1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim cấp (NMCT) có ST chênh lên nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước châu Âu.Ở Việt Nam số bệnh nhân NMCT cấp ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng.Số bệnh nhân NMCT cấp Viện Tim Mạch tăng từ 2%(năm 2001) tới 7%(năm 2007) tổng số bệnh nhân điều trị nội trú Ngày NMCT cấp có nhiều tiến chẩn đoán điều trị có nhiều biến chứng nguy hiểm sốc tim NMCT diện rộng,vỡ thành thất , hở van hai cấp ;rối loạn nhịp (ngoại tâm thu thất , nhịp nhanh thất, rung thất ) tỷ lệ tử vong bệnh cao[1] Một số nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng cho thấy suy giảm chức thất phải sau NMCT yếu tố quan trọng tiên lượng bệnh Đây yếu tố quan trọng điều trị, theo dõi đánh giá kết điều trị bệnh Vì việc đánh giá xác chức tim vấn đề thấy thuốc quan tâm Rối loạn chức thất phải nhẹ thường gặp bệnh nhân bị NMCT vùng sau Suy chức nặng thất phải nặng phụ thuộc vào mức độ tắc nhánh động mạch vành nuôi dưỡng thất phải mức độ tuần hồn bàng hệ từ bên trái sang nhánh ni thất phải bị tắc Để đánh giá chức thất phải, người ta sử dụng số phương pháp như: thăm dò phóng xạ, thơng tim chụp buồng tim, chụp cộng hưởng từ tim Tuy nhiên, phương pháp thăm dò chảy máu đòi hỏi trang thiết bị đại tốn mà sở y tế có Khó khăn lớn tiến hành thăm dò chức thất phải siêu âm tim liên quan đến vị trí thất phải lồng ngực, kích thước hình dạng khác biệt so với thất trái Vị trí thất phải nằm sau xương ức hạn chế khả quan sát mặt cắt siêu âm cạnh ức nữa, kích thước thất phải lại thay đổi tùy thuộc vào tình trạng huyết động bệnh nhân Hình dạng lưỡi liềm cuộn vào thất trái hình xếp thất phải đòi hỏi người làm siêu âm phải nghiên cứu nhiều mặt cắt nhiều cách đo đánh giá hết chức [29] Siêu âm tim đánh dấu mô (Speckle tracking echocardiology) phương pháp xuất có khả phân tích hình ảnh siêu âm tim 2D,khơng phụ thuộc góc,cung cấp lượng giá khách quan có khả tái lập lại chức theo vùng toàn tim Vì kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mơ đánh giá chức thất phải suy giảm chức tim kín đáo cho dù phân suất tống máu bình thường.Kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô đời mang đến bước tiến cho ngành tim mạch nói riêng y học nói chung Tại Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu chi tiết vấn đề Vì tiến hành đề tài “Nghiên cứu chức thất phải bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên phương pháp siêu âm doppler đánh dấu mô speckle tracking” với hai mục tiêu: Nghiên cứu chức thất phải bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên phương pháp siêu âm doppler đánh dấu mô speckle tracking” Đánh giá biến đổi chức thất phải sau can thiệp động mạch vành qua da nhóm bệnh nhân phương pháp siêu âm doppler đánh dấu mô speckle tracking Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhồi máu tim 1.1.1 Định nghĩa nhồi máu tim Định nghĩa toàn cầu nhồi máu tim (NMCT) cấp năm 2012 (WHO/WHF/ESC/AHA/ACC 2012) NMCT định nghĩa có tăng và/hoặc giảm marker sinh học tim giới hạn 99% bách phân vị kèm theo số đặc điểm sau: - Có đau ngực điển hình lâm sàng - Thay đổi điện tâm đồ điển hình - Rối loạn vận động vùng thiếu máu tim xảy phát biện pháp chẩn đốn hình ảnh (siêu âm tim , MRI ) - Có chứng huyết khối lòng động mạch vành phim chụp động mạch vành qua đường ống thông chứng mổ tử thi Cũng theo định nghĩa NMCT chia làm thể sau - Type 1: NMCT cấp thể tự nhiên nứt vỡ mảng xơ vữa gây