SO SÁNH TÍNH CHÍNH xác của các PHƯƠNG PHÁP SIÊU âm TIM 2d3d QUA THÀNH NGỰC và QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ hở HAI lá có CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP

53 127 0
SO SÁNH TÍNH CHÍNH xác của các PHƯƠNG PHÁP SIÊU âm TIM 2d3d QUA THÀNH NGỰC và QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ hở HAI lá có CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ THỊ DINH SO SÁNH TÍNH CHÍNH XÁC CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM 2D/3D QUA THÀNH NGỰC VÀ QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ HỞ HAI LÁ CÓ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS Nguyễn Thị Thu Hồi GS.TS Đỗ Dỗn Lợi HÀ NỘI –2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT HoHL :Hở hai VNTMNK :Viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn ĐMC :Động mạch chủ HoBL :Hở ba ĐMP :Động mạch phổi 2D TTE :Siêu âm tim 2D qua thành ngực 2D TEE :Siêu âm tim 2D qua thực quản 3D TTE :Siêu âm tim 3D qua thành ngực 3D TEE :Siêu âm tim 3D qua thực quản NT :Nhĩ trái TT :Thất trái TNT :Tiểu nhĩ trái ĐTĐ :điện tâm đồ HoC :Hở chủ HoP :Hở phổi TB :Trung bình ĐLC :Độ lệch chuẩn TSTTd : Thành sau thất trái tâm trương TSTTs : Thành sau thất trái tâm thu VLTd : Vách lên thất tâm trương VLT s: Vách liên thất tâm thu Dd :Đường kính thất trái tâm trương Ds :Đường kính thất trái tâm thu ALĐMP :áp lực động mạch phổi SHoHL - 4B:Diện tích dòng hở hai mặt cắt buồng mỏm SHoHL - 3D TEE:Diện tích dòng hở hai siêu âm 3D TEE SHoHL – TD:Diện tích dòng hở hai mặt cắt trục dọc cạnh ức MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Van hai van nối liền nhĩ trái thất trái, giúp máu theo hướng từ nhĩ trái xuống thất trái Bộ máy van hai cấu tạo hai van,vòng van,dây chằng cột Các tổn thương máy van hai đa dạng, gặp vòng van, van, dây chằng cột Hậu cuối tổn thương dẫn đến tình trạng hẹp hai lá,hở hai lá(HoHL),hoặc hẹp hở hai phối hợp Trong năm gần đây, cấu bệnh tim mạch nước ta có nhiều thay đổi Tuy nhiên, bệnh lý van tim nói chung đặc biệt bệnh lý van hai bệnh thường gặp Bệnh lý van hai gặp khoảng 50% số bệnh nhân nằm điều trị khoa tim mạch bệnh viện,trong tỷ lệ hở hai chiếm 5-24% Bệnh hở van hai tình trạng van đóng khơng kín thời kì tâm thu, làm cho lượng máu ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái thời kì tâm thu Về điều trị bệnh lý hở hai lá:ngồi điều trị nội khoa điều trị can thiệp (sửa van phẫu thay van) hở hai đóng vai trò quan trọng,góp phần tích cực cải thiện chất lượng sống bệnh nhân ngày tốt hơn.Song để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp việc xác định xác mức độ hở,cơ chế hở van,mức độ tổn thương van,tình trạng van tổ chức van van hai lá,các tổn thương phối hợp khác quan trọng cần thiết với người thầy thuốc lâm sàng Một số nghiên cứu giới nước như:nghiên cứu Phạm Hồng Thi “ Nghiên cứu tổn thương tim bệnh lý van hai mắc phải siêu âm tim qua đường thực quản ” rằng:siêu âm tim qua đường thực quản phát tổn thương tim máy van hai (hở hai lá,các tổn thương van tổ chức van,sa van,tổn thương dây chằng ) xác siêu âm tim qua thành ngực; có nhiều nghiên cứu thực nhiều trung tâm khác ứng dụng siêu âm 3D qua thành ngực đánh giá tổn thương máy van hai nghiên cứu Zamorano (2004) , nghiên cứu Sugeng L (2006) ,nghiên cứu Binder (2000), nghiên cứu Delabays (2004),các nghiên cứu cho thấy phương pháp có độ xác cao đánh giá tổn thương máy van hai lá;nghiên cứu Ben Zerky S siêu âm 3D qua thực quản có lợi siêu âm 2D qua thực quản việc xác định cấu trúc giải phẫu hở hai Tại Việt Nam,siêu âm 3D qua thực quản triển khai Viện Tim Mạch Việt Nam từ tháng 06 năm 2017 Cho đến nay,chúng nhận thấy chưa có nghiên cứu tiến hành so sánh tính xác phương pháp siêu âm tim kể bệnh nhân có bệnh lý hở van hai lá(HoHL) có định can thiệp cơng bố.Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “So sánh tính xác phương pháp siêu âm tim2D /3D qua thành ngực qua thực quản đánh giá hở van hai có định can thiệp”, nhằm mục tiêu cụ thể sau: Mục tiêu nghiên cứu: So sánh tính xác phương pháp siêu âm tim 2D/3D qua thành ngực qua thực quản đánh giá hở van hai có định can thiệp(đối chiếu với kết phẫu thuật) Nghiên cứu tổn thương tim bệnh nhân hở hai siêu âm tim 3D qua thực quản(đối chiếu với siêu âm tim 2D qua thành ngực) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ HỞ HAI LÁ 1.1.1.Định nghĩa: Hở van hai (HoHL) xác định tình trạng có luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái van hai đóng khơng kín thời kỳ tâm thu 1.1.2 Tình hình mắc bệnh bệnh lý van hai Việt Nam Các bệnh lý van hai bệnh van tim thường gặp nước ta Theo Trần Đỗ Trinh cộng sự, số 6.420 bệnh nhân điều trị Viện Tim Mạch Việt Nam từ năm 1984 - 1989 bệnh lý van hai chiếm tỷ lệ cao (66%) so với bệnh lý tim mạch khác Thống kê Viện Tim Mạch năm 1996 hẹp hở hai đứng hàng đầu (21,4%), tiếp đến hở hai (16%) 1.1.3.Nguyên nhân: Bệnh lý van: - Di chứng thấp tim: xơ hóa, dầy, vơi, co rút van - Thối hóa nhầy: thường kèm theo van di động mức (võng, sa van) -Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng van, co rút van -Phình van dòng hở van ĐMC (do VNTMNK) tác động lên van -Thối hóa xơ vữa - Bẩm sinh: +Xẻ van lá: đơn phối hợp (thông sàn nhĩ thất) +Van có hai lỗ van - Bệnh tim phì đại: van di động trước kỳ tâm thu 10 Bệnh lý vòng van lá: - Dãn vòng van: +Dãn thất trái bệnh tim dãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp - Vơi hóa vòng van: +Thối hóa người già, thúc đẩy tăng huyết áp, đái đường, suy thận +Do bệnh tim thấp, hội chứng Marfan, hội chứng Hurler Bệnh lý dây chằng: - Thối hóa nhầy gây đứt dây chằng - Di chứng thấp tim: dày, dính, vơi hóa dây chằng Bệnh lý cột cơ: - Nhồi máu tim gây đứt cột nhú -Rối loạn hoạt động nhú: +Thiếu máu tim: cụm nhú trước cấp máu từ nhánh mũ nhánh liên thất trước, cụm nhú sau từ nhánh xuống sau (PDA) + Bệnh lý thâm nhiễm tim: amyloid, sarcoid -Bẩm sinh: dị dạng, van hình dù 1.1.4 Giải phẫu bình thường giải phẫu bệnh lý van hai 1.1.4.1 Giải phẫu bình thường van hai Bộ máy van hai chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, hai van,các dây chằng hai nhú gắn kết với cách tinh tế để hai lávan vừa gắn vào vòng van, vừa đính xuống đỉnh hai nhú nhờ dây chằng Mặt khác, hai van có khe với độ nơng sâu khác nhau, hai khe sâu tạo nên hai vùng mép van - Vị trí: van hai gắn vào lỗ nhĩ thất bên trái, van trước nằmlệch sang bên trái van sau nằm lệch sang bên phải - Hướng lỗ van hai lá: theo chiều từ trước sau, từ phải sang trái từ xuống - Hai van gồm trước sau, van mảnh, độ dày van - 3mm 39 3.1.2.Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng nhóm nghiên cứu  Triệu chứng bệnh nhân (dưới dạng biểu đồ cột) Biểu đồ 3.2.Các triệu chứng thường gặp nhóm nghiên cứu  Đặc điểm điện tâm đồ nhóm nghiên cứu Bảng 3.2.Bảng đặc điểm điện tâm đồ nhóm nghiên cứu Thơng số Nhịp xoang Rung nhĩ n %  Tỷ lệ phẫu sửa van thay van nhóm nghiên cứu Biểu đồ 3.3.Biểu đồ gỉa định tỷ lệ sửa van thay van nhóm nghiên cứu  Đặc điểm thơng số siêu âm tim nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.3.Đặc điểm thông số siêu âm tim nhóm nghiên cứu Thơng số ĐKNT(mm) ĐMC(mm) Dd(mm) Ds(mm) Vd(mm) Vs(mm) %D TB±ĐLC Giá trị Min Max 40 EF(%) ĐKTP(mm) VLTd(mm) VLTs(mm) TSTTd(mm) TSTTs(mm) ALĐMP(mmHg) ĐK vòng van hai 41 3.1.3.Kết đánh giá tổn thương máy van hai nhóm nghiên cứu bốn phương pháp siêu âm tim phẫu thuật Bảng 3.4.Bảng kết đánh giá tổn thương máy van hai nhóm nghiên cứu bốn phương pháp siêu âm tim phẫu thuật Vị trí Tổn thương Phẫu Siêu âm Siêu âm Siêu âm thuật 2D TTE 2DTEE 3D TTE n n n n Sa van Thủng van Sùi van Lá van Vơi hóa van Vơi hóa Mép van mép van Rách mép van Đứt dây Dây chằng chằng Vơi hóa dây chằng % % % % Siêu âm 3D TTE n % 42 3.2.Vai trò bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá tổn thương hình thái,cấu trúc máy van hai (đối chiếu với kết phẫu thuật) 3.2.1.Vai trò bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá sa van hai 3.2.1.1.Vai trò bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá tình trạng sa van hai  Đánh giá sa trước van hai lá: Phương pháp 2DTTE Sa trước Kết phẫu thuật Sa trước Ksa trước Tổng Không sa trước Tổng Độ phù hợp Kappa 2DTEE Sa trước Không sa trước Tổng Độ phù hợp Kappa 3DTTE Sa trước Không sa trước Tổng Độ phù hợp Kappa 3DTEE Sa trước Không sa trước Tổng Độ phù hợp Kappa Bảng 3.4.bảng đối chiếu kết đánh giá tình trạng sa trước van hai phương pháp siêu âm tim với kết phẫu thuật  Đánh giá sa sau van hai lá: Phương pháp Kết phẫu thuật 43 Sa sau 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE Không sa sau Tổng Độ phù hợp Kappa Sa sau Không sa sau Tổng Độ phù hợp Kappa Sa sau Không sa sau Tổng Độ phù hợp Kappa Sa sau Không sa sau Tổng Độ phù hợp Kappa Sa sau Không sa sau Tổng 44 Bảng3.5.bảng đối chiếu kết đánh giá tình trạng sa sau van hai bốn phương pháp siêu âm tim đối chiếu với kết phẫu thuật  Đánh giá sa trước sau van hai lá: Bảng 3.6.bảng đối chiếu kết đánh giá tình trạng sa trước sau van hai phương pháp siêu âm tim đối chiếu với kết phẫu thuật Phương pháp Sa trước sau 2DTTE Kết phẫu thuật Sa trước Không sa sau N Không sa N Độ phù hợp Kappa Sa trước,sau 2DTEE Không sa N Độ phù hợp Kappa Sa trước,sau 3DTTE Không sa N Độ phù hợp Kappa Sa trước,sau 3DTEE Không sa N Độ phù hợp Kappa  Đánh giá chung tình trạng sa van(có mức độ sa khơng có sa van) Bảng 3.7.Bảng đối chiếu kết đánh giá tình trạng sa van hai bốn phương pháp siêu âm với kết phâũ thuật Phương pháp 2DTTE Sa van Kết phẫu thuật Sa van Không sa N 45 van Không sa van N Độ phù hợp Kappa 2D TEE Sa van Không sa van N Độ phù hợp Kappa 3DTTE Sa van Không sa van N Độ phù hợp Kappa 3DTEE Sa van Không sa van N Độ phù hợp Kappa  Giá trị chẩn đoán sa van hai cuả bốn phương pháp siêu âm so sánh với kết phẫu thuật Bảng 3.8.Bảng giá trị chẩn đoán sa van hai bốn phương pháp siêu âm so sánh với kết phẫu thuật Sa van Lá trước Lá sau Phương pháp 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE Độ nhạy Các giá trị Giá trị Độ đặc tiên đoán hiệu Kappa 46 Cả Chung 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 47 3.2.1.2.Vai trò bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá vị trí vùng sa van Bảng 3.9 Bảng giá trị chẩn đoán vùng sa van bốn phương pháp siêu âm tim (đối chiếu với kết phẫu thuật) Vùng van A1 A2 A3 P1 P2 P3 Chung Số vùng bị sa van n(%) Phương pháp 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE 2DTTE 2DTEE 3DTTE 3DTEE Độ nhạy Các giá trị Độ Giá trị đặc tiên đoán hiệu Kappa 48 3.2.2.Vai trò cuả bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá đứt dây chằng van hai Bảng 3.10.Bảng đối chiếu kết tình trạng đứt dây chằng bốn phương pháp siêu âm tim với kết phẫu thuật Phương pháp Đứt dây chằng 2DTTE Kết phẫu thuật Đứt dây Không đứt chằng N dây chằng Không đứt dây chằng N Độ phù hợp Kappa Đứt dây chằng 2DTEE Không đứt dây chằng N Độ phù hợp Kappa Đứt dây chằng 3DTTE Không đứt dây chằng N Độ phù hợp Kappa Đứt dây chằng 3DTEE Không đứt dây chằng N Độ phù hợp Kappa 3.2.3.Vai trò bốn phương pháp siêu âm tim đánh giá tổn thương khác:thủng van,sùi van hai lá,vơi hóa dây chằng,vơi hóa mép van  Vơi hóa dây chằng: Bảng 3.11.bảng đối chiếu kết đánh giá tổn thương vơi hóa van bốn phương pháp siêu âm tim với kết phẫu thuật Phương pháp 2D TTE Có vơi hóa Kết phẫu thuật Có vơi hóa Khơng vơi hóa N 49 Khơng vơi hóa N Độ phù hợp Kappa 2D TEE Có vơi hóa Khơng vơi hóa N Độ phù hợp Kappa 3D TTE Có vơi hóa Khơng vơi hóa N Độ phù hợp Kappa 3D TEE Có vơi hóa Khơng vơi hóa N Độ phù hợp Kappa 3.3.Vai trò phương pháp siêu âm tim 3D qua thực quản đánh giá tổn thương tim bệnh nhân hở hai lá(đối chiếu với siêu âm tim 2D qua thành ngực)  Đánh giá tình trạng sa van hai siêu âm 3D TEE 2D TTE Bảng 3.11.Bảng đánh giá tình trạng sa van hai siêu âm 3D TEE 2D TTE Phương pháp Thông số Sa trước VHL 2D TTE n % 3DTEE n % p Sa sau VHL Khơng sa van Tổng  Đánh gía tình trạng vơi hóa dây chằng siêu âm 3D TEE 2D TTE 50 Bảng 3.12.bảng đánh giá tình trạng vơi hóa dây chằng siêu âm 3D TEE 2D TEE Tổn thương Vơi hóa Khơng vơi hóa Tổng 2D TTE n % 3D TEE n % p 51  Đánh giá tình trạng thủng rách van siêu âm 3D TEE 2D TTE Bảng 3.12.Bảng kết đánh giá tình trạng thủng rách van hai siêu âm tim 3D TTE 2D TTE Phương pháp 2D TTE n % 3D TEE n % p Tổn thương Tình trạng thủng,rách van Khơng thủng,rách van Tổng  Đánh gía tình trạng đứt dây chằng siêu âm 3D TEE 2D TTE Bảng 3.13.Bảng kết đánh giá tình trạng đứt dây chằng siêu âm 3D TEE 2D TTE Phương pháp Tổn thương Không đứt Đứt dây 3D TEE n % 2D TTE n % trước VHL Đứt dây chằng sau VHL Tổng  So sánh diện tích dòng hở đo siêu âm 2DTTE với kết đo siêu âm 3D TEE cho nhóm hở đồng tâm với nhóm hở lệch tâm 52 Bảng 3.14:Bảng so sánh diện tích dòng hở nhóm hở đồng tâm lệch tâm siêu âm 3D TEE 2D TTE Nhóm Hở tâm Phương pháp TB±ĐLC Khác biệt p đồng SHoHL-TD SHoHL-3DTEE Hở lệch tâm SHoHL-4B SHoHL-3D TEE SHoHL-TD SHoHL-3DTEE SHoHL-4B SHoHL-3D TEE  Tương quan diện tích dòng hở siêu âm 3D TEE 2D TTE Bảng 3.15.Bảng tương quan diện tích dòng hở siêu âm 3D TEE 2D TTE Nhóm Phương pháp TB±ĐL C Phương trình tương quan p tương quan SHoHL-3DTEE SHoHL-TD SHoHL-4B SHoHL-3DTEE Hở đồng tâm SHoHL-TD (n=) SHoHL-4B SHoHL-3DTEE Hở lệch tâm SHoHL-TD (n=) SHoHL-4B Chung (n=) Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN ... hai lá( HoHL) có định can thiệp cơng bố.Vì chúng tơi tiến hành đề tài: So sánh tính xác phương pháp siêu âm tim2 D /3D qua thành ngực qua thực quản đánh giá hở van hai có định can thiệp , nhằm... cứu: So sánh tính xác phương pháp siêu âm tim 2D/3D qua thành ngực qua thực quản đánh giá hở van hai có định can thiệp( đối chiếu với kết phẫu thuật) Nghiên cứu tổn thương tim bệnh nhân hở hai siêu. .. cao đánh giá tổn thương máy van hai lá; nghiên cứu Ben Zerky S siêu âm 3D qua thực quản có lợi siêu âm 2D qua thực quản việc xác định cấu trúc giải phẫu hở hai Tại Việt Nam ,siêu âm 3D qua thực quản

