tổn thương tế bào không hồi phục, cuối tử vong [2] 1.2 Cơ chế bệnh sinh Định nghĩa sốc dựa biểu lâm sàng mức độ tế bào Ở mức tế bào, sốc định nghĩa tình trạng thiếu chất cho q trình hơ hấp hiếu khí tế bào; hệ tuần hồn khơng đủ khả cung cấp đường oxy cho ti thể để sản xuất ATP (adenosin triphosphate) cung cấp lượng cho nhu cầu chuyển hóa thể Bình thường, vận chuyển oxy phụ thuộc vào khả mang oxy máu, cung lượng tim, nhịp tim thể tích tuần hồn cần thiết để làm tăng khả cung cấp tối đa Khi vận chuyển oxy bị ảnh hưởng, sản xuất lượng diễn theo đường yếm khí có hiệu 18 lần đường hiếu khí Điều dẫn đến sản xuất pyruvat thành lactat gây toan chuyển hóa Khi thiếu chất kéo dài, tính tồn vẹn tế bào bị tổn hại, chênh lệch nồng độ ion bên màng tế bào bị biến mất, dẫn đến di chuyển dịch vào tế bào Chết tế bào suy chức quan xảy tượng phù tế bào thiếu lượng Sự tổn thương tế bào nội mô thành mạch dẫn đến giải phóng cytokin chất điều hòa miễn dịch gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống để đáp ứng với tác nhân khác hạ thân nhiệt, tăng nhịp tim, thở nhanh bất thường số lượng bạch cầu Hệ vi tuần hoàn bị tổn thương trầm trọng tượng 6 thiếu chất kéo dài, cuối dẫn đến suy đa tạng Các loại sốc khác dẫn đến đường chung cuối thiếu oxy mô thiếu lượng dẫn đến chết tế bào hình thức chết theo chương trình hoại tử, dẫn đến suy chức quan làm bệnh nhân tử vong Sốc trình động học tiến triển dẫn đến tử vong khơng phát xử trí kịp thời, nguy tử vong cao gấp 10 lần sốc giai đoạn muộn so với sốc giai đoạn sớm [3] Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh sốc [3] 1.3 Phân loại sốc [1],[4] Sốc chia làm nhóm: - Sốc giảm thể tích (hypovolemic shock) - Sốc tim (cardiogenic shock) - Sốc phân bố (distributive shock) - Sốc tắc nghẽn (obstructive shock) - Sốc phân ly (dissociative shock) 7 1.3.1 Sốc giảm thể tích Sốc giảm thể tích loại sốc đặc trưng tưới máu tổ chức không thỏa đáng giảm nặng thể tích dịch lòng mạch Ngun nhân bệnh dịch cung cấp dịch khơng đầy đủ Khi thể bù trừ huyết áp trì giới hạn bình thường, huyết áp giảm thể tích dịch lòng mạch 30%, huyết áp giảm sốc giai đoạn muộn Nguyên nhân: - Mất dịch lòng mạch: máu chấn thương, xuất huyết; thoát dịch tổ chức kẽ; dịch vào khoang thứ ba viêm tụy, tắc ruột non, lồng ruột, cổ chướng, hội chứng thận hư - Mất dịch ngồi lòng mạch: nơn nhiều, ỉa chảy nước, tiểu nhiều tăng áp lực thẩm thấu (tăng đường máu, đái nhạt yên), suy tuyến thượng thận - Mất nước vơ hình: thở nhanh, sốt cao, bỏng mức độ vừa nặng - Không ăn uống được: viêm niêm mạc miệng, viêm loét họng, chán ăn uống [2],[5] 1.3.2 Sốc tim Sốc tim tình trạng suy giảm chức co bóp tim dẫn đến hệ thống tuần hồn khơng đáp ứng nhu cầu chuyển hóa mô quan thể Khả co bóp tim giảm dẫn đến giảm thể tích nhát bóp (SV) cung lượng tim (CO) dẫn đến giảm vận chuyển oxy (DO2) Sốc tim đứng hàng thứ ba sau sốc nhiễm trùng sốc giảm thể tích Sốc tim trẻ em gặp so với người lớn Nguyên nhân sốc tim: - Tim bẩm sinh: nhóm gây sốc tim, hay gặp tim bẩm sinh gây tắc nghẽn đường thất trái tim bẩm sinh có luồng thơng trái-phải lớn - Viêm tim: nhiễm trùng, bệnh mô liên kết, ngộ độc bệnh tự miễn, virus phổ biến (hay gặp coxsackie B adenovirus): 8 + Bệnh tim (bệnh tim giãn, bệnh tim phì đại) di truyền sau nhiễm virus viêm tim + Rối loạn chuyển hóa: suy hay cường cận giáp trạng, hạ đường máu Phản ứng có hại thuốc sulfonamide, penicillin, anthracyclines + Bệnh mô liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp thiếu niên, Kawasaki, thấp khớp cấp - Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh kịch phát thất, nhịp chậm, block tim hoàn toàn, nhịp nhanh thất rung thất - Tắc nghẽn tim: tràn khí màng phổi hai bên, tràn dịch màng ngồi tim cấp, tắc mạch phổi cấp nặng - Những rối loạn khác: chấn thương, đụng dập tim gây tổn thương tim [6],[7] 1.3.3 Sốc phân bố Sốc phân bố bao gồm: sốc phản vệ, sốc nhiễm trùng, sốc thần kinh sau dùng liều thuốc giãn mạch Cơ chế gây sốc phân bố không tượng thể tích tuần hồn mà giãn mạch khơng phù hợp, rối loạn chức tế bào nội mô gây thoát quản trương lực mạch kết hợp chế Trong sốc nhiễm trùng sốc phản vệ, dịch tuần hoàn vào khoảng kẽ tượng giãn mạch làm tăng thể tích khoang lòng mạch nên làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích làm giảm tiền gánh Sốc xảy rối loạn phân bố thể tích lòng mạch dẫn đến rối loạn chuyển oxy 1.3.3.1 Sốc phản vệ Sốc phản vệ (SPV) phản ứng mẫn tức phát sinh có xâm nhập lần thứ hai dị nguyên vào thể SPV có biểu hạ huyết áp, trụy tim mạch, suy hô hấp cấp tăng tính thấm thành mạch co thắt trơn phế quản SPV tai biến dị ứng nghiêm trọng dễ gây tử vong khơng chẩn đốn xử trí kịp thời Bệnh xuất nhanh, 9 10 sau 30 phút sau tiếp xúc dị nguyên Triệu chứng xuất sớm bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao Đường đưa thuốc vào thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, da, da, uống, bơi ngồi da, nhỏ mắt, gây sốc phản vệ Nguyên nhân SPV: Có nhiều nguyên nhân gây sốc phản vệ, hàng đầu thuốc, tiếp đến thức ăn, nọc côn trùng: - Thuốc: thuốc gây sốc phản vệ tai biến dị ứng thuốc ngày nhiều: +) Kháng sinh loại thuốc hàng đầu gây SPV: Peniciline, streptomicin, ampixilin, vancomycin, cephalosporin, chloramphenicol, kanamycin +) Các loại dịch truyền: glucose, dung dịch axít amin +) Thuốc gây tê: procain, novocain, thuốc cản quang có iot +) Các vaccin, huyết thanh: vaccin phòng dại, uốn ván +) Một số loại thuốc khác: hormon, vitamin… - Thức ăn: nguồn gốc động vật cá thu, cá ngừ, tôm ốc, trứng, sữa, nhộng ;nguồn gốc thực vật: dứa, lạc, đậu nành - Nọc côn trùng: ong đốt, rắn, nhện, bò cạp cắn [5],[8],[9],[10] 1.3.3.2 Sốc nhiễm trùng Sốc nhiễm trùng tình trạng sốc xảy biến chứng nặng nhiễm trùng huyết, khơng điều trị thích hợp, kịp thời dẫn đến tổn thương tế bào, tổn thương đa quan đưa đến tử vong - Nhiễm khuẩn huyết: biểu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nguyên nhân nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn nặng: nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức quan tim mạch hội chứng suy hô hấp cấp rối loạn chức quan lại - Sốc nhiễm trùng: nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức quan tim mạch 10 10 16 - Bụng chướng, nôn, có phản ứng dấu hiệu rắn bò tắc ruột khơng có hậu mơn - Bệnh nhân bị bỏng nặng gây tăng nguy nước thoát huyết tương [2],[4],[5]  Sốc tim: trẻ có triệu chứng sốc kết hợp biểu suy tim cấp Trên lâm sàng dấu hiệu gợi ý chẩn đốn sốc tim: - Khó thở, thở nhanh - Tim có nhịp ngựa phi, nhịp ba - Tím tái, gan to, vã mồ hôi nhiều trẻ bú mẹ - Tĩnh mạch cổ phù ngoại vi, phẩn hồi gan -tĩnh mạch cổ (+) - Tiếng tim mờ, có tiếng thổi tim - Trẻ có tiền sử bệnh tim từ trước  Sốc nhiễm trùng: Bệnh nhi có biểu sốc, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có nhiễm khuẩn nặng  Hỏi bệnh: - Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát định hướng tác nhân: tiểu buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu); tiêu chảy, phân có nhày máu (nhiễm trùng tiêu hóa); nhọt da, áp xe (tụ cầu); sốt, ho (viêm phổi) - Tiền sử tiêm phòng: Hemophilus, não mơ cầu - Các yếu tố nguy cơ: sơ sinh thiếu tháng/ trẻ < tháng tuổi; suy dinh dưỡng; chấn thương nặng/ phẫu thuật lớn/ bệnh nhi có dẫn lưu thủ thuật can thiệp (đặt nội khí quản, catheter TMTT, bàng quang, dẫn lưu màng phổi); suy giảm miễn dịch, điều trị corticoide; bệnh mạn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận  Khám lâm sàng - Phát dấu hiệu hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: nhiệt độ, mạch, HA, nhịp thở - Phát ổ nhiễm khuẩn: da, vết mổ, tai mũi họng, phổi, nước tiểu 16 16 17 - Ban điểm nhiễm khuẩn: ban xuất huyết hoại tử, bầm máu, hồng ban [1]  Sốc phản vệ: trẻ có tiền sử tiếp xúc dị nguyên có dấu hiệu sốc Khởi phát thường nhanh 5-30 phút sau tiếp xúc dị nguyên với dấu hiệu sớm: bồn chồn, hốt hoảng, khó thở vã mồ hơi, nhịp tim nhanh, ngứa chân tay Giai đoạn toàn phát với triệu chứng lâm sàng đa dạng nhiều quan: +) Hơ hấp: nghẹt mũi, hắt hơi, khàn tiếng, khò khè, phù quản, ho, tắc nghẽn đường thở Khó thở, thở nhanh, co thắt phế quản, co rút hô hấp, tím tái, ngừng thở +) Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, run chân tay, vật vã, lơ mơ, co giật, ngất xỉu, mê +) Tiêu hố: đau bụng, buồn nơn, đái ỉa khơng tự chủ, máu +) Toàn thân: mày đay, phù Quincke, ban đỏ ngứa vã mồ hôi, rét run, mệt lả [1],[5] 2.2 Cận lâm sàng Trong tiếp cận chẩn đoán sốc trẻ em, lâm sàng số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đốn: -Xét nghiệm bản: giúp chẩn đốn sớm sốc trẻ em khí máu lactate máu động mạch sử dụng rộng rãi chẩn đoán theo dõi tiên lượng điều trị sốc Ngoài số xét nghiệm khác có giá trị chẩn đốn sốc cơng thức máu, điện giải đồ, đường huyết, chức đông máu Nếu nghi ngờ sốc nhiễm trùng: cấy máu, CRP, chức gan thận, tổng phân tích nước tiểu, soi cấy phân - Chụp Xquang tim phổi đánh giá kích thước bóng tim mạch máu phổi - Điện tâm đồ thấy rối loạn nhịp tình trạng dày thất có giá trị chẩn đoán sốc tim 17 17 18 - Siêu âm tim: đánh giá bất thường cấu trúc tổn thương tim chức tim [1] 18 18 19 CHƯƠNG TIẾP CẬN XỬ TRÍ SỐC TRẺ EM 3.1 Lưu đồ xử trí sốc khoa cấp cứu Ở trẻ em, tiếp cận xử trí sốc thực theo thứ tự lưu đồ sau: Lưu đồ 3.1 Lưu đồ điều trị sốc khoa cấp cứu [19] 19 19 20 3.2 Theo dõi q trình xử trí sốc khoa cấp cứu - Theo dõi số sinh tồn: nhịp thở, mạch, refill, huyết áp - The dõi thông số để đánh giá tiến triển sốc: điện tâm đồ theo dõi liên tục, đo bão hòa oxy qua da, huyết áp động mạch không xâm