1 ĐẶT VẤN ĐỀ TĐS di chuyển bất thường phía trước thân đ ốt s ống với cuống, mỏm ngang diện khớp phía Bệnh lý m ột nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng, bệnh ảnh hưởng lớn tới đời sống kinh tế người bệnh, đồng thời gánh nặng cho xã hội… TĐS bệnh lý nhiều nguyên nhân gây bẩm sinh, thoái hoá, khuyết eo, chấn thương… Mỗi nguyên nhân bệnh gây nên m ột biến đổi giải phẫu riêng, nhiên, chúng có đặc điểm chung nh ất gây nên di chuyển bất thường phía trước thân đốt sống v ới cuống, mỏm ngang diện khớp phía Hầu hết bn có tiến triển bệnh thầm lặng, đến bn có chèn ép thần kinh gây triệu chứng rõ ràng bn khám Hơn nữa, nhiều nguyên nhân gây bệnh nên bệnh cảnh lâm sàng thường đa d ạng, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh thoái hoá cột sống khác Tuy nhiên, với nh ững hiểu biết giải phẫu học, sinh lý bệnh đặc biệt phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh với đời nhiều loại dụng cụ hỗ trợ điều trị, có bước tiến quan trọng chẩn đoán điều trị bệnh Chỉ định điều trị nội khoa sử dụng trường hợp trượt mức độ nhẹ, biểu chèn ép thần kinh thoáng qua, phẫu thuật đặt điều trị nội khoa thất bại trường h ợp mức độ trượt cao, chèn ép thần kinh dội Có nhiều kỹ thuật mổ áp dụng từ trước tới phẫu thuật Gill, phẫu thuật Gill kết hợp ghép xương sau bên liên gai ngang, phẫu thuật cố định cột sống qua chân cung kết hợp hàn xương sau bên hay hàn xương liên thân đốt, phẫu thuật lối trước, phẫu thuật trực tiếp chỗ khuyết xương… hay gần kỹ thuật xâm lấn như: bắt vít qua da, ghép xương liên thân đốt qua hệ thống ống nong… Ở Việt Nam, bệnh lý TĐS quan tâm đến từ cuối th ế k ỷ 20 Hiện nay, nhiều sở y tế chuyên khoa ngoại th ần kinh cột sống tiến hành mổ thường quy bệnh lý ph ương pháp c ố định cột sống qua cuống hàn xương liên thân đốt Tại Khoa phẫu thuật thần kinh Khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện E nh ững năm gần tiến hành áp dụng phương pháp b ước đ ầu cho kết khả quan Để hiểu biết cách xác định phương pháp kết nó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị TĐS thắt lưng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh bn TĐS thắt lưng phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật bệnh TĐS thắt lưng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Thế giới Lần đầu tiên, TĐS thắt lưng bác sỹ sản khoa người Bỉ Herbinaux đề cập đến vào năm 1782 nhân trường hợp đẻ khó (trượt L5-S1) Năm 1853, Kilian người nói tới thuật ngữ TĐS (spondylolisthesis), có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp [1] Cùng năm đó, Robert phát khe hở eo tiến hành mổ xác bn để nghiên cứu giải phẫu cột sống Năm 1858, Landl xác đ ịnh nguyên nhân trượt liên tục cung sau vùng hai m ấu kh ớptrên (khuyết eo đốt sống) Sau đó, Naugebauer (1881) tìm th tổnthương eo kéo dài bn TĐS Cho tới năm 1930, Junghanns công bố nghiên cứu TĐS khơng có tổn thương eo, sau gọi TĐS thoái hoá Năm 1955, Newman đưa phân loại TĐS làm lo ại, t ới năm 1976, Wiltse tổng hợp đưa bảng phân loại chia TĐS thành sáu lo ại khác Về chẩn đoán, TĐS nhiều nguyên nhân khác nên có bi ểu lâm sàng đa dạng, khơng có triệu chứng đặc hiệu, th ường nhầm lẫn với thoát vị đĩa đệm hẹp ống sống T năm 1895, vi ệc Roentgen tìm X - quang tạo bước đột phá vi ệc ch ẩn đốn TĐS Tiếp sau đó, Dandy tiến hàng chụp bao rễ thần kinh (1919), đ ặc biệt với đời chụp cắt lớp vi tính (Hounsfield - 1971) chụp cộng hưởng từ (Damadian, Hawles - 1978, 1979) tạo bước đột phá lớn việc chẩn đốn xác TĐS Về điều trị, năm 1933 Burns lần mô tả điều trị phẫu thuật kết hợp xương với kỹ thuật ghép xương liên thân đốt l ối tr ước nhằm điều trị TĐS tầng L5S1[ 2]… Ngày có nhiều phương pháp phẫu thuật áp dụng Năm 1955, Gill báo cáo điều trị TĐS phương pháp cắt cung sau lỏng lẻo không ghép xương, gọi phẫu thuật Gill [ 3] Tuy nhiên phương pháp gây tiếp tục vững cột sống Năm 1969, Harrington Tullos người đầu kỹ thuật cố định c ột s ống qua cuống, tác giả mô tả cách nắn chỉnh di lệch TĐS s dụng vít qua cuống đốt sống Vấn đề ghép xương điều trị TĐS đề cập t sớm Năm 1944, Briggs Milligan mô t ả kỹ thu ật ghép x ương thân đ ốt cách nhồi m ẩu x ương cung sau c nh ỏ vào khe đĩa đ ệm cho kết tốt Năm 1940 Cloward tiến hành kỹ thuật PLIF s ửa đổi b ởi Lin, sau ngày phổ biến Năm 1998, Harms Rolinger mô t ả ều trị kỹ thuật TLIF nghiên cứu thực kỹ thuật từ năm 1993 tới năm 1996, kỹ thuật có lợi th ế h ơn kỹ thu ật PLIF gây biến chứng thần kinh [6] Ngày nhiều phương tiện c ố đ ịnh c ột sống miếng ghép nhân tạo đời 1.1.2 Việt nam Bệnh lý cột sống đề cập nhắc đến từ nh ững th ập niên 50 kỷ trước Tuy nhiên, phải đến nửa cuối kỷ 20, m ới có nhiều loại phương tiện cố định cột sống qua cuống Vì vậy, ph ẫu thuật ều tr ị bệnh lý chấn thương cột sống thực áp dụng rộng rãi Đoàn Lê Dân người cố định cột sống nẹp vít cuống cung Võ Văn Thành người tiên phong điều trị cố định cột sống qua cuống có ghép xương phía Nam Vũ Tam Tỉnh nghiên c ứu kích thước cuống đốt sống người Việt Nam Từ kết tìm ơng cho kích thước vít bắt qua cuống đốt sống người Việt Nam nên có đường kính nhỏ mm Theo Nguyễn Đắc Nghĩa, đường kính vít qua cuống đốt sống có kíchthước 4,5 mm thích hợp với người Việt Nam Năm 2006, Phan Trọng Hậu nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng hở eo người tr ưởng thành Việt Nam, định can thiệp phương pháp điều tr ị cho bệnh lý Năm 2015, Nguyên Vũ, Hà Kim Chung nghiên cứu ch ẩn đoán k ết điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng cố định cột sống qua cuống kèm ghép xương liên thân đốt bệnh viện Việt Đức Hiện nay, TĐS tiến hành thường quy trung tâm lớn thần kinh-cột sống nước, với nhiều báo cáo kỹ thuật mổ khác mổ mở mổ xâm lấn, kỹ thuật hàn xương lối sau, lối trước 1.2 Giải phẫu sinh lý vùng cột sống thắt lưng 1.2.1 Giải phẫu đốt sống thắt lưng Mỗi đốt sống gồm thành phần thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống lỗ đốt sống Hình 1.1 Hình dạng đốt sống