Ngày đăng: 22/09/2019, 09:49

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Van hai lá là van nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu đi theo hướng từ nhĩ trái xuống thất trái. Bộ máy van hai lá được cấu tạo bởi hai lá van,vòng van,dây chằng và các cột cơ. Các tổn thương của bộ máy van hai lá rất đa dạng, có thể gặp ở vòng van, lá van, dây chằng hoặc cột cơ. Hậu quả cuối cùng của các tổn thương là dẫn đến tình trạng hẹp hai lá,hở hai lá(HoHL),hoặc hẹp hở hai lá phối hợp.

  • Trong những năm gần đây, cơ cấu bệnh tim mạch ở nước ta đã có nhiều thay đổi . Tuy nhiên, các bệnh lý van tim nói chung và đặc biệt là bệnh lý van hai lá vẫn là bệnh thường gặp. Bệnh lý van hai lá gặp ở khoảng 50% trong số những bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa tim mạch của các bệnh viện,trong đó tỷ lệ hở hai lá chiếm 5-24%.

  • Bệnh hở van hai lá là tình trạng van đóng không kín trong thời kì tâm thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thời kì tâm thu.

  • Về điều trị bệnh lý hở hai lá:ngoài điều trị nội khoa thì điều trị can thiệp (sửa van hoặc phẫu thay van) hở hai lá đóng vai trò rất quan trọng,góp phần tích cực trong cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ngày một tốt hơn.Song để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất thì việc xác định chính xác mức độ hở,cơ chế hở van,mức độ tổn thương van,tình trạng van và tổ chức dưới van của van hai lá,các tổn thương phối hợp khác là rất quan trọng và cần thiết với người thầy thuốc lâm sàng.

  • Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước như:nghiên cứu của Phạm Hồng Thi “ Nghiên cứu các tổn thương tim trong bệnh lý van hai lá mắc phải bằng siêu âm tim qua đường thực quản ” đã chỉ ra rằng:siêu âm tim qua đường thực quản phát hiện các tổn thương tim của bộ máy van hai lá (hở hai lá,các tổn thương van và tổ chức dưới van,sa van,tổn thương dây chằng....) đều chính xác hơn siêu âm tim qua thành ngực; có nhiều nghiên cứu được thực hiện tại nhiều trung tâm khác nhau về ứng dụng của siêu âm 3D qua thành ngực trong đánh giá tổn thương bộ máy van hai lá như nghiên cứu của Zamorano (2004) , nghiên cứu của Sugeng L (2006) ,nghiên cứu của Binder (2000), nghiên cứu của Delabays (2004),các nghiên cứu đều cho thấy đây là phương pháp có độ chính xác cao trong đánh giá tổn thương bộ máy van hai lá;nghiên cứu của Ben Zerky S đã chỉ ra rằng siêu âm 3D qua thực quản có lợi thế hơn siêu âm 2D qua thực quản trong việc xác định cấu trúc giải phẫu của hở hai lá.

  • Mục tiêu nghiên cứu:

  • 1. So sánh tính chính xác của các phương pháp siêu âm tim 2D/3D qua thành ngực và qua thực quản trong đánh giá hở van hai lá có chỉ định can thiệp(đối chiếu với kết quả phẫu thuật).

  • 2. Nghiên cứu các tổn thương tim ở bệnh nhân hở hai lá bằng siêu âm tim 3D qua thực quản(đối chiếu với siêu âm tim 2D qua thành ngực).

  • Chương 1

  • TỔNG QUAN TÀI LIỆU

  • 1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ HỞ HAI LÁ

  • 1.1.1.Định nghĩa: Hở van hai lá (HoHL) được xác định là tình trạng khi có một luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái do van hai lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu.

  • 1.1.2. Tình hình mắc bệnh của bệnh lý van hai lá tại Việt Nam

  • Các bệnh lý van hai lá là bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta. Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự, trong số 6.420 bệnh nhân điều trị tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ năm 1984 - 1989 thì các bệnh lý van hai lá chiếm tỷ lệ cao nhất (66%) so với các bệnh lý tim mạch khác .Thống kê của Viện Tim Mạch năm 1996 thì hẹp hở hai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp đến là hở hai lá (16%) .

  • 1.1.3.Nguyên nhân:

  • Bệnh lý lá van:

  • - Di chứng thấp tim: xơ hóa, dầy, vôi, co rút lá van.

  • - Thoái hóa nhầy: thường kèm theo van di động quá mức (võng, sa van)

  • -Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng lá van, co rút lá van.

  • -Phình lá van do dòng hở van ĐMC (do VNTMNK) tác động lên van 2 lá.

  • -Thoái hóa xơ vữa

  • - Bẩm sinh:

  • +Xẻ van 2 lá: đơn thuần hoặc phối hợp (thông sàn nhĩ thất).

  • +Van 2 lá có hai lỗ van.

  • - Bệnh cơ tim phì đại: van 2 lá di động ra trước trong kỳ tâm thu.

  • Bệnh lý vòng van 2 lá:

  • - Dãn vòng van:

  • +Dãn thất trái do bệnh cơ tim dãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp.

  • - Vôi hóa vòng van:

  • +Thoái hóa ở người già, thúc đẩy do tăng huyết áp, đái đường, suy thận.

  • +Do bệnh tim do thấp, hội chứng Marfan, hội chứng Hurler.

  • Bệnh lý dây chằng:

  • - Thoái hóa nhầy gây đứt dây chằng.

  • - Di chứng thấp tim: dày, dính, vôi hóa dây chằng.

  • Bệnh lý cột cơ:

  • - Nhồi máu cơ tim gây đứt cột cơ nhú.

  • -Rối loạn hoạt động cơ nhú:

  • +Thiếu máu cơ tim: cụm cơ nhú trước được cấp máu từ nhánh mũ và nhánh liên thất trước, cụm cơ nhú sau từ nhánh xuống sau (PDA).

  • + Bệnh lý thâm nhiễm cơ tim: amyloid, sarcoid.

  • -Bẩm sinh: dị dạng, van hình dù...

  • 1.1.4. Giải phẫu bình thường và giải phẫu bệnh lý của van hai lá.

  • 1.1.4.1. Giải phẫu bình thường van hai lá.

  • Bộ máy van hai lá là một chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, hai lá van,các dây chằng và hai cơ nhú được gắn kết với nhau một cách tinh tế để hai lávan vừa được gắn vào vòng van, vừa được đính xuống đỉnh hai cơ nhú nhờ các dây chằng. Mặt khác, giữa hai lá van còn có các khe với độ nông sâu khác nhau, trong đó hai khe sâu nhất tạo nên hai vùng mép của van.

  • - Vị trí: van hai lá được gắn vào lỗ nhĩ thất bên trái, lá van trước nằmlệch sang bên trái còn lá van sau nằm lệch sang bên phải.

  • - Hướng lỗ van hai lá: theo chiều từ trước ra sau, từ phải sang trái và từ trên xuống dưới.

  • - Hai lá van gồm lá trước và lá sau, van thanh mảnh, độ dày van 1 - 3mm.

  • + Lá trước (hay lá van lớn): khá đàn hồi, vùng gắn vào vòng van hai lá khoảng 33mm, mặt trên lá van trước hay mặt tâm nhĩ lên tiếp với vách liên nhĩ, mặt dưới hay mặt tâm thất liên tiếp với thành động mạch chủ. Lá van này ngăn cách vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ. Theo phân vùng Carpentier, lá trước của van hai lá được phân thành 3 vùng là vùng trước(A1), vùng giữa (A2) và vùng sau (A3).

  • + Lá sau (hay lá van nhỏ): hình tứ giác, nhỏ hơn nhưng có chỗ bám

  • rộng hơn trên vòng van, khoảng 55mm. Lá sau cũng có hai mặt, mặt trên hay mặt nhĩ, mặt dưới hay mặt thất và cũng được phân thành 3 vùng trước (P1)giữa (P2) và sau (P3) theo phân vùng của Carpentier.

  • - Vòng van hai lá: nằm giữa nhĩ trái và thất trái và là nơi bám của hai lá van, hình bầu dục, 1/3 phía trước là nơi bám của lá trƣớc, 2/3 phía còn lại là nơi bám của lá sau. Đường kính vòng van khoảng 30mm.

  • - Hệ thống dưới van: gồm các dây chằng và hai cột cơ nhú của van hai lá. Các dây chằng này xuất phát từ đầu mút hai cột cơ nhú trong thất trái là cột cơ trước bên và sau giữa và gắn vào hai lá van.

  • - Hai mép van: gồm mép trước bên và mép sau giữa, nơi phân cách lá trước và lá sau của van hai lá. Khi van hai lá mở tối đa, khoảng cách hai bờ van khoảng 30mm và diện tích bờ tự do của van từ 4-6cm2.

  • Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu van và phân vùng van hai lá theo Carpentier (AC: mép trước; PC: mép sau).

  • 1.1.4.2. 4 Tổn thương giải phẫu tron bệnh van hai lá

  • Các tổn thương giải phẫu trong bệnh lý van hai lá có thể ở vị trí của mép,van, lá van, vòng van và/ hoặc tổ chức dưới van của van hai lá.

  • - Mép van: thường bị dính ở cả hai mép làm diện tích lỗ van nhỏ lại,

  • hoặc có thể dày, xơ cứng, vôi hoá một hoặc cả hai mép van. Một số trường hợp có thể rách mép (thường gặp do tai biến sau nong van).

  • - Lá van: thường dày ít hoặc nhiều, co rút ngắn lại do dính làm van

  • cứng và hạn chế di động, cũng có khi thấy vôi hoá một phần hoặc toàn bộ lá van. Ngoài ra còn có thể gặp tổn thương sùi, rách hoặc thủng trong VNTMNK hoặc thoái hoá nhày do loạn dưỡng gây sa van.

  • - Dây chằng: thường bị dày lên, co ngắn, dính với nhau thành từng đám, có thể bị xơ hoá, vôi hoá. Ngược lại, có những trường hợp dây chằng dài, giãn hoặc đứt dây chằng gây sa van vào nhĩ trái.

  • - Vòng van: thường giãn ra và méo đi làm nặng thêm quá trình hở van.

  • - Cột cơ nhú: có thể co rút hoặc bị đứt.

  • 1.1.5. Sinh lý bệnh trong bệnh hở van hai lá

  • Ở những bệnh nhân HoHL, do van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu nên sẽ có một lượng máu từ thất trái phụt ngược lên nhĩ trái. Trong thời kỳ tâm trương, máu từ nhĩ trái xuống thất trái sẽ bao gồm máu của chu chuyển tim bình thường và lượng máu do trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong hở hai lá.

  • - HoHL cấp tính: gây tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng độ dài sợi cơ, tăng tiền gánh, tăng co bóp cơ tim theo định luật Frank – Staling, hậu quả là gây tăng áp lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết phổi. Hậu gánh giảm do máu dồn ngƣợc lại nhĩ trái trong thì tâm thu càng làm thất trái co bóp mạnh hơn nhưng máu vẫn giảm. Nếu bệnh nhân dung nạp được thì sẽ chuyển sang giai đoạn HoHL mạn tính.

