1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số [1] Việt Nam nước nằm đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao, chiếm 40-60% bệnh nhân nằm điều trị khoa tiết niệu [2], [3] Theo Ngô Gia Hy, sỏi tiết niệu phân bố vị trí sau: Sỏi thận 40%, sỏi niệu quản 28%, sỏi bàng quang 26%, sỏi niệu đạo 4% Trong số sỏi đường tiết niệu sỏi niệu quản (NQ) loại sỏi thường gây tắc tổn thương sớm đến đường tiết niệu [4] Sỏi niệu quản phần lớn sỏi thận rơi xuống (80%), lại sỏi sinh chỗ dị dạng, hẹp niệu quản Sỏi niệu quản gây biến chứng nguy hiểm thận ứ nước, thận ứ mủ, vô niệu, suy thận Chính việc tìm phương pháp tối ưu cho điều trị sỏi niệu quản (NQ) cần thiết [5],[3] Điều trị sỏi tiết niệu có lịch sử từ thời Hyppocrates, phẫu thuật sỏi tiết niệu phát triển mạnh thu thành tựu to lớn vào năm 1980 Sau phát triển khoa học kĩ thuật phẫu thuật dần thu hẹp định nhường chỗ cho kĩ thuật đại Các kĩ thuật xâm lấn gồm có tán sỏi thể (TSNCT), tán sỏi qua da (TSQD), tán sỏi qua nội soi niệu quản (TSNS) hay nội soi lấy sỏi [2] Các kĩ thuật có nhiều ưu điểm tận dụng lỗ tự nhiên, thẩm mỹ, bệnh nhân đau sau can thiệp, thời gian nằm viện ngắn Theo thời gian TSNS ngày hoàn thiện phát triển trở thành phương pháp điều trị hiệu thiếu điều trị sỏi NQ Tuy nhiên, áp dụng TSNS cần xem xét tính hiệu tai biến Có nhiều phương pháp TSNS sỏi NQ TSNS xung hơi, laser hay sóng siêu âm Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm khẳng định hiệu điều trị sỏi NQ 1/3 [6],[7] Nếu tính riêng hiệu tán sỏi TSNS lượng laser coi hiệu Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trước có tán sỏi niệu quản Holmium Laser sỏi niệu quản đoạn định mổ mở, mổ nội soi phúc mạc tán sỏi thể Từ tháng năm 2011, khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức triển khai kĩ thuật tán nội soi tán sỏi Holmium laser đạt kết tốt Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 Holmium laser bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi Holmium Laser BV Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016-2017 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 Holmium laser BV Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016-2017 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể liên quan giải phẫu niệu [8],[9],[10],[11] Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng ép sát vào thành bụng sau, niệu quản khúc nối bể thận - niệu quản thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông chếch trước đổ vào bàng quang Niệu quản người lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn bên trái khoảng 1cm, đường kính ngồi khoảng 04-05 mm, đường kính khoảng 3-4 mm Hình 1.1 Giải phẫu thận mặt trước (Nguồn:Atlas Nguyễn Quang Quyền) [12] Niệu quản chia làm 04 đoạn từ xuống dưới: * Đoạn thắt lưng: dài từ 09-11cm, liên quan sau với thắt lưng, dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với mỏm ngang đốt sống thắt lưng (L2-L5), phía bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục * Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu qua cánh xương tới eo xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu chỗ phân nhánh 1,5 cm, hai NQ cách đường 4,5 cm nơi bắt chéo động mạch.Tại NQ vắt qua động mạch thường bị hẹp, điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản Hình 1.2 Niệu quản bắt chéo ĐM chậu (Nguồn: Atlas Netter FH) [13] * Đoạn chậu hông: dài 12-14 cm, NQ chạy từ eo xương chậu tới bàng quang, đoạn niệu quản cạnh động mạch chậu chạy chếch sau theo đuờng cong thành bên xương chậu Tới chậu hơng chỗ gai ngồi vòng trước vào để tới bàng quang, liên quan niệu quản phía sau với khớp chậu, bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau NQ, phía trước liên quan khác nam nữ + Nữ giới: NQ rời thành chậu hông vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo đổ trước âm đạo sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung + Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh, bắt chéo ống tinh phía sau A b Hình 1.3 Liên quan niệu quản 1/3 nữ (a) nam (b) (Nguồn Atlas Netter FH) [13] * Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5 cm, NQ vào bàng quang theo hướng chếch từ xuống vào trước, NQ trước đổ vào bàng quang chạy thành BQ đoạn, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ BQ lên niệu quản NQ vào khe bàng quang xuyên niêm mạc đoạn 1,5 đến cm tận miệng NQ thuộc tam giác bàng quang Bình thường miệng NQ quay vào bên trong, miệng hình khe nằm chéo có hai gờ: gờ gờ Miệng NQ cách cổ bàng quang từ đến cm, có gờ nối liền hai miệng niệu quản gờ gian NQ, khoảng cách hai gờ lúc bàng quang đầy nước tiểu khoảng cm Hình 1.4 Vị trí Lỗ niệu quản đổ vào bàng quang (Nguồn Atlas Netter FH) [13] * Niệu quản: có chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại di chuyển từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi Vị trí thứ chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F), chỗ hẹp chức nên máy soi ống thơng qua dễ dàng.Vị trí hẹp thứ hai chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F), vị trí NQ vừa bị gấp góc mở trước vừa bị động mạch chậu chèn ép từ vào, nhiên vị trí khơng có thay đổi đường kính Vị trí thứ ba chỗ tiếp NQ bàng quang, lỗ niệu quản 03-04 mm, chỗ hẹp thực sự, phải nong trước đặt máy soi Hình 1.5 Hình dạng, kích thước chia đoạn UIV niệu quản (Nguồn theo Campbell-Walsh Urology, 9th, 2007) [9] Trên thực tế lâm sàng, dựa phim chụp XQ, nhà ngoại khoa chia niệu quản thành đoạn: - Niệu quản đoạn (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận- niệu quản đến bờ xương - Niệu quản đoạn (middle ureter): từ bờ xương chạy xuống bờ xương - Niệu quản đoạn (lower ureter): chạy từ bờ xương xuống bàng quang 1.1.1.2 Hệ thống mạch máu thần kinh niệu quản [10] Hình 1.6 Mạch máu ni niệu quản bàng quang (Nguồn Atlas Netter FH) [13] Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn Nhánh từ động ĐM thận cấp máu cho 1/3 NQ bể thận Các nhánh nhỏ từ ĐM chủ bụng, ĐM mạch treo tràng dưới, ĐM chậu trong, ĐM sinh dục cấp máu cho 1/3 NQ Nhánh từ ĐM bàng quang, ĐM chậu cấp máu cho 1/3 NQ Các mạch máu tiếp nối với thành lưới mạch phong phú quanh NQ Các tĩnh mạch nhận máu từ nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận Hệ thần kinh chi phối niệu quản hệ giao cảm phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho trơn thành niệu quản, sợi cảm giác mang cảm giác đau có căng đột ngột thành niệu quản 1.1.1.3 Cấu trúc mô học niệu quản [11],[14],[15] Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm lớp: Hình 1.7 Giải phẫu vi thể niệu quản (Nguồn