huyết khối tắc hoàn toàn ĐMV - Type 2: NMCT nguyên nhân bên gây tình trạng cân đối cung cầu tim dẫn đến thiếu máu tim hoại tử thiếu máu , co thắt ĐMV , bệnh hô hấp - Type 3: NMCT mà bệnh nhân chết đột tử trước có mẫu máu xet nghiệm marker sinh học tim , có triệu chứng lâm sàng gợi ý thay đổi điện tâm đồ ghi nhận - Type 4: NMCT xảy sau can thiệp ĐMV (nong đặt stent), có triệu chứng lâm sàng gợi ý marker sinh học tim phải tăng lần mức 99 % bách phân vị Hoặc NMCT xác định huyết khối stent hình ảnh chụp ĐMV mổ tử thi - Type 5: NMCT xảy sau phẫu thuật cầu nối ĐMV , có tăng marker sinh học tim 10 lần giới hạn 99% bách phân vị 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức hệ ĐMV Tuần hồn vành tuần hồn cấp máu ni dưỡng tim Có nhánh ĐMV ĐMV trái ĐMV phải, xuất phát từ gốc động mạch chủ tương ứng với vị trí vành phải vành trái van động mạch chủ (hình 1.1) Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành * Động mạch vành trái ĐMV trái có thân chung dài khoảng 1,5cm sau chia thành nhánh: - Động mạch liên thất trước (LAD: Left anterior descending artery) Động mạch liên thất trước chạy dọc theo rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, nhánh nhỏ động mạch nối với nhánh động mạch vành phải rãnh liên thất sau Động mạch liên thất trước cấp máu cho vách liên thất thành trước bên thất trái mỏm tim, số nhánh nhỏ động mạch cung cấp máu cho phần thành trước thất phải - Động mạch mũ (Lcx: Left circumflex artery) chạy dọc rãnh nhĩ thất kết thúc nhánh rìa cấp máu ni dưỡng cho mặt bên mặt sau thấttrái đồng thời cấp máu nuôi dưỡng cho nhĩ trái *Động mạch vành phải (RCA: Right coronary artery) chia nhánh cấp máu cho nút xoang, nút nhĩ thất, vách liên thất sau, thành sau sát hoành phần cho thành sau bên thất trái 1.1.3.Sinh lý tưới máu tuần hoàn ĐMV Tuần hoàn vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hồn vành thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái thực tâm trương, tâm thất phải tưới máu hơn, tâm thu bị hạn chế Có hệ thống nối thơng ĐMV, ĐMV bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim Có khác biệt tưới máu cho tim lớp nội tâm mạc lớp thượng tâm mạc Trong tâm thu, tim co làm tăng áp suất riêng phần tim Có bậc thang áp suất tăng dần từ vào trong, mạnh lớp nội tâm mạc, tâm thu dòng máu đến lớp nội tâm mạc so với lớp thượng tâm mạc Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80ml/ph/100 gam tim (250 ml/ph), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn vành thể Dự trữ oxy tim khơng có Chuyển hóa tim chủ yếu khí, nên có tăng nhu cầu oxy tim phải đáp ứng cách tăng cung lượng vành 1.4.Nguyên nhân chế bệnh sinh NMCT NMCT xảy tắc đột ngột ĐMV huyết khối.Tổn thương khởi đầu nứt mảng xơ vữa , tổn thương tạo điều kiện cho tiểu cầu tiếp xúc với thành phần mảng xơ vữa gây dính , hoạt hóa kết tụ tiểu cầu Nứt mảng xxơ vữa hoạt hóa tiểu cầu làm hoạt hóa dây chuyền đơng máu nội ngoại lai hình thành fibrin Fibrin yếu tố làm phát triển , hoàn thiện bền vững cục huyết khối Cục huyết khối hình thành mảng xơ vữa phối hợp với tình trạng co thắt ĐMV làm tắc nghẽn hồn tồn gần hồn tồn lòng ĐMV Nứt mảng xơ vữa thường xảy vùng vỏ mỏng mảng xơ vữa không ổn định tương tác nhiều yếu tố chỗ tồn thân : hình thái cấu trúc mảng xơ vữa , xâm nhập tế bào viêm, tăng áp lực thành mạch, tăng nồng độ catecholamin, thrombin máu 1.2.Chẩn đoán 1.2.1.Triệu chứng lâm sàng *Cơ năng: - Cơn đau thắt ngực điển hình : đau nặng nề cảm giác