  • - HoHL mạn tính: thất trái giãn và phì đại, sức ép lên thành tim dần trở về bình thường và hậu gánh không còn giảm nhiều như trong hở hai lá cấp tính.Tiền gánh vẫn còn cao làm nhĩ trái giãn to. Thất trái không co bóp tăng động như trước nhưng vẫn còn ở mức bình thường cao. Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều năm mặc dù không có hoặc có rất ít triệu chứng. Những thông số kinh điển để đánh giá chức năng tim như phân số tống máu (EF), tỷ lệ co ngắn cơ... sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường trong một thời gian dài do tăng tiền gánh và hậu gánh thấp. Lâu dần buồng thất trái giãn to và HoHL nhiều gây nên một vòng xoắn gây giảm khả năng co bóp của thất trái và sẽ dẫn đến mất bù. Khi các triệu chứng cơ năng đã rõ thì chức năng tâm thu thất trái có thể suy giảm không hồi phục. Lúc này, tiên lượng của bệnh nhân đã tồi hơn rất nhiều cho dù có phẫu thuật thay van hoặc sửa van hai lá

  • 1.1.6. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý hở van hai lá .

  • 1.1.6.1.Lâm sàng

  • Triệu chứng cơ năng

  • - Phù phổi (khó thở khi nghỉ, khi nằm) hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống máu) là triệu chứng chính của hở van 2 la nặng, cấp, mới xuất hiện.

  • - Hở van 2 lá mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm ngoài một tiếng thổi ở tim. Đợt tiến triển của HoHL thường kèm theo khó thở khi gắng sức, nặng hơn sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, cũng như các triệu chứng suy tim phải do tăng áp động mạch phổi.

  • - Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của dãn nhĩ trái.

  • - Mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).

  • Triệu chứng thực thể

  • Sờ: Mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt; mỏm tim đập lệch trái khi thất trái dãn.

  • Nghe tim:

  • -Tiếng tim: T1 thường mờ (HoHL mạn) nhưng cũng có thể bình thường nếu do sa van 2 lá hoặc rối loạn hoạt động dây chằng. T2 thường tách đôi rộng (do phần chủ của T2 đến sớm), mạnh khi có tăng áp động mạch phổi. Xuất hiện tiếng T3 khi tăng dòng chảy tâm trương. Đôi khi có thể nghe thấy tiếng T4 nhất là trong đợt HoHL cấp.

  • -Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu do sa van 2 lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú). Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi HoHL cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái. Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa. Cần chẩn đoán phân biệt tiếng thổi toàn tâm thu của HoHL với hở ba lá (HoBL) và thông liên thất.

  • -Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng.

  • 1.1.6.2. Cận lâm sàng.

  • Điện tâm đồ

  • Điện tâm đồ chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như dày nhĩ trái, dày thất trái, rung nhĩ đều có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của HoHL.

  • Chụp X quang ngực

  • Phim chụp X quang ngực thường có dãn thất trái và nhĩ trái nếu hở van 2 lá mạn tính. Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở van 2 la cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng.

  • Siêu âm Doppler tim

  • Siêu tâm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van 2 lá. Mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim thường chia làm 4 độ (từ 1/4 đến 4/4): nhẹ (1/4), vừa (2/4), nhiều (3/4) và rất nhiều (4/4).

  • -Siêu âm Doppler màu chẩn đoán hở van 2 lá bằng hình ảnh dòng màu phụt ngược về nhĩ trái. Rất nhiều thông số thu được nhờ siêu âm Doppler màu được dùng để chẩn đoán mức độ hở van 2 la (xem bảng) như diện tích và độ rộng của dòng phụt ngược; cường độ phổ Doppler liên tục; vận tốc tối đa của dòng chảy qua van 2 lá, diện tích hở hiệu dụng và thể tích dòng hở... Thông thường nhất là độ HoHL có thể ước tính dựa vào sự lan của dòng màu phụt ngược vào nhĩ trái.

  • -Siêu âm Doppler xung: có thể giúp đánh giá mức độ hở van 2 lá khi dùng cửa sổ Doppler xác định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào nhĩ trái. Trong những trường hợp HoHL nặng, có thể dựa vào dòng chảy tĩnh mạch phổi: hiện tượng đảo ngược phổ tâm thu.

  • - Siêu âm tim qua thành ngực cũng cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở van 2 la. Nếu dòng hở hai lá kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc van 2 lá bình thường cho thấy dòng hở hai lá cơ năng, thường là hậu quả của dãn vòng van 2 lá do dãn thất trái hoặc do hạn chế vận động của lá sau van 2 la do rối loạn vận động vùng thất trái ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành. Nếu dòng hở hai lá lệch tâm kèm theo bất thường cấu trúc van 2 lá cho thấy dòng hở thực tổn (thực thể). Ở những bệnh nhân hở van 2 la thực thể, siêu âm tim cần đánh giá có hay không tình trạng vôi hóa vòng van, vôi hóa lá van, thừa mô lá van, sự di động của các lá van... là các yếu tố quyết định khả năng sửa được van 2 lá. Phân loại của Carpentier. cho phép xác định các đặc điểm giải phẫu và sinh lý của van để giúp phẫu thuật viên quyết định chiến lược sửa van 2 lá: rối loạn hoạt động của van được mô tả dựa trên di chuyển của mép van so với mặt phẳng của van 2 la: typ 1: bình thường; typ 2: tăng quá mức, như trong bệnh sa van 2 la; typ 3A: hạn chế trong cả thời kỳ tâm thu và tâm trương; typ 3B: hạn chế trong thời kỳ tâm thu.

  • -Siêu âm tim còn cho phép đánh giá ảnh hưởng của hở van 2 lá làm dãn các buồng tim trái (nhĩ, thất trái), đánh giá kích thước, chức năng các buồng tim trái, phân số tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi (ước tính qua vận tốc của dòng hở van ba lá)... Cần lưu ý rằng bất thường bộ máy van 2 lá cũng có thể gặp khi hở van 2 lá nặng và thất trái khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng nề cũng gây hở van 2 la nặng, bởi vậy khi có sự không hợp lý giữa các thông số, hoặc khi cửa sổ siêu âm qua thành ngực không đủ rõ để đánh giá, cần đánh giá mức độ hở hai lá bằng các phương tiện khác như thông tim, chụp cộng hưởng từ hoặc siêu âm tim qua thực quản.

  • Thông tim

  • Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van 2 lá theo phân độ của Seller thành các mức độ: (i) 1/4: Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái, không đủ viền rõ hình nhĩ trái; (ii) 2/4: Cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưng đậm độ không bằng thất trái, mất đi nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp; (iii) 3/4: Đậm độ cản quang ở nhĩ trái và thất trái bằng nhau; (iv) 4/4: Cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi.

  • Thông tim kết hợp với chụp động mạch vành cũng dùng để khảo sát đồng thời bệnh động mạch vành khi hở van 2 lá ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành cao như tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp...: bệnh nhân nam tuổi ≥40, nữ tuổi ≥50 dù không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng nên chụp động mạch vành trước mổ.

  • 1.1.7. Điều trị bệnh hở van hai lá.

  • 1.1.7.1. Điều trị nội khoa

  • Những bệnh nhân hở van 2 lá không có triệu chứng, nhịp xoang, kích thước chức năng thất trái và nhĩ trái bình thường, áp lực động mạch phổi bình thường có thể gắng sức mà không có hạn chế gì. Tuy nhiên với những bệnh nhân đã dãn thất trái (≥60mm), tăng áp lực ĐMP hoặc có bất kỳ rối loạn chức năng thất trái nào thì không thể tham gia vào các gắng sức mang tính đối kháng (thi đấu thể thao)...

  • Đối với những bệnh nhân hở van 2 lá mạn tính chưa có triệu chứng lâm sàng thì không có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể, cũng không có thử nghiệm lâm sàng nào để đánh giá về hiệu quả của điều trị nội khoa bằng các thuốc dãn mạch. Nếu không có tăng huyết áp thì chưa có chỉ định để dùng thuốc dãn mạch hay ức chế men chuyển ở những bệnh nhân hở hai lá chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù. Tuy nhiên với nhóm hở van 2 lá cơ năng hoặc do bệnh tim thiếu máu cục bộ, thì điều trị giảm tiền gánh cũng có tác dụng.

  • Bệnh nhân hở van 2 lá khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái được điều trị rối loạn chức năng tâm thu thất trái bằng ức chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm (đặc biệt là carvedilol) hay tạo nhịp hai buồng thất... đều làm giảm độ nặng của hở hai lá cơ năng.

  • Các triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng các thuốc:

  • - Các thuốc giảm hậu gánh, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng hở và tăng thể tích tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân HoHL do bệnh lý van tim có triệu chứng đang chờ mổ.

  • - Thuốc lợi tiểu và nhóm Nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi.

  • - Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạn nhịp, nhất là Digitalis và thuốc chẹn â giao cảm, chẹn kênh canxi và đôi khi là amiodarone. Bệnh nhân hở van 2 lá có rung nhĩ phải được điều trị chống đông duy trì INR trong khoảng từ 2-3.

  • Vai trò của thuốc với bệnh nhân HoHL mạn tính do bệnh van tim, chưa có triệu chứng, nói chung còn cần nhiều thử nghiệm chứng minh nhất là về khả năng làm chậm tiến triển của HoHL hoặc phòng rối loạn chức năng thất trái. Điều trị các thuốc giảm hậu gánh quá tích cực có thể làm lu mờ các triệu chứng, từ đó đưa ra các quyết định sai lầm về thời điểm và biện pháp can thiệp.

  • Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất cả trường hợp HoHL do bệnh van tim ngoại trừ hở do dãn thất trái mà các van tim bình thường.

  • Cần chú ý phòng thấp thứ phát cho những bệnh nhân hở van 2 lá do thấp.

  • 1.1.7.2.Điều trị ngoại khoa.

  • Phẫu thuật sữa chữa van hai lá.

  • Được áp dụng cho các trường hợp HoHL nặng đơn thuần hoặc hẹp hở nhưng hở là chính, van và tổ chức dưới van còn chưa dày nhiều và chưa vôi hoá nhiều, còn khả năng hồi phục van được, chức năng tim còn tốt EF ≥ 50%.

  • Sửa chữa van và bộ máy dưới van: phẫu thuật tạo hình van hai lá bằng cách đánh đai, khâu kẹp vòng van hai lá, vùi dây chằng vào cột cơ cho bớt dài hoặc kỹ thuật “edge to egde”.

