ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU PGS.T.S Phạm Văn Bùi I NHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO SỰ SINH SỎI Mặc dầu nguyên nhân sâu xa gây tạo sỏi không hiểu rõ , yếu tố thuận lợi cho phát sinh sỏi nhận biết nhiều may mắm có yếu tố đáp ứng với điều trị , nhờ đề phòng ngừa tái phát tạo sỏi Theo COE , 3/4 bệnh nhân bị sỏi có yếu tố thuận lợi phát : Tăng nồng độ chất hóa học nước tiểu : Giảm lưu lượng nước tiểu : uống nước , sống miền nhiệt đới Tăng tiết chất tạo sỏi : tăng Calci niệu cường tuyến cận giáp Giảm độ hòa tan chất : gây cho bất thường pH nước tiểu : pH thấp : tạo thuận lợi cho tạo sạn urate pH kiềm : tạo thuận lợi cho tạo sạn chứa phosphate Sự diện vật thể khơng hòa tan hệ niệu ống thông tiểu , xác vi trùng , hồng cầu , bạch cầu , cục máu Bế tắc ứ đọng nước tiểu dị tật bẩm sinh và/hoặc mắc phải II CHẨN ĐOÁN Muốn điều trị tận , điều quan trọng phải biết loại tinh thể hay thành phần hóa học sỏi Xquang giữ vai trò cốt yếu giúp phát sỏi giúp đốn tính chất sỏi Sỏi có kích thước nhỏ trung bình , cản quang thường loại oxalate calcium vùng cản tia X sỏi ta thấy hình ảnh que Sỏi nhỏ trung bình khơng cản quang sỏi san hơ thường loại magnésium ammonium phospate Sỏi có độ cản quang đồng nghi ngờ loại cystine Sỏi không cản quang thường loại urate hay loại Xanthine Khảo sát nước tiểu góp phần vào chẩn đốn loại sạn : Theo Elliot , pH nước tiểu phải đo liên tục , nhiều lần 24 (mỗi lần vận động nhiều lần đêm) Nước tiểu acid tạo sỏi uarte Nước tiểu kiềm tạo sỏi phosphate hay magnésium ammonium phospahte (struvite) Nước tiểu có protéus hay vi trùng chứa uréase tạo sỏi struvite Khảo sát máu cung cấp số chi tiết chẩn đoán : Tăng calci máu thường phối hợp với sỏi calcium oxalate Tăng acid urique máu gặp sỏi urate hay sỏi calcium oxalate Giảm acid urique máu có liên hệ với sỏi xanthine sỏi urate bệnh ống thận gây thất thoát acid urique qua nước tiểu Toan hóa máu chuyển hóa vớo tăng clor máu gợi đến trường hợp bệnh toan hóa máu ống thận (renal tubular acidosis) từ dễ bị sỏi calcium phosphate III ĐIỀU TRỊ III.1 Smith phân loại bệnh thành Surgically active stone Metabolically active stone Metabolically inactine stone Indeterminate metabolic active Sỏi gây đau , bế tắc , nhiễm trùng thuộc loại Surgically active tức cần phải điều trị phẫu thuật hay thủ thuận niệu khoa Còn Metabolically active disease : có theo dõi nhiều năm trước cho thấy có thành lập sỏi liên tục : Rx : có thêm sỏi thành lập Hoặc Rx : kích thước sỏi lớn dần Hoặc : tiền tiểu sỏi Nếu khơng có tiêu chuẩn bệnh gọi metabolically inactive Nếu khơng có tiền tiểu sỏi , khơng có Rx cũ để so sánh bệnh gọi Indeterminate metabolically activity Sự phân biệt Metabolically active inactive quan trọng bệnh nhân có Metabolically active cần phải điều trị lâu dài Theo nguyên tắc , trường hợp Metabolically inactive cần xử trí uống nhiều nước (phải có 2-3 lít nước tiểu ngày) theo dõi định kỳ Các trường hợp Metabolically indeterminate activity cần xử trí bảo tồn cần tiết thực cần , chụp Rx định kỳ kể UIV phân loại rõ thuộc active hay inactive 2/3 trường hợp Indeterminate theo dõi lâu dài nghiên cứu Smith phân loại thành Metabolically