TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN TRẺ NƠN TẠI KHOA CẤP CỨU Định nghĩa Nơn tình trạng tống phần toàn thức ăn dày ruột ngồi co bóp trơn dày ruột kèm theo co thắt vân thành bụng Cần phân biệt nôn trớ Trớ : luồng thức ăn trào ngược đơn sau ăn , khơng có co thắt vân mà nguyên đơn thường thực quản Tiếp cận chẩn đốn bệnh nhân nơn Để tiếp cận bệnh nhân nôn , thầy thuốc cần hỏi bệnh thăm khám lâm sàng cẩn thận thu thập kiện lâm sàng qua hỏi bệnh , cần xác định điểm sau: đặc điểm nơn hồn cảnh xuất nơn Hỏi bệnh - Thời điểm xuất nôn : từ lâu, từ lúc sinh hay sau khoảng thời gian bình thường 3- tuần, hay lúc bất đầu ăn dặm , loại thức ăn, Chế độ nuôi dưỡng : số lần bú, sữa mẹ hay sữa cơng thức, có thay đổi chế độ ăn gần khơng - Tần suất nơn : nơn hay nơn nhiều lần diễn tiến ( giảm bớt hay nặng dần) nôn tất thứ dấu hiệu nguy hiểm toàn thân cần phải nhập viện để theo dõi điều trị bệnh viện - Nôn thụ động hay nơn mạnh thành vòi - Nơn có liên quan đến tư hay ho - Thời điểm nôn : sau bữa ăn hay xa bữa ăn - Đặc điểm dịch nôn : ( màu sắc thành phần : ói thức ăn kèm theo nhớt , hay có nước , nơn máu , nơn dịch mật) - Các triệu chứng đường tiêu hóa khác kèm : tiêu chảy , chướng bụng , đau bụng , chán ăn… - Các triệu chứng ngồi đường tiêu hóa kèm theo - Bệnh sử có chấn thương đầu khơng - Thuốc sử dụng ( điều trị nôn hay bệnh khác) 3.1.2 Khám lâm sàng - Khám quan tiêu hóa : Quan sát bụng để tìm dấu hiệu : chướng bụng, sóng nhu động bất thường : dấu hiệu rắn bò Sờ bụng : tìm khối u môn vị , khối lồng , gan to, lách to, phản ứng viêm phúc mạc, lỗ thoát vị , thăm trực tràng Gõ bụng : tìm dấu hiệu gõ đục vùng thấp , tìm dấu hiệu vùng đục trước gan ( thủng tạng rỗng ) - Tìm bệnh lý tai mũi họng ( viêm họng , viêm tai giữa… ), bệnh viêm đường hô hấp - Tìm bệnh lý thần kinh : khám tri giác dấu hiệu thần kinh khu trú , tăng áp lực nội sọ, soi đáy mắt yếu liệt chi, dấu hiệu màng não – màng não, co giật 3.2.2 Hậu nôn - Dấu hiệu nước : đánh giá mức độ - Tìm dấu hiệu suy dinh dưỡng sụt cân : gợi ý nôn kéo dài ảnh hưởng đến dinh dưỡng trẻ 3.3 Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân 3.3.1.Nơn cấp tính kèm theo sốt: - Ngun nhân đường tiêu hóa : viêm dày- ruột , tiêu chảy cấp , ngồi đường tiêu hóa chủ yếu ( viêm tai , nhiễm trùng tiểu , viêm màng não…) - Các nguyên nhân ngoại khoa : viêm ruột thừa, lồng ruột, tắc ruội, thoát vị bẹn nghẹt - Nguyên nhân thần kinh: tăng ALNS khối u ngộ độc , viêm màng não, tụ máu màng cứng , màng cứng 3.3.2 Nôn dai dẳng , tái tái lại - Cần nghĩ đến ăn không cách : cho ăn nhiều nguyên nhân học: - Hẹp môn vị phì đại lớp : bệnh phát khoảng đến tháng đầu sinh, đến tuần, - Trào ngược dày thực quản - Dị ứng đạm sữa bò - Bệnh chuyển hóa : tăng sản thượng thận bẩm