  • Phẫu thuật thay van hai lá:

  • Chỉ định khi van và tổ chức dưới van đã bị tổn thương nặng nề, không còn đảm bảo được chức năng bình thường của van tim nữa. Kinh điển là cắt bỏ bộ máy van hai lá tổn thương và thay bằng bộ máy van hai lá nhân tạo. Có hai loại van nhân tạo:

  • - Van cơ học (van bi, van đĩa, van hai cánh…): bằng kim loại, là loại van được sử dụng cho đa số bệnh nhân. Nhược điểm khi thay van cơ học là phải dùng thuốc chống đông suốt đời.

  • - Van sinh học (van lợn, van làm từ ngoại tâm mạc của bê…): van sinh học thường được sử dụng cho các trường hợp:

  • + Bệnh nhân có nhiều nguy cơ chảy máu, chống chỉ định dùng thuốc kháng Vitamin K.

  • + Bệnh nhân không điều trị thường xuyên được thuốc kháng vitamin K.

  • + Bệnh nhân cao tuổi.

  • Với van sinh học, bệnh nhân không cần dùng thuốc chống đông lâu dài, chỉ cần điều trị chống đông trong 3 tháng đầu. Tuy nhiên, tuổi thọ của van thấp, tỷ lệ thoái hoá van sau 10 năm cao.

  • 1.2.Siêu âm 2D qua thành ngực(2D TTE)

  • 1.2.1.Siêu âm tim kiểu 2D và TM

  • Với siêu âm tim kiểu 2D và TM,chúng ta có thể đánh giá các tổ tim thương như:

  • Mức độ hẹp van hai lá.

  • Mức độ tổn thương của van và tổ chức dưới van.

  • Sự thay đổi kích thước của các buồng tim.

  • Huyết khối ở các buồng tim hay tổn thương sùi ở các van tim,nội mạc.

  • Song siêu âm tim kiểu 2D và TM lại không thể:

  • Đánh giá chính xác mức độ HoHL ,cũng như mức độ hở các van khác.

  • Đánh giá chính xác áp lực động mạch phổi

  • Đánh giá độ chênh áp giữa NT và TT

  • 1.2.2.Siêu âm Doppler tim:bao gồm cả Doppler xung,Doppler liên tục và xung được mã hóa bằng màu đã góp phần hoàn thiện,bổ xung cho những thông tin cần được đánh giá mà siêu âm tim kiểu TM và 2D không làm được như đã trình bày ở trên.

  • Siêu âm Doppler tim qua thành ngực có một số ưu,nhược điểm sau:

  • Ưu điểm:Siêu âm tim qua thành ngực là kỹ thuật thăm dò không chảy máu,đơn giản,có thể tiến hành làm nhiều lần,cho biết mức độ tổn thương van,tổ chức dưới van,đánh gía áp lực trong buồng tim,áp lực động mạch phổi,hướng dòng phụt ngược trong hở hai lá........

  • Nhược điểm:siêu âm tim qua thành ngực bị hạn chế bởi một số yếu tố như:

  • Bệnh phổi mạn tính:dày dính màng phổi,khí phế thũng,tâm phế mạn hay các biến dạng lồng ngực sẽ hạn chế cửa sổ siêu âm,thành ngực dày cũng ảnh hưởng ít nhiều,làm cho chúng ta không nhìn rõ thấy nhiều cấu trúc của tim.

  • Các trường hợp các tiểu nhĩ trái nằm quặt ra sau bị che lấp bởi nhĩ trái,động mạch phổi,cũng như khi tư thế tim quay trái sẽ khó tách được hình ảnh tiểu nhĩ trái ra khỏi các cấu trúc khác của tim do đó rất khó phát hiện được huyết khối TNT.

  • Không phát hiện được một cách chính xác những mảnh sùi nhỏ trong tim,những huyết khối nhỏ(≤ 2mm) trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái,không đánh giá được một cách chi tiết tình trạng van và tổ chức dưới van.

  • 1.3.Siêu âm tim 2D qua thực quản.

  • Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp thăm dò các cấu trúc của tim và một số mạch máu lớn trong trung thất,với đầu dò siêu âm được gắn vào ống nội soi mềm,được đưa vào trong lòng thực quản,dạ dày.

  • 1.3.1.Chỉ định và chống chỉ định

  • 1.3.1.1.Chỉ định.

  • Các bệnh van tim và van nhân tạo:

  • Hẹp van hai lá:khảo sát bộ máy van hai lá.

  • Hở van hai lá:đánh giá tình trạng van và tổ chức dưới van,mức độ hở và cơ chế gây hở van.

  • Hở van động mạch chủ:xem xét tình trạng van, tổn thương van.

  • Van nhân tạo:đánh gía mức độ hở van,huyết khối tại van,hoạt động của van nhân tạo....

  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:xem xét tổn thương sùi,áp xe van và /hoặc vòng van,phình van....

  • Bệnh động mạch chủ ngực:

  • Phình ,tách động mạch chủ ngực.

  • Hẹp eo động mạch chủ...

  • Tìm huyết khối trong: buồng tim,tĩnh mạch phổi,động mạch phổi...

  • Tìm các khối u,âm cuộn tự nhiên trong buồng tim..

  • Bệnh vách liên nhĩ:

  • Phình vách liên nhĩ

  • Thông liên nhĩ.

  • Bệnh tim bẩm sinh:thông liên thất,tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ.....

  • Đánh giá chức năng thất trái trong:

  • Gây mê,hồi sức

  • Chăm sóc tăng cường:bệnh nhân trong tình trạng sốc,nhồi máu cơ tim..

  • Trong khi làm thủ thuật can thiệp,phẫu thuật tim:

  • Trong khi thông tim:nong van bằng bóng qua da,bít lỗ thông liên nhĩ bằng dù...

  • Trong phẫu thuật:khảo sát kết quả phẫu thuật.phát hiện bọt khí trong máu...

  • Khảo sát dòng tĩnh mạch phổi trong suy chức năng tâm trương thất trái,trong HoHL nhiều...

  • 1.3.1.2.Chống chỉ định

  • Chống chỉ định tuyệt đối:

  • Nuốt khó

  • Nghẽn thực quản

  • Lỗ dò,rách,thủng thực quản

  • Túi thừa,khối u thực quản

  • Hẹp thực quản

  • Bệnh cột sống cổ làm bệnh nhân không gập cổ được.

  • Chống chỉ định tương đối:

  • Mới mổ dạ dày-thực quản.

  • Giãn tĩnh mạch thực quản.

  • Xuất huyết dạ dày

  • Suy tim giai đoạn cuối

  • Bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu tim mạch

  • Bệnh nhân không hợp tác,bệnh nhân mới ăn no.

  • 1.3.2.Tai biến của siêu âm tim qua thực quản:thường rất nhẹ và ít.Theo kinh nghiệm của một số tác giả tỷ lệ biến chứng là 3.3%,trong đó biến chứng nặng là 0.18%-0.5%.Biến chứng theo thứ tự thường gặp là:buồn nôn,nôn,giảm oxi máu thoáng qua,nhịp nhanh trên thất,co thắt khí quản.....

  • 1.3.3.Gỉai phẫu thực quản và sinh lý của quá trình nuốt.

  • 1.3.3.1.Gỉai phẫu thực quản.

  • Hình 1.2:Liên quan giữa thực quản và cơ quan khác trong lồng ngực

  • 1.3.3.2.Sinh lý học của quá trình nuốt:quá trình nuốt gồm có 3 thời kì chính diễn ra ở miệng,hầu,thực quản

  • Kỳ miệng:lưỡi co lại và ép đẩy thức ăn vào hạ họng.

  • Kỳ hạ họng:một phản xạ co cơ xảy ra đẩy thức ăn vào thực quản.Thời kỳ này kéo dài <1 giây.

  • Kỳ thực quản:cơ vòng phía trên giãn ra,đẩy thức ăn vào sâu trong thực quản.Các co thắt nhu động sau đó của thực quản sẽ đưa thức ăn xuống dạ dày.

  • Nguyên tắc của đặt ống nội soi vào thực quản là đẩy nhẹ đầu dò vào thời kỳ thư giãn nhu động thực quản.Thời kỳ này xảy ra ngay sau thời kỳ co thắt nhu động.

  • 1.3.4.Tương quan giữa giải phẫu của tim và mặt cắt siêu âm tim qua đường thực quản:siêu âm tim qua đường thực quản có ba mặt cắt chính

  • 1.3.4.1.Các mặt cắt qua dạ dày

  • Các mặt cắt qua dạ dày của tim trái:Đầu dò ở vị trí thân dạ dày,ngang mức đầu dò các cung răng 35-40mm,cho ta quan sát được sự vận động của thành tim trái và đánh giá bộ máy van hai lá.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 0- 60 độ:cho mặt cắt theo trục ngang thất trái và thất phải.Tại vị trí này có thể đo đường kính thất trái,chức năng thất trái và nhận xét vận động của thành tim trái,đồng thời cũng nhìn thấy thành trước bên thất phải và vách liên thất ,qua đó quan sát kích thước và vận động của thành thất phải,vách liên thất.Vị trí này giúp phát hiện các khối u và huyết khối trong buồng tim,sự bất thường của cột cơ nhú...

  • Chùm siêu âm ở vị trí 90-100 độ:thấy được hình ảnh cắt dọc thất trái,thấy rõ tiểu nhĩ trái,nhĩ trái,hai lá van hai lá,dây chằng,hai cột cơ nhú và thất trái.Qua đó phát hiện các tổn thương của bộ máy van hai lá,phát hiện huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 120-130 độ:khi xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ,đồng thời gấp nhẹ đầu dò về phía trước ta thấy mặt cắt ba buồng tim,toàn bộ thất trái cắt dọc,buồng tống máu thất trái,hai lá van hai lá,động mạch chủ lên và một phần thất phải.Vị trí này cho ta phát hiện thêm các tổn thương của van động mạch chủ,đường ra thất trái và động mạch chủ lên...

