1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đường mật vùng rốn gan (Perihilar Cholangiocarcinoma) ung thư xuất phát từ biểu mô đường mật Năm 1890 Fardel người mơ tả khối u ác tính ngun phát đường mật gan [1] Năm 1957 Altemeier cộng mô tả bệnh nhân ung thư ngã ba đường mật [2] Năm 1965 Klatskin lần mô tả 13 bệnh nhân ung thư vùng rốn gan với đặc điểm lâm sàng đặc biệt mà theo ông không nối OMC với hỗng tràng mà phải nối đường mật ngoại vi với hỗng tràng nên gọi U Klatskin [3] U Klatskin loại ung thư chiếm tỷ lệ 60-80% ung thư đường mật, bệnh lý gặp đứng thứ sau ung thư gan nguyên phát (chiếm từ đến 3% tổng số ung thư đường tiêu hóa) tiên lượng xấu, điều trị triệt để thách thức lớn u xâm lấn tĩnh mạch cửa, động mạch gan đường mật gan đòi hỏi phải cắt hồn tồn khối u, nạo vét hạch bờ phẫu thuật khơng tế bào ác tính mà khơng làm tổn thương tĩnh mạch cửa động mạch gan UTĐM thường phát triển tảng viêm nhiễm đường mật mạn tính: viêm xơ chít đường mật nguyên phát, nang ống mật chủ, nhiễm trùng đường mật sỏi mật Chẩn đoán sớm ung thư đường mật rốn gan thường khó khăn ung thư đường mật rốn gan giai đoạn đầu khơng có triệu chứng lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng UTĐM rốn gan lúc đầu thường nghèo nàn, nên bệnh nhân thường không để ý không khám bệnh nhân thường đến viện giai đoạn muộn, nhiều trường hợp khơng định điều trị ngoại khoa Hiện nước ta bệnh nhân có định điều trị phẫu thuật cắt u đa số nhập viện giai đoạn bệnh muộn khối u xâm lấn vào mạch máu vùng rốn gan xâm lấn lan xa vào đường mật gan sở y tế có khả phẫu thuật loại u Tỷ lệ mắc UTĐM Mỹ 1/100.000 dân hàng năm có khoảng 3.000 trường hợp u Klatskin, Israel 7,3/100.000 dân 5,5/100.000 dân Nhật Bản Theo tác giả Đức, Hồng Kông, UTĐM thường gặp nam nhiều nữ với tỷ lệ xấp xỉ 1,5 lần thường gặp người lớn tuổi (tuổi trung bình từ 50 đến 60 tuổi) Tại Việt Nam, UTĐM nhiều tác giả đề cập đến qua thơng báo: theo Trần Đình Thơ [4] tỷ lệ UTĐM chiếm 5,79% tổng số bệnh lý ngoại khoa gan mật nói chung đứng hàng thứ hai sau phẫu thuật sỏi mật Tại bệnh viện Bình Dân, Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp (từ 1985-1990) sau 53 trường hợp (từ 1994-1996) ung thư đường mật gan [5],[6] Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái báo cáo 26 trường hợp ung thư đường mật gan (1994-1995) phẫu thuật tạm thời, tử vong sau phẫu thuật lên đến 34,6% [7] Trong năm từ 2004 đến 2006 Nguyễn Thanh Bảo bệnh viên Chợ Rẫy tổng kết 148 trường hợp ung thư đường mật gan có 62 trường hợp ung thư vùng rốn gan có trường hợp ung thư loại III b phẫu thuật triệt để bệnh nhân tử vong sau 13 ngày suy gan [8] Cũng bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Hữu Liệt nghiên cứu 46 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan phẫu thuật triệt để tỷ lệ thành công 84,8%; tỷ lệ tai biến biến chứng 60,9%; tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 8,4% [9] Tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo 200 trường hợp ung thư đường mật gan (2001-2005), 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt để có đến 12 trường hợp tử vong nặng xin (41,37%) [10] Từ vài chục năm trở lại đây, phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan có tiến đáng kể với tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ ngày giảm Phẫu thuật với mục đích loại bỏ khối u đường mật ngồi gan mở rộng cắt gan kèm theo cắt đường mật, khôi phục lưu thông mật ruột, giảm thiểu suy gan biến chứng sau mổ Tuy nhiên phẫu thuật triệt để (R0) cắt bỏ ống mật hay phối hợp với cắt gan kết sống sau năm năm 40 50%, với 20 40%, nhóm Phẫu thuật cắt bỏ với bờ khối u (R1) liên quan đến việc sống năm năm 18 9%, kết sống trung bình sau phẫu thuật mở bụng thăm dò (explorative laparotomy) có tháng Với trường hợp nối tắt đường mật hỗng tràng 70% sống khoảng đến 12 tháng nhiên chất lượng sống cải thiện rõ rệt dấu hiệu ngứa, vàng da giảm nhanh sau mổ Tất tài liệu chúng tơi có mô tả chung kết điều trị ung thư đường mật ngồi gan vai