inactive COE thấy điều trị bệnh nhân sỏi niệu , phải năm tái khám lần , chụp UIV , phân tích nước tiểu máu đầy đủ III.2 Các phương pháp điều trị sỏi III.2.1 Phẫu thuật mổ hở Hiện chiếm vị trí khiêm tốn điều trị sỏi nước tiên tiến có y học phát triển thực sỏi tạo sỏi quan tức bất thường bẩm sinh hay mắc phải hệ niệu lấy sỏi qua da thất bại III.2.2 Lấy sỏi quan da (Lithotritie Percutanée) : Hiện kỹ thuật thay cho hầu hết loại phẫu thuật mổ hở sỏi không bất thường bẩm sinh hay mắc phải hệ niệu tạo , sỏi khơng có định tán sỏi sỏi tán thể thất bại III.2.3 Tán sỏi thể (Lithotritie extracorporelle) Được định trường hợp : -Kích thước sỏi nhỏ 2cm -Khơng có nhiễm trùng niệu kèm -Khơng có bất thường bẩm sinh hay mắc phải hệ niệu -Khơng có chống định tồn thân béo phì Sỏi bế tắc thận sỏi bế tắc hai thận không đặt thông lên thận để giải thoát nước tiểu III.2.4 Tán sỏi thể (Lithotritie intracorporelle) Được định để tán sỏi niệu quản sỏi bọng đái (trong trường hợp khơng có bế tắc cổ bọng đái - niệu đạo) lúc lấy sỏi quan da sỏi lớn Ở nước , đa số sỏi phát nhờ vào khám sức khỏe định kỳ nên kích thước nhỏ 2cm , khơng có biến chứng nên hầu hết điều trị tán sỏi thể thể Chỉ định điều trị kỹ thuật nới rộng dù thuộc loại sỏi 04 loại SMITH , trừ sỏi lớn , sỏi có nhiễm trùng kèm không đáp ứng với kháng sinh trị liệu , sỏi quan có chống định , tán sỏi mà thất bại chuyển qua mổ hở lấy sỏi qua da Riêng Thành Phố Hồ Chí Minh , kỹ thuật lấy sỏi qua da tán sỏi thể chưa thực , có máy tán sỏi ngồi thể sỏi phần lớn phát lớn , có nhiễm trùng nặng kèm nên hoạt động kỹ thuật hạn chế , phẫu thuật mổ hở lấy sỏi phổ biến chiếm 50% phẫu thuật niệu khoa III.3 Điều trị theo thành phần hóa học sỏi Ngồi ngun tắc điều trị chung mơ tả , loại sỏi có thành phần khác , thường có sinh bệnh học khác , điều trị tận cần hiểu biết sinh bệnh học để có thêm biện pháp phối hợp giúp phòng ngừa ngăn cản tái phát III.3.1 Sạn Calcium Oxalate Thường gặp , chiếm 50% loại sỏi niệu , nguyên nhân thường : -Nếu có tăng calci máu : cần ý đến cường tuyến cậng giáp nguyên phát , diện 5-7% trường hợp bệnh nhân bị sạn calcium , đặc biệt Clor máu > 102 mEq/l Ngồi có nguyên nhân làm tăng calci máu khác ngộ độc vitamine D , bệnh sarcoidose , bệnh ác tính , trường hợp clor máu < 102mEq/l -Tăng calci niệu : diện 1/3 bệnh nhân bị sỏi thường không rõ ngun nhân hay có tính gia đình Tăng calci niệu tăng calci máu hay bệnh xốp tủy thận (Sponge kidneys) hay bệnh toan hóa máu ống thận (Renal tubular acidosis) -Tăng oxalate niệu : nguyên phát mà thường thứ phát : bệnh ruột non , phẫu thuật nối tắt (bypass) ruột để chữa béo phì , bệnh đường mật , bệnh tụy mãn tính điều kiện có hấp thu mỡ (Fat malabsorption) Trong trường hợp tăng oxalate niệu bệnh đường ruột , nguyên nhân calcium bị kết tủa với acid béo tự ruột , nồng độ oxalate tăng lên hấp thu oxalate vào máu tăng (bình thường oxalate kết hợp với calcium ruột hai thải phân) Tăng acid urique niệu : 25% bệnh sạn calcium oxalate tác giả COE , giảm tiết acid urique niệu Allopurinol giảm tạo sạn Khoảng 25% bệnh sạn calci : khơng có yếu tố tiền khởi nhận  ĐIỀU TRỊ : chưa có thống cách xử trí sỏi calcium oxalate , mỗ tác giả có cách riêng Cần ý khảo