1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh lý phức tạp nhiều yếu tố nhiều gen gây nên Theo thơng báo Liên đồn ĐTĐ quốc tế IDF (International Diabetes Federation) có khoảng 415 triệu người mắc ĐTĐ type số tăng lên tới 642 triệu người vào năm 2020 khơng có hành động can thiệp kịp thời IDF ước tính 183 triệu người khơng biết họ mắc ĐTĐ [1] Tại Việt Nam tỷ lệ mắc ĐTĐ cao gia tăng nhanh chóng Theo điều tra năm 1990 điều tra Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc ĐTĐ type tương ứng 1,20%, 0,96% 2,52% [2] Thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ nước 5,0% (khoảng 4,5 triệu người), thành phố lớn khu cơng nghiệp có tỷ lệ từ 7,0% đến 10,0% [3] Như sau 10 năm tỷ lệ ĐTĐ gia tăng 300% [4] Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh chóng toàn giới kéo theo hậu nghiêm trọng sức khỏe kinh tế toàn xã hội ĐTĐ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ giới, gây giảm tuổi thọ trung bình từ đến 10 năm, nguyên nhân hàng đầu gây mù loà suy thận giai đoạn cuối [5] Có nhiều nguyên nhân làm gia tăng biến chứng ĐTĐ chế độ ăn uống không hợp lý, vận động, khơng tn thủ chế độ chăm sóc điều trị, dùng thuốc khơng đúng, Ngồi số yếu tố khác góp phần làm gia tăng biến chứng đa hình gen, có gen MTHFR C677T Gen MTHFR C677T làm tăng nồng độ homocystein (Hcy) máu làm giảm hoạt tính enzyme methyl tetrahydrofolat reductase (MTHFR), giảm chuyển hóa Hcy thành methionine Do ức chế phát triển nội mạc, giảm đáp ứng vận mạch, giảm tác dụng heparin làm gia tăng biến chứng ĐTĐ đặc biệt biến chứng tim mạch [6], [7], [8] Những người mang gen MTHFR C677T dạng dị hợp tử hoạt tính enzyme MTHFR giảm 30% - 40% so với bình thường dạng đồng hợp tử 70% [9], [10] Trên giới có nhiều nghiên cứu mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với biến chứng tim mạch, thận, thần kinh,… [11], [12], [13], [14], [15] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đề cập đến vấn đề trên, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với số biến chứng bệnh nhân đái tháo đường type 2” với hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ đa hình kiểu gen MTHFR C677T bệnh nhân ĐTĐ type 2 Xác định mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với số biến chứng bệnh nhân ĐTĐ type CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đái tháo đường type 1.1.1 Định nghĩa Theo WHO 2002: Đái tháo đường (ĐTĐ) tình trạng tăng đường máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá carbohydrate, lipid, protein thiếu hụt tiết insulin hoạt động hiệu insulin hai [16] 1.1.2 Tình hình đái tháo đường type giới Việt Nam Các chuyên gia WHO dự báo: "Thế kỷ 21 kỷ bệnh nội tiết rối loạn chuyển hoá, đặc biệt bệnh ĐTĐ bệnh không lây phát triển nhanh nhất" Số người mắc ĐTĐ toàn giới tăng từ 171 triệu người năm 2000 lên 194 triệu người năm 2003, tăng vọt lên 246 triệu người năm 2006 dự báo tăng lên 380 - 399 triệu người vào 2025 ĐTĐ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ giới, gây giảm tuổi thọ trung bình từ đến 10 năm, nguyên nhân hàng đầu gây mù loà suy thận giai đoạn cuối Cứ 10 giây lại có người chết nguyên nhân ĐTĐ biến chứng Chi phí cho điều trị ĐTĐ toàn giới năm 2007 ước tính khoảng 232 nghìn tỷ la Mỹ, dự báo tăng lên khoảng 302 nghìn tỷ la Mỹ vào năm 2025 [17], [18] Tỷ lệ ĐTĐ nước thuộc khu vực Đông Nam Á tương đối cao Tại Philippine, kết điều tra quốc gia năm 2008 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ 7,2%, tỷ lệ ĐTĐ khu vực thành thị 8,3% khu vực nông thôn 5,8% [19] Theo kết điều tra năm 2008, tỷ lệ ĐTĐ Indonesia 5,7% [20] Ở Việt Nam, ĐTĐ gia tăng theo thời gian theo mức độ phát triển kinh tế thị hóa Năm 2001, điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo chuẩn quốc tế với giúp đỡ chuyên gia hàng đầu WHO, tiến hành thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh Kết tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thành phố đối tượng lứa tuổi 30 - 64 tuổi 4,9%, rối loạn dung nạp glucose máu 5,9%, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói 2,8%, tỷ lệ đối tượng có yếu tố nguy bệnh ĐTĐ 38,5%, đáng lo ngại 44% số người mắc bệnh ĐTĐ không phát không hướng dẫn điều trị [21] 1.1.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường type [16] Hiện chế bệnh sinh ĐTĐ type chưa thực rõ ràng Tuy nhiên người ta nhận thấy đặc điểm bật ĐTĐ type rối loạn không đồng biểu giảm nhạy cảm với insulin gan, vân, mô mỡ suy chức tế bào beta ĐTĐ type không liên quan tới chế tự miễn hệ thống HLA (human leucocyte antigen) Thay vào tình trạng rối loạn tiết insulin, kháng insulin mơ đích, tăng sản xuất đường gan tham gia yếu tố địa mơi trường Ngồi chế bệnh sinh ĐTĐ type liên quan tới tương tác yếu tố gen yếu tố môi trường 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng [16] ĐTĐ type gọi ĐTĐ khơng phụ thuộc insulin Bệnh đa số xuất sau tuổi 40, thường người béo phì nước phát triển Ở bệnh nhân ĐTĐ type nồng độ insulin huyết tương bình thường cao tương đối, nghĩa khả để trì đường huyết ổn định Biểu lâm sàng triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều gầy nhiều Ngoài gặp da khơ, ngứa tồn thân, mờ mắt thống qua Đa số bệnh nhân tình cờ phát ĐTĐ thử máu (75%) có tới 50% mắc đái tháo đường - năm mà khơng có triệu chứng Cũng có nhiều trường hợp bệnh nhân vào viện với biến chứng nặng nề đái tháo đường nhiễm trùng bàn chân, TBMMN, hôn mê TALTT,… 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng [16]  Đường huyết lúc đói > 126 mg/dl (hoặc > mmol/l)  Đường niệu dương tính  HbA1c: HbA1c > 6,5%, HbA1c tăng (đường máu kiểm sốt khơng tốt)  Peptid C: Bình thường tăng  Định lượng insulin máu: Bình thường tăng  Kháng thể kháng tiểu đảo tụy: Âm tính  Các XN khác:  Đo BMI, mạch, HA  Urê, creatinin  Cholesterol, LDL, HDL, TG  Soi đáy mắt  Điện tâm đồ  Siêu âm Doppler mạch máu 1.1.6 Chẩn đoán xác định ĐTĐ Chẩn đốn xác định ĐTĐ có tiêu chuẩn theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA - American Diabetes Association) 2014 [22]:  Đường máu huyết tương lúc đói (bệnh nhân nhịn đói giờ) ≥ 1,26 g/l 7,0 mmol/l (ít lần vào ngày khác nhau)  Đường máu huyết tương làm thời điểm ≥ g/l 11,1 mmol/l kèm theo triệu chứng tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều)  Đường huyết sau uống 75 g glucose > 11,1 mmol/l (nghiệm pháp tăng đường huyết)  HbA1c > 6,5% phương pháp sắc lỏng ký cao áp 1.1.7 Biến chứng Đường huyết cao yếu tố quan trọng biến chứng bệnh nhân ĐTĐ Có chế khác phối hợp gây nên biến chứng ĐTĐ [23] Thứ nhất, tăng AGEs (Advances glycation end products): Sự tăng glucose máu kéo dài gây tượng glycosyl hóa protein thơng qua đường khơng enzym Các sản phẩm chuyển hóa glycosyl hóa bậc cuối tác nhân tiền viêm mạnh Nó gây biến đổi cấu trúc protein dẫn đến biến đổi chức tế bào, đồng thời kích thích gia tăng sản xuất cytokin yếu tố tăng trưởng, làm xơ vữa mạch máu, giảm chức cầu thận, biến đổi nội mạc mạch máu giảm sản xuất nitric oxyde, thay đổi chất gian bào (HbA1c AGEs, glycosyl hoá hemoglobin, bình thường chiếm < 6,5% tổng số hemoglobin, có vai trò quan trọng chẩn đốn ổn định glucose máu) Thứ hai, tăng sorbitol: Glucose nội bào chủ yếu chuyển hóa qua đường: Phosphoryl hóa glycosyl hóa Tuy nhiên nồng độ glucose q cao có phần chuyển thành sorbitol thơng qua vai trò enzym aldose reductase Sự tăng nồng độ sorbitol nội bào làm tăng áp suất thẩm thấu tế bào tăng gốc oxy hóa tự do, từ gây biến đổi chức tế bào Thứ ba, tăng diacylglycerol: Tăng glucose máu gây tăng tổng hợp diacylglycerol, gây kích hoạt protein kinase C, từ gây thay đổi trình dịch mã tổng hợp fibronectin, collagen type IV, protein co, protein gian bào, đồng thời ảnh hưởng đến chức nội mạc mạch máu thông qua giảm nitric oxyde Thứ tư, tăng fructose–6-phosphate: Tăng fructose–6- phosphate gây kích thích tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng TGF β (transforming growth factor β) PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1) Các yếu tố tăng trưởng có vai trò quan trọng biến chứng ĐTĐ Tăng đường máu Oxy hóa Nhiễm khuẩn Hoạt hóa cytokines yếu tố tăng trưởng Rối loạn chức thần kinh Hoạt hóa PKC AGEs Con đường Polyol Rối loạn chức mạch máu thần kinh Thẩm thấu thành mạch Bệnh thận ĐTĐ Thiếu oxy võng mạc Tân tạo vi mạch Mất thị lực Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ type (Nguồn http://dmm.biologists.org/content/5/4/444) (PKC: Protein kinase C; AGE: Advanced glycagon end production) 1.1.6.1 Biến chứng cấp tính [16] a Hơn mê nhiễm toan ceton Hôn mê nhiễm toan ceton biến chứng cấp tính ĐTĐ có nguy tử vong cao Nguyên nhân tăng hormon gây tăng đường huyết thiếu hụt insulin làm giảm sản xuất glucose gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng ly giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton Hậu cuối dẫn tới tình trạng lợi niệu thẩm thấu gây tình trang nước điện giải, toan chuyển hóa b Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu Là biến chứng thường xảy bệnh nhân ĐTĐ type tình trạng đường máu tăng cao kèm theo nước lợi niệu thẩm thấu Khi ALTT > 320 - 330 mOsm/l, nước bị kéo khỏi neuron, gây tình trạng lú lẫn, hôn mê c Hôn mê nhiễm toan acid lactic Xảy bệnh nhân ĐTĐ type lớn tuổi điều trị biguanide, thường có tổn thương suy tế bào gan, suy thận Biến chứng gặp lâm sàng d Hôn mê hạ đường huyết Là biến chứng nguy hiểm gặp bệnh nhân ĐTĐ type điều trị sulfonylureas Nếu bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh tự động làm đáp ứng tiết catecholamine che giấu triệu chứng hạ đường huyết 1.1.6.2 Các biến chứng mạn tính [16] a Biến chứng vi mạch Cơ chế tổn thương thành vi mạch, dày màng đáy vi mạch dễ vỡ thành mạch, biến đổi mạch máu làm tăng kết dính tiểu cầu, tăng độ nhớt máu  Bệnh lý võng mạc ĐTĐ: Nguyên nhân gây mù Gồm hai giai đoạn: Bệnh võng mạc không tăng sinh bệnh võng mạc tăng sinh  Đục thuỷ tinh thể: Do tăng glucose máu làm tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu thủy tinh thể, xơ hóa thủy tinh thể gây đục thủy tinh thể Có thể hay gặp thể vỏ thể lão hóa  Tăng nhãn áp: Xảy 6% bệnh nhân ĐTĐ, thường tăng nhãn áp góc mở, tăng nhãn áp góc đóng gặp, gặp trường hợp có tân mạch mống mắt b Biến chứng thận Cơ chế tổn thương thận bệnh ĐTĐ phức tạp, có tham gia nhiều yếu tố, hai yếu tố quan trọng tăng glucose máu mạn tính vấn đề huyết động thận (tăng áp lực cầu thận) đóng vai trò gây nên loạt biến đổi cấu trúc thận, chịu ảnh hưởng mạnh yếu tố gen Con đường chuyển hóa Con đường huyết động Tăng glucose máu mạn tính Tăng áp lực lọc AGE RAAS PKC VEGF Con đường Polyo TGF - β Sản phẩm oxy hóa Endothelin Thay đổi tín hiệu phân tử tăng oxy gen hoạt hóa (ROS) Hoạt hóa yếu tố tăng trưởng cytokines (TGF - β, VEGF, IL - 1, IL - 18, TNF – α) Tích lũy chất gian mạch Dày màng đáy cầu thận Xơ hóa cầu thận Tổn thương tổ chức ống kẽ thận Tổn thương mạch thận Bệnh thận ĐTĐ Hình 1.2 Cơ chế sinh lý bệnh bệnh thận ĐTĐ [24] (AGE: Advanced glycation end products; PCK: Protein kinase C; IL: Interleukin; RAAS: Renin– angiotensin–aldosterone system; ROS: Reactive oxygen species; TGF - β: Transforming growth factor beta; TNF - α: tumor necrosis factor alpha; VEGF: Vascular endothelial growth factor)  Bệnh cầu thận ĐTĐ: Nguyên nhân dày màng đáy mao mạch cầu thận lắng đọng glycoprotein trung mạc Có dạng tổn thương cầu thận xơ hóa ổ lan tỏa phối hợp hai Bệnh tiến triển qua giai đoạn:  Giai đoạn 1: Im lặng, tăng mức lọc cầu thận  Giai đoạn 2: Albumin niệu vi thể 30 - 300 mg/ngày  Giai đoạn 3: Albumin niệu đại thể > 500 mg/ngày, kèm theo HCTH 10  Giai đoạn : Suy thận tiến triển giai đoạn cuối c Các biến chứng thận khác  Viêm hoại tử đài bể thận: Ít gặp Biểu gồm: Sốt, đau thắt lưng, đái mủ  Tổn thương thận bù sau tiêm thuốc cản quang chụp đường tiết niệu, chụp mạch, nong động mạch vành gây suy thận cấp d Bệnh lý mạch máu lớn Biểu xơ vữa nhiều mạch máu lớn: Thiếu máu tim im lặng, nhồi máu tim (50% tử vong), viêm tắc động mạch chi gây hoại tử khô, viêm xương, tắc mạch bàn chân, cẳng chân, phải cắt cụt chi, TBMMN, tắc mạch thận, THA, suy thận Xơ vữa động mạch sớm lan rộng ảnh hưởng đến mạch máu e Biến chứng thần kinh Định nghĩa bệnh lý thần kinh ĐTĐ theo ADA 2005: “Sự diện triệu chứng và/hoặc dấu hiệu rối loạn chức thần kinh ngoại biên người ĐTĐ sau loại trừ nguyên nhân khác” Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ĐTĐ chẩn đoán loại trừ Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” đặc hiệu ĐTĐ [25] f Biến chứng xương khớp  Bệnh lý bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi: Tay cứng dần co kéo da khớp Nguyên nhân biến đổi collagen protein khác mô liên kết  Gãy Dupuytren: Cân gan tay dày thành nốt, gây biến dạng vuốt thú  Mất chất khoáng xương g Bàn chân người ĐTĐ Bệnh lý bàn chân ĐTĐ biến chứng hay gặp nguyên nhân dẫn tới cắt cụt chi tử vong cao người ĐTĐ Trong bệnh lý bàn chân vai trò biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi nhiễm trùng gắn bó mật thiết với Tổn thương bàn chân bắt đầu ngón chân, mơ bị cảm giác, đặc biệt nơi ngón bị biến dạng PHỤ LỤC IV Quy trình tách DNA DNA tách từ tế bào bạch cầu sử dụng Kit PROMEGA: Lấy 300ul máu, sau bổ sung thêm 900ul Cell Lysis Solution => Mix Ủ 10 phút nhiệt độ phòng Ly tâm 14500 rcf 30 giây Loại bỏ dịch Bổ sung 300ul Nuclei Lysis Solution => Mix Bổ sung 100ul Protein Precipitation Solution Vortex 20 giây Ly tâm 16000 rcf phút Chuyển sịch sang ống eppendorf có chứa 300ul Isopropanol => Mix Ly tâm 16000 rcf 10 phút 10 Loại bỏ dịch Bổ sung 300ul ethanol 70% 11 Ly tâm 16000 rcf phút => Loại bỏ dịch 12 Làm khô mẫu 15 phút máy hút chân không 13 Bổ sung 100ul nước 3D/ DNA Rehydration Solution Ủ 65°C 4°C qua đêm PHỤ LỤC V Bảng A Mối tương quan gen MTHFR C677T với kiểm soát lipid máu bệnh nhân ĐTĐ type phân tích tương quan đa biến Yếu tố liên quan OR (95%CI) p Tuổi (năm) 0,92 (0,92 - 1,01) Kiểm soát BMI 0,63 (0,96 - 1,04) >0,05 >0,05 Đường Uống dùng Uống + tiêm 0,37 (0,11 – 1,32) >0,05 thuốc Tiêm 0,58 (0,22 - 1,49) >0,05 Thời gian mắc bệnh 1,17 (0,48 - 2,86) >0,05 Kiểm soát đường máu 0,70 (0,33 - 1,50) >0,05 Kiểm soát huyết áp 1,0 (0,96 - 1,04) >0,05 eGFR 0,84 (0,27 – 2,66) >0,05 Gen 0,98 (0,44 – 2,20) >0,05 Giá trị p nhận từ phân tích hồi quy tuyến tính đa biến logistic