trò phẫu thuật triệt để ung thư đường mật rốn gan chưa có nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư đường mật vùng rốn gan Ung thư đường mật rốn gan có đặc điểm gì?, đặc điểm tổn thương đường mật nào?, tỷ lệ tử vong, tai biến biến chứng sau mổ bao nhiêu?, vai trò phẫu thuật phẫu thuật triệt để điều trị ung thư đường mật rốn gan thực điều kiện thực tiễn Việt Nam có khác so với nghiên cứu tác giả giới không? Xuất phát từ vấn đề khoa học từ tình hình thực tiễn điều trị ung thư đường mật vùng rốn gan Việt Nam, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan (U Klatskin) bệnh viện Việt Đức” với mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thương tổn giải phẫu bệnh ung thư đường mật rốn gan Nghiên cứu lựa chọn kỹ thuật kết phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT Ung thư đường mật khối u ác tính xuất phát từ biểu mơ hệ thống đường mật gan Đa số ung thư đường mật ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 95% đứng hàng thứ sau ung thư biểu mô tế bào gan, chiếm 2% tổng số ung thư đường tiêu hóa Ung thư đường mật biết đến từ lâu, năm 1508; Courvoisier đề cập đến bệnh lý năm 1890 Fardel mơ tả ung thư đường mật ngồi gan Năm 1957, Altemeier cộng mô tả bệnh nhân ung thư ngã ba đường mật Năm 1965, Klatskin lần báo cáo 13 bệnh nhân ung thư vùng rốn gan Đầu kỷ XX Baudoin, Mayo, Pickrel Blalock mô tả giải phẫu bệnh ung thư đường mật Năm 1979 Koprowski phát chất điểm khối u CA 19-9 kháng nguyên liên kết ung thư tiêm kháng thể đơn dòng SW 1116 sản sinh tế bào ung thư đại tràng chuột nhắt trắng, kháng nguyên dương tính ung thư đường mật Năm 1988 Byung Ihn Choi, Jae Hyung Park nghiên cứu hình ảnh ung thư đường mật phim chụp căt lớp vi tính Năm 2000, Tamada tổng kết kinh nghiệm 10 năm chẩn đốn hình ảnh UTĐM đưa kết luận sau; siêu âm có giá trị sàng lọc với hình ảnh giãn đường mật, chụp cộng hưởng từ đường mật cho phép chẩn đốn vị trí khối u thấy hình ảnh tồn đường mật; phương pháp chẩn đốn hình ảnh chẩn đoán ung thư đường mật Chụp CT- Scaner ngồi tác dụng chẩn đốn vị trí u có tác dụng đánh giá tình trạng xâm lấn hạch nhân di gan Siêu âm nội soi long đường mật tiến chẩn đốn, có khả phát tổn thương > mm Sinh thiết tổ chức u thực qua nội soi mật tụy ngược dòng hay chụp mật qua da với độ đặc hiệu 95-96% [11] Việc phân loại ung thư đường mật theo giải phẫu quan trọng kết điều trị khác tùy thuộc vào vị trí khối u vị trí giải phẫu ảnh hưởng lớn đến lựa chọn phương pháp chẩn đoán, phương pháp điều trị khả điều trị triệt để Ung thư đường mật gan chia thành phần [12]: -1/3 trên: Từ rốn gan đến chỗ đổ ống cổ túi mật chiếm khoảng 60% -1/3 giữa:Từ chỗ đổ ống cổ túi mật đến bờ tá tràng chiếm khoảng 10% -1/3 dưới: từ bờ tá tràng đến nhú Vater chiếm khoảng 15% - Ngoài khoảng 15% ung thư đường mật dạng lan tỏa nhiều nơi Một số tác giả phân chia ung thư đường mật gan thành hai phần dựa phương pháp phẫu thuật: ung thư đường mật đoạn xa chia từ nhú Vater đến chỗ ống túi mật chiếm khoảng 20-30% ung thư đường mật gan, ung thư đường mật đoạn gần chia từ chỗ đổ ống túi mật đến chỗ chia đôi ống gan phải trái chiếm khoảng 60-70% [13] Ung thư đường mật 1/3 hay ung thư đường mật đoạn gần gọi u Klatskin Ung thư đường mật vùng rốn gan thường có biểu vàng da 2/3 trường hợp, ngứa, nước tiểu sậm màu phân bạc màu Tuy nhiên ung thư vùng có gây tắc mật có viêm đường mật Khám lâm sàng có gan to, đau tức vùng gan Xét nghiệm cận lâm sàng có bilirubin tồn phần tăng cao, chủ yếu bilirubin trực tiếp, phosphatase kiềm men gan tăng Xét nghiệm chất điểm ung thư CEA, CA 19-9 không đặc hiệu ung thư đường mật tăng cao có hỗ trợ nhiều cho chẩn đoán [14] Chỉ số Ramage: CA 19-9 + CEA x 40 > 400 tỷ lệ chẩn đoán ung thư đường mật đến 86% [15] Phần lớn bệnh nhân bị ung thư đường mật khơng cắt bỏ tử vong vòng tháng đến năm Khoảng 60% ung thư đường mật vùng rốn gan phẫu thuật cắt bỏ u mà điều trị tạm thời cách đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dòng dẫn lưu mật xuyên gan qua da, đặt ống