Campbell’s Urology) [15] 10 Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận bàng quang dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đệm tổ chức sợi sơ có khả co giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép NQ căng xẹp nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào đoạn niệu quản thành bàng quang hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận Lớp cơ: Gồm lớp, lớp lớp dọc, lớp lớp vòng, lớp ngồi thơ sơ gồm vài bó dọc Lớp niệu quản xếp theo kiểu vòng xoắn Lớp bao ngồi: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ thận với bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh số tế bào hạch chi phối hoạt động NQ 1.1.2 Sinh lý niệu quản [16],[17],[18],[19] 1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản * Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản Đài thận, bể thận NQ có quan hệ chặt chẽ với để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống BQ Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ đài thận đổ về, áp lực bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực tạo thành co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước NQ trạng thái xẹp, áp lực co bóp niệu quản để đẩy nước tiểu cao áp lực bể thận chỗ nối bể thận niệu quản đóng lại nước tiểu khỏi trào ngược từ NQ lên thận * Sinh lý chuyển động nước tiểu niệu quản Khi nước tiểu đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp NQ xuất phát đầu NQ đẩy nước tiểu xuống đoạn NQ Giọt nước tiểu đẩy xuống trước sóng co bóp NQ, NQ phía giọt nước tiểu luôn khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Nhu động 3.1 Xét nghiệm: Xét nghiệm máu: CTM: HC T/l Hb………g/L BC G/l TC G/l Đơng máu: Bình thường  Rối loạn  Cụ thể Sinh hoá: Ure: mmol/l Creatinin: μmol/l Tổng phân tích nước tiểu: HC: Âm tính  Dương tính  BC: Âm tính  Dương tính  Cấy nước tiểu: Âm tính Dương tính  Chủng vi khuẩn: 3.2 Chẩn đốn hình ảnh 3.2.1 Siêu âm Thận niệu quản phải Thận ứ nước: khơng  có  độ:  2 3 Niệu quản giãn: khơng  có  kích thước: .mm Sỏi NQ 1/3 trên: khơng  có  kích thước: .mm Sỏi vị trí khác: khơng  có vị trí: kích thước: .mm Thận niệu quản trái Thận ứ nước: khơng  có  độ:  2 3 Niệu quản giãn: khơng  có  kích thước: .mm Sỏi NQ 1/3 trên: khơng  có  kích thước: .mm Sỏi vị trí khác: khơng  có vị trí: kích thước: .mm 3.2.2 X-quang 3.2.2.1 X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị Thận niệu quản phải Sỏi niệu quản 1/3 trên: khơng thấy  có thấy  số lượng: viên kích thước: .mm bề mặt: nhẵn  xù xì  Sỏi vị trí khác: khơng  có  vị trí: số lượng: .viên kích thước: mm Thận niệu quản trái Sỏi niệu quản 1/3 trên: khơng thấy  có thấy  số lượng: viên kích thước: .mm bề mặt: nhẵn  xù xì  Sỏi vị trí khác: khơng  có  vị trí: số lượng: .viên kích thước: mm 3.2.2.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch Chức thận: bình thường  ngấm thuốc chậm  khơng ngấm thuốc Hình thể : bể thận: bình thường  giãn  NQ: khơng gập góc  khơng gập góc khơng đánh giá Thuốc cản quang xuống viên sỏi: có  khơng 3.2.2.3 Các phương pháp khác (CLVT, MSCT): CHUẨN BỊ TRƯỚC TÁN Kháng sinh: Khơng  Có  Loại: Chạy thận nhân tạo trước tán: Khơng  Có  Đặt catheter NQ trước tán: Khơng  Có  5.TRONG TÁN SỎI LASER Vơ cảm: Tê tủy sống  Nội khí quản  Đặt ống soi: Thành cơng  Thất bại  