regression Bảng B Mối tương quan gen MTHFR C677T với kiểm soát HbA1c máu bệnh nhân ĐTĐ type phân tích tương quan đa biến Yếu tố liên quan OR (95%CI) p Tuổi (năm) 1,,02 (0,97 - 1,07) Kiểm soát BMI 1,01 (0,91 - 2,47) >0,05 >0,05 Đường Uống dùng Uống + tiêm 1,61 (0,48 – 5,43) >0,05 thuốc Tiêm 9,29 (2,35 - 36,71) 0,05 Kiểm soát lipid 0,74 (0,28 – 1,92) >0,05 Kiểm soát huyết áp 0,67 (0,29 - 1,56) >0,05 eGFR 0,36 (0,10 – 1,38) >0,05 Gen 1,45 (0,58 – 3,60) >0,05 Giá trị p nhận từ phân tích hồi quy tuyến tính đa biến logistic regression BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM HỒNG NGỌC NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN GIữA ĐA HìNH KIểU GEN MTHFR C677T VớI MộT Số BIếN CHứNG BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE Chuyên ngành : Sinh lý học Mã số : 60720106 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.TS Nguyễn Huy Bình 2.TS Nguyễn Thị Thanh Hương Hà Nội - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập tiến hành nghiên cứu, tơi giúp đỡ tận tình từ thầy giáo, bạn đồng nghiệp, từ quan người thân gia đình Hồn thành luận văn này, cho phép tơi bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Huy Bình, TS Nguyễn Thị Thanh Hương, người thầy, người cô, người hướng dẫn khoa học, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình làm luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Tập thể cán nhân viên Khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa Saint Paul, Viện nghiên cứu hệ gen Viện Hàn lâm Khoa học Công nghệ Việt Nam giúp đỡ thực nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, thầy cô giáo Trường Đại học Y Hà Nội nói chung thầy giáo Bộ mơn Sinh lý học nói riêng tạo điều kện thuận lợi nhiệt tình giảng dạy truyền đạt kiến thức q báu cho tơi q trình học tập, nghiên cứu làm luận văn tốt nghiệp Cuối xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp, gia đình, người thân động viên, chia giúp đỡ tơi q trình học tập Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Học viên Phạm Hồng Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Hồng Ngọc, học viên Bác sĩ nội trú khóa 40 chuyên ngành Sinh lý học, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Huy Bình, TS Nguyễn Thị Thanh Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Học viên Phạm Hồng Ngọc DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5,10-MTHF 5-MTHF ALTT ARMS BMI Cholesterol TP DHF DNA ĐTĐ eGFR HATT HATTr HCTH Hcy HDL – C HTKTW IDF LDL – C MTHFR RLMM TALTT TBMMN TG THF TK WHO 5,10- Methylene tetra hydrofolate 5-Methyl tetra hydrofolate Áp lực thẩm thấu Amplification refractory mutation system Body mass index Cholesterol toàn phần Dihydro folate Deoxiribonucleic acid Đái tháo đường Estimate glomerular filtration rate Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Hội chứng thận hư Homocystein High density lipoprotein cholesterol Hệ thần kinh trung ương International Diabetes Federation Low density lipoprotein cholesterol Methyl tetrahydrofolate reductase Rối loạn mỡ máu Tăng áp lực thẩm thấu Tai biến mạch máu não Triglycerid Tetra hydrofolate Thần kinh World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đái tháo đường type 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Tình hình đái tháo đường type giới Việt Nam 1.1.