kehr xuyên u mở bụng nối đường mật ngoại vi với hỗng tràng Tuy nhiên u rốn gan việc đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dòng khó khăn vị trí khác đường mật, tỷ lệ thất bại viêm đường mật cao [16] Điều trị tạm thời dẫn lưu mật xuyên gan qua da lựa chọn cho ung thư đường mật vùng rốn gan [17], [18] Về điều trị, phẫu thuật cắt bỏ biện pháp điều trị quan trọng Điều trị hóa chất tia xạ định trường hợp không cắt bỏ triệt để hay phẫu thuật tạm thời Trong nước, theo Đoàn Thanh Tùng tỷ lệ cắt bỏ u từ 15-75%, ung thư đường mật vùng rốn gan có tỷ lệ cắt bỏ 30%, khơng cắt bỏ tỷ lệ sống trung bình từ 2-6 tháng [14], [16],[19] Năm 1981, hiệp hội phẫu thuật đường mật Nhật Bản có hướng dẫn điều trị phẫu thuật vị trí ung thư đường mật Năm 2002, hiệp hội tổng kết kết điều trị sau 10 năm 11030 trường hợp: phẫu thuật mang tính triệt đạt 40%, tỷ lệ sống thêm sau mổ giai đoạn I 47-77%, giai đoạn II 20-50%, giai đoạn III,IV 10-19% [ trích dẫn theo tài liệu 11] Bismuth [20] với kinh nghiệm 30 năm (từ 1960 đến 1990) tiến hành cắt bỏ 23/122 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan (U Klatskin) đó: cắt u ngã ba đường mật đơn 10 ca (43%), cắt u kèm theo cắt gan 13 (57%), đặc biệt có trường hợp cắt gan toàn ghép gan Theo nghiên cứu Seyama Makuuchi [21] phẫu thuật triệt để cắt u + cắt gan mở rộng ± thuyên tắc TM cửa cắt nối mạch máu vùng rốn gan: 40% sống năm Theo tác giả Mỹ 40 đến 50% Chống định chủ yếu việc cắt bỏ di phúc mạc di xa Để tăng cường khả cắt gan điều trị UTĐM tác giả Nhật Bản [22] chủ trương làm tắc tĩnh mạch gan trước mổ Các tác giả châu Âu lại chủ trương ghép gan cho bệnh nhân khó có khả cắt bỏ Hiện nay, sở y tế nước, việc điều trị phẫu thuật u Klatskin nhiều hạn chế, hầu hết điều trị tạm bợ bệnh thường phát giai đoạn muộn 1.2 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN 1.2.1 Giải phẫu vùng rốn gan Sự phát triển phẫu thuật ung thư đường mật vùng rốn gan dựa hiểu biết xác giải phẫu vùng rốn gan biến đổi bất thường cấu trúc giải phẫu này, đặc biệt liên quan vùng rốn gan thùy đuôi Ống mật, động mạch, tĩnh mạch cửa bao phủ mô liên kết xuất phát từ hợp bao Glisson vị trí gan phúc mạc dây chằng gan tá tràng gan 1.2.1.1 Giải phẫu đường mật gan Đường mật gan bao gồm phần gan ống gan phải trái, hai ống hợp lại thành ống gan chung chạy đến bờ tá tràng hợp với ống túi mật tạo thành OMC, đường kính OMC khoảng – mm, dài khoảng – 16 cm phụ thuộc vào vị trí chỗ hợp lưu ống gan chung ống túi mật, OMC ống tụy đổ vào nhú Vater thành sau tá tràng D2 Theo phân chia gan Tôn Thất Tùng [23] ống mật phân thùy với ống mật hạ phân thùy 3, ống mật hạ phân thùy đổ ống gan trái Ống mật hạ phân thùy ống mật hạ phân thùy đổ ống mật phân thùy trước gan phải, ống mật hạ phân thùy ống mật hạ phân thùy đổ ống mật phân thùy sau gan phải; ống mật phân thùy trước ống mật phân thùy sau đổ ống gan phải Đường mật gan nằm dây chằng gan – tá tràng Ống gan chung nằm lệch sang phải chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa Trong hầu hết trường hợp, toàn ống gan chung nằm gan có nhiều kiểu kết hợp ống 1.2.1.2 Giải phẫu đường mật vùng rốn gan Tại rốn gan, ống gan phải trái gặp chỗ hợp lưu đường mật khoảng 2/3 trường hợp Ngã ba đường mật vị trí bên phải rốn gan, phía trước ngã ba TMC trèo lên nơi bắt đầu nhánh TMC phải Hình 1.1 Các dạng kết hợp khác đường mật rốn gan A: kết hợp gan, B: kết hợp ngồi gan (bình thường), C: kết hợp thấp làm khơng có ống gan chung “Nguồn: Skandalakis, 2004” [24] Chỗ kết hợp ống gan nằm cách mặt gan 0,25 – 2,5 cm Trong số trường hợp, chỗ kết hợp ống gan nằm gan (chiếm 5%) Ống gan trái (trung bình 1,7 cm) dài ống gan phải (trung bình 0,9 cm) Chiều dài ống gan chung 1,5 – 3,5 cm Theo ngiên cứu Johnston Anson năm 1952 [25] ngã ba ống gan phải ống gan trái nằm khoảng từ 0,25 đến 2,5cm cách bề mặt nhu mô gan Theo Trịnh Hồng Sơn [26] ngã ba đường mật tách biệt với phận phía sau thùy vng (phân thùy IV) gan mảng rốn gan (hilar plate) Mảng rốn gan mảng tổ chức liên