SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN SẢN NHI Nguyễn Văn Nam Đặng Quỳnh Trang Lê Thị Thắm ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI BV SẢN NHI NGHỆ AN 2017-2018 ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Nghệ An - 2018 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN SẢN NHI Nguyễn Văn Nam Đặng Quỳnh Trang Lê Thị Thắm ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI KHOA TIM MẠCH- BV SẢN NHI NĂM 2017-2018 Chuyên ngành: Nội Nhi Nghệ An - 2018 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ADN : acid deoxyribonucleic Cfu : colony-forming unit (đơn vị khuẩn lạc) BC : bạch cầu DMSA : dimercaptosuccinic acid HC : hồng cầu LS : lâm sàng KS : kháng sinh KSĐ : kháng sinh đồ NKTN : nhiễm khuẩn tiết niệu VK : vi khuẩn VTBT : viêm thận bể thận VUR : Vesicoureteral Reflux (trào ngược bàng quang niệu quản) VBQ : viêm bàng quang MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) bệnh nhiễm trùng thường gặp trẻ em [1][2], đứng sau nhiễm khuẩn hơ hấp tiêu hóa [3] Theo nghiên cứu A Hellstrom, E Hanson, S Hansson cộng cho thấy 1,7% bé trai 8,4% bé gái mắc bệnh trước tuổi [4] Ở Việt Nam, theo Đặng Văn Chức, Nguyễn Trần Hiển, Nguyễn Ngọc Sáng (2010) Hải Phòng, tỉ lệ NKTN 2,8%, 3,3% nữ 2,2% nam mắc bệnh [5] NKTN phát sớm điều trị phác đồ cho kết tốt, có biến chứng lâu dài Tuy nhiên, NKTN (viêm thận bể thận) gây tổn thương nhu mơ thận không phục hồi, hay gọi sẹo thận [6] Sau bị NKTN trên, có khoảng 10-50% trẻ em cho phát triển sẹo [7-8] Sẹo thận gây biến chứng lâu dài bao gồm bệnh mạn tính thận, protein niệu, tăng huyết áp biến chứng thai kỳ [6] Trong trẻ em, triệu chứng NKTN thường không rõ ràng, việc lấy mẫu xét nghiệm không dễ dàng người lớn nên dễ bị bỏ sót chẩn đốn muộn Việc điều trị kháng sinh sớm hợp lí yêu cầu cấp thiết nhằm hạn chế sẹo thận tổn thương thận tiến triển [9] Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu đa dạng chủng loại Các nghiên cứu nước cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu trực khuẩn gram (-) hàng đầu E coli, tiếp đến Proteus, Klebsiela, Pseudomonas Theo Ronald A , NKTN E coli chiếm tỉ lệ 80% [10] Theo Nguyễn Thị Quỳnh Hương Nguyễn Thị Yến [11] tỉ lệ 80,9 %, 74% theo Nguyễn Ngọc Sáng Nguyễn Bích Vân [12] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hoa Đặng Quỳnh Trang BV Sản Nhi Nghệ An năm 2012 [13], E coli chiếm 53% số vi khuẩn gây NKTN phân lập E coli nhạy cảm 59,3- 81,8 % kháng sinh Cephalosporin thông thường, nhạy cảm 100% Co- trimoxazol, đề kháng 72,7% Amoxillin- Clavulanic Các nghiên cứu khác NKTN trẻ em bệnh viện lớn Việt Nam lại cho thấy tình kháng kháng sinh vi khuẩn gây NKTN ngày phát triển [5-14] Ampicillin bị kháng 39-45%, Co-trimoxazol 14-31%, Nitrofurantoin 1,8-16% Fluorquinolon 0,7- 10% Để có hiệu cao điều trị NKTN , cần có nghiên cứu cập nhật biến đổi nguyên vi khuẩn, cung cấp thông tin kháng kháng sinh vi khuẩn, từ giúp thầy thuốc lâm sàng có sở lựa chọn kháng sinh thích hợp trước có khơng có kết ni cấy Tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm trở lại chưa có nghiên cứu vấn đề Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em mức độ nhạy cảm kháng sinh số vi khuẩn gây bệnh thường gặp” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em Bệnh viện sản nhi Nghệ An Xác định nguyên vi khuẩn mức độ nhạy cảm kháng sinh số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa thuật ngữ [9] 1.1.1 Định nghĩa NKTN NKTN thuật ngữ để tình trạng viêm nhiễm hệ thống tiết niệu, đặc trưng tăng số lượng vi khuẩn bạch cầu niệu cách bất thường không bao gồm bệnh viêm đường tiết niệu bệnh lây qua đường tình dục lậu, giang mai… Tùy theo vị trí tổn thương mà có thuật ngữ tương ứng viêm bàng quang (hay NKTN dưới), viêm thận bể thận (hay NKTN trên) 1.1.2 Các thuật ngữ - NKTN cao hay viêm thận bể thận (VTBT): nhiễm trùng nhu mô thận, gây triệu chứng toàn thân chỗ - NKTN thấp hay viêm bàng quang (VBQ): nhiễm trùng giới hạn đường tiểu dưới, triệu chứng rối loạn tiểu tiện chủ yếu - VTBT mạn tính: VTBT kéo dài tháng tái phát nhiều lần - Vi khuẩn niệu không triệu chứng: tác nhân gây bệnh đường tiểu không gây triệu chứng 1.2 Cơ chế bệnh sinh [6-9] 1.2.1 Sự đề kháng tự nhiên thể Mặc dù nước tiểu môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển giải phẫu, hệ thống tiết niệu lại cận kề ruột hậu mơn, người bình thường, nước tiểu vơ khuẩn Đó nhờ chế đề kháng tự nhiên thể *Về giải phẫu: 10 - Đường tiểu bình thường cho phép nước tiểu dẫn lưu nước tiểu dễ dàng triệt để - Chiều dài đường tiết niệu tránh xâm nhập VK vào bàng quang - Đoạn nối niệu quản - bàng quang chống lại luồng trào ngược * Về sinh lí: - Nhờ có nhu động mà nước tiểu xuất liên tục từ bể thận tới bàng quang - Khi bàng quang đầy, nước tiểu tháo qua động tác tiểu * Các yếu tố miễn dịch: - Các đáp ứng miễn dịch chỗ (các IgA tiết, đáp ứng viêm chỗ, bong tế bào biểu mơ bị VK dính vào) - Đáp ứng miễn dịch hệ thống (các globulin miễn dịch, bổ thể) Thành phần nước tiểu: nước tiểu môi trường thuận lợi cho phát triển vi khuẩn bình thường vi khuẩn khơng tăng trưởng vì: - Trong nước tiểu có: số yếu tố ngăn cản phát triển VK như: + Độ pH + Nồng độ thẩm thấu thay đổi + Các Ig A tiết + Trong nước tiểu thiếu Glucose, sắt, hạn chế tăng trưởng vi khuẩn đường tiết niệu + Protein Tamm - Horsfall Glycoprotein bảo vệ VK đường tiểu 1.2.2 Các yếu tố nguy Bình thường, nước tiểu lấy bàng quang vô khuẩn chế tự đề kháng thể Các yếu tố nguy phía người bệnh làm tăng khả nhiễm bệnh 22 + Nhạy cảm (S- Sensitivity): vi khuẩn gây nhiễm khuẩn điều trị với liều lượng kháng sinh thông thường khuyến cáo 2.4 Xử lí số liệu Số liệu thu thập xử lý theo phần mềm thống kê SPSS 16.0 23 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ 3.1.1 Tỉ lệ mắc bệnh theo giới Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ mắc bệnh theo giới 3.1.2 Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi 3.2 Lí vào viện chẩn đốn tuyến trước Bảng 3.1 Lí vào viện Triệu chứng - Các RLBN biến đổi màu sắc nước tiểu - Sốt kèm RLBN biến đổi màu sắc nước tiểu - Sốt đơn n - Sốt kèm theo triệu chứng khác + Sốt, ho + Sốt, ỉa chảy + Sốt, nôn + Sốt, co giật + Sốt phát ban + Sốt, đau bụng - Các triệu chứng khác + Đau bụng + Ho, sổ mũi + Nôn, ỉa chảy + Co giật Nhận xét: Bảng 3.2 Chẩn đoán nhầm tuyến trước Tỷ lệ % 24 Bệnh Bệnh hô hấp Bệnh tiêu hoá Bệnh nhiễm trùng khác n Tỉ lệ Nhận xét: 3.3 Các yếu tố thuận lợi Bảng 3.3 Các yếu tố thuận lợi n Dị dạng thận- tiết niệu Hẹp bao quy đầu Sỏi tiết niệu Nhận xét: Tỉ lệ 25 3.4 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.4 Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng n Sốt < 38,50C Các mức độ sốt Sốt ≥ 38,50C Không sốt Đái dắt Đái khó, đái đau Rối loạn tiểu tiện Đái đục Đái máu Đái rỉ Rối loạn tiêu hóa Các triệu chứng khác Đau bụng Đau vùng thắt lưng Nhận xét: Tỉ lệ 26 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 3.5.1 Xét nghiệm máu Bảng 3.5 Kết xét nghiệm máu XN n Tỉ lệ ≥ 15.000 Số lượng BC < 15.000 ≥ 11 g/l Hb < 11 g/l ≥ 20mg/L CRP < 20 mg/L Urê máu tăng >8,5mmol/l Creatinin máu tăng >110mol/l Nhận xét: 3.5.2 Xét nghiệm nước tiểu Bảng 3.6 Tế bào niệu XN BC niệu + ++ +++ - HC niệu + ++ +++ Nhận xét: n Tỉ lệ 27 3.5.3 Các thăm dò chẩn đốn hính ảnh Bảng 3.7 Các thăm dò chẩn đốn hính ảnh CĐHA Dấu hiệu Siêu âm n Tỉ lệ Đài bể thận giãn Bàng quang dày Sỏi BQ, thận Nang thận thận Bình thường Đài bể thận giãn Nhận xét: 3.6 Căn nguyên vi khuẩn Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân cấy nước tiểu Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc Bảng 3.8 Liên quan BC niệu VK niệu VK BC niệu < (++) Nhiều Tổng P Nhận xét: Cấy VK (+) Cấy VK (-) Tổng 28 Bảng 3.9 Phân bố vi khuẩn Vi khuẩn E.coli Enterococus Klebsiella Proteus Enterobacter Pseudomonas aeruginosa n Tỉ lệ 3.7 Mức độ nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn kháng sinh đồ 3.7.1 Mức độ nhạy cảm KS E.coli Biểu đồ 3.5 Sự đề kháng kháng sinh E.coli 3.7.2 Mức độ nhạy cảm kháng sinh Klebsiella Biểu đồ 3.6 Sự đề kháng kháng sinh Klebsiella 3.7.3 Mức độ nhạy cảm kháng sinh Proteus Biểu đồ 3.7 Sự đề kháng kháng sinh Proteus 3.7.4 Mức độ nhạy cảm sinh P aeruginosa Biểu đồ 3.8 Sự đề kháng kháng sinh P aeruginosa 3.7.5 Mức độ nhạy cảm kháng sinh Staphylococcus Biểu đồ 3.9 Sự đề kháng kháng sinh Staphylococcus 29 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO B Foxman and P Brown (2003) Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs Infect Dis Clin North Am, 17 (2), 227-241 T L Stull and J J LiPuma (1991) Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children Med Clin North Am, 75 (2), 287-297 W H Organization (2005) Urinary tract infection in infant and children in developing countries in context of IMCI 1-24 A Hellstrom, E Hanson, S Hansson et al (1991) Association between urinary symptoms at years old and previous urinary tract infection Arch Dis Child, 66 (2), 232-234 Đặng Văn Chức, Nguyễn Trần Hiển Nguyễn Ngọc Sáng (2010) Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ tháng đến tháng tuổi Hải Phòng số giải pháp can thiệp, Luận án tiến sỹ Đại học Y Hà Nội K V John (1992) Lower and upper urinary tract infection in children, Oxford textbook of clinical nephrology Oxford university press, Volume 3: 1699-1716 W C Faust, M Diaz and H G Pohl (2009) Incidence of postpyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercaptosuccinic acid literature J Urol, 181 (1), 290-297; discussion 297-298 Capdevila Cogul E et al (2001) First urinary tract infection in healthy infant: Epidemiology, diagnosis and treatment An Esp Pediatr, 55 (4), 310- 314 S L Chang and L D Shortliffe (2006) Pediatric urinary tract infections Pediatr Clin North Am, 53 (3), 379-400 10 A Ronald (2003) The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens Dis Mon, 49 (2), 71-82 11 Nguyễn Thị Quỳnh Hương Nguyễn Thị Yến (2012) Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em phải nhập viện khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung Ương Y học Việt Nam Tháng 1- số 2, 62-65 12 Nguyễn Ngọc Sáng Nguyễn Bích Vân (2016) Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện trẻ em Hải Phòng Tạp chí Y học Việt Nam, Tháng 4- Số đặc biệt, tập 441, 137-142 13 Nguyễn Thị Hoa Đặng Quỳnh Trang (2012) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bện nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em bệnh viện Nhi Nghệ An Đề tài cấp sở, BV Nhi Nghệ An 14 Nguyễn Thị Ánh Tuyết Trần Đình Long (1999) Đặc điểm lâm sàng phân bố vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em viện Nhi, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 15 Lê Nam Trà, Nguyễn Văn Bàng, Đỗ Nguyệt Bính cộng (1977) Nhiễm trùng tiết niệu trẻ em Tài liệu nghiên cứu, số 1, 72-83 16 Jackobsson B, Hansson S and Esbjorner (1998) Incidence of urinary tract infection in children below years of age in Sweden Pediatric nephrology, 12 (7), 136-198 17 S Hellerstein (1995) Urinary tract infections old and new concepts, Pediatric Clinics of north America 18 Lin DS, Huang SH et al (2000) Urinary tract infectionin febrile infant yuonger than eight week of age Pediatrics, 105,2 (20), 19 T A Schlager (2003) Urinary tract infection in infant and children Infection Dis Clin Am, 353-365 20 Kunin CM (1987) Detection and management of urinary tract infection Lee and Febiger Philadelphia 21 Bài giảng Nhi khoa tập (2009) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, NXBYH Hà Nội, 168-176 22 H S Recurrent (1982) Urinary tract infection in children, Pediatric Infect Dis, 271-278 23 Lê Đăng Hà (1999) Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn, Cục quản lý dược, Bộ Y tế, 17-40 24 Nguyễn Thị Vinh (2007) Kháng sinh với vi khuẩn kháng kháng sinh, Nhà xuất Y học, 38-52 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em mức độ nhạy cảm kháng sinh số vi khuẩn gây bệnh thường gặp) Hành Họ tên: Mã số bệnh nhân: Giới: Nam Nữ Tuổi Địa chỉ: Ngày khám: Lý vào viện: Chẩn đoán tuyến trước: Đã dùng kháng sinh: Có□ ………… Loại KS: Khơng □ Nội dung 2.1 Triệu chứng lâm sàng * Sốt (nhiệt độ cao nhất): Kèm theo rét run < 38.50C □ Có □ ≥ 38,50C □ Không □ * Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt: Có □ Khơng □ Đái đục: Có □ Khơng □ Đái khó: Có □ Khơng □ Đái máu: Có □ Khơng □ Đái rỉ: □ Khơng □ Đái đau/Khóc đái: Có□; Khơng □ Có 35 *Triệu chứng khác Tiêu chảy: Có □ Khơng □ Nơn: Có□ Đau bụng: Có □ Khơng □ Đau vùng thắt lưng: Có □ Viêm đường hơ hấp: Có □ Khơng □ Khơng □ Co giật: Có □ Khơng □ Không □ * Các nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu Hẹp bao quy đầu: Có □ Khơng □ Dị dạng thận- tiết niệu: Có □ Loại dị dạng Khơng □ Sỏi tiết niệu: Có □ Khơng □ 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng * XN máu CLS Kết Hemoglobin ≥ 110g/l Bạch cầu : ≥20.000 BCTT ≥50% CRP ≥30mg/l Ure >8,5mmol/l Creatinin >110mol/l * Kết nước tiểu Chỉ số SL hồng cầu Bạch cầu Protein Nitrit Kết 1(+) Có * Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm: Bình thường: Có □ Khơng □ 2(++) Khơng 3(+++) 36 Kích thước thận: Bình thường □ Nhỏ □ Phân biệt tủy vỏ: rõ □ □ Nhu mô: Tăng âm □ Giảm âm □ Đài bể thận giãn: Có □ Khơng □ Bàng quang dày: Có □ Khơng □ Sỏi BQ,thận: Có □ Khơng □ Nang thận: Có □ Khơng □ thận: Có □ Khơng □ * Cấy nước tiểu Mọc vi khuẩn: Có □ Khơng □ dương tính □ âm tính Vi khuẩn… * ESBL: □ * Kháng sinh đồ S: nhạy cảm: I; Trung gian; R: kháng Kháng sinh Ampicilline Amo+A.clavulanic Piperacillin+Tazobactam Cefotaxime Ceftazidim Cefepime Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacine Gentamycine Ciprofloxacine S I R Kháng sinh Norfloxacine Fosmicin Nitrofurantoin Trimethoprim+Sulfamethoxazol Ticarcillin+ A.clavulanic Cephalothine Cefuroxim Cefoperazone Ceftriaxone Tobramycine Chloramphenicol S I R ... bàng quang (hay NKTN dưới), viêm thận bể thận (hay NKTN trên) 1.1.2 Các thuật ngữ - NKTN cao hay viêm thận bể thận (VTBT): nhiễm trùng nhu mô thận, gây triệu chứng toàn thân chỗ - NKTN thấp hay... sinh dục mẹ lúc chuyển vi khuẩn phổ biến gây NKTN, NKTN coi phần nhiễm khuẩn toàn thân Ngoài giai đoạn này, E coli vi khuẩn phổ biến gây NKTN kể NKTN mắc phải bệnh viện Các vi khuẩn gây bệnh... Nguyễn Ngọc Sáng (2010) Hải Phòng, tỉ lệ NKTN 2,8%, 3,3% nữ 2,2% nam mắc bệnh [5] NKTN phát sớm điều trị phác đồ cho kết tốt, có biến chứng lâu dài Tuy nhiên, NKTN (viêm thận bể thận) gây tổn thương