bị bóp nghẹt vùng phía sau xương ức , đau lan lên vai trái mặt tay trái ,kéo dài 20 phút không đỡ dùng nitroglycerin - Đau lan lên cổ , cằm , hai vai , sau lưng , tay phải vùng thượng vị - Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân khơng cảm giác đau ( NMCT thầm lặng ) hay gặp bệnh nhân sau mổ , người già ,bệnh nhân tiểu đường tăng huyêt áp nhiều - Các triệu chứng khác kèm gặp : vã mồ khó thở , hồi hộp đánh trống ngực , nôn buồn nôn , lú lẫn , triệu chứng rối loạn tiêu hóa thường gặp NMCT sau - Đột tử thể hay gặp *Thực thể: - Khám thực thể NMCT cấp có giá trị để chẩn đoán xác định quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác , giúp phát biến chứng bệnh - Những triệu chứng hay gặp : nhịp tim nhanh , tiếng tim mờ , tiếng ngựa phi , xuất tiếng thổi tim , rối loạn nhịp , ran ẩm phổi ,dấu hiệu suy tim , phù phổi cấp 1.2.2.Cận lâm sàng *Điện tâm đồ: tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ - Xuất đoạn ST chênh lên 1mm(>0,1mV) số miền chuyển đạo D2 , D3 aVF ; V1 đến V6 (đối với chuyển đạo V2 V3 ST chênh lên 2mm với nam 1,5 mm với nữ ); D1 aVL, - Xuất sóng Q chênh lên đoạn ST ( rộng 30 ms sâu 0,2 mV ) hai số miền chuyển đạo nói - Sự xuất bloc nhánh trái hồn tồn bệnh cảnh lâm sàng nói Trong trường hợp khơng có điện tâm đồ cũ để khẳng định bloc nhánh trái xuất trường hợp có bloc nhánh trái từ trước nghĩ tới NMCT có ST chênh lên 1mm đồng hướng với QRS , ST chênh xuống 1mm V1,V2,V3 ST chênh 5mm ngược hướng với QRS - Trường hợp NMCT tắc động mạch mũ nhiều trường hợp không thấy biến đổi ST chuyển đạo thường quy cần làm thêm chuyển đạo V7,V8,V9 cho thấy biến đổi ST Trường hợp NMCT thất phải cần làm thêm chuyển đạo V3R đến V6R để thấy biến đổi *Các marker sinh học tim - Troponin I T hai hoại marker có giá trị chẩn đốn cao đặc hiệu cho tim có giá trị tiên lượng bệnh Các marker bắt đầu tăng sớm sau NMCT( 3-12 ) đạt đỉnh 24-48 tăng tương đối dài ( 5-14 ngày ).Hiện troponin T coi marker chuẩn để lựa chọn chẩn đoán NMCT cấp Troponin coi tăng 99% bách phân vị phân bố giá trị chuẩn *Siêu âm tim: - Siêu âm tim NMCT có giá trị đánh giá rối loạn vận động vùng , chức thất trái , thất phải , biến chứng học NMCT ( thủng vách tim gây thông liên thất , hở van tim đứt dây chằng ) tràn dịch màng tim *Phóng xạ đồ tưới máu tim Xạ hình tưới máu tim (XHTMCT) áp dụng rộng rãi, cho phép khảo sát vùng tim bị tổn thương dạng vùng khuyết xạ tạm thời cố định xác định vị trí, độ rộng mức độ nặng tim bị thiếu máu cục XHTMCT sử dụng để đánh giá sống tim, giúp phân biệt tế bào tim sống với sẹo NMCT [30] * Chụp động mạch vành qua da Hiện chụp ĐMV chọn lọc tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định NMCT [6] Chụp ĐMV chọn lọc cản quang cho phép nhận biết hình ảnh giải phẫu xác hệ ĐMV giúp xác định vị trí, số lượng nhánh ĐMV bị hẹp mức độ hẹp Hẹp ĐMV đánh giá nghiêm trọng hẹp 70% kính lòng mạch Tuy nhiên chụp ĐMV cản quang có khả bỏ sót mảng xơ vữa ngồi lòng mạch liên quan tới tái cấu trúc mạch vành [31] * Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT: Multidetector Computed Tomography) Trong năm gần đây, MDCT mạch vành coi phương pháp chẩn đốn khơng cần xâm nhập, hình ảnh ĐMV có độ nhạy độ đặc hiệu cao Phương pháp cho phép chẩn đốn hình ảnh với khả chẩn đốn tốt tổn thương mảng xơ vữa mức độ hẹp ĐMV [32] 1.2.3 Chụp cộng hưởng từ tim Người ta sử dụng kỹ thuật đánh dấu tim, sau theo dõi hoạt động vùng tim bị đánh dấu vận động chuyển dịch