kết bao xung quanh đường mật thành phần mạch máu bao Glison Thơng thường khơng có mạch máu vào mảng rốn gan nên mở tổ chức liên kết cấu thành mảng rốn gan bờ thùy vuông (phân thùy IV), nâng lên để lộ ngã ba đường mật ống gan trái Hình 1.2: Ngã ba đường mật (Gan phẫu tích số 06/2007- Trịnh Hồng Sơn) Ống gan phải; Ống gan trái; Ống gan chung Ứng dụng phẫu thuật: cắt bỏ ung thư đường mật vùng rốn gan phải hiểu rõ giải phẫu vùng rốn gan thùy đuôi Khi cắt bỏ thùy đuôi cần phải sửa chữa hoàn toàn dẫn lưu mật ruột cần dẫn lưu hết ống mật gan, dẫn lưu khơng tốt dẫn đến rò mật viêm đường mật Kỹ thuật nối mật ruột Smadja, Blumgart mô tả chi tiết Hasegawa đề nghị lấy bỏ thùy đuôi tiến hành phẫu thuật ung thư đường mật vùng rốn gan tiến hành khâu kín lại ống mật đổ vào ngã ba đường mật để lấy bỏ hết tổ chức ung thư tránh rò mật sau mổ Tuy nhiên, Voyles Blumgart [27] năm 1982 lấy bỏ ung thư đường mật ngã ba đường mật mà không cần lấy bỏ thùy đuôi cho kết tốt Theo Trịnh Hồng Sơn [28] phẫu thuật triệt để ung thư đường mật rốn gan nên cắt thùy đuôi (Thùy Spiegel) cắt thùy Spiegel hay S1 dễ bị rò mật, nên mổ cần kiểm sốt rò mật cách luồn sonde nhỏ (Escart) qua ống cổ túi mật để bơm kiểm tra diện cắt có rò mật khâu lại chỗ rò mũi PDS Vicryl 4/0 5/0 Các trường hợp cắt S1 mà tác giả thông báo với cách điều trị khơng có trường hợp biến chứng rò mật 10 1.2.1.3 Các biến đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan Giải phẫu bình thường ngã ba đường mật tạo ống gan phải ống gan trái gặp chỗ hợp lưu ngã ba đường mật khoảng 2/3 trường hợp, chiếm 57% theo Couinaud [29] năm 1957, 72% theo Healey Schroy [30] năm 1953 - Theo Couinaud [29] + 12% ống mật khu sau phải, ống mật khu trước phải ống gan trái gặp điểm + 20% ống mật khu vực gan phải đổ sai vị trí vào ống gan chung: 16% ống mật khu trước phải đổ vào ống gan chung 4% ống mật khu sau phải đổ vào ống gan chung + 6% ống mật khu vực gan phải đổ vào ống gan trái, đó: 5% ống mật khu sau phải đổ vào ống gan trái 1% ống mật khu trước phải đổ vào ống gan trái + 3% khơng có ngã ba đường mật + 2% ống mật khu sau phải đổ vào cổ túi mật đổ vào ống túi mật - Theo Healey Schroy[30]: + 22% ống mật khu vực trước phải đổ vào ống gan chung + 6% ống mật khu vực sau phải đổ vào ống gan chung - Nhằm ứng dụng phẫu thuật, đặc biệt ghép gan chia gan để ghép Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Francis Weillon, Daniel Jaeck [26] xếp loại phân bố biến đổi giải phẫu đường mật sau: + Loại I: có ống mật cho gan phải ống mật cho gan trái, loại hay gặp chiếm tỷ lệ 71,7% nghiên cứu Couinaud có tỷ lệ thấp (57%) + Loại II: Có hai ống mật cho gan phải hai ống mật cho gan trái, loại biến đổi giải phẫu thường gặp (26,5%), đặc biệt đường mật gan LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Ngọc Hà, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại - tiêu hóa xin cam đoan Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết TS Đỗ Mạnh Hùng Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng năm 2017 Tác giả luận án Hoàng Ngọc Hà DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5-FU AJCC ALT ASA AST CA 19-9 CEA CT-scan CUSA DFS ECOG ERCP FRL GEMOX Gy IL LCSGJ MRCP MRI OMC P T PDT PET PTBD PTC PVE RCT T1 T2 TMC TNM UICC UTĐM 5-Fluoro-Uracil The American Joint Committee on Cancer Alanine Amino-Transferase American Society of Aenesthesiologist Arpartate Amino-Transterase Carbohydrate Antigen 19-9 Carcino-Embryonic Antigen Computed Tomography scan Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator Disease-Free Survival Eastern Cooperative Oncology Group Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography Future Remnant Liver Gemcitabin + Oxaliptatin Gray Interleukin The Liver Cancer Study Group of Japan Magnetic Resonance CholangioPancreatography Magnetic Resonance Imaging Ống mật chủ Phải Trái Photodynamic Therapy Positron Emission Tomography Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage Percutaneous Transhepatic Cholangiography