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường type .4 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.6 Chẩn đoán xác định ĐTĐ 1.1.7 Biến chứng 1.1.8 Điều trị 11 1.2 Gen MTHFR .12 1.2.1 Tổng quan gen MTHFR 12 1.2.2 Vai trò gen MTHFR 13 1.2.3 Đa hình gen MTHFR C677T 15 1.2.4 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR với số lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ type 18 1.2.5 Một số phương pháp giảm Hcy máu 22 1.3 Các phương pháp phân tích đột biến gen MTHFR 26 1.3.1 Kỹ thuật PCR .27 1.3.2 Kỹ thuật ARMS - PCR 29 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu .32 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu .32 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .33 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 33 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 33 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 34 2.4 Công cụ phương pháp thu thập số liệu 35 2.5 Các bước tiến hành .37 2.5.1 Hỏi bệnh 37 2.5.2 Lâm sàng .37 2.5.3 Cận lâm sàng .38 2.5.4 Tách DNA 38 2.5.5 Đo nồng độ DNA, kiểm tra độ tinh 39 2.5.6 Xác định kiểu gen phương pháp ARMS - PCR 39 2.5.7 Phương pháp giải trình tự gen .41 2.6 Tiêu chuẩn nghiên cứu đánh giá 42 2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 42 2.6.2 Tiêu chuẩn kiểm soát đường máu 42 2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá thừa cân béo phì 42 2.6.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu 42 2.6.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA 44 2.6.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận .44 2.7 Đạo đức nghiên cứu 45 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .46 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 46 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 46 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 47 3.2 Kết xác định đa hình kiểu gen MTHFR C677T 49 3.2.1 Kết tách chiết DNA 49 3.2.2 Kết xác định kiểu gen MTHFR C677T phương pháp ARMS - PCR 50 3.2.3 Kết xác định kiểu gen MTHFR C677T phương pháp giải trình tự gen 51 3.2.4 Kết xác định kiểu gen tần số alen 52 3.3 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với số số lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường type .52 3.4 Mối tương quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với số biến chứng bệnh nhân đái tháo đường type 54 3.4.1 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với kiểm soát glucose máu HbA1c 54 3.4.2 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với RLMM 55 3.4.3 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với THA 56 3.4.4 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với biến chứng thận 57 3.5 Phân tích ảnh hưởng gen MTHFR C677T với số biến chứng phân tích tương quan quan đa biến 58 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 62 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 62 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .63 4.2 Kết xác định đa hình kiểu gen MTHFR C677T 66 4.2.1 Kết tách chiết DNA 66 4.2.2 Phân tích kiểu gen MTHFR C677T phương pháp ARMSPCR giải trình tự gen 67 4.2.3 Sự phân bố kiểu gen tần số alen gen MTHFR C677T người ĐTĐ type Việt Nam so với nước khác 68 4.3 Mối liên quan đa hình gen MTHFR C677T với số số lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ type 70 4.4 Mối liên quan đa hình gen MTHFR C677T với số yếu tố nguy bệnh nhân ĐTĐ type .75 4.4.1 Mối liên quan đa hình gen MTHFR C677T với kiểm sốt glucose máu HbA1c 75 4.4.2 Mối liên quan đa hình gen MTHFR C677T với HA RLMM 75 4.4.3 Mối tương quan đa hình gen MTHFR C677T với mức lọc cầu thận 76 4.5 Phân tích ảnh hưởng gen MTHFR C677T với số biến chứng phân tích mối tương quan đa biến 77 4.6 Điểm mạnh điểm yếu nghiên cứu 