vận động xoay tạo thành hình ảnh vận động xoắn (systolic wringing motion) tâm thu vận động “cởi xoắn” giai đoạn tâm trương (rapid diastolic untwisting) Phân tích vận động xoắn “cởi xoắn” cho biết trực tiếp chức tâm thu tâm trương thất trái [32] 1.3 Điều tri NMCT cấp có ST chênh lên 1.3.1 Điều trị ban đầu *Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân - Nên chuyển đến nhữn sở điều trị tái tưới máu - Kịp thời đánh giá biến chứng nguy hiểm để khống chế *Các biện pháp điều trị chung ban đầu - Bất động giường - Thở O2 - Giảm đau - Nitroglycerin - Chống ngưng tập tiếu cầu kép: Aspirin clopidogrel - Thuốc chống đông: Heparin - Thuốc chẹn bê ta giao cảm: cho sớm dùng đường uống vòng 24 NMCT khơng có chống định - Thuốc ức chế men chuyển : cho sớm dùng đường uống vòng 24 NMCT huyêt áp bệnh nhân khơng thấp khơng có chống định - Thuốc giảm lipid máu nhóm statin 1.3.2 Điều tri tái tưới máu *Thời điểm tái tưới máu : Chỉ định : - Có định tái thơng ĐMV vòng 12 kể từ bắt đầu triệu chứng cho bệnh nhân NMCT cấp - Từ sau 12 đến 24 giờ: có định tái thơng ĐMV bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu tim tiến triển lâm sàng điện tâm đồ - Sau 24 khơng có định tái thông ĐMV cách thường quy cho bệnh nhân ổn định , có định bệnh nhân có biến chứng , ảnh hưởng huyết động , rối loạn nhịp tim , sốc tim 10 *Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu - Can thiệp ĐMV đầu ưu tiên lựa chọn sở có đủ điều kiện kinh nghiệm can thiệp ĐMV cấp cứu ( triển khai can thiệp vòng 120 phút kể từ bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế ) - Nếu sở khơng có điều kiện can thiệp ĐMV cấp cứu lựa chọn phương án thuốc tiêu huyết khối - Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu: định : +Đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối + Động mạch vành khơng thích hợp cho can thiệp: tổn thương nhiều thân , tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp + Can thiệp thất bại +Bệnh nhân có biến chứng học 1.3 Các phương pháp đánh giá chức thất trái 1.3.1 Đánh giá chức tâm thu thất trái 1.3.1.1.Đánh giá chức tâm thu thất trái tồn Một số thơng số siêu âm thường dùng để đánh giá chức tâm thu thất trái [2]: * Phân số tống máu (EF%: ejection fraction): Được tính dựa thể tích thất trái cuối tâm thu cuối tâm trương, EF = (Vd – Vs)/Vd Có nhiều cách khác để tính thể tích này, hai phương pháp dùng phổ biến Teicholz Simpson - Phương pháp Teicholz:*Thể tích thất trái tính theo phương trình sau: V= 7d3/( 2,4+ d) (d: đường kính thất trái đo siêu âm TM, V: thể tích thất trái).*Đây phương pháp đơn giản, dễ tính, sai sót cách đo, nên áp dụng thành thất trái vận động đồng - Phương pháp Simpson:*Ngun lý: Thể tích hình lớn tổng thể tích hình nhỏ chia từ hình lớn theo trục dọc Buồng 46 Bảng 3.8: Biến đổi sức căng trục dọc thất phải sau can thiệp ĐMV tháng Sau CT tháng Trước CT X± SD Sức căng trục [95% CI] dọc TP (min; max) GLS 4B (%) GLS 2B (%) LS-FW 4B (%) X± SD ∆ trước-sau X± [95% CI] SD (min; max) [95 % CI] P ghép cặp 47 Bảng 3.9: Biến đổi sức căng trục dọc thất trái sau can thiệp ĐMV tháng Thất trái GLS 3B (%) GLS 4B (%) GLS 2B (%) GLS trung bình (%) Trước CT Sau CT tháng X ± SD [95 % X ± SD CI] [95 % CI] (Min, max) (Min, max) ∆ trước - sau P X ± SD ghép cặp [95 % CI] 48 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Lân Việt (2014) Nhồi máu tim cấp Thực hành bệnh tim mạch Nhà xuất y học,(3), 20-34 Oh JK, Tajik J (2003) The return of cardiac