Có tiếp cận sỏi: có  Khơng  Vì khơng Thời gian định vị: phút Thời gian tán sỏi: phút Nhận định niêm mạc niệu quản tán: bình thường  phù nề  polyp  Nhận định hình dạng sỏi tán: nhẵn  xù xì  Nhận định kết tán sỏi: Hết sỏi  Sỏi vụn  Sỏi lên trên: Cả viên  Mảnh nhỏ  Các thủ thuật kèm theo: Dormia  Sonde JJ  Sonde NQ  DL thận  Sỏi cứng không tán Phối hợp phương pháp điều trị khác: Mổ mở Mổ nội soi Đặt sonde NQ  Tán sỏi NCT Tai biến: khơng  có  Loại tổn thương: niêm mạc  thủng NQ  đứt NQ  Cách xử trí: sonde NQ  sonde JJ  mổ mở  THEO DÕI SAU TÁN SỎI 6.1 Theo dõi hậu phẫu: Toàn trạng: Nhiệt độ: C Sốt  Không sốt  Mạch: l/p Đau quặn thận: HA: mmHg Có  Khơng  Nước tiểu: Số lượng ml/24g Màu sắc: Hồng  Đỏ  Đục  Thời gian hậu phẫu: .ngày Thời gian rút ống thông niệu đạo sonde JJ: .ngày 6.2 Theo dõi sau TSNS 6.2.1 Lâm sàng: Toàn trạng: Nhiệt độ: C Sốt  Mạch: l/p Không sốt  HA: mmHg Cơ năng: Đau thắt lưng: Có  Khơng  Cơn đau quặn thận: Có  Nước tiểu: Màu sắc: Khơng  bình thường  Máu  Số lượng: ml/24h Thực thể: Chạm thận: có  khơng  Bập bềnh thận: có  khơng  6.2.2 Theo dõi kiểm tra XQ siêu âm sau TSNS: Thời gian khám lại: tuần X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Hết sỏi  Siêu âm ổ bụng: Còn sỏi  Vị trí : Đục  Thận niệu quản phải Thận ứ nước: không  Niệu quản giãn: khơng  có  có  Sỏi NQ: khơng  độ:  2 3 kích thước: .mm có số lượng: viên vị trí: kích thước: mm Thận niệu quản trái Thận ứ nước: không  Niệu quản giãn: khơng  Sỏi NQ: khơng  có  có  có số lượng: viên độ:  2 3 kích thước: .mm vị trí: kích thước: mm Phương pháp điều trị bổ sung sau kiểm tra: Rút sonde ( JJ, NQ)  Tán sỏi lần  Tán sỏi thể  Mổ nội soi mổ mở BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRN XUN QUANG ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI NGƯợC DòNG TáN SỏI NIệU QUảN 1/3 TRÊN BằNG HOLMIUM LASER TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyờn ngnh : Ngoại khoa Mã số : 62720750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Trường Thành HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện HN Việt Đức, phòng Lưu trữ hồ sơ, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện HN Việt Đức giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hoàn thành luận văn PGS.TS Đỗ Trường Thành – Trưởng khoa Phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện hữu nghị Việt Đức Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể Bác sỹ khoa Phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện HN Việt Đức dạy bảo, hướng dẫn cho lời khuyên quý báu suốt trình học tập làm việc khoa Tập thể cán nhân viên khoa Phẫu thuật tiết niệu, phòng mổ khoa Phẫu thuật tiết niệu, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập làm việc khoa Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn đến người thân gia đình, người bạn ln động viên giúp đỡ công việc sống Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Trần Xuân Quang LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài kết nghiên cứu riêng tôi, không chép Các số liệu luận văn trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Nội dung luận văn có tham khảo sử dụng tài liệu, thông tin đăng tải ấn phẩm, tạp chí trang web theo danh mục tài liệu tham khảo luận văn Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Trần Xuân Quang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch HC Hồng cầu KQ Kết KT Kích thước MSCT Cắt lớp vi tính đa dãy N Số bệnh nhân NQ Niệu quản TM Tĩnh mạch TSNCT Tán sỏi thể UIV Chụp niệu đồ tĩnh mạch UPR Chụp bể thận, niệu quản ngược dòng XN Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.2 Sinh lý niệu quản .9 1.1.3 Giải phẫu niệu quản ứng dụng nội soi niệu quản ngược dòng 11 1.2 SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI 12 1.2.1 Thành phần hoá học sỏi 12 1.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu 14 1.2.3 Các yếu tố nguy sỏi tiết niệu 15 1.3 BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO SỎI NIỆU QUẢN 17 1.3.1 Biến đổi giải phẫu 17 1.3.2 Biến đổi sinh lý .17 1.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN 18 1.4.1 Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ .18 1.4.2 Ứ nước, ứ mủ thận 18 1.4.3 Vô niệu thiểu niệu 19 1.4.4 Suy thận cấp mãn .19 1.5 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN 19 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 19 1.5.2 Cận lâm sàng 21 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN .22 1.6.1 Điều trị sỏi NQ nội khoa 22 1.6.2 Điều trị sỏi NQ can thiệp xâm lấn .23 1.6.3 Phẫu thuật lấy sỏi 24 1.7 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 25 1.7.1 Sơ lược phát triển nội soi tán sỏi niệu quản .25 1.7.2 Chỉ định chống định 27 1.7.3 Nội soi tán sỏi niệu quản 1/3 laser: .28 1.7.4 Các biến chứng, tai biến của TSNS 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .33 2.3.1 Khám lâm sàng 33 2.3.2 Cận lâm sàng 33 2.3.3 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng LASER .36 2.3.4 Theo dõi sau TSNS .41 2.3.5 Đánh giá kết gần .41 2.3.6 Tai biến biến chứng gần 42 2.3.7 Đánh giá kết tán sỏi sau tháng .42 2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 42 2.5 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐƯỢC SOẠN SẴN 43 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 43 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 44 3.1.1 Tuổi giới tính 44 3.1.2 Tiền sử sỏi tiết niệu .45 3.2 TRIỆU CHỨNG SỎI NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN 46 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 46 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng .46 3.3 QUÁ TRÌNH TÁN SỎI NỘI SOI .54 3.4 KẾT QUẢ TÁN SỎI 56 3.5 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER 58 3.6 THEO DÕI SAU TÁN SỎI .61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 63 4.1.1 Tuổi giới tính 63 4.1.2 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu 63 4.2 TRIỆU CHỨNG SỎI NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN 63 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 63 4.2.2 Xét nghiệm công thức máu 64 4.2.3 Xét nghiệm sinh hóa máu 64 4.2.4 Xét nghiệm nước tiểu 65 4.2.5 Chẩn đốn hình ảnh .65 4.3 QUI TRÌNH TÁN SỎI NỘI SOI 70 4.3.1 Phương pháp vô cảm .70 4.3.2 Đặt ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi 70 4.3.3 Đặc điểm niệu quản vị trí sỏi 71 4.3.4 Kĩ thuật tán sỏi 72 4.3.5 Đặt JJ niệu quản sau tán 73 4.3.6 Thời gian tán sỏi 73 4.4 KẾT QUẢ TÁN SỎI VÀ BIẾN CHỨNG 74 4.4.1 Kết tán sỏi .74 4.4.2 Nguyên nhân thất bại 74 4.4.3 Các tai biến biến chứng tán sỏi niệu quản nội soi .75 4.4.4 