nhập, đặt sonde tiểu theo dõi cung lượng nước tiểu liên tục - Phân tích khí máu để kiểm tra toan chuyển hóa nồng độ lactate máu - Chỉ định siêu âm tim giường để đánh giá cung lượng tim, tình trạng dịch, chức có bóp tim để lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp [5] 3.3 Các xử trí cụ thể Xử trí trẻ bị sốc cần theo nguyên tắc trì chức sống theo trình tự A (đường thở), B (thở), C (tuần hồn) [18],[20],[21] 3.3.1 A (đường thở) - Nếu đường thở không thơng thống bán tắc u cầu làm thủ thuật mở thông đường thở (canuyn mũi họng, miệng họng) - Hút thông chất dịch xuất tiết mũi họng - Chỉ định đặt nội khí quản cần để đảm bảo đường thở thơng thống 3.3.2 B (thở) - Tất bệnh nhân bị sốc phải thở qua mask với oxy lưu lượng cao sau đường thở làm thông thống - Nếu bệnh nhi có biểu giảm thơng khí cần hỗ trợ hơ hấp bóp bóng với oxy qua mask qua ống nội khí quản gọi người có kinh nghiệm chuyên gia giúp đỡ 3.3.3 C (tuần hoàn)  Liệu pháp bù dịch - Bù dịch bước điều trị suy tuần hồn Mục đích tối ưu hóa tiền gánh thất trái để cải thiện khả vận chuyển oxy tăng cung lượng tim theo đường cong Frank-Starling Tuy nhiên có tăng nguy phù 20 20 21 phổi kẽ Một số nghiên cứu cho thấy sốc nhiễm trùng bù 60 ml/kg/ đầu không tăng nguy phù phổi, có giá trị cải thiện kết điều trị - Phân bố thể tích tuần hồn thể khoảng 8% thể tích máu lòng hệ động mạch, 70% hệ tĩnh mạch, khoảng 12% lòng giường mao mạch Tổng thể tích máu thể khoảng 85 ml/kg trẻ sơ sinh, 65 ml/kg trẻ nhỏ Vì khả co mạch trẻ nhỏ tốt nên hạ huyết áp xảy đến 50% thể tích máu Do bù nhanh 30-40 ml/kg đủ trả lại thể tích lòng mạch - Các loại dịch: gồm sử dụng dịch tinh thể (NaCl0,9%, Ringer’s Lactare) hay dịch keo (Albumin, HES, dextran…), huyết tương tươi đông lạnh (FFP), máu: +) Dịch tinh thể: biện pháp hiệu giá thành thấp, tốt cho trường hợp sốc giảm thể tích, nhiên khối lượng cần bù nhiều, nguy tăng cân nặng +) Dung dịch Albumin: Ưu điểm: có giá trị đảm bảo thể tích lòng mạch hiệu kéo dài, khối lượng dịch bù thấp hơn, tốt cho trường hợp sơ sinh, sốc nhiễm trùng sau phẫu thuật tim mở Nhược điểm: giá thành đắt, khơng sẵn có nguy hiểm bệnh nhân có tổn thương não chấn thương +) FFP: bệnh nhân có kèm theo rối loạn đơng máu sử dụng FFP dịch bù, cho phép 20 ml/kg, ngồi hồi phục thể tích tuần hồn giảm bất thường tỷ lệ prothrombin thời gian sinh thromboplastin Tuy nhiên tốc độ bù cần chậm để tránh hạ huyết áp kinine vận mạch +) Truyền máu có chứng sốc máu rõ, ý sốc máu chấn thương tạng đặc, thần kinh Trong trình điều trị cần đảm bảo Hb > g/dl - Khối lượng bù tùy theo tình trạng sốc loại sốc: 21 21 22 Truyền 20 ml/kg dung dịch tinh thể 5-15 phút Có thể bơm dịch nhanh trường hợp sốc nặng Đánh giá lại sau liều dịch truyền, nhắc lại liều cần, lượng dich truyền giảm thể tích cần 20-40 ml/kg, sốc nhiễm trùng lên tới 60 ml/kg Cần thận trọng bù dịch trường hợp sốc tim có nguy làm nặng thêm tình trạng suy tim, liều dịch khuyến cáo 5ml/kg - Trên lâm sang, dấu hiệu gan to nhanh kết hợp với nhịp tim nhanh, khó thở, ran ẩm phổi cho biết tình trạng tải dịch Do trình bù dịch cần theo dõi sát dấu hiệu cho biết đủ dịch bồi phụ Bồi phụ dịch hình thức tình cấp