thắt lưng [4] Thân đốt sống (hình 1.1) hình trụ dẹt, có hai mặt n tiếp giáp với đốt sống trên, đốt sống qua đĩa gian đốt sống, m ột vành xung quanh Cung đốt sống từ rìa phần vành hai bên m ặt sau thân đ ốt sống sau, gặp đường hình thành nên l ỗ đốt s ống Cuống cung đốt sống phần vững (do có vỏ x ương dày n tập trung bè xương), nơi truyền lực toàn hệ thống cột trụ phía thân đốt[5] Cuống có khả chịu lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên cột sống Do bắt vít qua cuống, vít có tác dụng lên tồn đốt sống, tức tác dụng lên cột trụ cột sống Vì vậy, hầu hết phương tiện cố định cột sống giới sử dụng bắt vít qua cuống Roy-Camille người đầu việc bắt vít từ phía sau vào cuống cung để cố định cột sống Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía liên tiếp với cuống đốt sống Khi xác định điểm vào cuống phẫu thuật thường xác định mỏm ngang, lần từ vào đến ểm tiếp giáp với cuống cung xác định điểm đặt vít Trên m ặt sau c mỏm ngang có củ nhỏ gọi mỏm phụ Trên m ỏm phụ có mỏm vú Đây mốc quan trọng để xác định điểm vào cuống mu ốn b vít vào cuống cung Hình 1.2 Giải phẫu cung đốt sống mỏm đốt sống [ 4] Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng - cùng: gi ới h ạn phía phía hai cuống đốt sống đ ốt sống đ ốt s ống Phía trước bờ sau thân đốt sống đĩa đệm gian đốt, phía sau dây chằng liên mỏm ngang, riêng lỗ liên hợp L5S1 có m ột ph ần b ngồi diện liên mỏm khớp tham gia Đây n có r ễ th ần kinh gai sống động mạch qua Khi có biến đổi diện kh ớp nh phì đại diện khớp, TĐS… gây chèn ép rễ thần kinh lỗ liên h ợp Eo phần giao mỏm ngang, mảnh hai mỏm khớp thân đốt sống Vì ngun nhân mà hình thành khe hở eo gây sự liên tục cung sau, nguyên nhân chủ yếu gây nên TĐS 1.2.2 Các thành phần liên kết cột sống thắt lưng 1.2.2.1 Khớp thân đốt sống (đĩa đệm cột sống) Là loại khớp bán động Đây phức hợp xơ sụn liên kết hai thân đốt sống với giúp cột sống trạng thái cân nh ất nhằm bảo vệ hệ thống thần kinh Đĩa đệm nằm khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi nhân nhầy 1.2.2.2 Khớp mỏm khớp (khớp mỏm bên) Là loại khớp động Khớp mỏm bên chịu 20% lực tác động đến cột sống vận động chủ yếu lực xoay, xoắn vặn[ 6] Các diện khớp nằm sau chỗ chạy dây th ần kinh sống, có tổn thương vùng kh ớp nh thoái hố, phì đại, trượt, chấn thương… gây nên đau cột sống th lưng có biểu chèn ép rễ, gây đau tê lan theo rễ thần kinh t ương ứng Đây mốc quan trọng để xác định vị trí vào cuống b vít qua cuống chân cung Thơng thường phẫu thuật viên xác định diện kh ớp này, sau lấy mốc 1/4 sau mỏm khớp đốt sống 1.2.2.