RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI I, Đại cương Nguyên nhân gây rối loạn nước điện giải trẻ em thường tiêu chảy, nơn ói hay ni ăn qua đường tĩnh mạch Khi có rối loạn điện giải cần khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm II, Rối loạn Natri máu Hạ Natri máu Hạ Natri máu Na+ máu ≤ 135 mEq/L - Nhẹ 130-134 mEq/L - Trung bình 120-129 mEq/L - Nặng < 120 mEq/L Có triệu chứng < 125 mEq/L hay Natri máu giảm nhanh 1.1 Nguyên nhân Ngộ độc nước: Tiêu chảy bù nước thường không dùng ORS Rửa dày, thụt tháo ruột già dùng nước thường Bù dịch, nuôi ăn TM với Dextrose 5% Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh Hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp (Trong tiết ADH khơng thích hợp cần: hạn chế dịch ¾ nhu cầu, dịch natrichlorua 0,9% dextrose 5% thay cho dung dịch natrichlorua 1,8% dextrose 5%) Điều trị lợi tiểu 1.2 Lâm sàng Nếu hạ Na máu nhẹ vừa thường khơng có triệu chứng lâm sang có triệu chứng lâm sàng bệnh Nếu hạ Na máu nặng biểu triệu chứng thần kinh đau đầu, buồn nơn, nơn, mệt mỏi, kích thích, li bì, co giật, hôn mê 1.3 Điều trị a Nguyên tắc: Điều trị hạ Natri máu song song bồi phụ thể tích dịch ngoại bào b Bệnh nhân có sốc nước Natri clorua 0,9% tốc độ 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch ổn định huyết động học c Bệnh nhân có dấu hiệu nước nặng Natri < 130mEq/L: Natri clorua 0,9% Dextrose 5% truyền tĩnh mạch theo phác đồ điều trị nước có định bù dịch đường uống Theo dõi điện giải đồ ổn định bù đường uống d Bệnh nhân sốc, khơng nước nặng - Hạ Natri máu có biểu thần kinh Truyền Natri clorua 3% ml/kg qua bơm tiêm 30 phút (4 ml/kg Natri clorua 3% tăng Na+ mmol/L) Sau kiểm tra ion đồ, Natri máu thấp lặp lại liều thứ Natri máu đạt 125 mEq/l, tổng liều không 10ml/kg - Hạ Natri máu khơng có biểu thần kinh Điều chỉnh thường vòng 48 Khơng tăng natri máu q nhanh, khơng < 0,5 mEq/l/giờ Lượng natri thiếu cần bù: Na+ thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (135 – Na+ đo được) Na+ cho 24 = Na thiếu + nhu cầu Lượng natri theo nhu cầu: mEq/100 mL dịch Cách dùng: 1/2 TTM đầu, 1/2 truyền 16 - Nếu hạ natri tải dịch tiết ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu > 20 mEq/L nồng độ Osmol máu thấp < 280 mosm/L, Osmol nước tiểu cao >100 mosm/L, tỉ trọng nước tiểu tăng > 1020) + Khơng cần bù natri (trừ hạ natri máu có biểu thần kinh) + Hạn chế dịch 50% nhu cầu + Dịch natrichlorua 0,9% dextrose 5% + Furosemid 0,5 mg/kg TM Tăng Natri máu Khi Natri máu ≥ 150 mEq/L - Tăng natri máu trung bình: 150 – 169 mEq/L - Tăng natri máu nặng: > 169 mEq/L - Tăng Natri máu gặp trẻ em 2.1 Nguyên nhân Tiêu chảy trẻ nhũ nhi bù ORS Truyền nhiều dịch chứa Natri: Bicarbonate Đái tháo nhạt 2.2 Lâm sàng Tăng natri máu nặng có biểu thần kinh: lơ mơ, kích thích, tăng phản xạ gân xương, hôn mê, co giật 2.3 Điều trị - Nguyên tắc: Chỉ làm giảm Natri máu tốc độ chậm không 12 mEq/L/ngày để tránh nguy phù não Điều chỉnh thường vòng 48 - Bệnh nhân không sốc: Tránh hạ natri máu nhanh có nguy phù não Dung dịch nên chọn Dextrose 5% in saline 0,2% Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường cho Furosemid mg/kg TM TB lần đầu lặp lại cần - Bệnh nhân có sốc nước: Lactate Ringer‘s 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch ổn định huyết động học Sau truyền Dextrose 5% in saline 0,45% Tốc độ giảm natri máu không 0,5 -1 mEq/L/giờ Nếu tốc độ Natri máu giảm > mEq/L/giờ giảm tốc độ truyền 25% Sau nước tiểu tốt truyền Dextrose 5% in saline 0,2% III Rối loạn Kali máu Hạ Kali máu: Là Kali máu < 3,5 mEq/L 1.1 Nguyên nhân Tiêu chảy, ói Dẫn lưu dày ruột, dịch mật Điều trị lợi tiểu, Corticoids Nhiễm ketones tiểu đường 1.2 