cứu quan trọng hàng đầu cần biết chọn thời điểm ngừng bù để tránh tải dịch [22],[23]  Đảm bảo huyết áp Ở trẻ bị sốc, để đảm bảo mục tiêu trì huyết áp giới hạn bình thường, sử dụng số loại thuốc sau: thuốc tăng cường co bóp tim, thuốc co mạch giãn mạch: +) Thuốc tăng cường co bóp tim làm tăng CO nhờ tăng co bóp tim và/hoặc tăng nhịp tim +) Thuốc co mạch làm tăng SVR nhờ tăng trương lực tuần hoàn động mạch +) Thuốc giãn mạch làm giảm SVR gây giảm hậu gánh tăng CO mà khơng ảnh hưởng đến chức co bóp tim +) Một thuốc kết hợp hai tác động, tăng co bóp ảnh hưởng SVR, tuỳ theo liều thuốc mà có ảnh hưởng khác lên co bóp SVR - Dopamine: thuốc lựa chọn hàng đầu hỗ trợ cho bệnh nhi có hạ huyết áp khơng đáp ứng với bù dịch: 22 22 23 +) Sử dụng liều tăng cường co bóp -10 μg/kg/phút phù hợp cho trường hợp sốc vừa nhẹ +) Liều vận mạch 10-20 μg/kg/phút cho trường hợp nặng - Adrenaline nor-adrenaline +) Nếu kháng dopamine, sử dụng adrenaline nor-adrenaline Một số tác giả hướng dẫn dùng adrenalin thuốc lựa chọn +) Liều thấp 0,05 - 0,3 μg/kg/phút liều hỗ trợ tăng cường co bóp nâng cao thành liều vận mạch cần thiết Khơng có giới hạn liều cần phải tăng dần nhanh +) Những bệnh nhân giãn mạch mạnh, dùng noradrenaline để tăng sức cản mạch ngoại biên tăng huyết áp tâm trương - Dobutamine +) Nếu trẻ có giảm CO tăng SVR, với biển lâm sàng: lạnh chi, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, thiểu niệu, huyết áp giới hạn chấp nhận cho dobutamine, giai đoạn đầu +) Đây thuốc tăng cường co bóp tim giãn mạch ngoại biên +) Liều bắt đầu 5μg/kg/phút tăng bậc 2,5μg/kg/phút tới 30μg/kg/phút - Thuốc giãn mạch: việc cho vận mạch cần xác định khám lâm sàng, trẻ có giảm CO kéo dài tăng SVR, dù bù đủ dịch hỗ trợ tăng co bóp tim, nên cho thuốc giãn mạch giúp thay đổi tình trạng sốc Khi huyết áp giới hạn cho phép, CO giảm tăng SVR, dù cho adrenaline thuốc giãn mạch, sử dụng thêm thuốc ức chế Phosphodiesterase III (Milrinone, Amrinone) - Thuốc co mạch (vasopressin): trường hợp giảm nặng SVR, dù dùng noradrenaline, cho vasopressin Mặc dù vasopressin khơng phải thuốc đặc hiệu cho điều trị co mạch với liều thấp có hiệu sốc tái diễn Gần thử nghiệm lâm sàng bệnh nhân sốc 23 23 24 nhiễm trùng sử dụng noradrenalin và/hoặc vasopressin thuốc lựa chọn hàng đầu - Cần lưu ý tác dụng phụ thuốc vận mạch liều cao có nguy gây thiếu máu tim loạn nhịp tăng nhu cầu tiêu thụ oxy tim  Đánh giá hiệu điều trị cấp cứu - Đích cho dấu hiệu lâm sàng cụ thể giai đoạn cấp cứu gồm: +) Mạch trở bình thường theo tuổi +) Refill 1ml/kg/giờ +) Tình trạng tinh thần bình thường 3.3.4 Các điều trị khác - Kháng sinh: +) Cần định dùng kháng sinh sớm bệnh nhân nghi nhiễm khuẩn máu Kháng sinh sử dụng vòng sau xác định tình trạng nhiễm khuẩn cấy máu Chậm trễ sử dụng tỷ lệ tử vong tăng lên +) Lựa chọn kháng sinh phổ rộng, bao phủ toàn tác nhân nghi ngờ +) Lựa chọn kháng sinh nhiễm khuẩn huyết dựa chứng - Kiểm soát đường máu: +) Giữ đường máu giới hạn bình thường (180 mg/dl) +) Nếu đường máu hạ < 180 mg/dl truyền dung dịch glucose 10% natriclorua 0,9% với tỷ lệ 1/1 +) Nếu tăng đường máu sử dụng Insulin - Bù kiềm: điều chỉnh toan chuyển hóa pH máu