sinh, bất dung nạp Frutose, tăng amoinac máu, bệnh lý acid amin) - Nôn nguyên nhân tâm lý nghĩ đến sau loại trừ nguyên nhân 3.4 Chẩn đoán nguyên nhân theo tuổi Bảng 3.1 Sơ lược số nguyên nhân nặng theo tuổi : sơ sinh Ngun nhân Dò khí quản – thực quản Hẹp mơn vị phì đại Tắc tá tràng Teo, hẹp ruột Ruột xoay bất toàn Viêm ruột hoại tử Xuất huyết não Đặc điểm Tăng tiết nước bọt , tím sặc bú , bụng chướng Trẻ trai mắc nhiều trẻ gái , nôn sau tuần tuổi, nôn dịch mật, khối gò hình trám di chuyển bụng X-Q bụng hình ảnh mức nước mức hởi Nôn dịch mật Nôn đợt Trẻ đẻ non, ỉa máu , giảm tiểu cầu , X quang có bóng thành ruột Sinh non, sinh khó, siêu âm não , ct scanner sọ não (+) Bẹnh Hirschprung Nguyên nhân khác Chậm phân su, chụp Xquang đại tràng có cản quang Cho ăn sai, viêm màng não , suy thượng thận, bệnh chuyển hóa Bảng 3.2 Sơ lược số nguyên nhân nặng theo tuổi : nhũ nhi trẻ lớn Nguyên nhân Lồng ruột cấp Viêm ruột thừa Trào ngược dày thực quản Hội chứng Reye Viêm tụy cấp Dị vật thực quản Nguyên nhân khác Đặc điểm Nôn, ỉa máu, đau quặn bụng, sờ bụng có khối lồng Đau hố chậu phải , đề kháng thành bụng Có thể có triệu chứng hơ hấp bật, sụt cân Bệnh não, gan thối hóa mỡ , có chứng nhiễm siêu vi dùng aspirin Nôn , đau bụng nhiều amylase máu nước tiểu tăng viruts, sỏi, chấn thương Chụp Xquang Viêm dày, viêm phổi, viêm gan siêu vi, u não , bệnh chuyển hóa ( bệnh khơng dung nạp fructose ) Cận lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng cần dựa chẩn đoán phân biệt đặt sau thăm khám lâm sàng toàn diện - Cơng thức máu tồn phần - Đơng máu nghi ngờ xuất huyết não - Điện giải đồ , canxi, ure , creatinin, SGOT, SGPT, bilirubin, amylase, lipase, protid, albumin - Soi phân tìm hồng cầu , bạch cầu trường hợp có ỉa lỏng - Chụp XQ ổ bụng trường hợp nghi ngờ tắc ruột - Siêu âm bụng trường hợp nghi ngờ lồng ruột, hẹp phì đại mơn vị, viêm tụy - Nội soi dày thường hợp nghi ngờ viêm dày - CT scanner, MRI sọ não trường hợp u não, chấn thương sọ não - Nội soi Tai mũi họng nghi ngờ viêm tai - Chọc dịch não tủy làm tế bào, sinh hóa cấy dịch não tủy nghi ngờ viêm não – màng não - Các xét nghiệm sàng lọc nghi ngờ bệnh chuyển hóa Tài liệu tham khảo : 1.“Nơn trớ trẻ em”, Bài giảng Nhi khoa tập môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM, tr223-230 Nguyễn Gia Khánh (2009), “Hội chứng nôn trẻ em”, Bài giảng Nhi khoa tập môn Nhi, Đại học Y Hà Nội, tr283-294 Ói trẻ em https://fr.slideshare.net/ThanhLiemVo/tiếp cận triệu chứng ói trẻ em QUY TRÌNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN BỆNH NHÂN NÔN  ... bụng X-Q bụng hình ảnh mức nước mức hởi Nôn dịch mật Nôn đợt Trẻ đẻ non, ỉa máu , giảm tiểu cầu , X quang có bóng thành ruột Sinh non, sinh khó, siêu âm não , ct scanner sọ não (+) Bẹnh Hirschprung