Thời gian hậu phẫu 76 4.5 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER .77 4.5.1 Liên quan kết tán sỏi với kích thước sỏi 77 4.5.2 Liên quan kết tán sỏi với mức độ cản quang sỏi .77 4.5.3 Liên quan kết tán sỏi với số lượng sỏi 78 4.5.4 Liên quan kết tán sỏi với giới tính 78 4.6 THEO DÕI SAU TÁN SỎI 79 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 46 Bảng 3.2 Nồng độ Hb 46 Bảng 3.3 Số lượng bạch cầu 47 Bảng 3.4 Nồng độ ure máu 47 Bảng 3.5 Nồng độ creatinin máu 48 Bảng 3.6 Hồng cầu, bạch cầu niệu .48 Bảng 3.7 Mức độ giãn niệu quản 49 Bảng 3.8 Kích thước sỏi siêu âm 50 Bảng 3.9 Bề mặt viên sỏi .51 Bảng 3.10 Phân bố sỏi NQ 1/3 .51 Bảng 3.11 Số lượng viên sỏi 51 Bảng 3.12 Sỏi vị trí khác 52 Bảng 3.13 Số lượng bệnh nhân chụp UIV, CT hệ tiết niệu 52 Bảng 3.14 Chức thận phim UIV 53 Bảng 3.15 Kết chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu .53 Bảng 3.16 Phương pháp vô cảm 54 Bảng 3.17 Kết đặt ống soi lên niệu quản .54 Bảng 3.18 Khả tiếp cận sỏi 54 Bảng 3.19 Tổn thương niêm mạc vị trí sỏi 55 Bảng 3.20 Thời gian tán sỏi 55 Bảng 3.21 Kết tán sỏi 56 Bảng 3.22 Các tai biến biến chứng 56 Bảng 3.23 Thời gian hậu phẫu .57 Bảng 3.24 Nguyên nhân tán sỏi thất bại .57 Bảng 3.25 Liên quan kích thước sỏi kết tán sỏi 58 Bảng 3.26 Liên quan kết tán sỏi với độ cản quang sỏi 59 Bảng 3.27 Liên quan kết tán sỏi với số lượng sỏi 59 Bảng 328 Liên quan kết tán sỏi với giới tính 60 Bảng 3.29 Triệu chứng sau tán sỏi 61 Bảng 3.30 Kết XQ siêu âm .61 Bảng 3.31 Điều trị hỗ trợ sau tán sỏi 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính .44 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi 44 Biểu đồ 3.3 Tiền sử bệnh lý sỏi tiết niệu 45 Biểu đồ 3.4 Mức độ ứ nước thận 49 Biểu đồ 3.5 Tính chất cản quang sỏi niệu quản .50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu thận mặt trước Hình 1.2 Niệu quản bắt chéo ĐM chậu Hình 1.3 Liên quan niệu quản 1/3 nữ nam .5 Hình 1.4 Vị trí Lỗ niệu quản đổ vào bàng quang Hình 1.5 Hình dạng, kích thước chia đoạn UIV niệu quản Hình 1.6 Mạch máu ni niệu quản bàng quang .7 Hình 1.7 Giải phẫu vi thể niệu quản .8 Hình 2.1 Ống soi niệu quản 36 Hình 2.2 Hệ thống nguồn sáng, hình Karl storz 36 Hình 2.3 Máy phát laser dây tán Bệnh viện Việt Đức 37 Hình 2.4 Dụng cụ sử dụng TSNS .37 Hình 4.1 BN Mai Văn N Sỏi niệu quản cản (P) quang, xù xì .67 Hình 4.2 BN Nguyễn Đắc Th Sỏi niệu quản (T) cản quang, xù xì .67 Hình 4.3 BN Lương Văn L Thận ngấm thuốc tốt UIV, đài bể thận giãn .69 Hình 4.4 BN Cao Văn L MSCT khảo sát niệu quản sỏi 70 Hình 4.5 Vũ Thị H MSCT khơng khảo sát niệu quản sỏi 70 Hình 4.6 BN Hồng Thị Th Sạch sỏi sau tán 79 Hình 4.7 BN Đàm Tuyền L Còn sỏi bể thận sỏi chạy lên thận phải TSNCT 79 3-8,36,37,44,45,49,50,67,69,70,79 1-2,9-35,38-43,46-48,51-66,68,71-78,80-94,96- ...2 Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trước có tán sỏi niệu quản Holmium Laser sỏi niệu quản đoạn định mổ mở, mổ nội soi phúc mạc tán sỏi thể Từ tháng năm 2011, khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện. .. viện Hữu Nghị Việt Đức triển khai kĩ thuật tán nội soi tán sỏi Holmium laser đạt kết tốt Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản. .. 1/3 Holmium laser bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi Holmium Laser BV Hữu