time intervals J Am Coll Cardiol; 42 (8): 1471-4 Gabriel yip (2003), Clinical application of strain rate imaging, Journal of the American society of echocardiography, 16(12) 1330-40 Nguyễn Anh Vũ (2010), Siêu âm tim-cập nhật chẩn đoán, Nhà xuất Đại học Huế Pellerin D, Sharma R, et al (2003), Tissue Doppler, strain, and strain rate echocardiography for the assessment of left and right systolic ventricular function, Heart, 89, 9-17 Thomas H.M., Jing P.S., et al (2007), Myocardial imaging: Tissue Doppler and speckle tracking, Blackwell Publishing Nguyễn Thị Thu Hoài (2010) Giá trị số Tei đánh giá chức thất trái bệnh nhân nhồi máu tim cấp trước sau can thiệpđộng mạch vành Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội De Bock B., Cramer M.M (2003), Spectral pulse tissue Doppler imaging in diastole: a tool to increase our insight in and assessment of diastole relaxation of the left ventricle, Am Heart, 146, 411-19 Brian D.H (2011), Strain and Strain Rate Echocardiography and Coronary Artery Disease, Circ Cardiovasc Imaging, 4, 179-190 10 Elsheikh, R.G., M Hegab, and A Szatmari (2013), NT-proBNP correlated with strain and strain rate imaging of the right ventricle before and after transcatheter closure of atrial septal defects J Saudi Heart Assoc, 25(1), 3-8 11 Laser, K.T., et al (2014), Left ventricular rotation and right-left ventricular interaction in congenital heart disease: the acute effects of interventional closure of patent arterial ducts and atrial septal defects.Cardiol Young, 24(4), 661-74 13 L.G.Rudski, W.W.Lai,J.Afilo,Langi Hua,M.D.Hanschumacher,K Chandrasekaran,Scott D.Solomon,Eric K.Louieand N.B.Schiller(2010), “Guidelines for the echocardiographic Assessment of the right Heart in Aldult : A Report from the American society of Echocardiography´”, American of Echocardiography 2010 ;23:685-713 14 Thomas H.M., Jing P.S., et al (2007), Myocardial imaging: Tissue Doppler and speckle tracking, Blackwell Publishing 15 Andreas Heimdal (1999), Doppler based ultrasound imaging methods for non-invasive assessment of viability, Angle dependency of strain rate, 55-64 16 Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al (2009) Early diagnosis of myocardial with sensitive cardiac troponin assays N Engl J Med 361: 858-67 17 Reisner SA, Lysyansky P, Agmon Y, Mutlak D, Lessick J, Friedman Z (2004) Global longitudinal strain: A novel index of left ventricular systolic function J Am Soc Echocardogr 2004; 17: 630–3 18 Leitman M, Lysyansky P, Sidenko S, Shir V, Peleg E, Binenbaum M, Kaluski E, Krakover R, Vered Z Two-dimensional Strain–A Novel Software for Real-time Quantitative Echocardiographic Assessment of Myocardial Function J Am Soc Echocardiogr; 17: 1021-9 19 Kim HK SD, Lee SE, et al (2007) Assessment of left ventricular rotation and torsion with two-dimensional speckle tracking echocardiography J AmSoc Echocardiogr 45-53 20 Aase SA, Björk-Ingul C, Thorstensen A, Torp H, Støylen A (2010) Aortic valve closure: relation to tissue velocities by Doppler and speckle tracking in patients with infarction and at high heart rates Echocardiography 27(4):363-9 21 Asbjørn Støylen Strain rate imaging: Myocardial deformation imaging by ultrasound/echocardiography Tissue Doppler and Speckle tracking http://folk.ntnu.no/stoylen/strain rate update December/2014 22 Götte MJ, Germans T, Rüssel K, et al (2006) Myocardial strain and torsion quantified by