TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG KHẢI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Cho đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường hiệu biện pháp can thiệp Hà Nam" CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ NỘI DUNG CHÍNH Đặt vấn đề Sinh bệnh học bệnh đái tháo đường Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường Kết luận ĐẶT VẤN ĐỀ ∗ Bệnh VMĐTĐ biến chứng hay gặp bệnh lý mắt ĐTĐ Đây nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực mù lòa nước phát triển ∗ Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ cuối hình thành bệnh VMĐTĐ mức độ ∗ Đa số bệnh nhân mắc bệnh VMĐTĐ thường khơng biết mắc bệnh tổn thương tiến triển nặng Việc phát sớm, chẩn đoán điều trị kịp thời quan trọng ĐẶT VẤN ĐỀ  Trong chuyên đề tập trung vào nội dung sau:  Sinh bệnh học bệnh VMĐTĐ  Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh VMĐTĐ Sinh bệnh học bệnh đái tháo đường Giải phẫu sinh lý tuần hoàn VM Định nghĩa bệnh VMĐTĐ Sinh bệnh học bệnh VMĐTĐ Diễn biến tự nhiên bệnh VMĐTĐ Giải phẫu sinh lý tuần hoàn võng mạc VM lớp màng thần kinh, nơi tiếp nhận kích thích ánh sáng từ ngoại cảnh truyền vỏ não thị giác, nằm lót mặt ba phần tư sau nhãn cầu gồm phần VM thần kinh biểu mô sắc tố VM thần kinh nơi nhận tín hiệu thị giác qua tế bào quang thụ sau chuyển tín hiệu quang sang tín hiệu hoá học dẫn truyền lên qua dây thần kinh thị giác, qua nhân thể gối cuối lên vùng chẩm số trung khu khác vỏ não, nơi phân tích xử lý thơng tin Giải phẫu sinh lý tuần hoàn võng mạc Cấu trúc mô học võng mạc Lớp biểu mơ sắc tố phát triển từ ngồi túi thị giác, lớp lại phát triển Dịch kính từ túi thị giác Khi bị bong VM, lớp biểu mơ sắc tố dính sát vào 10 Lớp màng ngăn lớp hắc mạc, lớp lại bị tách vào Lớp sợi thần kinh Trên thiết đồ dọc qua lớp mơ học võng mạc vùng ngồi trung Lớp tế bào hạch tâm cho thấy võng mạc có 10 lớp Lớp rối Lớp hạt Từ ngồi vào gồm: Lớp biểu mơ sắc tố (1).); lớp tế bào quang thụ (2); lớp giới hạn (3); lớp hạt (4); lớp rối (5); lớp hạt (6); lớp rối (7); lớp tế bào hạch (8); lớp sợi thần kinh (9); màng ngăn (10) Lớp rối Lớp hạt Lớp màng ngăn Lớp cảm thụ ánh sáng Lớp biểu mô sắc tố Hắc mạc mao mạch hắc mạc Giải phẫu sinh lý tuần hoàn võng mạc Giải phẫu định khu võng mạc Vùng Ora serrata: ∗ ∗ Bao gồm đường cong thấm sắc tố, đường giới hạn vùng: VM hữu cảm VM vô cảm Là vùng giới hạn trước VM tiếp nối với lớp biểu mô sắc tố vùng Pars plana, vùng giới hạn VM hữu cảm VM vô cảm, đánh dấu chuyển tiếp lớp VM thị giác đa tầng sang lớp biểu mô không sắc tố thể mi đơn tầng ∗ Ở vùng VM Ora serrata khơng có tế bào que mà có tế bào nón thưa thớt hình dạng khác so với tế bào nón vùng VM khác, lớp hạt rối thưa dần hợp lại với nhau, khơng có lớp rối ngồi Giải phẫu sinh lý tuần hoàn võng mạc Giải phẫu định khu võng mạc Đĩa thị giác: ∗ Đầu thần kinh thị giác có hình dạng tròn bầu dục, nơi vào động mạch trung tâm VM tĩnh mạch trung tâm VM, đường kính đĩa thị khoảng 1-3mm theo trục dọc 0,9 -2,6 mm theo trục ngang ∗ ∗ Diện tích đĩa thị trung bình 2,7mm Đĩa thị nơi VM thần kinh gắn kết chặt chẽ với lớp biểu mô sắc tố Giải phẫu sinh lý tuần hoàn võng mạc Giải phẫu định khu võng mạc Hoành điểm: ∗ Ở vùng hoàng điểm giải phẫu lớp VM có cách xếp đặc biệt đảm đương chức thị giác cao VM chức sắc giác ∗ ∗ ∗ Toàn vùng hoàng điểm có đường kính 1,5mm chứa 10% tế bào nón với mật độ cao đạt 147300 