BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH VỚI CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI GIẢM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ NĂM 2016 ĐẾN 2017 NHÓM Hà Nội – 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AHA : American Heart Association – Hội Tim mạch Mỹ ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ĐTĐ : Đái tháo đường EF : PHân suất tống máu ESC : European Society Cardiology – Hội tim mạch châu Âu HFmEF : Suy tim có phân số tống máu thất trái khoảng HFpEF : Suy tim có phân số tống máu thất trái bảo tổn HFrEF : Suy tim có phân số tống máu thất trái giảm NTT/T : Ngoại tâm thu thất NTT : Ngoại tâm thu NYHA : New York Heart Association – Hội tim mạch New York MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phân loại suy tim 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Phân loại 1.2 Các nguyên nhân suy tim 1.3 Phân loại mức độ suy tim 1.4 Chẩn đoán suy tim 1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Frammingham 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 1.5 Các rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim 1.5.1 Cơ chế rối loạn nhịp thất bệnh nhân suy tim 1.5.2 Cơ chế rối loạn nhịp thất bệnh nhân suy tim .8 1.6 Các nghiên cứu giới nước 1.6.1 Các nghiên cứu giới 1.6.2 Các nghiên cứu nước 10 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .12 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu .12 2.1.1 Thời gian nghiên cứu 12 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu .12 2.2 Đối tượng nghiên cứu 12 2.3 Thiết kế nghiên cứu .12 2.4 Sơ đồ nghiên cứu: .12 2.5 Mẫu nghiên cứu 13 2.5.1 Cỡ mẫu 13 2.5.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .13 2.5.3 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.6 Biến số số nghiên cứu .15 2.7 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin .16 2.8 Sai số cách khống chế sai số 17 2.9 Quản lý, phân tích số liệu 17 2.10 Đạo đức nghiên cứu 17 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 19 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 19 3.1.1 Đặc điểm giới tính tuổi 19 3.1.2 Đặc điểm chung số yếu tố nguy 20 3.1.3 Đặc điểm nguyên nhân suy tim 20 3.1.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 21 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .21 3.1.6 Đặc điểm mức độ suy tim theo NYHA 22 3.1.7 Đặc điểm chức tâm thu thất trái (EF) 22 3.1.8 Đặc điểm số thông số siêu âm tim đối tượng nghiên cứu 22 3.1.9 Đặc điểm X- quang ngực thẳng 23 3.2 Rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim .23 3.2.1 Đặc điểm rối loạn nhịp tim ECG 12 chuyển đạo 23 3.3 Mối liên quan rối loạn nhịp tim với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 27 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có rối loạn nhịp thất 27 3.3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân có rung nhĩ 27 3.3.3 Mối tương quan, nguy rối loạn nhịp bệnh nhân suy tim 28 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 4.