Portal Vein Embolization Randomized Controlled Trial Time (thời gian T1) Time (thời gian T2) Tĩnh mạch cửa Tumor lymph-Node Metastasis The Union for International Cancer Control Ung thư đường mật BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH Chất cản quang Chụp cắt lớp vi tính Chụp PET- CT Chụp cộng hưởng từ mật tụy Photosensitizer Computed Tomography scan Positron Emission Tomography Magnetic Resonance CholangioPancreatography Chụp đường mật xuyên gan qua da Percutaneous Transhepatic Cholangiography Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography Dẫn lưu mật xuyên gan qua da Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage Di Metastasis Hạch Lymph-Node Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ American Joint Committee on Cancer Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ American Society of Aenesthesiologist Hình ảnh cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging Kháng nguyên hữu Carbohydrate Antigen 19-9 Kháng nguyên ung thư bào thai Carcino-Embryonic Antigen Liệu pháp quang động Photodynamic Therapy Máy cắt hút siêu âm Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator Nhóm nghiên cứu ung thư gan Nhật Liver Cancer Study Group of Japan Phần gan lại tương lai Future Remnant Liver Thời gian sống không bệnh Disease-Free Survival Thuyên tắt tĩnh mạch cửa Portal Vein Embolization Tổ chức kiểm soát ung thư quốc tế Union for International Cancer Control MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 1.2 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN 1.2.1 Giải phẫu vùng rốn gan .7 1.2.1.1 Giải phẫu đường mật gan 1.2.1.2 Giải phẫu đường mật vùng rốn gan .8 1.2.1.3 Các biến đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan .10 1.2.1.4 Giải phẫu đường mật hạ phân thùy I hạ phân thùy IV 13 1.2.1.5 Tĩnh mạch cửa vùng rốn gan .15 1.2.1.6 Động mạch gan đường mật gan 18 1.2.1.7 Bạch huyết gan đường mật vùng rốn gan .20 * Hệ bạch huyết nông 20 * Hệ thống bạch huyết sâu 20 1.2.2 Đặc điểm ung thư đường mật vùng rốn gan 22 1.2.2.1 Đặc điểm đại thể 22 1.2.2.2 Sự lan rộng xâm lấn khối u: 22 1.2.2.3 Hình thái học ung thư đường mật vùng rốn gan 24 1.2.3 Phân loại ung thư đường mật vùng rốn gan 33 1.2.3.2 Phân loại theo Bismuth-Corlette .33 1.2.3.3 Phân loại theo TNM 37 1.2.3.4 Phân loại giai đoạn theo MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) 40 1.2.3.5 Phân loại theo CCH (B,PV,HA,V) 41 1.2.3.6 Phân loại theo mô bệnh học 43 1.2.3 Chẩn đoán ung thư đường mật rốn gan 44 1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng 45 1.2.3.2 Cận lâm sàng .45 Siêu âm bụng 45 Siêu âm nội soi (EUS) 46 Siêu âm nội soi cho phép phát xâm lấn thành đường mật với độ xác 86%, cho phép nhìn tốt đầu xa đường mật, túi mật gan, hạch vùng mạch máu, qua siêu âm nội soi dễ ràng chọc hút sinh thiết hạch kim nhỏ [68] 46 Chụp cắt lớp vi tính 46 Chụp cộng hưởng từ .48 Chụp mạch máu 51 Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET-CT) 51 Nội soi mật tuỵ ngược dòng (NSMTND) 52 Chụp mật qua da 52 1.2.3.3 Các xét nghiệm sinh hóa 53 1.2.4 Điều trị phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan 54 1.2.4.1 Chỉ định chống định điều trị phẫu thuật 54 Chỉ định điều trị phẫu thuật 54 Chống định phẫu thuật .54 1.2.4.2 Các yếu tố liên quan đến điều trị phẫu thuật .55 Đánh giá tình trạng nuôi dưỡng trước mổ .55 Vai trò dẫn lưu mật trước mổ .57 1.2.4.3 Phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan .58 Khối u cắt bỏ 59 1.2.4.4 Ghép gan điều trị ung thư đường mật rốn gan 64 1.2.4.5 Điều trị hỗ trợ 65 1.2.5 Phẫu thuật tạm thời 67 1.2.5.1 Nối ống gan với hỗng tràng 68 1.2.5.2 Phẫu thuật dẫn lưu mật 69 1.2.5.3 Nối gan ruột (Hepatojejunum) 69 1.2.6 Các phương pháp khác 70 1.2.6.1 Đặt stent .70 1.2.6.2 Dẫn lưu mật xuyên gan qua da (PTBD) 70 1.2.6.3 Liệu pháp quang động .71 1.2.6.4 Xạ trị hóa trị liệu 71 1.2.6.5 Các nghiên cứu điều trị phẫu thuật giới Việt Nam .72 Chương 74 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .74 