cardiovascular magnetic resonance tissue tagging studies in normal and impaired left ventricular function J Am Coll Cardiol 48: 2002–2011 23 Saito K, Okura H, Watanabe N, et al (2009) Comprehensive evaluation of left ventricular strain using speckle tracking echocardiography in normal adults: comparison of three-dimensional and two-dimensional approaches J Am Soc Echocardiogr; 22:1025–1030 24 Choi JO, Cho SW, Song YB, et al (2009) Longitudinal 2D strain at rest predicts the presence of left main and three vessel coronary artery disease in patients without regional wall motion abnormality Eur Jechocardiogr.10:695–701 25 Sergio Mondillo et al (2011) Speckle tracking Echocardiography A new Technique for Assessing Myocardial Function J Ultrasound Med 2011; 30: 71 – 83 26 Nagel, E., et al (2000), Cardiac rotation and relaxation after anterolateral myocardial infarction.Coron Artery Dis, 2000 11(3), 261-7 27 Pichler, P., et al (2012), Two-dimensional speckle tracking echocardiography in heart transplant patients: three-year follow-up of deformation parameters and ejection fraction derived from transthoracic echocardiography.Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 13(2), 181-6 28 Vitarelli, A., et al (2015), Three‐Dimensional Echocardiography and 2D‐ 3D Speckle‐Tracking Imaging in Chronic Pulmonary Hypertension: Diagnostic Accuracy in Detecting Hemodynamic Signs of Right Ventricular (RV) Failure.Journal of the American Heart Association, 4(3) 29 Levine RA , Gibbon TC., Aretz T., et al : Echocardiographic measurement of right ventricle volume Circulation 1984; 69; 497-505 30 Đào Hữu Đường (2012), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla đánh giá sống tim bệnh tim thiếu máu cục Luận án thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 31 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (1997), Nhồi máu tim, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, (2), Tr 82-94 32 Lê Thị Thùy Liên ( 2011), Bước đầu áp dụng cộng hưởng từ tim chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Luận văn Bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà nội BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** LÂM THANH TÚ Nghiªn cøu chøc thất phải bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên phơng pháp siêu âm doppler đánh dấu mô speckle tracking Chuyờn ngnh : Ni tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngưởi hướng dẫn khoa học: 1.TS.BS Nguyễn Thị Thu Hồi GS.TS Đỗ Dỗn Lợi HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhồi máu tim .3 1.1.1 Định nghĩa nhồi máu tim 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu chức hệ ĐMV .4 1.1.3.Sinh lý tưới máu tuần hoàn ĐMV 1.2.Chẩn đoán 1.2.1.Triệu chứng lâm sàng .6 1.2.2.Cận lâm sàng 1.2.3 Chụp cộng hưởng từ tim 1.3 Điều tri NMCT cấp có ST chênh lên 1.3.1 Điều trị ban đầu .9 1.3.2 Điều tri tái tưới máu 1.3 Các phương pháp đánh giá chức thất trái 10 1.3.1 Đánh giá chức tâm thu thất trái 10 1.3.2 Đánh giá chức tâm trương thất trái .14 1.4 Giải phẫu thất phải .17 1.5 Các phương pháp đánh giá chức thất phải 18 1.5.1 Đánh giá chức toàn thất phải 18 1.5.2 Đánh giá chức tâm thu thất phải 19 1.5.3 Siêu âm Doppler đánh giá sức căng tim 21 1.6 Sức căng tốc độ căng tim 21 1.6.1 Khái niệm sức căng tốc độ căng 21 1.7 Siêu âm speckle tracking 26 1.7.1.Giới thiệu 26 1.7.2 Nguyên lý 27 1.7.3.