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng Dây chằng dọc trước: dây chằng khoẻ phủ toàn mặt trước, trước bên thân đốt sống phần trước đĩa đệm từ đ ốt s ống C1 đến xương Vì dây chằng khoẻ nên th đĩa đệm gian đ ốt gây t ổn thương dây chằng kể trường hợp TĐS thoái hoá Hình 1.3 Hình ảnh mỏm khớp bên dây chằng vùng cột sống [4] Dây chằng dọc sau: nằm mặt sau thân đốt sống từ C2 đến xương cùng, hoàn toàn nằm ống sống Ở chỗ sau đĩa đ ệm gian đốt sống, toả hình cánh cung tới tận lỗ liên h ợp tạo nên m ột vùng hình thoi với hai đỉnh bên nằm vị trí lỗ liên hợp Đây vùng ph ần sâu dây chằng dọc sau bám vào xương sống tâm hình thoi vùng liên kết tương đối lỏng lẻo với mặt sau đĩa đệm gian đốt Đồng thời, vùng dây chằng dọc sau mỏng h ẹp nh ất Chính vậy, thơng thường thối hốn có nguyên nhân gây vững khác kèm theo vùng dễ bị tổn thương gây nên TĐS thoát vị thường xảy vị trí 1.2.2.4 Khớp dính sợi 10 - Dây chằng vàng - Dây chằng gian mỏm ngang - Dây chằng gian mỏm gai - Dây chằng gai 1.2.3 Giải phẫu thần kinh sống vùng thắt lưng liên quan 1.2.3.1 Giải phẫu thần kinh vùng thắt lưng liên quan với đĩa đ ệm Chóp (nón tủy) tủy sống dừng lại ngang m ức khoảng L1L2 rễ thần kinh tủy tiếp tục chạy xuống d ưới r ời ống tủy qua 10 lỗ liên hợp tương ứng nằm ngang m ức v ới thân đốt s ống Vì vậy, ta nhận thấy rễ L3 thoát khỏi bao màng c ứng ngang mức thân đốt L2… (tương tự với rễ L4, L5, S1) toả xuống d ưới t ới S5 để hình thành ngựa Chính vậy, tổn thương vùng L4-L5 (thốt vị tr ượt) chèn ép trước hết rễ L5 rễ L4 bị chèn ép khối thoát vị l ớn đ ẩy phía bên rễ L4 qua lỗ liên hợp phía ngồi c đĩa đ ệm Tuy nhiên, đĩa đệm L5-S1, cần tổn th ương đĩa đệm v ị trí bên sau dù nhỏ hai rễ L5 S1 đ ồng th ời b ị chèn ép nh lẽ: rễ S1 thoát khỏi bao màng cứng mức này, rễ L5 qua lỗ liên đốt L5- S1, nằm trực tiếp lên mảnh ngồi phía sau c đĩa đệm L5S1 Do rễ L5 rễ lớn khoảng trống hoạt đ ộng c r ễ L5 lỗ liên đốt L5-S1 lại nhỏ, dễ gây chèn ép rễ L5 47 vào cuống thường cách điểm giao 1-2mm ngồi xuống Điểm bắt vít vào cuống S1 xác định giao điểm đường thẳng dọc bờ mấu khớp với đường thẳng ngang bờ mấu khớp S1) Dùng dùi đường kính mm thăm dò cuống đ ốt s ống theo hướng chếch vào khoảng 10-200, độ chếch xuống phụ thuộc vào biến dạng đốt sống trượt Kiểm tra hướng dùi Xq t nghiêng Sử dụng dùi tạo rãnh làm rộng đường hầm cuống, vít đặt qua đường hầm vào cuống đốt sống Tuỳ thuộc mức độ trượt, biến dạng cột sống mà dùng từ 4-6 vít sử dụng từ 0-2 vít trượt Kích thước vít sử dụng bắt vào L3, L4, L5 thường dùng 6x4,5mm; riêng S1 dùng vít 5.5x40mm 5x35mm Sau đặt rod (thanh dọc) nắn chỉnh cột sống tối đa đảm bảo nguyên tắc phục hồi tối đa giải phẫu tránh tổn thương rễ thần kinh thứ phát Giải phóng chèn ép thần kinh: Gặm cung sau lỏng lẻo, cắt dây chằng vàng, phẫu tích tổ ch ức x chỗ khe hở eo có chèn ép rễ thần kinh nh ững vòng x chít h ẹp rễ thần kinh Nếu mấu khớp phì đại cắt bỏ ph ần đ ể giải phóng triệt để rễ thần kinh Giải phóng đường rễ th ần kinh đến lỗ liên hợp Thông thường cần giải ép hai đôi rễ thần kinh hai bên Ghép xương liên thân đốt Vén rễ thần kinh tổ chức rễ thần kinh khác vào giữa, dùng dao nhỏ lấy bỏ vòng xơ đĩa đệm, lấy đĩa đệm Dùng dụng cụ phá đĩa làm mặt khớp hai bên, (lưu ý bảo tồn mặt thân đốt sống tránh để miếng ghép lún vào thân đốt sau) Gặm nhỏ xương cung sau nhồi xương vào