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 74 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 74 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 74 2.1.2.1 Yếu tố liên quan đến u .74 2.1.2.2 Yếu tố di 75 2.1.2.3 Yếu tố liên quan chẩn đoán định 75 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 75 2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu khái niệm dùng nghiên cứu 75 2.2.1.1 Loại hình nghiên cứu: Tiến cứu, có can thiệp, theo dõi dọc .75 2.2.1.2 Cỡ mẫu: Vì bệnh gặp, tỷ lệ phẫu thuật ít, với số lượng bệnh nhân nên chúng tơi khơng tính cỡ mẫu mà lấy hết tất trường hợp tiêu chuẩn chọn bệnh thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2012 đến tháng 12 năm 2014 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 75 2.2.1.3 Các khái niệm dùng nghiên cứu .75 2.2.2 Công cụ nghiên cứu 77 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 80 2.2.3.1 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng 80 2.2.3.2 Đặc điểm tổn thương đường mật .81 2.2.3.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật .81 2.2.3.4 Đánh giá kết phẫu thuật 88 2.2.3.5 Theo dõi xa 89 2.2.3.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 90 Chương 91 KẾT QUẢ .91 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 91 3.1.1 Đặc điểm chung 91 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 93 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 95 3.1.3.1 Công thức máu 95 3.1.3.2 Các số sinh hóa 96 3.1.3.3 Siêu âm bụng .97 3.1.3.4 Chụp cắt lớp vi tính 98 3.1.3.5 Chụp cộng hưởng từ 98 3.1.4 Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh ung thư đường mật rốn gan 99 3.2 NGHIÊN CỨU LỰA CHỌN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT RỐN GAN 103 3.2.1 Nghiên cứu lựa chọn kỹ thuật .103 3.2.2 Kết điều trị phẫu thuật 105 3.2.2.1 Thành công phẫu thuật 105 3.2.2.2.Tai biến mổ, biến chứng tử vong sau phẫu thuật .106 3.2.2.3 Kết sớm sau mổ 107 3.2.2.4 Theo dõi sau điều trị phẫu thuật 108 3.2.2.5 Thời gian sống sau mổ 109 3.2.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ 111 Chương 113 BÀN LUẬN 113 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT RỐN GAN 113 4.1.1 Đặc điểm chung 113 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 115 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 115 4.1.3.1 Công thức máu 116 4.1.3.2 Các xét nghiệm sinh hóa máu 116 4.1.3.3 Các biện pháp chẩn đốn hình ảnh trước mổ UTĐM rốn gan .117 4.1.3.4 Ứng dụng PTC, PTBD, ERCP dẫn lưu mật trước mổ 119 4.1.3.5 Thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) 121 4.1.4 Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh ung thư đường mật rốn gan .122 4.1.4.1 Ung thư đường mật thể thâm nhiễm 123 4.1.4.2 Ung thư đường mật thể khối 126 4.1.4.3 Ung thư đường mật thể polyp hay thể nhú 127 4.1.4.4 Mức độ thâm nhiễm ung thư đường mật rốn gan .130 4.2 LỰA CHỌN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT RỐN GAN 131 4.2.1 Lựa chọn kỹ thuật 131 4.2.1.1 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật 131 4.2.1.2 Cắt thùy đuôi ung thư đường mật rốn gan .136 4.2.1.3 Nạo vét hạch ung thư đường mật vùng rốn gan .138 4.2.1.4 Cắt nối tĩnh mạch cửa, động mạch gan 140 4.2.1.5 Thời gian phẫu thuật, truyền máu sau phẫu thuật .142 4.2.2 Kết phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan 143 4.2.2.1 Đánh giá thành công phẫu thuật .143 4.2.2.2 Tai biến mổ, biến chứng tử vong sau phẫu thuật .146 4.2.2.3 Kết sớm sau mổ 153 4.2.2.4 Theo dõi sau điều trị phẫu thuật 154 4.2.2.5 Thời gian sống sau mổ 158 4.2.