  • Hình 1.3:Mặt cắt qua dạ dày tim trái

  • Các mặt cắt qua dạ dày của tim phải:Khi xoay đầu dò sang phải có thể quan sát được buồng tim phải.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 30-40 độ:cho thấy cả ba lá van ba lá( lá trước,lá sau và lá vách),van động mạch chủ,động mạch chủ lên,buồng tống máu thất trái.Vị trí này có thẻ đánh giá được các tổn thương của các tổ chức trên.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 90-110 độ:cho thấy buồng tống maú thất phải,van ba lá,động mạch chủ và nhĩ phải.Từ đó đánh giá tình trạng tổn thương của chúng.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 110-120 độ:cho thấy tim phải (gồm thành sau thất phải,thành trước thất phải,vùng cơ bè thất phải,van ba lá,nhĩ phải,qua đó đánh giá các tổn thương của buồng tim phải) và bộ máy van ba lá..

  • Hình1.4:Mặt cắt qua dạ dày của tim phải

  • 1.3.4.2.Các mặt cắt ở phần thấp của thực quản:kéo đầu dò lên trên chỗ nối dạ dày-thực quản(đầu dò cách cung răng khoảng 30-35cm),xoay nhẹ nhàng theo chiều kim đồng hồ sẽ thấy buồng tim phải.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 0 độ:cho thấy thất phải ,van ba lá,nhĩ phải và một phần thất trái.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 45-55 độ:cho thấy phần dưới vách liên nhĩ,động mạch chủ,nhĩ phải,van ban lá và thất phải.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 80-90 độ:cho thấy một phần vách liên nhĩ,nhĩ phải,van ba lá,thất phải và động mạch chủ.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 120 độ:cho thấy tiểu nhĩ phải,nhĩ phải,van ba lá,thất phải và vách liên nhĩ.

  • Hình 1.5:Mặt cắt ở phần thấp của thực quản

  • 1.3.4.3.Các mặt cắt ở phần giữa của thực quản:đầu dò được kéo lên phần giữa của thực quản cách cung răng 30cm.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 0-60 độ:cho thấy hình ảnh bốn buồng tim với nhĩ phải,van ba lá,thất phải,nhĩ trái,vách liên nhĩ và vách liên thất.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 90 độ:cho thấy toàn bộ máy van hai lá,nhĩ trái ,tiểu nhĩ trái,thành trước và thành sau thất trái.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 120-150 độ:cho thấy buồng tống máu thất trái,thất trái,bộ máy van hai lá,nhĩ trái,thất phải và hai lá van sigma động mạch chủ.

  • Hình 1.6: Các mặt cách ở phần giữa của thực quản

  • Các mặt cắt ở phần giữa thực quản cho phép đánh giá các tổn thương trong tim,nhưng đặc biệt là cho phép đo chênh áp qua van hai lá và van ba lá,từ đó có thể đo được diện tích van trên PHT và ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu dựa vào phổ hở van ba lá...

  • 1.3.4.4.Các mặt cắt ngang qua van động mạch chủ.

  • Tương ứng với vị trí đầu dò cách cung răng 25-30cm,thấy được một loạt các hình ảnh quan van động mạch chủ.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 0 -30 độ:cho thấy buồng tống máu thất trái,van động mạch chủ,nhĩ trái,nhĩ phải,thất phải,phần thấp vách liên nhĩ và van động mạch chủ.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 30-110 độ:cho thấy nhĩ trái,tiểu nhĩ trái,nhĩ phải,thất phải,ba lá van động mạch chủ,van và thân động mạch phổi

  • Chùm siêu âm ở vị trí 120-150 độ:cho thấy van động mạch chủ,động mạch chủ lên,nhĩ trái,van hai lá,thất trái,thất phải và buồng tống máu thất trái.

  • Hình 1.7: Các mặt cắt ngang qua van động mạch chủ

  • Các mặt cắt ngang qua van động mạch chủ cho phép đánh giá tình trạng và mức độ tổn thương của van động mạch chủ,đường ra thất trái,động mạch chủ lên,van động mạch phổi,thân động mạch phổi,buồng tim phải,tiểu nhĩ phải và nhĩ trái.

  • 1.3.4.5.Các mặt cắt ở phần cao của thực quản:tương ứng với vị trí đầu dò cách cung răng khoảng 20-25 cm.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 0-40 độ:cho thấy thân động mạch phổi,động mạch phổi phải,động mạch phổi trái,nhĩ trái và động mạch chủ lên.

  • Chùm siêu âm ở vị trí 100-120 độ:cho thấy hình ảnh nhĩ phải,vách liên nhĩ,nhĩ trái,động mạch phổi phải và động mạch chủ lên.

  • Hình 1.8:Các mặt cắt qua phần cao của thực quản.

  • Các mặt cắt ở phần cao của thực quản cho phép đánh giá tình trạng và mức độ tổn thương của van động mạch phổi,thân và các nhánh của động mạch phổi cũng như nhĩ trái,nhĩ phải....

  • 1.3.4.6.Các mặt cắt qua tĩnh mạch phổi:

  • Bốn tĩnh mạch phổi ,hai bên ở bên phải và hai bên ở bên trái có chiều dài 1.5cm đổ vào mặt sau bên nhĩ trái.Tĩnh mạch phổi dưới,nằm dưới các phế quản gốc (thường khó thấy),các tĩnh mạch phổi trên ở phía trước,nằm gần tiểu nhĩ trái thường dễ thấy.Khi đầu dò ở mặt cắt có tiểu nhĩ trái hơi kéo nhẹ đầu dò ra một chút và xoay ngược chiều kim đồng hồ sẽ thấy tĩnh mạch phổi bên trái.Từ mặt cắt qua tĩnh mạch phổi bên trái,xoay đầu dò theo chiều kim đồng hồ sẽ thấy tĩnh mạch phổi phải.Tĩnh mạch phổi phải đổ vào nhĩ trái ở gần vách liên nhĩ sát lỗ tĩnh mạch chủ trên.Tĩnh mạch phổi trái đổ vào thành bên nhĩ trái gần động mạch chủ xuống.Nhờ các mặt cắt qua tĩnh mạch phổi mà có thể đánh giá được tình trạng các tĩnh mạch phổi,vị trí đổ về,......

  • 1.4.Siêu âm 3D qua thành ngực(3D TTE)

  • 1.4.1. Giới thiệu

  • Siêu âm tim 3D được phát triển đầu tiên trên thế giới năm 1987 bởi Olafvon Ramm và Stephen Smith tại Đại học Duke, dựa trên nguyên lý là hình ảnh 3D được tái dựng lại từ hàng loạt các ảnh 2D được ghi liên tiếp quanh một vòng dọc theo trục tim.

  • Vào đầu những năm 1990 Von Ramm và cộng sự đã lần đầu tiên thực hành 3D TTE để đo các thông số về thể tích và cấu trúc tim một cách đầy đủ, đánh dấu một bước tiến rất quan trọng trong việc thăm khám tim bằng siêu âm. Nghĩa là với phương pháp siêu âm này mà qua đó cho phép chúng ta quan sát trực tiếp được các cấu trúc động của tim tại thời điểm thăm khám trong không gian 3 chiều (vì vậy còn được gọi là siêu âm 4 chiều).

  • 1.4.2.Siêu âm 3D TTE trong đánh gía mức độ hở hai lá.

  • Đánh giá chính xác mức độ hở hai lá hiện nay vẫn là một thách thức

  • trong tim mạch thực hành. Trên siêu âm 2D TTE có nhiều phương pháp để đánh giá mức độ hở van hai lá như thông qua diện tích dòng hở, tỷ lệ giữa diện tích dòng hở/ diện tích nhĩ trái, diện tích lỗ hở hiệu dụng, độ rộng tối đa dòng hở (VC)… Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm nhất định. Tuy nhiên, phương pháp đo diện tích dòng hở hiện nay vẫn được sử dụng phổ biến hơn cả do sự tiện dụng cũng như vai trò của nó trong chẩn đoán mức độ hở hai lá pháp đo diện tích dòng hở hiện nay vẫn được sử dụng phổ biến .

  • Siêu âm 3D TTE với ưu điểm là cho ta cái nhìn ba chiều về cấu trúc phức tạp của bộ máy van hai lá, về cấu trúc dòng hở và có thể cắt, xoay ở nhiều mặt cắt khác nhau nên đã cải thiện đáng kể việc đánh giá mức độ hở hai lá, cung cấp hình ảnh và thông tin chính xác hơn trong định lượng dòng hở . Chính khả năng quan sát ở nhiều mặt cắt, nhiều hướng khác nhau cho phép ta xác định được vị trí rộng nhất của dòng hở hai lá, đặc biệt với những trường hợp dòng hở lệch tâm, khi đó trên siêu âm 2D TTE hình ảnh dòng hở thường bị cắt cụt và đánh giá không chính xác.

  • Hình 1.9:Hình ảnh dòng hở hai lá trên 3 mặt cắt và từ khối dữ liệu 3D TTE.

  • 1.4.2.3.Siêu âm 3D TTE trong đánh giá tổn thương bộ máy van hai lá

  • Siêu âm 3D TTE trong đánh giá sa van hai lá.

  • Sa van là tình trạng van hai lá sa vào nhĩ trái trong thì tâm trương. Sa van có thể do tổn thương dây chằng, cột cơ hoặc giãn mô van.

  • Trong thực hành lâm sàng hiện nay, siêu âm là phương pháp đƣợc sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán sa van. Tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu của van hai lá không phải là một mặt phẳng mà là một cấu trúc hình yên ngựa với những vùng lồi, lõm khác nhau nên việc chẩn đoán sa van bằng siêu âm 2D hoặc M-mode thường gặp tình trạng dương tính giả hoặc âm tính giả. Một trong những nghiên cứu đầu tiên về siêu âm 3D của Levine đã khẳng định rằng: chính cấu trúc hình yên ngựa của van hai lá đã dẫn đến chẩn đoán nhầm tình trạng sa van trên siêu âm 2D, cũng từ kết quả của nghiên cứu này, khi xem xét lại các chẩn đoán sa van trước đó ở một số trung tâm, kết quả thật đáng kinh ngạc khi số các trường hợp chẩn đoán sa van đã giảm đến 50%.