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 30 4.2 Đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim có giảm chức tâm thu thất trái 30 4.2.1 Rối loạn nhịp thất 30 4.2.2 Rối loạn nhịp thất 30 4.3 Mối liên quan rối loạn nhịp tim với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân suy tim có chức tâm thu thất trái giảm.30 4.3.1 Mối liên quan rối loạn nhịp với số đặc điểm siêu âm tim30 4.3.2 Liên quan rối loạn nhịp thất với đường kính nhĩ trái .30 4.3.3 Liên quan rối loạn nhịp thất với đường kính thất trái 30 4.3.4 Liên quan rối loạn nhịp tim với chức tâm thu thất trái 30 4.3.5 Liên quan rối loạn nhịp tim với mức độ suy tim 30 4.3.6 Mối liên quan rối loạn nhịp với nguyên nhân suy tim 30 4.3.7 Liên quan NT –Pro BNP với rối loạn nhịp tim .30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .32 TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU DỰ TRÙ KINH PHÍ CHO NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại suy tim theo phân số tống máu thất trái (EF) năm 2016 ESC 2016 Bảng 1.2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA Bảng 1.3 Phân loại mức độ suy tim lâm sàng Bảng 1.4 Phân loại giai đoạn suy tim theo AHA/ACC Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Frammingham Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 .7 Bảng 3.1 Kết phân bố nhóm tuổi 19 Bảng 3.2 Đặc điểm nguyên nhân suy tim .20 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 21 Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .21 Bảng 3.5 Kết mức độ suy tim theo NYHA .22 Bảng 3.6 Đặc điểm chức tâm thu thất trái 22 Bảng 3.7 Đặc điểm siêu âm tim đối tượng nghiên cứu 22 Bảng 3.8 Đặc điểm X quang ngực thẳng đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 3.9 Đặc điểm rối loạn nhịp tim ECG 12 chuyển đạo thời điểm nhập viện .23 Bảng 3.10 Hình dạng độ rộng phức QRS ECG 12 chuyển đạo 23 Bảng 3.11 Hình dạng độ rộng phức QRS theo phân số tống máu thất trái 24 Bảng 3.12 Đặc điểm rối loạn nhịp thất với phân số tống máu thất trái .24 Bảng 3.13 Đặc điểm rối loạn nhịp thất với kích thước nhĩ trái .25 Bảng 3.14 Đặc điểm rối loạn nhịp thất với mức độ suy tim NYHA 26 Bảng 3.15 Đặc điểm rối loạn nhịp thất với phân số tống máu thất trái 26 Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh có rối loạn nhịp thất .27 Bảng 3.17 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân có rung nhĩ 27 Bảng 3.18 Mối tương quan số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng với rối loạn nhịp tim 28 Bảng 3.19 Nguy NTT thất bệnh nhân suy tim EFF giảm 29 Bảng 3.20 Nguy NTT thất chùm đôi bệnh nhân suy tim EF giảm .29 Bảng 3.21 Nguy nhanh thất bệnh nhân suy tim EF giảm .29 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố giới tính 19 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm số yếu tố nguy đối tượng .20 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện suy tim bệnh lý phổ biến nhiều nước giới Tại Mĩ, khoảng 5,3 triệu người mắc năm có khoảng 500,000 người mắc suy tim.Còn Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỷ lệ từ 0,4% - 2,0% dân số.Ở nước ta,chưa có số thống kê xác số người mắc suy tim ước tính có khoảng 360,000 đến 1,8 triệu người mắc suy tim[1] Suy tim làm giảm chất lượng sống thời gian sống bệnh nhân Tỷ lệ tử vong vòng năm kể từ chẩn đoán bệnh nhân suy tim dao động từ 48% - 57% [2].Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện vòng tháng khoảng 25% [3].Khoảng 50-60% bệnh nhân suy tim đột tử rối loạn nhịp thất nặng.Do mà việc điều trị suy tim tiến hành nghiên cứu rộng rãi qua nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Điều thể qua việcHội Tim mạch Việt Nam Hội Tim mạch lớn khác giới Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hội Tim mạch châu Âu (ESC) liên tiếp đưa khuyến cáo điều trị nhiều năm trở lại Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc điều trị suy tim cách hợp lý theo khuyến cáo kiểm soát rối loạn kèm theo suy tim đóng vai trị quan trọng điều trị thành công bệnh nhân suy tim thiếu máu, nhiễm trùng,thiếu máu tim, khơng kiểm sốt huyết áp đặc biệt rối loạn nhịp tim Rối loạn nhịp bệnh nhân suy tim thường gặp, đa dạng phức tạp bao gồm rối loạn nhịp thất rối loạn nhịp thất.