tế bào/mm Trung tâm hoàng điểm vùng foveola rộng 0,33 mm Ở khơng có tế bào nón xanh lơ que Các tế bào nón đỏ xanh nằm song song thẳng góc với bề mặt VM vật tạo độ nhạy cảm với ánh sáng tối đa ∗ Phần tế nón ngăn cách tế bào Muiller Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường Sơ đồ bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đường Tân mạch võng mạc Thiếu máu VM Tân mạch mống mắt Tắc mao mạch Nối thông động tĩnh mạch Các bất thường vi mạch VM Tăng đường máu Biến đổi Các bất mạch máu thường vi VM mạch Xuất huyết Phù VM khu trú Xuất tiết cứng Rò mao mạch Phù võng mạc Phù lan tỏa 17 Diễn biến tự nhiên bệnh võng mạc đái tháo đường ∗Những biểu đe dọa thị giác chủ yếu bệnh VMĐTĐ phù hoàng điểm bệnh VM tăng sinh biểu giai đoạn cuối tăng tính thấm thành mạch tắc mạch ∗Gian đoạn sớm trình diễn biến bệnh VMĐTĐ, tế bào quang mạch thành mạch bị màng đáy bị dầy lên, dẫn đến hình thành mao mạch khơng tưới máu phình mạch nhỏ (vi phình mạch) ∗Sự tắc nghẽn mao mạch dẫn đến vùng không tưới máu sau giãn mao mạch, hình thành mạch máu VM ∗Các mạch máu xuất mống mắt 18 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Đặc điểm lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường Đặc điểm cận lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường Đặc điểm lâm sàng Các tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường ∗Vi phình mạch: Là dấu hiệu lâm sàng phát soi đáy mắt, xuất chấm tròn nhỏ lớp hạt VM, có nhiều kích cỡ, có đường kính từ 10-100 µm, thường khơng q 125 µm ∗Xuất huyết VM ∗Phù võng mạc: phù bắt đầu xuất lớp rối lớp hạt sau lan vào lớp rối lớp sợi thần kinh, đến cuối phù toàn VM ∗Phù hoàng điểm tượng dày lên trung tâm VM ∗Xuất tiết VM: xuất tiết cứng, xuất tiết mềm ∗Tổn thương mạch máu VM Đặc điểm lâm sàng Các tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường Xuất huyết võng mạc, xuất tiết cứng, vi phình mạch Đặc điểm lâm sàng Phân loại giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường Mục đích ∗Đặt giới hạn ngưỡng cho giai đoạn khác bệnh VMĐTĐ, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ∗Phát giai đoạn có đe dọa trực tiếp thị lực có nguy cao mặt tiên lượng, nhằm mục tiêu can thiệp kịp thời • • • • • • • • • Bệnh lý hoàng điểm Bệnh lý phù hoàng điểm Phù hoàng điểm dạng nang Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sớm Bệnh VMĐTĐ có nguy cao sinh Bệnh VMĐTĐ tăng tăng sinh Bệnh VMĐTĐ chưa Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh vừa Phân loại giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nặng Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nặng Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Tổn thương hoàng điểm bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh lý hồng điểm trước võng mạc ∗Đó hậu tăng sinh tổ chức xơ mạch thần kinh đệm bề mặt VM Hiện tượng kéo theo ∗Màng xơ thần kinh đệm trước hoàng điểm ∗Nếp gấp lớp nhăn ∗Di lệch vị trí hồng điểm ∗Bong hồng điểm Đặc điểm lâm sàng Tổn thương hoàng điểm bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh lý hoàng điểm võng mạc ∗Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu: gây giảm thị lực trung tâm ∗Bệnh lý hồng điểm xuất tiết: Đặc trưng xuất tiết hình vòng diện hoàng điểm ∗Bệnh lý hoàng điểm phù nề: Đặc trưng phù hồng điểm khu trú hay toả lan có hay khơng xuất tiết ∗Bệnh lý hồng điểm hỗn hợp: Là thường xuyên gồm thiếu máu, phù nề, xuất