  • Siêu âm 3D TTE với mặt cắt nhìn từ nhĩ trái sẽ cho ta cái nhìn rõ ràng về cấu trúc của van hai lá. Trên mặt cắt nhìn từ nhĩ trái, vùng sa van được thấy như một vùng lồi hoặc vồng và sáng hơn so với các phần còn lại của lá van.Ngược lại, khi nhìn từ thất trái thì vùng sa lại giống như phần lõm của chiếc thìa. Trong một số trường hợp bệnh nhân sa van có hở hai lá nhiều, trên hình ảnh siêu âm 3D TTE, ta có thể nhận thấy vết đứt gãy do sự không liên tục trong tiếp xúc của hai lá van .

  • Siêu âm 3D TTE trong đánh giá các tổn thương khác của bộ máy van hai lá.

  • Với ưu thế cắt được nhiều mặt cắt, nhiều hình ảnh và đánh giá tổn thương theo 3 chiều không gian nên một số nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của siêu âm 3D TTE trong đánh giá các tổn thương khác của van và tổ chức dưới van như: tình trạng vôi hoá van, thủng, rách lá van, sùi lá van, tình trạng mép van hoặc dây chằng van hai lá

  • 1.5.Siêu âm 3D qua thực quản

  • Chương 2

  • ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  • 2.1. Đối tượng nghiên cứu.

  • Là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định HoHL do tổn thương thực tổn tại van, đã được hội chẩn tại Viện Tim Mạch, có chỉ định phẫu thuật sửa van hoặc thay van từ tháng 9/2017 đến tháng 6 năm 2018.

  • Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được lấy vào mẫu nghiên cứu ngẫu nhiên theo thời gian, không phân biệt tuổi, giới, thời gian bị bệnh.

  • 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

  • - Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đều đã được chẩn

  • đoán xác định HoHL thực tổn dựa trên lâm sàng, ĐTĐ và đặc

  • biệt là dựa trên SÂ Doppler tim thường quy, có thể phối hợp với hở chủ nhẹ(HoC) : ≤1/4,hẹp van hai lá nhẹ,hở van ba lá (HoBL), hở van động mạch phổi (HoP) và hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (chuẩn đoán theo tiêu chuẩn Duke),và hoặc rung nhĩ,âm cuộn nhĩ trái.

  • - Bệnh nhân được hội chẩn tại Viện Tim Mạch,được chỉ định phẫu

  • thuật sửa van hoặc thay van theo khuyến cáo của ACC/ AHA (2006).

  • 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

  • - Bệnh nhân đang có bệnh cấp tính nội, ngoại khoa.

  • -Bệnh nhân có chống chỉ định của siêu âm tim qua thực quản

  • -Bệnh nhân có hẹp van ĐMC(HC) ,hở van ĐMC(HoC) mức độ >=1,5/4,tràn dịch màng ngoài tim.

  • 2.2. Phương pháp nghiên cứu

  • 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

  • - Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu.

  • - Nghiên cứu cắt ngang với các bước mô tả, phân tích và so sánh đối chứng.

  • 2.2.2.Địa điểm nghiên cứu: viện Tim Mạch Quốc Gia

  • 2.2.3.Thời gian nghiên cứu:từ tháng 9/2017 đến tháng 6 năm 2018.

  • 2.2.4.Tính cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng một tỷ lệ trong quần thể cho nghiên cứu mô tả cắt ngang

  • Theo thống kê viện Tim mạch:tỷ lệ HoHL 16%>>p=0.16

  • Ước lượng khoảng tin cậy 95%>>α=0.05,chọn Δ=0.08

  • Ta tính được n=80

  • Phương pháp chọn mẫu:chọn mẫu không xác suất,chọn mẫu thuận tiện.

  • 2.3. Các bước tiến hành

  • - Tất cả các bệnh nhân vào viện đều được khám lâm sàng, hỏi tiền sử,bệnh sử kỹ lưỡng, làm các thăm dò cần thiết: ĐTĐ thường quy 12 chuyển đạo, X quang tim phổi và các thăm dò cần thiết khác, đặc biệt là SÂ tim để chẩn đoán xác định HoHL được hội chẩn và có chỉ định phẫu thuật >> Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.

  • - Làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu riêng .

  • - Làm siêu âm Doppler tim:2D TTE,2D TEE,3D TTE,3D TEE trước mổ cho các bệnh nhân theo yêu cầu nghiên cứu .

  • - Tiến hành phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá tại đơn vị phẫu thuật tim mạch, Viện Tim Mạch -Bệnh Viện Bạch Mai. Thu thập các thông số nghiên cứu theo mẫu riêng . Kết quả thu thập trong phẫu thuật được lấy làm tiêu chuẩn để tính độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị tiên đoán đúng,kappa.......của các phương pháp siêu âm tim.

  • 2.4.Phương pháp làm siêu âm tim

  • 2.4.1 Địa điểm:

  • Phòng siêu âm tim - Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.

  • 2.4.1.2.Phương tiện

  • 2.4.1.3.Phương pháp tiến hành

  • 2.4.1.4.Phương pháp đo đạc các thông số nghiên cứu.

  • Diện tích dòng hở hai lá của 4 phương pháp siêu âm tim

  • Đánh giá tình trạng sa van và vùng sa van.

  • Đánh giá các tổn thương khác của van :thủng lá van,sùi van....

  • Đánh giá các tổn thương của bộ máy dưới van:đứt dây chằng,vôi hóa dây chằng...

  • 2.5.Đánh giá tình trạng hở van hai lá qua phẫu thuật.

  • 2.3.Xử lý số liệu: Tất cả số liệu thu được sẽ được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng phần mềm phân tích số liệu SPSS 16.0.

  • Kết quả thể hiện dưới dạng:

  • - Trung bình ± độ lệch chuẩn với các biến định lượng và tỷ lệ (%) với các biến định tính.

  • - Dùng test “t” student và χ2 để so sánh kết quả giữa 2D TTE và

  • 3D TEE, sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

  • - Dùng hệ số tương quan “r” để tìm mối tương quan giữa các thông số thu được trên SÂ 2D TTE,3D TEE .

  • r > 0 là tương quan thuận và r < 0 là tương quan nghịch.

  • │r│≥ 0,7 có sự tương quan chặt.

  • 0,5 ≤│ r │≤0,7 có sự tương quan tương đối chặt.

  • 0,3 ≤ │r │≤ 0,5 có sự tương quan vừa.

  • │r │ < 0,3 sự tương quan không đáng kể.

  • Dùng test KAPPA để đánh giá sự phù hợp về kết quả quan sát của 2

  • phương pháp. Đánh giá kết quả của test:

  • KAPPA 0.0 – 0.2: Phù hợp quá ít

  • 0.2 – 0.4: Phù hợp thấp

  • 0.4 – 0.6: Phù hợp vừa

  • 0.6 – 0.8: Phù hợp khá

  • 0.8 – 1.0: Phù hợp cao

  • KAPPA ≥ 0.41 thì được coi là có phù hợp

  • Để đánh giá giá trị của một phương pháp chẩn đoán, chúng tôi sử dụng các thông số

  • - Độ nhạy:

  • Dương tính thật/(Dương tính thật + Âm tính giả)

  • - Độ đặc hiệu:

  • Âm tính thật/(Âm tính thật + Dương tính giả)

  • - Giá trị tiên đoán dương tính:

  • Dương tính thật/(Dương tính thật + Dương tính giả)

  • - Giá trị tiên đoán âm tính:

  • Âm tính thật/(Âm tính thật + âm tính giả)

  • - Giá trị tiên đoán đúng:(Dương tính thật + Âm tính thật)/Tổng số bệnh nhân

  • - Kết quả, biểu đồ, đồ thị được tính toán và vẽ tự động trên máy vi tính.

  • Chương 3

  • DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

  • 3.1. Tình hình chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

  • 3.1.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu.

  • Về giới

  • Biểu đồ 3.1.Biểu đồ giả định về tỷ lệ bệnh nhân theo giới.

  • Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu.

  • Bảng 3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

  • SỐ TT

  • Thông số

  • TB±ĐLC

  • 1

  • Tuổi

  • 2

  • BMI

  • 3

  • Khó thở

  • 4

  • Độ suy tim

  • 5

  • Tần số tim

  • 6

  • Huyết áp tâm thu

  • 7

  • Huyết áp tâm trương

  • 3.1.2.Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.

  • Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân (dưới dạng biểu đồ cột)

  • ..........................................................................................

  • Biểu đồ 3.2.Các triệu chứng cơ năng thường gặp của nhóm nghiên cứu.

  • Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu.

  • Bảng 3.2.Bảng đặc điểm điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu.

  • Thông số

  • n

  • %

  • Nhịp xoang

  • Rung nhĩ

  • Tỷ lệ phẫu sửa van hoặc thay van của nhóm nghiên cứu.

  • Biểu đồ 3.3.Biểu đồ gỉa định về tỷ lệ sửa van và thay van của nhóm nghiên cứu.

  • Đặc điểm về các thông số siêu âm tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

  • Bảng 3.3.Đặc điểm các thông số siêu âm tim của nhóm nghiên cứu.

  • Thông số

  • Giá trị

  • TB±ĐLC

  • Min

  • Max

  • ĐKNT(mm)

  • ĐMC(mm)

  • Dd(mm)

  • Ds(mm)

  • Vd(mm)

  • Vs(mm)

  • %D

  • EF(%)

  • ĐKTP(mm)

  • VLTd(mm)

  • VLTs(mm)

  • TSTTd(mm)

  • TSTTs(mm)

  • ALĐMP(mmHg)

  • ĐK vòng van hai lá

  • 3.1.3.Kết quả đánh giá tổn thương bộ máy van hai lá của nhóm nghiên cứu ở bốn phương pháp siêu âm tim và phẫu thuật

  • Bảng 3.4.Bảng kết quả đánh giá tổn thương bộ máy van hai lá của nhóm nghiên cứu ở bốn phương pháp siêu âm tim và phẫu thuật.

  • Vị trí

  • Tổn thương

  • Phẫu thuật

  • Siêu âm 2D TTE

  • Siêu âm 2DTEE

  • Siêu âm 3D TTE

  • Siêu âm 3D TTE

  • n

  • %

  • n

  • %

  • n

  • %

  • n

  • %

  • n

  • %

  • Lá van

  • Sa van

  • Thủng lá van

  • Sùi van

  • Vôi hóa van

  • Mép van

  • Vôi hóa mép van

  • Rách mép van

  • Dây chằng

  • Đứt dây chằng

  • Vôi hóa dây chằng

  • 3.2.Vai trò của bốn phương pháp siêu âm tim trong đánh giá tổn thương về hình thái,cấu trúc của bộ máy van hai lá (đối chiếu với kết quả phẫu thuật).

