TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CO GIẬT TẠI KHOA CẤP CỨU ĐẠI CƯƠNG Co giật cấp cứu thần kinh thường gặp trẻ em nặng co giật liên tục co giật cục hay toàn thể kéo dài 30 phút hay nhiều co giật liên tiếp khơng có khoảng tỉnh biến chứng co giật thiếu oxy não , tắc nghẽn đường thở gây tử vong Nguyên nhân co giật đa dạng , thường gặp trẻ em sốt cao co giật CHẨN ĐỐN 2.1 Cơng việc chẩn đoán A Hỏi bệnh Tiền sử : - Sốt cao co giật tái phát - Động kinh - Rối loạn chuyển hóa - Chấn thương đầu - Tiếp xúc độc chất - Phát triển tâm thần vận động Bệnh sử: - Sốt ,nôn, tiêu chảy , bỏ ăn - Tính chất giật : tồn thể, cục tồn thể hóa hay khu trú , thời gian giật B Khám lâm sàng Khám tri giác - Dấu hiệu sinh tồn : mạch , huyết áp , nhiệt độ, nhịp thở, tím tái Dấu hiệu tổn thương ngồi da liên quan đến chấn thương Dấu hiệu thiếu máu Dấu hiệu màng não : cổ cứng, thóp phồng Dấu hiệu thần kinh khu trú - Dấu hiệu nước C Cận lâm sàng - Công thức máu, cấy máu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết - Đường huyết , Điện giải đồ , Caxi, Chức gan thận - CRP định lượng - Lactate máu trường hợp co giật kéo dài - Chọc dò tủy sống : sinh hóa , tế bào, cấy dịch não tủy làm Elisa chẩn đoán viêm não virut ( viêm não nhật bản, HI ) - EEG nghi ngờ động kinh - Siêu âm thóp : nghi ngờ xuất huyết não - CT sọ não nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não Điều trị 3.1 Nguyên tắc điều trị - Hô hấp hỗ trợ : làm thông đường thở cung cấp oxy - Cắt co giật - Điều trị nguyên nhân 3.2 Điều trị ban đầu A Hỗ trợ hô hấp : - Đặt bệnh nhân nằm nghiên , đầu ngửa - Đặt đè lưỡi quấn gạc ( co giật) - Hút đờm hầu họng - Thở oxy để đạt Sa 92- 96% - Đặt NKQ giúp thở thất bại với oxy gen hay có ngừng thở B Cắt giật - Diazepam 0.2 mg/ kg / liều TMC gây ngừng thở dù tiêm tĩnh mạch hay thụt hậu mơn ln chuẩn bị bóng mast giúp thở tiêm tĩnh mạch nhanh trường hợp khơng lấy ven thụt hậu môn liều 0.5 mg/ kg/ liều không hiệu sau liều Diazepam lập lại liều thứ hai sau 10 phút , tối đa liều , liều tối đa : trẻ tuổi : 5mg; trẻ tuổi 10 mg Tuổi < tuổi 1- tuổi 5- 10 tuổi > 10 tuổi Liều bắt đầu Diazepam TMC Bơm hậu môn ( 0,5 mg/ kg) 1-2 mg 2,5- mg mg 7.5 mg mg 10 mg 5- 10 mg 10- 15 mg Chuyển HSCĐ dùng diazepam tổng liều mg/ kg mà chưa cắt giật Hoặc midazolam liều 0,2 mg/ kg/ lần TTM chậm Nếu không đáp ứng lặp lại liều sau 10 phút Liều midazolam trì : g/ kg/ phút tăng dần đến có đáp ứng khơng q 18 g/ kg/ phút Phenolbarbital liều 15- 20 mg/ kg truyền tĩnh mạch 30 phút , sau 30 phút co giật lặp lại liều thứ hai 10 mg/ kg C Điều trị nguyên nhân - Co giật sốt cao : paracetamol 10- 15 mg / kg / liều - Hạ đường huyết : Trẻ lớn : dextrose 30% 2ml/ kg TM Trẻ sơ sinh : dextrose 10% 2ml/ kg TM Sau trì Dextrose 10% TTM - Hạ natri máu : NaCl 3% - Tăng áp lực nội sọ có - Nguyên nhân ngoại khoa chấn thương đầu , xuất huyết, u não : hội chẩn ngoại thần kinh 3.3 Điều trị - Nếu co giật tiếp tục tái phát : Phenytolin 15- 20 mg / kg truyền TMC 30 phút tốc độ 0.5 – mg kg/ phút , pha NaCl 0,9% , nồng độ tối đa 10 mg / ml cần có monitor theo dõi ECG , huyết áp để theo dõi biến chứng loạn nhịp tụt huyết áp liều trì 5- 10 mmg/ kg / ngày TMC chia lần Phenytolin dạng tiêm chưa có bệnh viện Nếu khơng có Phenytolin : phenolbarbital 20 mg/ kg / TMC vòng 15 – 30 phút qua bơm tiêm , cần lưu ý nguy ngừng thở gia tăng phối hợp Diazepam phenolbarbital Liều trì 3- mg / kg/ ngày , chia lần Midazolam : cơng 0,2 mg/kg sau trì g / kg/ phút, tăng liều dần để có đáp ứng ( tối đa 18 g / kg/ phút) Nếu thất bại dùng : Diazepam truyền tĩnh mạch , liều khởi đầu 0,25 mg/ kg TM Sau : 0,1 mg/ kg/ TTM qua bơm tiêm tăng dần đến đạt hiệu , liều tối đa 2- mg / Phương pháp gây mê tất thuốc chống co giật thất bại , thuốc chọn Thiopental( Penthotal) 5mg/kg TM chậm qua bơm tiêm sau truyền trì TM 2- mg / kg/ qua bơm tiêm dùng thiopental có phương tiện giúp thở cần theo dõi sát mạch , huyết áp, CVP ( 8- 12 cm ) Cần theo dõi sát có dấu hiệu suy hơ hấp đặt nội khí quản giúp thở Theo dõi tái khám 3.1 Theo dõi: Tri giác , mạch , huyết áp , nhịp thở , nhiệt độ , SaO2 Tìm điều trị nguyên nhân Theo dõi xét nghiệm: đường huyết, ion đồ cần Tài liệu tham khảo : Co giật Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em Nhà xuất y học Bộ y tế năm 2015 Co giật trẻ em Phác đồ điều trị nhi khoa 2008, bệnh viện Nhi đồng II Hội chứng co giật Phác đồ điều trị nhi khoa 2011, bệnh viện Nhi đồng ... tham khảo : Co giật Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em Nhà xuất y học Bộ y tế năm 2015 Co giật trẻ em Phác đồ điều trị nhi khoa 2008, bệnh viện Nhi đồng II Hội chứng co giật Phác... Phenolbarbital liều 15- 20 mg/ kg truyền tĩnh mạch 30 phút , sau 30 phút co giật lặp lại liều thứ hai 10 mg/ kg C Điều trị nguyên nhân - Co giật sốt cao : paracetamol 10- 15 mg / kg / liều - Hạ đường... đường thở cung cấp oxy - Cắt co giật - Điều trị nguyên nhân 3.2 Điều trị ban đầu A Hỗ trợ hô hấp : - Đặt bệnh nhân nằm nghiên , đầu ngửa - Đặt đè lưỡi quấn gạc ( co giật) - Hút đờm hầu họng -