Ứng dụng siêu âm speckle tracking đánh giá chức tim .28 1.8.Các nghiên cứu đánh giá chức thất phải bệnh nhân NMCT cấp giới Việt Nam 29 1.8.1.Trên giới 29 1.8.2.Việt Nam 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Cỡ mẫu 31 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .31 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 31 2.2.4 Thời gian nghiên cứu 31 2.2.5.Các biến số nghiên cứu 31 2.3 Quy trình tiến hành chụp động mạch vành, thông tim huyết động can thiệp động mạch vành qua da .37 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 39 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 40 2.6.Vấn đề đạo đức nghiên cứu .40 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .41 3.1.Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Sự biến đổi kích thước chức tim sau can thiệp 42 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 2D : Siêu âm hai bình diện BMI : Chỉ số khối thể CNTT : Chức tâm thu CNTTr : Chức tâm trương EF : Phân số tống máu thất trái FAC : Phân suất diện tích thất phải LVDD : Đường kính cuối tâm trương thất trái LVDS : Đường kính cuối tâm thu thất trái LVEDV 2B : Thể tích cuối tâm trương buồng LVEDV 4B : Thể tích cuối tâm trương buồng LVESV 2B : Thể tích cuối tâm thu buồng LVESV 4B : Thể tích cuối tâm thu buồng TAPSE : Chỉ số vận động vòng van ba thời kỳ tâm thu TP : Thất phải VA : Vận tốc đỉnh sóng A qua van hai Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương VE : Vận tốc đỉnh sóng E qua van hai Vs : Thể tích thất trái cuối tâm thu DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 So sánh DSI STE 26 Bảng 3.1: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy bệnh NMCT 41 Bảng 3.3: Biến đổi kích thước thất phải sau tháng can thiệp ĐMV 42 Bảng 3.4: Biến đổi kích thước thất trái sau tháng can thiệp ĐMV .43 Bảng 3.5: Biến đổi chức thất phải sau can thiệp ĐMV 44 Bảng 3.6: Biến đổi phân suất tống máu thất trái sau can thiệp ĐMV 45 Bảng 3.7: Biến đổi chức tâm trương thất trái sau can thiệp ĐMV 45 Bảng 3.8: Biến đổi sức căng trục dọc thất phải sau can thiệp ĐMV tháng.46 Bảng 3.9: Biến đổi sức căng trục dọc thất trái sau can thiệp ĐMV tháng .47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành Hình 1.2 Phân chia 16 vùng thành tim mặt cắt .12 Hình 1.3: Minh họa cách đo thời khoảng siêu âm Doppler qua van ba qua van động mạch phổi .19 Hình 1.4: Sự chuyển động vòng VBL 20 Hình 1.5: Mơ tả biến dạng vật thể theo chiều chiều .22 Hình 1.6: Mơ tả biến dạng vật thể theo chiều 23 Hình 1.7: Hình ảnh minh hoạ tốc độ căng theo chiều dọc .25 Hình 1.8: Hình ảnh biểu diễn kết đánh giá sức căng trục dọc thất trái siêu âm đánh dấu mô tim .28 Hình 2.1: Mơ tả cách đo số thơng số đánh giá kích thước thất trái siêu âm tim 33 Hình 2.2: Mơ tả cách đo kích thước thất phải siêu âm tim .34 Hình 2.3: Hình ảnh mơ tả cách đo số số đánh giá chức tim 35 ... lên phương pháp siêu âm doppler đánh dấu mô speckle tracking với hai mục tiêu: Nghiên cứu chức thất phải bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên phương pháp siêu âm doppler đánh dấu mô speckle. .. để đánh giá chức co bóp vùng lớp thất trái, đời phương pháp siêu âm Doppler mô tim, siêu âm Doppler sức căng tim (strain strain rate), siêu âm theo dõi vận động vùng tim đánh dấu dạng đốm (speckle. .. lập lại chức theo vùng tồn tim Vì kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mơ đánh giá chức thất phải suy giảm chức tim kín đáo cho dù phân suất tống máu bình thường.Kỹ thuật siêu âm tim đánh dấu mô đời