khoang gian đốt nhồi vào miếng ghép nhân 48 tạo Đo miếng ghép đặt miếng ghép sau nhồi xương cho miếng ghép vào khoang gian đốt 2/3 trước thân đốt sống Co nẹp lại để miếng ghép đĩa đệm vững Cầm máu kỹ b ơm rửa vùng mổ Dẫn lưu vùng mổ Đóng da theo lớp giải phẫu  Chăm sóc theo dõi sau mổ: Bất động 1-2 ngày đầu Sử dụng kháng sinh cefalosporin hệ 3, thuốc giảm đau, truy ền dịch Theo dõi biến chứng: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương th ần kinh thứ phát sau mổ Mặc áo nẹp cố định cột sống Hướng dẫn bn cách vận động giường vận động l ại viện: Ngày thứ ngày thứ 2: mặc áo nẹp mềm gi ường bệnh, tập thụ động chủ động dần nhóm cẳng chân đùi Ngày thứ 3-4: nằm nghiêng, lăn trở giường, tập ngồi vòng 5-10 phút Ngày thứ 5: Bn đứng dậy tập lại có hỗ trợ người nhà nhân viên y tế  Đánh giá kết mổ, sau mổ viện thời điểm khám lại:  Đánh giá mổ: Thời gian tiến hành mổ Lượng máu mổ Lượng máu truyền mổ 49 Tai biến thường gặp mổ: rách màng cứng, tổn thương rễ th ần kinh, vỡ cuống cung, tổn thương mạch máu lớn ổ bụng  Kết gần sau mổ (khi bn viện): Đánh giá phục hồi triệu chứng lâm sàng so với tr ước mổ Cải thiện mức độ đau lưng đau chân theo thang điểm VAS Phát tổn thương thứ phát: rò dịch não tuỷ, nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương rễ thần kinh, chèn ép đuôi ngựa sau mổ… Chụp Xq kiểm tra trước viện: Đánh giá độ xác vít: theo Lonstein [26]  Vị trí vít xác : - XQ nghiêng: vít cuống, độ dài vít đạt tới 2/3 chiều dài thân đốt - XQ thẳng: vít qua trung tâm hình chiếu cuống thân đốt sống  Vị trí vít khơng xác: phim Xq thẳng nghiêng - Vít bắt vào bờ cuống sát bờ thân đốt - Vít bắt xuống bờ cuống - Vít bắt vào bờ cuống (2 vít chạm v ượt qua đường giữa) - Vít bắt vào cuống khơng vào thân - Vít vượt q bờ thân đốt 50 Hình 2.2 Minh họa hình ảnh vít tốt phim Xq Đánh giá vị trí miếng ghép nhân tạo:  Tốt: nằm 2/3 trước chiều rộng thân đốt phim Xq nghiêng  Trung bình: nằm 1/3 sau chiều rộng thân đốt  Kém: miếng ghép nằm ống sống di lệch tr ước thân đốt phim Xq nghiêng  Đánh giá kết khám lại sau mổ thời điểm tháng, 12 tháng thời điểm khám lại xa sau mổ (30 tháng) Đánh giá mức độ đau lưng đau chân dựa vào thang điểm VAS Đánh giá phục hồi dựa vào: Mức độ phục hồi theo JOA: Tỷ lệ bình phục= (Điểm khám lại - điểm trước mổ)/ (29-điểm trước mổ) x 100% Bn đánh giá kết quả: Rất tốt (>75%); Tốt (50%-75%), Trung bình (25%-50%) Xấu ( ểm VAS chân < điểm - điểm – điểm > điểm ODI sau phẫu thuật < 20% 20 – 40% 40 – 60% > 60% JOA Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Liền xương Độ Độ Độ Độ 2.2.3 Xử lý phân tích số liệu 52 Số liệu nghiên cứu nhập, quản lý phân tích ph ần mềm SPSS 21.0 Các kết nghiên cứu phân tích dạng ph ần trăm cho biến định tính Các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, gia trị tối đa, t ối thiểu khoảng tin cậy cho biến định lượng Sử dụng trắc nghiêm thống kê thường dùng nghiên cứu y sinh học Mức ý nghĩa thống kê sử dụng nghiên cứu p