NHIỄM KHUẨN HUYẾT I ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn huyết tình trạng có diện vi khuẩn dòng máu kèm theo biểu lâm sàng nhiễm khuẩn II CHẨN ĐOÁN  Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: diện tiêu chuẩn sau có tiêu chuẩn nhiệt độ hay số lượng bạch cầu: Sốt > 38,5°C hạ thân nhiệt < 36°C Tim nhanh theo tuổi hặc tim chậm trẻ tuổi Thở nhanh theo tuổi Bạch cầu tăng giảm theo tuổi (người lớn >12.000/mm³ hay < 4.000/mm³)  Nhiễm khuẩn huyết: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống + nguyên nhân nhiễm khuẩn Cận lâm sàng - Công thức máu, khí máu - Sinh hóa máu : chức gan thận, lactat máu , CK, CK –MB, LDH, sắt huyết thanh, Mg, điện giải đồ, Canxi máu, CRP định lượng procalcitonin đủ điều kiện -Tổng phân tích nước tiểu, phân (hồng cầu, bạch cầu, nấm, kí sinh trùng) - Cấy máu tìm vi khuẩn, phải cấy nhiều lần - Cấy mủ ổ nhiễm khuẩn, cấy dịch tỵ hầu, cấy dịch nội khí quản, cấy nước nốt phỏng, cấy nước tiểu, cấy phân - Làm kháng sinh đồ để giúp lựa chọn kháng sinh - Đơng máu tồn - X quang phổi, tim, xương, siêu âm ổ bụng, hệ tiết niệu, siêu âm màng phổi, siêu âm thóp, CT ngực tùy theo trường hợp cần - Siêu âm tim: tìm TBS, Osler -Xét nghiệm tế bào, sinh hóa, cấy dịch não tủy -Chụp CT sọ não nghi ngờ có nhiễm trùng hệ thần kinh III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Điều trị sốc có - Điều trị kháng sinh ban đầu sớm phù hợp, tùy đáp ứng lâm sàng kết vi sinh - Cấy máu trước cho kháng sinh - Điều trị biến chứng Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng có (xem phần phác đồ điều trị sốc): Kháng sinh - Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm dựa theo lâm sàng kinh ngiệm - Chọn lựa kháng sinh tốt tùy theo tác nhân Các yếu tố để chọn lựa kháng sinh ban đầu: +Ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ +Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện +Kết soi nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm +Mức độ đề kháng kháng sinh địa phương, bệnh viện, khoa Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy nghi ngờ Ổ nhiễm trùng Tác nhân Kháng sinh ban phát Vi khuan Gr(_), Cefotaxime Nhiễm trung tiểu Enterococcus Ceftriaxone Nhiểm trùng tiêu Enterobacteriacea Cefotaxime/Ceftriaxone hóa +Gentamycine + Metronidazole Nhọt da ,áp xe Tụ cầu Oxacilline viêm phổi có Van comycin+ bóng khí Gentamycine Khơng tìm thấy ổ nhiễm trùng nghi ngờ: theo tuổi * Trẻ < tháng tuổi: - Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime - Nếu có kèm sốc: Quinolone Ceftazidime Cefepim Imipenem/meropenem  Gentamycine - Nếu nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin thay Oxacillin Vancomycin *Trẻ > tháng tuổi: Gentamycine.Cefotaxime Ceftriaxone Quinolone - Nếu có kèm sốc: Quinolone Ceftazidime Cefepim Imipenem/meropenem - Nếu nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin Vancomycin có sốc - Trên địa suy giảm miễn dịch giảm bạch cầu hạt: Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Fluoroquinolones  Amikacin Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin Vancomycin có sốc IV KHÁNG SINH TIẾP THEO SAU KHI CÓ KẾT QUẢ VI SINH: Cấy máu dương tính: - Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh dùng đủ 10-14 ngày - Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ Tác nhân Kháng sinh ban đầu Hemophilus influenza Meningococcus Cefotaxime/ Cetriaxone Staphylococcus aureus Enterobacter Pseudomonas Oxacilline Benzathyl penicilline Kháng sinh thay Cefotaxime/ Cetriaxone Vancomycine Cefotaxime/Ceftazidime/ Imipenem/ Cefepim +Amikacin Ciprofloxacin/ Pefloxacine S pneumoniae Cefotaxime/ Ceftriaxone Vancomycine Cấy máu âm tính: - Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh dùng đủ 10-14 ngày - Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ - Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin - Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenem / Meropenem+ Amikacin Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin - Từ nhiễm trùng da: Vancomycin - Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin - Liên quan đặt catheter tĩnh mạch: Vancomycin - Nghi nhiễm trùng bệnh viện Amikacin + Nghi Gr (-): Cefepim / Imipenem/ meropenem  Amikacin + Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng) Cefepim/ Imipenem + Amikacin + Nghi tụ cầu kháng Methicillin: Dùng Vancomycin + Nghi nấm: thêm Fluconazole Amphotericin B V ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG - Rối loạn đơng máu: - Toan chuyển hóa - Dopamine liều thấp để ngừa suy thận cấp không tác dụng - Corticoides tĩnh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu chưa rõ ràng làm tăng nguy bội nhiễm, xuất huyết - Immunoglobuline chưa thấy hiệu giảm tử vong -Lọc máu liên tục - Cần có định sớm phẩu thuật loại bỏ ổ mủ trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa - Dẫn lưu ổ mủ - Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng  ... viện, khoa Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy nghi ngờ Ổ nhiễm trùng Tác nhân Kháng sinh ban phát Vi khuan Gr(_), Cefotaxime Nhiễm trung tiểu Enterococcus Ceftriaxone Nhiểm trùng tiêu Enterobacteriacea