Lâm sàng: Liệt ruột, bụng chướng Nặng: yếu liệt chi, liệt hô hấp, rối loạn nhịp tim: bloc nhĩ thất ECG: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất sóng U, Bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất 1.3 Điểu trị - Ngun tắc: Khơng có cơng thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, Kali ion nội bào bị ảnh hưởng tình trạng toan kiềm Cần theo dõi sát ion đồ ECG trình điều chỉnh - Hạ kali máu không yếu liệt hô hấp, không rối loạn nhịp tim: Bù kali đường uống Hoặc bù đường tĩnh mạch: + Nồng độ kali dịch truyền tối đa 40 mEq/l + Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ Theo dõi ion đồ ECG - Hạ Kali máu nặng < mEq/l kèm có rối loạn nhịp tim, liệt hô hấp: Bù đường tĩnh mạch: + KCl pha dịch truyền, nồng độ kali tối đa 80 mEq/L + Tốc độ truyền 0,5 mEq/kg/giờ, tối đa mEq/kg/giờ + Phải dùng máy truyền dịch bơm tiêm + Truyền 0,5 – mEq/kg tăng kali máu từ 0,5 – mEq/l Theo dõi sát ion đồ ECG, monitoring theo dõi nhịp tim suốt thời gian bù kali Tăng Kali máu: Kali máu > mEq/L 2.1 Nguyên nhân: Suy thận Toan huyết Tán huyết, huỷ 2.2 Triệu chứng: Giảm trương lực ECG: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất 2.3 Điều trị - Nguyên tắc: Tất điều trị có tính chất tạm thời Lấy bớt kali Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng Kali tế bào - Kali máu ≥ mEq/L, không rối loạn nhịp tim: Kayexalate g/kg pha với Sorbitol 70% ml/kg (U) Hay pha 10 ml/ kg nước thụt tháo 4-6 Monitor nhịp tim ion đồ - Kali máu > mEq/l, có rối loạn nhịp tim: Calcium gluconate 10% 0,5 ml/kg hay Calci chlorua 10% 0,2 ml/kg TMC – phút Glucose 30% ml/kg TMC ± Insulin 0,1 UI/kg Sodium bicarbonate 7,5% – ml/kg Resine trao đổi ion: Kayexalate Truyền salbutamol với liều µg/kg pha với Glucose 10% truyền tĩnh mạch 30 phút khí dung salbutamol với liều: trẻ ≤ 2,5 tuổi dùng 2,5 mg, trẻ từ 2,5 đến 7,5 tuổi dùng 5mg, trẻ > 7,5 tuổi dùng 10 mg Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: thất bại điều trị nội khoa IV Hạ Canxi máu Định nghĩa: Hạ calci máu nặng calci ion hóa 0,8 mmol/l Hạ calci máu nhẹ calci ion hóa từ 0,8 – mmol/l Bình thường nồng độ calci máu tồn phần 4,7 – 5,2 mEq/L Nguyên nhân Kiềm hô hấp thở nhanh Suy cận giáp Hội chứng ruột ngắn Thiếu vitamin D Lâm sàng Kích thích, bú kém, nơn ói, co thắt quản, tetany, co giật, dấu hiệu Troussau Chvostek Điều trị 4.1 Điều trị ban đầu - Do tăng thơng khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích cho bệnh nhân thở lại phần CO2 bệnh nhân để làm giảm pH, làm tăng calci ion hóa máu - Nếu khơng tăng thơng khí: + Calcium gluconate 10% liều 0,5 – 1ml/kg TMC 1-2 phút (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium gluconate nồng độ 50 mg/ml) Hoặc Calcium chlorua 10% 0,1 – 0,2 ml/kg, tối đa Calci chlorua 10% – ml/ liều TMC – phút TMC (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium clorua nồng độ 20 mg/ml cách pha loãng 10 ml CaCl 10% dextrose 5% cho đủ 50 ml) + Nên theo dõi dấu hiệu thoát mạch hoại tử nơi tiêm, điện tim tiêm tĩnh mạch calci để phát rối loạn nhịp có + Nếu co giật khơng đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân hạ Magné máu 4.2 Điều trị Truyền calci liên tục calci chlorua 50 – 100 mg/kg/ngày (pha 2g dung dịch calciclorua 10%, lít dịch) Uống Calcium carbonate, lactate phosphate 200 – 600 mg/lần x - lần/ngày Kết hợp với magnesium cần (giảm calci thường kèm giảm magnesium) Cho thêm Vitamin D còi xương liều 5000 đơn vị/ngày Tài liệu tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị mộ số bệnh thường gặp trẻ em – Bộ Y Tế, “Rối loạn nước điện giải” Bạch Văn Cam, “ Nước điện giải”, Phác đồ điều trị nhi khoa - Bệnh viện Nhi đồng Nhà xuất Y học 2013