tiết Đặc điểm lâm sàng Tổn thương hồng điểm bệnh võng mạc đái tháo đường Hình thái đặc biệt phù hồng điểm ∗Hình thái phù hồng điểm sau laser VM tỏa lan: kéo theo tăng cường giãn mạch mao mạch hồng điểm Sự phát triển tạm thời tồn lâu dài (ở 27% trường hợp), gây giảm thị thị lực ∗Hình thái tối cấp: Là hình thái trầm trọng gặp người ĐTĐ typ Gây giãn mạch đáng kể tĩnh mạch VM, tắc mạch nhỏ rải rác ∗Hình thái VM phù cấp: Đó hình thái phù gai, VM sớm nhanh Đặc trưng giãn mao mạch nặng bệnh ĐTĐ trầm trọng tĩnh mạch giãn Phù cực sau, gai thị hay hai Đặc điểm cận lâm sàng Chụp mạch huỳnh quang ∗Vi phình mạch: Chụp mạch huỳnh quang: giảm phát huỳnh quang khiếm khuyết tưới máu mao mạch, triệu chứng bệnh VMĐTĐ ∗Phù VM phù hoàng điểm: Chụp mạch huỳnh quang cho phép phát lỗ rò, thiếu máu cho phép phát vùng phù dạng nang mà soi sinh hiển vi khơng phát ∗Bệnh lý hồng điểm xuất tiết: Mạch kí huỳnh quang ổ dò, thường từ ổ vi mạch bất thường ∗Xuất tiết võng mạc: Trên huỳnh quang vùng thể không ngấm huỳnh quang (còn gọi vùng VM thiếu máu) Đặc điểm cận lâm sàng Siêu âm Đối với xuất huyết dịch kính ∗Siêu âm thấy chấm đường ngắn, bắt âm xuất huyết lỗng ∗Độ bắt âm cao xuất huyết đặc ∗Có thể tạo thành mảng bắt âm cao/tổ chức hóa máu/dịch kính Đối với bong võng mạc ∗Thường có PVD phối hợp với màng tăng sinh co kéo dẫn đến bong võng mạc khư trú ∗Thường tạo thành khoang tách lớp chứa đầy máu dịch kính ∗Bong VM khư trú có nhiều dạng thường phức tạp, phối hợp với màng co kéo dịch kính Đặc điểm cận lâm sàng Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) Đây kỹ thuật laser không xâm nhập, sử dụng phản xạ sóng tia hồng ngoại từ cấu trúc mắt theo cách thức tương tự siêu âm Nó tạo hình ảnh cắt ngang võng mạc theo chiều OCT công cụ chẩn đốn quan trọng cho hình ảnh khơng xâm nhập, độ phân giải cao VM tổ chức kế cận mắt Chẩn đốn hình ảnh cho phép: phát tổn thương không thấy lâm sàng, hướng dẫn điều trị, chọn định điều trị, đồng thời nhằm đánh giá hiệu điều trị, định điều trị lại, chống định điều trị Phù hoàng điểm bệnh đái tháo đường KẾT LUẬN ∗Bệnh VMĐTĐ bệnh mạch máu VM hay gặp nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa tuổi lao động ∗Cơ chế sinh bệnh học bệnh VMĐTĐ phức hợp có nhiều yếu tố tham gia ∗Các tổn thương bệnh VMĐTĐ vi phình mạch, xuất huyết VM, phù VM phù hồng điểm, xuất tiết VM, tổn thương mạch máu VM ∗Phân loại bệnh VMĐTĐ thành hai nhóm bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh bệnh VMĐTĐ tăng sinh hình thái phù hồng điểm ∗Phát sớm, chẩn đốn đúng, điều trị kịp kịp thời người bệnh ĐTĐ người bệnh mắc bệnh VMĐTĐ quan trọng 30 Xin chân thành cảm ơn! ∗Xin trân trọng cảm ơn! 31 ... sàng bệnh võng mạc đái tháo đường Đặc điểm cận lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường Đặc điểm lâm sàng Các tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường ∗Vi phình mạch: Là dấu hiệu lâm sàng phát soi... thương mạch máu VM Đặc điểm lâm sàng Các tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường Xuất huyết võng mạc, xuất tiết cứng, vi phình mạch Đặc điểm lâm sàng Phân loại giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường. .. giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nặng Bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh nặng Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Tổn thương hoàng điểm bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh lý