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nồng độ Hcy, acid folic, vitamin B12 với đa hình gen MTHFR 16 Bảng 1.2 Vị trí kiểu đột biến gen MTHFR .17 Bảng 1.3 Bảng tần số đa hình gen MTHFR giới .17 Bảng 1.4 Hàm lượng folate 100 gam phần ăn số thực phẩm 26 Bảng 2.1 Công cụ phương pháp thu thập số liệu 35 Bảng 2.2 Thành phần phản ứng PCR 40 Bảng 2.3 Trình tự chuỗi DNA mồi .40 Bảng 2.4 Tiêu chuẩn kiểm soát glucose HbA1c theo IDF 2005 .42 Bảng 2.5 Bảng phân loại BMI 42 Bảng 2.6 Phân loại rối loạn lipid máu 43 Bảng 2.7 Phân độ tăng huyết áp 44 Bảng 2.8 Phân độ suy thận theo mức lọc cầu thận .44 Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 47 Bảng 3.3 Đặc điểm sinh hóa máu đối tượng nghiên cứu .48 Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm chức thận nhóm nghiên cứu 49 Bảng 3.5 Kết đo nồng độ độ tinh DNA 50 Bảng 3.6 Phân bố kiểu gen tần số alen gen MTHFR C677T đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.7 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.8 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ type 53 Bảng 3.9 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với kiểm soát glucose máu HbA1c bệnh nhân ĐTĐ type 54 Bảng 3.10 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với kiểm sốt số cholesterol TP, triglyceride, LDL - C, HDL - C bệnh nhân ĐTĐ type 55 Bảng 3.11 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với HATT, HATTr kiểm soát HA bệnh nhân ĐTĐ type .56 Bảng 3.12 Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với protein niệu eGFR bệnh nhân ĐTĐ type 57 Bảng 3.13 Mối tương quan gen MTHFR C677T với biến chứng kiểm soát đường máu HbA1c bệnh nhân ĐTĐ type phân tích tương quan đa biến .58 Bảng 3.14 Mối tương quan gen MTHFR C677T với huyết áp bệnh nhân ĐTĐ type phân tích tương quan đa biến 59 Bảng 3.15 Mối tương quan gen MTHFR C677T với kiểm soát mỡ máu bệnh nhân ĐTĐ type phân tích tương quan đa biến .60 Bảng 3.16 Mối tương quan gen MTHFR C677T với mức lọc cầu thận bệnh nhân ĐTĐ type phân tích tương quan đa biến .61 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ type Hình 1.2 Cơ chế sinh lý bệnh bệnh thận ĐTĐ .9 Hình 1.3 Vị trí gen MTHFR 13 Hình 1.4 Vai trò MTHFR chu trình chuyển hóa acid folic 14 Hình 1.5 Cơ chế bệnh sinh tăng nồng độ Hcy .15 Hình 1.6 Cơ chế hình thành huyết khối ảnh hưởng gen MTHFR 19 Hình 1.7 Con đường chuyển hóa phụ homocystein .20 Hình 1.8 Tác dụng H2S lên chuyển hóa glucose 21 Hình 1.9 Q trình chuyển hóa acid folic folate .24 Hình 1.10 Quá trình chuyển hóa Hcy 25 Hình 1.11 Minh họa chu kỳ nhiệt phản ứng PCR .28 Hình 1.12 Nguyên lý kỹ thuật ARMS - PCR .29 Hình 1.13 Kết chụp huỳnh quang sau ARMS - PCR 30 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 34 Hình 2.2 Đột biến MTHFR C677T 41 Hình 2.3 Kết giải trình tự gen 41 Hình 3.1 Kết xác định kiểu gen MTHFR C677T phương pháp ARMS - PCR 50 Hình 3.2 Kết giải trình tự gen 51 ... MTHFR C677T với số biến chứng bệnh nhân đái tháo đường type 2 với hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ đa hình kiểu gen MTHFR C677T bệnh nhân ĐTĐ type 2 Xác định mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T. .. nhận thấy tỷ lệ gen MTHFR 677TT bệnh nhân có biến chứng võng mạc đái tháo đường cao kiểu gen lại [71] Nghiên cứu Vlad Shpichinetsky kết luận đa hình gen MTHFR C677T có mối liên quan với phát triển... cộng gen MTHFR yếu tố nguy quan trọng bệnh lý mạch máu [70] Khi nghiên cứu 156 bệnh nhân đái tháo đường type 2, Makiko Maeda tần số mang gen MTHFR 677CT 40%, đồng thời xác định mối liên quan đa hình