  • 3.2.1.Vai trò của bốn phương pháp siêu âm tim trong đánh giá sa van hai lá.

  • 3.2.1.1.Vai trò của bốn phương pháp siêu âm tim trong đánh giá tình trạng sa van hai lá.

  • Đánh giá sa lá trước van hai lá:

  • Phương pháp

  • Kết quả phẫu thuật

  • 2DTTE

  • Sa lá trước

  • Sa lá trước

  • Ksa lá trước

  • Tổng

  • Không sa lá trước

  • Tổng

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 2DTEE

  • Sa lá trước

  • Không sa lá trước

  • Tổng

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3DTTE

  • Sa lá trước

  • Không sa lá trước

  • Tổng

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3DTEE

  • Sa lá trước

  • Không sa lá trước

  • Tổng

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • Bảng 3.4.bảng đối chiếu kết quả đánh giá tình trạng sa lá trước van hai lá trên 4 phương pháp siêu âm tim với kết quả phẫu thuật.

  • Đánh giá sa lá sau van hai lá:

  • Phương pháp

  • Kết quả phẫu thuật

  • 2DTTE

  • Sa lá sau

  • Sa lá sau

  • Không sa lá sau

  • Tổng

  • Không sa lá sau

  • Tổng

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 2DTEE

  • Sa lá sau

  • Không sa lá sau

  • Tổng

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3DTTE

  • Sa lá sau

  • Không sa lá sau

  • Tổng

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3DTEE

  • Sa lá sau

  • Không sa lá sau

  • Tổng

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • Bảng3.5.bảng đối chiếu kết quả đánh giá tình trạng sa lá sau van hai lá trên bốn phương pháp siêu âm tim đối chiếu với kết quả phẫu thuật.

  • Đánh giá cả sa lá trước và lá sau van hai lá:

  • Bảng 3.6.bảng đối chiếu kết quả đánh giá tình trạng sa cả lá trước và lá sau van hai lá trên 4 phương pháp siêu âm tim đối chiếu với kết quả phẫu thuật.

  • Phương pháp

  • Kết quả phẫu thuật

  • 2DTTE

  • Sa lá trước và sau

  • Sa lá trước và lá sau

  • Không sa cả 2

  • N

  • Không sa cả 2 lá

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 2DTEE

  • Sa lá trước,sau

  • Không sa cả 2 lá

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3DTTE

  • Sa lá trước,sau

  • Không sa cả 2 lá

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3DTEE

  • Sa lá trước,sau

  • Không sa cả 2 lá

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • Đánh giá chung tình trạng sa van(có 2 mức độ sa hoặc không có sa van)

  • Bảng 3.7.Bảng đối chiếu kết quả đánh giá tình trạng sa van hai lá trên bốn phương pháp siêu âm với kết quả phâũ thuật.

  • Phương pháp

  • Kết quả phẫu thuật

  • 2DTTE

  • Sa van

  • Sa van

  • Không sa van

  • N

  • Không sa van

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 2D TEE

  • Sa van

  • Không sa van

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3DTTE

  • Sa van

  • Không sa van

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3DTEE

  • Sa van

  • Không sa van

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • Giá trị chẩn đoán sa van hai lá cuả bốn phương pháp siêu âm khi so sánh với kết quả phẫu thuật.

  • Bảng 3.8.Bảng giá trị chẩn đoán sa van hai lá của bốn phương pháp siêu âm khi so sánh với kết quả phẫu thuật.

  • Sa van

  • Phương pháp

  • Các giá trị

  • Độ nhạy

  • Độ đặc hiệu

  • Giá trị tiên đoán đúng

  • Kappa

  • Lá trước

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • Lá sau

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • Cả 2 lá

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • Chung

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • 3.2.1.2.Vai trò của bốn phương pháp siêu âm tim trong đánh giá vị trí vùng sa van.

  • Bảng 3.9 Bảng giá trị chẩn đoán vùng sa van của bốn phương pháp siêu âm tim (đối chiếu với kết quả phẫu thuật).

  • Vùng van

  • Số vùng bị sa van

  • n(%)

  • Phương pháp

  • Các giá trị

  • Độ nhạy

  • Độ đặc hiệu

  • Giá trị tiên đoán đúng

  • Kappa

  • A1

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • A2

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • A3

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • P1

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • P2

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • P3

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • Chung

  • 2DTTE

  • 2DTEE

  • 3DTTE

  • 3DTEE

  • 3.2.2.Vai trò cuả bốn phương pháp siêu âm tim trong đánh giá đứt dây chằng van hai lá.

  • Bảng 3.10.Bảng đối chiếu kết quả tình trạng đứt dây chằng trên bốn phương pháp siêu âm tim với kết quả phẫu thuật.

  • Phương pháp

  • Kết quả phẫu thuật

  • 2DTTE

  • Đứt dây chằng

  • Đứt dây chằng

  • Không đứt dây chằng

  • N

  • Không đứt dây chằng

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 2DTEE

  • Đứt dây chằng

  • Không đứt dây chằng

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3DTTE

  • Đứt dây chằng

  • Không đứt dây chằng

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3DTEE

  • Đứt dây chằng

  • Không đứt dây chằng

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3.2.3.Vai trò của bốn phương pháp siêu âm tim trong đánh giá các tổn thương khác:thủng lá van,sùi van hai lá,vôi hóa dây chằng,vôi hóa mép van....

  • Vôi hóa dây chằng:

  • Bảng 3.11.bảng đối chiếu kết quả đánh giá tổn thương vôi hóa lá van trên bốn phương pháp siêu âm tim với kết quả phẫu thuật.

  • Phương pháp

  • Kết quả phẫu thuật

  • 2D TTE

  • Có vôi hóa

  • Có vôi hóa

  • Không vôi hóa

  • N

  • Không vôi hóa

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 2D TEE

  • Có vôi hóa

  • Không vôi hóa

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3D TTE

  • Có vôi hóa

  • Không vôi hóa

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3D TEE

  • Có vôi hóa

  • Không vôi hóa

  • N

  • Độ phù hợp

  • Kappa

  • 3.3.Vai trò của phương pháp siêu âm tim 3D qua thực quản trong đánh giá tổn thương tim ở bệnh nhân hở hai lá(đối chiếu với siêu âm tim 2D qua thành ngực).

  • Đánh giá tình trạng sa van hai lá trên siêu âm 3D TEE và 2D TTE.

  • Bảng 3.11.Bảng đánh giá tình trạng sa van hai lá trên siêu âm 3D TEE và 2D TTE.

  • Phương pháp

  • Thông số

  • 2D TTE

  • 3DTEE

  • p

  • n

  • %

  • n

  • %

  • Sa lá trước VHL

  • Sa lá sau VHL

  • Không sa van

  • Tổng

  • Đánh gía tình trạng vôi hóa dây chằng trên siêu âm 3D TEE và 2D TTE.

  • Bảng 3.12.bảng đánh giá tình trạng vôi hóa dây chằng trên siêu âm 3D TEE và 2D TEE.

  • Tổn thương

  • 2D TTE

  • 3D TEE

  • p

  • n

  • %

  • n

  • %

  • Vôi hóa

  • Không vôi hóa

  • Tổng

  • Đánh giá tình trạng thủng hoặc rách lá van trên siêu âm 3D TEE và 2D TTE.

  • Bảng 3.12.Bảng kết quả đánh giá tình trạng thủng hoặc rách van hai lá trên siêu âm tim 3D TTE và 2D TTE.

  • Phương pháp

  • Tổn thương

  • 2D TTE

  • 3D TEE

  • p

  • n

  • %

  • n

  • %

  • Tình trạng thủng,rách van

  • Không thủng,rách van

  • Tổng

  • Đánh gía tình trạng đứt dây chằng trên siêu âm 3D TEE và 2D TTE.

  • Bảng 3.13.Bảng kết quả đánh giá tình trạng đứt dây chằng trên siêu âm 3D TEE và 2D TTE.

  • Phương pháp

  • Tổn thương

  • 3D TEE

  • 2D TTE

  • n

  • %

  • n

  • %

  • Không đứt

  • Đứt dây chăng lá trước VHL

  • Đứt dây chằng lá sau VHL

  • Tổng

  • So sánh diện tích dòng hở đo trên siêu âm 2DTTE với kết quả đo trên siêu âm 3D TEE cho nhóm hở đồng tâm với nhóm hở lệch tâm.

  • Bảng 3.14:Bảng so sánh diện tích dòng hở ở nhóm hở đồng tâm và lệch tâm trên siêu âm 3D TEE và 2D TTE

  • Nhóm

  • Phương pháp

  • TB±ĐLC

  • Khác biệt

  • p

  • Hở đồng tâm

  • SHoHL-TD

  • SHoHL-3DTEE

  • SHoHL-4B

  • SHoHL-3D TEE

  • Hở lệch tâm

  • SHoHL-TD

  • SHoHL-3DTEE

  • SHoHL-4B

  • SHoHL-3D TEE

  • Tương quan giữa diện tích dòng hở trên siêu âm 3D TEE và 2D TTE.

  • Bảng 3.15.Bảng tương quan giữa diện tích dòng hở trên siêu âm 3D TEE và 2D TTE.

  • Nhóm

  • Phương pháp

  • TB±ĐLC

  • Phương trình tương quan

  • p tương quan

  • Chung

  • (n=)

  • SHoHL-3DTEE

  • SHoHL-TD

  • SHoHL-4B

  • Hở đồng tâm

  • (n=)

  • SHoHL-3DTEE

  • SHoHL-TD

  • SHoHL-4B

  • Hở lệch tâm

  • (n=)

  • SHoHL-3DTEE

  • SHoHL-TD

  • SHoHL-4B

  • ...................................................................................................

  • Chương 4

  • DỰ KIẾN BÀN LUẬN

  • DỰ KIẾN KẾT LUẬN

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan