KỸ NĂNG KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHI XUẤT HUYẾT Ths Nguyễn Thị Hương Mai – Giảng viên Bộ môn Nhi Mục tiêu học tập 1.1 Phát đầy đủ vị trí xuất huyết lâm sàng 1.2 Đánh giá mức độ xuất huyết 1.3 Nhận định đặc điểm xuất huyết nhóm nguyên nhân xuất huyết Đại cương 2.1 Lâm sàng xuất huyết 2.1.1 Hình thái, vị trí xuất huyết ▪ Dưới da: - Cách xuất huyết: tự nhiên hay sau va chạm - Hình thái xuất huyết tùy thuộc vào nguyên nhân xuất huyết chấm, nốt xuất huyết hay mảng bầm máu da - Vị trí: đa vị trí rải rác tồn thân tập trung cẳng tay, cẳng chân dạng găng tay, giày ống hay vị trí dễ va chạm mặt trước cẳng chân, đầu gối… - Lứa tuổi: Xuất huyết xuất đồng thời đợt, có màu sắc gọi lứa tuổi Xuất huyết đa dạng màu sắc xuất khơng đồng thời: đỏ, tím, xanh, vàng…gọi đa lứa tuổi - Cần phân biệt chấm, nốt xuất huyết với phát ban: căng da xuất huyết còn, với phát ban thấy biến ▪ Niêm mạc: chảy máu mũi trước hay mũi sau (phải khám họng), chảy máu chân răng, chảy máu lưỡi, chảy máu tai hay xuất huyết kết mạc mắt,võng mạc mắt (soi đáy mắt) ▪ Tiêu hóa: nơn máu, ỉa phân đen hay ỉa máu tươi Những trường hợp chảy máu đường tiêu hóa ẩn phải nhờ xét nghiệm phân với FOB dương tính Cần phân biệt trẻ nơn máu, ỉa phân đen chảy máu mũi miệng nuốt vào với xuất huyết tiêu hóa thực ▪ Tiết niệu- sinh dục: - Đái máu toàn bãi, đái đau tắc niệu đạo, đái khó gây cầu bàng quang - Đa kinh hay rong kinh ▪ Cơ-khớp: - Tụ máu thể sưng, tím, đau vị trí bị tụ máu Lưu ý tụ máu đái chậu: đau bụng, phản ứng thành bụng dễ nhầm với chẩn đoán viêm ruột thừa, triệu chứng đặc hiệu chân không duỗi tối đa, siêu âm có hình ảnh tụ máu đái chậu - Tụ máu khớp thể đau, sưng, nóng, khơng thay đổi màu sắc da vùng khớp, hạn chế vận động Nếu tụ máu tái tái lại nhiều lần mà điều trị phục hồi chức không tốt bệnh nhân teo cơ, cứng khớp - Tụ máu khớp dễ nhầm với viêm cơ, khớp nên trẻ bị mổ nhầm hay chọc nhầm làm tụ máu nặng lên ▪ Chảy máu phổi: Trẻ khó thở, ho máu hay trào máu qua mũi miệng ống nội khí quản, máu lẫn bọt khí, nghe phổi có rales ẩm ▪ Chảy máu não-màng não: Trẻ đau đầu, nôn vọt, hội chứng màng não dương tính Trẻ liệt thần kinh sọ hay liệt chi Trẻ kích thích vật vã, li bì, nặng mê 2.1.2 Các triệu chứng hậu xuất huyết: - Thiếu máu: trẻ có biểu thiếu máu mức độ khác tùy theo mức độ chảy máu (thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết) - Giảm khối lượng tuần hoàn: trường hợp chảy máu nhiều nhanh gây giảm thể tích tuần hồn thể thở nhanh, mạch nhanh, HA hạ chí có trường hợp sốc mạch, HA không đo 2.1 Tùy theo nguyên nhân xuất huyết khác mà có triệu chứng khác bệnh sở ▪ Schoenlein - Henoch : ngồi xuất huyết trẻ có đau khớp, đau bụng, viêm thận ▪ Suy tủy: ngồi xuất huyết có triệu chứng thiếu máu nặng khơng tương xứng mức độ xuất huyết, sốt ▪ Lơxemi cấp xuất huyết có thiếu máu, sốt, gan lách hạch to, đau xương, khớp… 2.2 Mức độ xuất huyết - Nhẹ: xuất huyết da dạng chấm, nốt, mảng - Vừa: xuất huyết niêm mạc tai, mũi, miệng cầm máu phương pháp cầm máu chỗ xuất huyết khớp nhẹ ảnh hưởng đến vận động Có thể kèm theo xuất huyết da không => Xuất huyết nhẹ vừa gây thiếu máu mức độ nhẹ vừa, chưa ảnh hưởng đến huyết động - Nặng: xuất huyết nội tạng nào; xuất huyết niêm mạc mắt, tai, mũi, miệng cầm máu phương pháp cầm máu chỗ xuất huyết khớp nặng ảnh hưởng nhiều đến vận động Có thể kèm theo xuất huyết da không => Xuất huyết nặng gây thiếu máu mức độ nặng, có ảnh hưởng đến huyết động 2.3 Đặc điểm xuất huyết nhóm nguyên nhân xuất huyết Nguyên nhân xuất huyết Triệu chứng Thành mạch Tiểu cầu Đông máu Cách xuất huyết Tự nhiên Tự nhiên Gây va chạm Vị trí Da Máu đơng Bình thường Da, niêm mạc, nội tạng Da, cơ, khớp (đa vị trí) Hình thái XH Chấm, nốt (cùng lứa Chấm, nốt, bầm máu Bầm máu, tụ máu da tuổi) (đa hình thái, đa lứa tuổi) Máu chảy Bình thường Dài Bình thường Bình thường Dài Tiểu cầu Bình thường Giảm, rối loạn Bình thường Dây thắt + + - Các bước tiến hành : 3.1 Chuẩn bị phòng khám đầy đủ ánh sáng, dụng cụ gồm đè lưỡi, đèn soi họng, đèn soi tai, ống nghe, máy đo huyết áp, đồng hồ rửa tay trước khám 3.2 Chào hỏi, giải thích cho bà mẹ bệnh nhân vấn đề cần khám để họ hiểu hợp tác.Hướng dẫn tư bệnh nhân ngồi thoải mái ghế với trẻ lớn, trẻ nhỏ ngồi lòng bà mẹ Tư thầy thuốc đứng đối diện bệnh nhân 3.3 Khám phát xuất huyết da - Quan sát: yêu cầu trẻ bà mẹ cởi quần áo cho trẻ để bộc lộ hết da tồn thân, quan sát tìm xuất huyết, làm nghiệm pháp căng da để phân biệt với phát ban Nhận định đặc điểm xuất huyết: vị trí, hình thái, lứa tuổi - Hỏi: xuất huyết xuất tự nhiên hay sau va chạm? 3.4 Khám phát xuất huyết niêm mạc - Niêm mạc mũi: dùng đèn soi lỗ mũi, quan sát xem có máu chảy từ lỗ mũi trước không Máu đỏ tươi rỉ chứng tỏ chảy hay máu khơ chứng tỏ máu chảy cầm Dùng đè lưỡi khám họng, quan sát với đèn soi họng có máu thành sau họng chứng tỏ có máu chảy từ lỗ mũi sau - Kết mạc mắt: Quan sát xem có xuất huyết củng mạc khơng Hỏi xem trẻ có nhìn mờ khơng, có nghi ngờ xuất huyết võng mạc mắt cần gửi khám chuyên khoa mắt để soi đáy mắt - Niêm mạc miệng: Yêu cầu trẻ há miệng trẻ lớn, dùng đè lưỡi hỗ trợ với trẻ nhỏ, quan sát xem có chảy máu chân khơng, sâu, lung lay thay, lợi viêm Nếu thấy máu đỏ tươi rỉ chân chứng tỏ chảy máu, máu đơng đọng chân máu chảy cầm Quan sát xem có xuất huyết vòm họng khơng, xuất huyết lưỡi không - Niêm mạc tai: Dùng đèn soi tai quan sát, máu bên ngồi loa tai ống tai 3.5 Khám phát xuất huyết tiêu hóa - Hỏi xem trẻ có nơn máu khơng? Đánh giá tính chất chất nơn qua quan sát chất nơn tốt nhất, khơng qua khai thác bố mẹ trẻ: nôn dây máu lẫn thức ăn nước máu hay máu cục, ước lượng số lượng máu nôn - Hỏi quan sát xem trẻ có ngồi phân đen bã cafe, mùi khẳn hay phân lẫn máu đỏ tươi, số lần, ước lượng số lượng - Để phân biệt trẻ nôn máu, ỉa phân đen chảy máu mũi miệng nuốt vào với xuất huyết tiêu hóa cần phải khám xác định trẻ có chảy máu mũi miệng hỏi xem vài ngày trước trẻ có chảy máu mũi miệng không? 3.6 Khám phát xuất huyết tiết niệu-sinh dục - Dặn bệnh nhân giữ lại nước tiểu để khám: quan sát màu sắc nước tiểu (chỉ ánh hồng hay đỏ nước rửa thịt, có dây máu đơng, để lâu có lắng cặn hồng cầu), theo dõi số lượng nước tiểu ml/ ngày - Hỏi xem trẻ có đái đau, đái khó, phải rặn đái khơng - Khám tìm cầu bàng quang: sờ thấy khối xương mu, gõ đục - Trẻ nữ hỏi xem có chu kì kinh khơng?, kinh ngut nhiều không? (số lần thay/ ngày), số ngày kéo dài 3.7 Khám phát xuất huyết khớp - Hỏi trẻ có đau đâu khơng (với trẻ lớn) để xác định khớp hay đau chảy máu? hỏi bố mẹ trẻ cho biết trẻ cử động chân/ tay có khớp xuất huyết (với trẻ nhỏ) - Nhìn tìm khớp sưng, biến dạng/ vùng sưng nề?, màu sắc da vùng khớp/ có thay đổi khơng? Quan sát xem trẻ có hạn chế vận đơng chi có khớp/ chảy máu? - Sờ vùng khớp hay vùng xem có nóng khơng? Trẻ kêu đau khóc bác sĩ sờ thăm khám đau - Nếu trẻ bị đau bụng cần khám tìm xuất huyết đái chậu khơng? Sờ có phản ứng thành bụng, Quan sát yêu cầu bệnh nhân làm thấy chân không duỗi tối đa 3.8 Khám phát xuất huyết phổi - Hỏi: Trẻ có ho máu không? Quan sát máu trào qua mũi miệng ống nội khí quản (nếu trẻ thở máy), máu lẫn bọt khí - Đếm nhịp thở ? nghe phổi tìm rale ẩm 3.9 Khám phát xuất huyết não-màng não - Đánh giá tinh thần trẻ: kích thích vật vã, li bì, hay mê - Hỏi: trẻ có đau đầu khơng? Nơn vọt khơng? Táo bón khơng? - Khám tìm dấu hiệu cổ cứng, kernig, brudzinski hội chứng màng não Khám tìm liệt thần kinh sọ hay liệt chi 3.10 Khám đánh giá thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn – hậu xuất huyết: - Khám da xanh, lòng bàn tay nhợt niêm mạc mắt, môi, miệng - Đếm nhịp thở, đếm mạch, đo huyết áp - Đánh giá mức độ thiếu máu, đánh giá mức độ thiếu máu có tương xứng với mức độ xuất huyết không? 3.11 Đánh giá mức độ xuất huyết: nhẹ, vừa, nặng tùy theo vị trí, đặc điểm xuất huyết biểu thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn – hậu xuất huyết: 3.12 Nhận định đặc điểm xuất huyết bệnh nhi thuộc nhóm nguyên nhân số nhóm ngun nhân xuất huyết chính: thành mạch, tiểu cầu hay huyết tương - Nguyên nhân thành mạch: tự nhiên; thường xuất huyết da dạng chấm, nốt, lứa tuổi - Nguyên nhân tiểu cầu: tự nhiên; thường xuất huyết da, niêm mạc, nội tạng; xuất huyết da đa vị trí tồn thân, đa hình thái chấm, nốt, bầm máu đa lứa tuổi - Nguyên nhân huyết tương: gây va chạm; thường xuất huyết da, cơ, khớp…; xuất huyết da dạng bầm máu, tụ máu 3.13 Khám tìm triệu chứng khác bệnh sở gây xuất huyết: đau khớp, đau bụng, viêm thận, sốt, thiếu máu nặng không tương xứng mức độ xuất huyết, gan lách hạch to, đau xương, khớp… Bảng kiểm dạy-học STT Nội dung bước Chuẩn bị: phòng khám, đè lưỡi, ống nghe, máy đo huyết áp, đồng hồ, rửa tay Ý nghĩa Tạo điều kiện thuận lợi cho thăm khám trẻ thoải mái đủ điều kiện ánh sáng, nhiệt độ Rửa tay tránh nguy nhiễm trùng cho trẻ Chào hỏi gia đình bệnh nhân Làm quen với bố mẹ trẻ Giới thiệu tên bác sĩ trẻ Để tư bệnh nhân Hướng dẫn tư bệnh nhân, khám tư thầy thuốc Tiêu chuẩn phải đạt Dụng cụ đầy đủ, đủ ánh sáng, ấm áp, kín gió Rửa tay quy trình Bố mẹ trẻ hợp tác với bác sĩ Khám phát xuất huyết da Khám phát xuất huyết Phát xuất huyết niêm mạc tai, mũi, niêm mạc miệng, mắt… Khám phát xuất huyết Phát xuất huyết tiêu hóa tiêu hóa Khám phát triệu chứng xác Khám phát xuất huyết Phát xuất huyết tiết niệu-sinh dục tiết niệu-sinh dục Khám phát triệu chứng xác Khám phát xuất huyết khớp Phát xuất huyết da Khám phát triệu Mô tả đặc điểm chứng xác xuất huyết da Phát xuất huyết khớp Khám phát triệu chứng xác Khám phát triệu chứng xác Khám phát xuất huyết Phát xuất huyết phổi phổi Khám phát triệu chứng xác Khám phát xuất huyết Phát xuất huyết não-màng não não-màng não Khám phát triệu chứng xác 10 Khám đánh giá thiếu máu, Phát triệu chứng hậu xuất Khám phát triệu giảm khối lượng tuần hoàn huyết: thiếu máu, mức chứng xác độ thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn Đánh giá mức độ xuất huyết Đánh giá mức độ xuất huyết dựa bệnh sử, Đánh giá xác tiền sử triệu mức độ xuất huyết chứng lâm sàng phát 11 12 Nhận định đặc điểm xuất huyết bệnh nhi thuộc nhóm nguyên nhân số nhóm nguyên nhân xuất huyết Định hướng chẩn đốn nhóm ngun nhân xuất huyết dựa vào đặc điểm xuất huyết Khám tìm triệu chứng Phát triệu khác bệnh sở chứng khác bệnh sở giúp chẩn đoán gây xuất huyết bệnh 13 Nhận định xác nhóm ngun nhân gây xuất huyết Khám phát triệu chứng xác Bảng kiểm lượng giá STT Thang điểm Nội dung bước Chuẩn bị: phòng khám, ống nghe, máy đo huyết áp, rửa tay Chào hỏi gia đình bệnh nhân trẻ Giới thiệu tên bác sĩ Đặt tư bệnh nhân, tư thầy thuốc Khám phát xuất huyết da Khám phát xuất huyết niêm mạc Khám phát xuất huyết tiêu hóa Khám phát xuất huyết tiết niệu-sinh dục Khám phát xuất huyết khớp Khám phát xuất huyết phổi Khám phát xuất huyết não-màng não 10 Khám đánh giá thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn 11 Đánh giá mức độ xuất huyết 12 Nhận định đặc điểm xuất huyết bệnh nhi thuộc nhóm nguyên nhân số nhóm ngun nhân xuất huyết 13 Khám tìm triệu chứng khác bệnh sở gây xuất huyết Tổng điểm tối đa: 39 /39 Quy định: Điểm quy đổi cho sinh viên: Không làm Làm sai Làm chưa thành thạo Làm tốt, thành thạo /10 = điểm = điểm = điểm = điểm Quy đổi sang thang điểm 10 Từ – điểm Từ – điểm Từ – 11 điểm Từ 12 – 15 điểm Từ 16 – 19 điểm =1 =2 =3 =4 =5 Từ 20 - 23 điểm Từ 24 - 27 điểm Từ 28 - 31 điểm Từ 32 - 35 điểm Từ 36 - 39 điểm =6 =7 =8 =9 = 10 Tài liệu tham khảo 6.1 Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Hà Nội (2009) “Hội chứng xuất huyết” Bài giảng Nhi Khoa, tập 2, trang – 6.2 L Mouthon, L Guillevin (2004) “Syndrome hémorragique” Sémiologie médicale , première édition, 350 – 351 ... phát xuất huyết da Khám phát xuất huyết Phát xuất huyết niêm mạc tai, mũi, niêm mạc miệng, mắt… Khám phát xuất huyết Phát xuất huyết tiêu hóa tiêu hóa Khám phát triệu chứng xác Khám phát xuất huyết. .. xứng mức độ xuất huyết, sốt ▪ Lơxemi cấp ngồi xuất huyết có thiếu máu, sốt, gan lách hạch to, đau xương, khớp… 2.2 Mức độ xuất huyết - Nhẹ: xuất huyết da dạng chấm, nốt, mảng - Vừa: xuất huyết niêm... Phát xuất huyết tiết niệu-sinh dục tiết niệu-sinh dục Khám phát triệu chứng xác Khám phát xuất huyết khớp Phát xuất huyết da Khám phát triệu Mơ tả đặc điểm chứng xác xuất huyết da Phát xuất huyết