Ở bệnh nhân suy tim mạn tính có tỷ lệ rung nhĩ khoảng 10-50%, tỷ lệ ngoại tâm thu thất phực tạp nhanh thất không bền bỉ 80% 40%[4].Suy tim nặng tỷ lệ rối loạn nhịp cao ngược lại rối loạn nhịp tác động trở lại gây suy tim nặng hơn, tăng nguy tái nhập viện tử vong bệnh nhân suy tim.Do đó, việc tìm hiểu đặc điểm rối loạn nhịp bệnh nhân suy tim giúp thầy thuốc có thái độ theo dõi, điều trị dự phịng tốt cho bệnh nhân.Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim số yếu tố liên quan bệnh nhân suy tim mạn tính với chức tâm thu thất trái giảm bệnh viện Bạch Mai từ năm 2016 đến 2017” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim mạn tính với chức tâm thu thất trái giảm Phân tích yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim 28 Ds (mm) LVEF (%) ALĐMP (mmHg) NTProBNP(pg/ml ) 29 3.3.3.2 Nguy rối loạn nhịp thất bệnh nhân suy tim EF giảm - Nguy NTT thất Bảng 3.19 Nguy NTT thất bệnh nhân suy tim EFF giảm Ngoại tâm thu thất Khơng Có Các thơng số Suy tim LVEF OR 95%CI P Khơn g Có ≤ 40% - Nguy NTT thất chùm đôi Bảng 3.20 Nguy NTT thất chùm đôi bệnh nhân suy tim EF giảm Ngoại tâm thu thất Các thông số Suy tim LVEF ≤ chùm đơi Khơng Có OR 95%CI P Khơng Có 40% - Nguy nhanh thất không bền bỉ Bảng 3.21 Nguy nhanh thất bệnh nhân suy tim EF giảm Nhịp nhanh thất Các thông số Suy tim EF ≤ 40% Khơng Có khơng bền bỉ Khơng Có OR 95%CI P 30 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đặc điểm tuổi, giới nhóm đối tượng nghiên cứu, kiểm định khác biệt nam nữ 4.2 Đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim có giảm chức tâm thu thất trái 4.2.1 Rối loạn nhịp thất 4.2.2 Rối loạn nhịp thất 4.3 Mối liên quan rối loạn nhịp tim với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân suy tim có chức tâm thu thất trái giảm 4.3.1 Mối liên quan rối loạn nhịp với số đặc điểm siêu âm tim 4.3.2 Liên quan rối loạn nhịp thất với đường kính nhĩ trái 4.3.3 Liên quan rối loạn nhịp thất với đường kính thất trái 4.3.4 Liên quan rối loạn nhịp tim với chức tâm thu thất trái 4.3.5 Liên quan rối loạn nhịp tim với mức độ suy tim 4.3.6 Mối liên quan rối loạn nhịp với nguyên nhân suy tim 4.3.7 Liên quan NT –Pro BNP với rối loạn nhịp tim 31 DỰ KIẾN KẾT LUẬN  Đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim mạn tính với chức tâm thu thất trái giảm  Mối liên quan rối loạn nhịp tim với số thông số lâm sàng cận lâm sàng BN 32 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Khuyến nghị cho đối tượng nghiên cứu đặc điểm, nguy xuất rối loạn nhịp tim TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Nguyễn Vinh, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Lân Việt (2015).Khuyến cáo 2008 hội tim mạch học Việt Nam chẩn đoán, điều trị suy tim khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch chuyển hóa:439-75 Roger V L., Weston S A., Redfield M M., et al (2004).Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population Jama, 292(3):344-50 Krumholz H M., Merrill A R., Schone E M., et al (2009).Patterns of hospital performance in acute myocardial infarction and heart failure 30day mortality and readmission Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2(5):407-13 Mann D L (2011) Heart failure: a companion to Braunwald's heart disease: Elsevier Saunders Nguyễn Thanh Hiền, Trần Lệ Diễm Thuý, Thượng Thanh Phương (2016).Cập nhật khuyến cáo 2016 chẩn đốn v xử trí suy tim - P1 Chuyên đề tim mạch học TP Hồ Chí Minh Piotr Ponikowski, Adriaan A Voors, Stefan D Anker, et al (2016).2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal, 37:2129-200 Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh, Phạm Quang Vinh (2012) Bệnh học Nội khoa Suy tim: Nhà xuất Y học 202-26 p Nguyễn Lân Việt (2014) Suy tim Thực hành bệnh tim mạch: Nhà xuất Y học McManus D D., Shaikh A Y., Abhishek F., et al (2011).Atrial fibrillation and heart failure parallels: lessons for atrial fibrillation prevention Crit Pathw Cardiol, 10(1):46-51 10 Shaikh A Y., Maan A., Heist E K., et al (2012).Management strategies in atrial fibrillation in patients with heart failure Cardiol Rev, 20(6):288-96 11 Maisel W H., Stevenson L W (2003).Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy Am J Cardiol, 91(6a):2d-8d 12 Ebinger M W., Krishnan S., Schuger C D (2005).Mechanisms of ventricular arrhythmias in heart failure Curr Heart Fail Rep, 2(3):111-7 13 Podrid P J., Fuchs T T (1991).Left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias: reducing the risk of sudden death J Clin Pharmacol, 31(11):1096-104 14 Dries D L., Exner D V., Gersh B J., et al (1998).Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials Studies of Left Ventricular Dysfunction J Am Coll Cardiol, 32(3):695-703 15 Mathew J., Hunsberger S., Fleg J., et al (2000).Incidence, predictive factors, and prognostic significance of supraventricular tachyarrhythmias in congestive heart failure Chest, 118(4):914-22 16 Mamas M A., Caldwell J C., Chacko S., et al (2009).A meta- analysis of the prognostic significance of atrial fibrillation in chronic heart failure Eur J Heart Fail, 11(7):676-83 17 Francis G S (1986).Development of arrhythmias in the patient with congestive heart failure: pathophysiology, prevalence and prognosis Am J Cardiol, 57(3):3b-7b 18 Singh S N., Fisher S G., Carson P E., et al (1998).Prevalence and significance of nonsustained ventricular tachycardia in patients with premature ventricular contractions and heart failure treated with vasodilator therapy Department of Veterans Affairs CHF STAT Investigators J Am Coll Cardiol, 32(4):942-47 19 Lê Ngọc Hà (2003) Nghiên cứu rối loạn nhịp tim mối liên quan với tái cấu trúc thất trái bệnh nhân sau nhồi máu tim: Luận án Tiến sĩHọc viện Quân Y 20 Đặng Lịch (2004) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị suy tim sau nhồi máu tim: Luận án Tiến sĩ Y học- Học viện Quân Y 21 Nguyễn Văn Nhương (2004) Nghiên cứu rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim mạn tính: Luận văn Thạc sĩ- Học viện Quân Y KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Bảng: Lập kế hoạch thời gian cho nghiên cứu Các việc phải Người chịu trách làm nhiệm Đọc tài liệu viết đề cương Thu thập số liệu Phân tích số liệu Viết báo cáo Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu T7 T Thời gian tương ứng Năm 2018 Năm 2019 T1 T1 T T T9 T11 T1 2 x x x x x x x x x DỰ TRÙ KINH PHÍ CHO NGHIÊN CỨU Loại chi phí Nhân lực Cơng tác phí Dụng cụ Đơn giá (đồng) 200.000 đồng 200 đồng/bộ Số lượng 20 200 Thành tiền 4.000.000 đồng 40.000 đồng -Bộ câu hỏi: Tổng cộng 4.040.000 đồng PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP Ở BỆNH NHÂN SUY TIM Họ tên Tuổi .Nam Khoa…… nữ Bệnh viện:……… Số bệnh án (vào viện) … Ngày vào viện: / /201 Nghề nghiệp: (LĐ trí óc ; LĐ chân tay ) Địa chỉ: Chẩn đoán: Tiền sử phát suy tim Điều trị liên tục yes/no Yes/no Yếu tố nguy bệnh kèm THA .y/n TBMM y/n Hút thuốc y/n Bệnh ĐMV y/nBéo phì y/n Uống rượu y/n RL Lipid máu y/n ĐTĐ typ2 y/n Lý vào viện: 1.Khó thở y/n Đau ngực trái y/n khác y/n 2.Mệt mỏi Ngất y/n T/C chủ quan: Khó thở NYHA Mệt mỏi nghi Yes/no 3.Phù lý Đau ngực trái Yes/no Ho Yes/no T/c khách quan: Phù Chân Tần số tim: ck/phút Yes/no Toàn thân Huyết áp ………/… mmHg Ran ẩm, nổ y/n y/n Ran rít/ngáy y/n Gan to y/n Phản hồi gan-TM cổ: yes/no Hen tim/phù phổi y/n Cận lâm sàng: a Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose…… Ure………… Creatinin…… GOT/GPT………… Na+… CK/CK-MB K+…… Clo… Tropoin T mẫu troponin T mẫu NT-ProBNP (…./…/… )……………… BNP ( lúc nhập viên ) b Công thức máu HC……………….… HST……………… BC………………… X Quang tim phổi: Hematocrit………… Tiểu cầu…………… số tim/lồng ngực> 0,5 yes/no Ứ huyết phổi: có khơng H/A tràn dịch màng phổi có khơng Siêu âm tim: ĐMC……… Dd……… Thấp phải NT Ds……… EF Rối loạn vận động vùng:( 1->6) không Giảm VĐ vách liên thất Giảm VĐ thành trước Giảm VĐ thành bên Giảm VĐ thành sau Giảm VĐ thành Giảm VĐ toàn TT Hở mức độ ……… nhẹ , vùa ,nhiều Hở ĐMC mức độ ……… Hở mức độ …… Áp lực tâm thu ĐMP mmHg Tràn dịch MNT: có khơng 5.Tổng phân tích nước tiểu có protein niệu yes/no 6.Soi đáy mắt có tổn thương THA yes./no 7.Tổn thương động mạch vành LM % LAD % Lcx .% RCA % Số nhánh mạch vành tổn thương 8.Nguyên nhân suy tim ( 1->3 ) 1.Bệnh tim giãn Bệnh ĐMV THA Hình ảnh lâm sàng Bệnh ĐMV ( 1-> 5) bệnh mạch vành bệnh tim thiếu máu cục đau ngực không ổn định NMCTkhông ST chenhlên NMCT ST chênh lên giai đoạn 10.Biện pháp điều trị Nội khoa đơn Can thiệp ĐMV CABG 10.Điện tim 12 đạo trình lúc nhập viện (ngày/tháng/năm……………….) ( 1 5) Nhịp 1.Nhịp xoang 2.Rung nhĩ 4.Nhanh nhĩ 3.Cuồng nhĩ 5.nhịp nối Tần số thất CK/phút Hình dạng phức QRS 1.Hình dạng QRS bình thường 2.Block nhánh phải 3.Block nhánh trái Độ rộng phức QRS ms NTT/trên thất có khơng NTT/thất có khơng ST chênh lên /Q hoại tử Không D2d3 avf V1-v4 V1-6,d1 val V5-6,d1avl Holter điện tim (…… /……./…….) TS tim TB…… TS tim max…… TS tim tổng số nhịp/24h Nhịp 1.Nhanh xoang 2.Rung nhĩ 4.Nhanh nhĩ 5.Nhịp nối 3.Cuồng nhĩ RL nhịp thất Số lượng NTT nhĩ 24 giờ…………… Cơn NN thấty/n y/n Nhịp nhanh nhĩ Rung nhĩ y/n y/n RL nhịp thất Số NTT thất /24h y/n Ngoai tâm thu thất ( 1-> ) , vừa , nhiều Đặc điểm ngoại tâm thu thất NTT thất đơn dạng NTT thất chùm đôi NTT thất nhịp đôi NTT thất nhịp NTT thất đa dạng NTT thất phức tạp NTT dạng R/T Nhanh thất không bền bỉ y/n Nhanh thất bền bỉ y/n Rung thất/cuồng thất y/n Phân độ Lown ( 1-> 5) Có đoạn ngừng xoang > 2,5 s y/n Block nhĩ thất độ ( 0-> ) Cuồng nhĩ y/n ... liên quan bệnh nhân suy tim mạn tính với chức tâm thu thất trái giảm bệnh viện Bạch Mai từ năm 2016 đến 2017? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim mạn tính với chức. .. nam nữ 4.2 Đặc điểm rối loạn nhịp tim bệnh nhân suy tim có giảm chức tâm thu thất trái 4.2.1 Rối loạn nhịp thất 4.2.2 Rối loạn nhịp thất 4.3 Mối liên quan rối loạn nhịp tim với số đặc điểm lâm... loạn nhịp thất với đường kính thất trái 4.3.4 Liên quan rối loạn nhịp tim với chức tâm thu thất trái 4.3.5 Liên quan rối loạn nhịp tim với mức độ suy tim 4.3.6 Mối liên quan rối loạn nhịp với