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ 161 KẾT LUẬN 168 KIẾN NGHỊ .170 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ 171 ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 171 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại theo Bismuth-Corlette 33 Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn ung thư đường mật vùng rốn gan theo UICC/ AJCC tái lần thứ năm 2010 [60] 38 Giai đoạn I 38 T1 38 N0 38 M0 38 Giai đoạn II 38 T2a-b .38 T3 38 T1 T2 T3 .38 N1 38 T4 38 N0 N1 38 Bất kỳ T 38 Bất kỳ T 39 N2 38 Bất kỳ N 39 Bảng 1.3: Phân loại theo MSKCC .40 Bảng 1.4: Phân loại mô bệnh học WHO năm 2000 44 Bảng 1.5: So sánh độ nhậy phương tiện chẩn đoán [31] 53 Bảng 1.6: Phân loại Child-Pugh 57 Bảng 1.7: Tỷ lệ phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan 62 Bảng 1.8: Cắt nối tĩnh mạch cửa thời gian sống năm 63 Bảng 1.9: Lược qua lịch sử kết nghiên cứu giới 72 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 91 Bảng 3.2 Chỉ số chiều cao, cân nặng bệnh nhân nghiên cứu 92 Bảng 3.3: Tiền sử bệnh 93 Bảng 3.4: Thời gian phát bệnh 94 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 94 Bảng 3.6: Kết xét nghiệm máu lúc nhập viện 95 Bảng 3.7: Giá trị trung bình số sinh hóa lúc nhập viện .96 Bảng 3.8: Đặc điểm siêu âm bụng 97 Bảng 3.9: Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính 98 Bảng 3.10: Đặc điểm hình ảnh UTĐM rốn gan chụp cộng hưởng từ (n=18) 99 Bảng 3.11: Phân loại theo Bismuth- Corlette 99 Bảng 3.12: Phân loại giai đoạn theo AJCC/ UICC lần .100 Bảng 3.13: Kích thước u 100 Bảng 3.14: Hình thái u độ biệt hóa .100 Bảng 3.15: Kết giải phẫu bệnh 101 Bảng 3.16: Nhóm hạch di 102 Bảng 3.17: Mức độ xâm nhiễm phẫu thuật 102 Bảng 3.18: Mức độ thâm nhiễm vi thể 102 Bảng 3.19: Phương pháp phẫu thuật .103 Bảng 3.20: Phương tiện chuyên biệt hỗ trợ phẫu thuật 103 Bảng 3.21: Thời gian mổ (n=37) .104 Bảng 3.22: Phân bố đơn vị truyền máu sau phẫu thuật 105 Bảng 3.23: Tỷ lệ phẫu thuật triệt để 105 Bảng 3.24: Tai biến phẫu thuật 106 Bảng 3.25 Biến chứng sau phẫu thuật 106 Bảng 3.26: Trường hợp tử vong sau phẫu thuật .107 Bảng 3.27: Thời trung tiện sau mổ thời gian bắt đầu cho ăn sau mổ 107 Bảng 3.28: Giá trị AST, ALT, Albumin, Bilirubin trước viện 107 Bảng 3.29: Kết sớm sau mổ .108 Bảng 3.30: Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật 108 Bảng 3.31: Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật 109 Bảng 3.32: Thời gian sống thêm 1, 3, năm .111 Bảng 3.33: Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống 111 Bảng 4.1: Tuổi trung bình nghiên cứu 114 Bảng 4.2 Thời gian sống thêm tồn theo hình thái u .129 Bảng 4.3 Thời gian sống thêm không bệnh theo di hạch .139 Bảng 4.4 Thời gian phẫu thuật 142 Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ phẫu thuật triệt để tác giả 144 Bảng 4.6: Tai biến mổ biến chứng sau phẫu thuật 147 Bảng 4.7 Thời gian sống thêm toàn theo diện cắt .165 Bảng 4.8 Thời gian sống sau mổ theo di hạch 166 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 91 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 92 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ làm kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh 97 Biểu đồ 3.4: Di hạch 101 Biểu đồ 3.5: Truyền máu sau phẫu thuật 104 Biểu đồ 3.6: Đường biểu diễn thời gian sống thêm không bệnh KaplanMeier 110 Biểu đồ 3.7: Đường biểu diễn thời gian sống thêm toàn Kaplan- Meier .111 Biểu đồ 4.1: So sánh thời gian sơng thêm tồn thể 130 Biểu đồ 4.2: So sánh thời gian sống thêm không bệnh theo di hạch140 Biểu đồ 4.3 So sánh thời gian sống thêm khơng bệnh theo hóa trị 156 Biểu đồ 4.4 So sánh thời gian sống thêm toàn theo hóa trị .156 Biểu đồ 4.5 Đường biểu diễn thời gian sống thêm không bệnh 159 Kaplan- Meier 159 Biểu đồ 4.6 Đường biểu diễn thời gian sống thêm toàn Kaplan- Meier .161 Biểu đồ 4.7 So sánh thời gian sống thêm toàn theo phân loại giai đoạn .164 AJCC/ UICC lần .164 Biểu đồ 4.8 So sánh thời gian sống thêm toàn theo diện cắt 165 Biểu đồ 4.9 So sánh thời gian sống thêm toàn theo di hạch .167 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các dạng kết hợp khác đường mật rốn gan Hình 1.2: Ngã ba đường mật Hình 1.3: Những biến đổi giải phẫu đường mật gan trái 12 Hình 1.4: Những biến đổi giải phẫu đường mật gan phải .12 Hình 1.5: Giải phẫu HPT I- thùy .13 Hình 1.6: Giải phẫu thùy đuôi với ống mật, tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan phải 14 Hình 1.7: Những biến đổi giải phẫu nhánh phải tĩnh mạch cửa 16 Hình 1.8: Liên quan ống mật sau gan (P) tĩnh mạch cửa (P) 17 Hình 1.9 Cấp máu đường mật ngồi gan 18 “Nguồn: Skandalakis, 2004” [36] .18 Hình 1.10: Phân bố bạch huyết gan đường mật 20 Nguồn Atlas- Hình: 302-303 .20 Hình 1.11: Hình đại thể ung thư biểu mô đường mật rốn gan 22 Hình 1.12: Sơ đồ phát triển di ung thư đường mật vùng rốn gan 23 Hình 1.13: Ung thư đường mật thể khối 25 Hình 1.14: Hình ảnh u thể khối MRCP bệnh phẩm 26 Hình 1.15: Thể khối nhìn từ lòng ống mật qua nội soi đường mật (mũi tên) 27 Hình 1.16: Ung thư đường mật thể thâm nhiễm (vòng tròn) 28 Hình 1.17: Thể thâm nhiễm nhìn từ lòng ống mật qua nội soi đường mật 29 Hình 1.18: Thể polyp CT-scan bệnh phẩm nhìn từ lòng ống mật 30 Hình 1.19: Hình ảnh u thể polyp hay u thể tiết nhầy qua ERCP (mũi tên) 30 Hình 1.20: Ung thư đường mật rốn gan thể polyp hình ảnh nhìn từ lòng ống mật qua nội soi đường mật (mũi tên) 31 Hình 1.21: Ung thư đường mật rốn gan thể hỗn hợp 32 Hình 1.22: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại I 34 Hình 1.23: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại II .34 Hình 1.24: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại IIIa 35 Hình 1.25: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại IIIb 35 Hình 1.26: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại IV 36 Hình 1.27: Ung thư đường mật vùng rốn gan nhiều chỗ, xếp vào loại IV 36 Hình 1.28: Vị trí xâm lấn khối u 41 “Nguồn: Michelle L, 2011” [62] 41 Hình 1.29: Xâm lấn tĩnh mạch cửa u 42 “Nguồn: Michelle L, 2011” [62] 42 Hình 1.30: Xâm lấn động mạch gan 42 “Nguồn: Michelle L, 2011” [62] 42 Hình 1.31: Một số hình ảnh siêu âm trích dẫn từ nghiên cứu .46 Carl M.Bloom cộng [67] 46 Hình 1.32 Một số hình ảnh UTĐM rốn gan phim CLVT tái tạo MIP 48 “Nguồn: Hyoung Jung Kim” [70] .48 Hình 1.33: Phẫu thuật điều trị ung thư đường mật rốn gan 59 Hình 1.34: Phẫu thuật Longmire .68 Hình 1.35: Các phương pháp phẫu thuật giải áp ung thư ngã ba ống gan không cắt (Bismuth type IV) 69 A-phẫu thuật Longmire, B-nối ống gan phân thuỳ III-hỗng tràng, C- nối ống gan phân thuỳ V-hỗng tràng .69 Hình 2.1: Cấu tạo ngồi dao CUSA nút chức cuả máy .78 Hình 2.2: Cấu tạo dao siêu âm 79 Hình 2.3: Nguyên lý hoạt động dao cắt đốt siêu âm 79 Hình 2.4: Phẫu tích vùng rốn gan 83 Hình 2.5: Phẫu tích OMC, TMC, động mạch gan kèm nạo hạch 84 Hình 2.6: Phẫu tích cắt đường mật ngồi gan 85 Hình 2.7: Phẫu tích thùy đi, cắt thùy với gan trái 86 Hình 2.8: Cắt u, cắt gan trái, bộc lộ ống gan phải 86 Hình 2.9: Nối ống gan với hỗng tràng (nối rốn gan-ruột) 87 Hình 4.1: Ung thư đường mật rốn gan thể thâm nhiễm 125 Hình 2: Ung thư đường mật rốn gan thể khối .127 Hình 4.3: Ung thư đường mật thể polyp 128 Hình 4.4: Cắt gan trung tâm theo phương pháp Taj Mahal 135 Hình 4.5: Sự thâm nhiễm ung thư vào thùy 137 Hình 4.6: Bộc lộ cắt thùy đuôi .138 Hình 4.7: Tổn thương rách tĩnh mạch cửa phải .147 Hình 4.8: Kiểm tra miệng nối sau phẫu thuật tháng 150 8,9,12,13,14,16-18,20,22,23,25-30,32-36,40,41,45,46,58,77,78,8286,90,91,96,101,104,110,111,125,127,128,130,135,137,138,140, 147,150,156,159,161,164,165,167 1-7,10,11,15,19,21,24,31,37-39,42-44,47-57,59-76,79-81,87-89,92-95,97100,102,103,105-109,112-124,126,129,131-134,136,139,141146,148,149,151-155,157-158,160,162-163,166,168200,202,203-213 ... tả chung kết điều trị ung thư đường mật gan vai trò phẫu thuật triệt để ung thư đường mật rốn gan chưa có nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư đường mật vùng rốn gan Ung thư đường mật rốn gan. .. thư đường mật rốn gan (U Klatskin) bệnh viện Việt Đức với mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thư ng tổn giải phẫu bệnh ung thư đường mật rốn gan Nghiên cứu lựa chọn kỹ thuật kết phẫu. .. phẫu thuật ung thư đường mật rốn gan 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT Ung thư đường mật khối u ác tính xuất phát từ biểu mô hệ thống đường mật gan Đa số ung thư đường mật ung