sát vấn đề nhiều thiếu sót Tuy nhiên số ý kiến chung :  Duy trì : trì thể tích nước tiểu 2l/ngày , 3l/ngày Thomas lưu ý tránh dùng chất chứa nhiều oxalate : trà , chocolate vài loại nước trái Theo dõi tỷ trọng nước tiểu biện pháp hữu hiệu giúp đảm bảo pha loãng nước tiểu , tỷ trọng 1.005-1.01 thường đảm bảo thể tích nước tiểu > 2l/ngày  Giảm calcium : cần thiết trường hợp có tương quan rõ rệt sỏi thói quen dinh dưỡng , cần cữ thức ăn sữa , chất antacides có chứa calci biện pháp làm tăng hấp thu oxalate ruột  Có tăng calci niệu : thiazides làm giảm đáng kể tiết calci vào nước tiểu , nhờ giảm tạo sỏi YENETT ghi nhận ngưng tiến triển sỏi 90% bệnh nhân sử dụng Hydrochlorothiazide 50mg x 02 lần/ngày , liều thấp với 25mg x 02 lần/ngày hiệu nghiệm tỷ lệ bệnh nhân đáng kể COE sử dụng hữu hiệu Trichlorméthiazide 20mg x 02 lần/ngày Vì hiệu nghiệm dường tùy thuộc vào tác dụng gây giảm nhẹ natri , dùng nhiều muối làm thất bại điều trị Ngoài , số bệnh nhân không dung nạp Thiazides thuốc làm giảm sức chịu đựng thể Sodium phylate cellulose phosphate sử dụng để làm giảm hấp thu calci ruột , nhiên loại không chấp nhận rộng rãi chúng gây tăng oxalate niệu  Có tăng acid urique niệu : COE điều trị bệnh nhân bị tăng qcid urique niệu với allopurinol 100mg x 02 lần/ngày tăng liều cần để giảm acid urique niệu xuống 700mg/ngày nam 650mg.ngày nữ , ông kết luận chiến thuật điều trị làm giảm tạo sỏi khoảng 90% Smith thấy lợi điểm tương tự dùng Allopurinol dù với tỷ lệ không cao COE  Có tăng lúc calci niệu urique niệu : COE dùng phối hợp Thiazides Allopurinol với liều đủ để giảm tiết calci niệu acid urique niệu mức bình thường , có kết đáng kể  Có tăng Oxalate niệu : bệnh đường ruột với hấp thu mỡ ca62n pah3i giảm thấp hấp thu oxalate ruột cách : Tiết chế oxalate Giảm hấp thu mỡ : điều trị bệnh nguyên nhân hay dùng Triglycérides có chuỗi ngắn thay cho chuỗi dài Dùng calci uống để gắn với oxalate ruột Trường hợp khơng có yếu tố tiền khởi : bệnh nhân , tạo sỏi calcium oxalate tiếp diễn dù khơng có tăng calci niệu hay acid urique niệu, trường hợp sử dụng biện pháp làm giảm tiết calci hay acid urique niệu vào nước tiểu dự Song YENDT nhận thấy Thiazides có tác dụng kể bệnh xốp tủy thận COE nhận thấy phối hợp Thiazides Allopurinol có tác dụng với sỏi calci hay acid urique niệu Thomas dùng Orthophosphate liệu pháp cjo sỏi calcium oxalate dù có tăng calci niệu hay khơng Hiệu phosphate có lẽ gia tăng tiết nước tiểu chất ức chế kết tinh tinh thể , liều lượng 500mg phosphore x 03 lần/ngày nam hay 400mg phosphore x 03 lần/ngày nữ uống cách khoảng từ 7-9 Thomas ghi nhận liệu pháp Orthophosphate hiệu nghiệm 90% trường hợp Tuy nhiên , tiêu chảy hay khó tiểu phản ứng phụ khiến liệu pháp Orthophosphate dùng cho bệnh nhân mà nguyên nhân tạo sỏi thứ phát bệnh đường ruột Theo tác giả , chống định liệu pháp phosphate suy thận , sỏi nhiễm trùng , bệnh toan hóa máu ống thận tăng phophate máu III.3.2 Sỏi Magnésium ammonium phosphate (STRUVITE) Sỏi thường phối hợp với nhiễm trùng nên thường gọi sỏi nhiễm trùng (Infection stones) Vi trùng thường gặp loại phân giải urée (nhất nhóm protéus) tạo nước tiểu kiềm với nồng độ ammoniac cao giúp thành lập sỏi Struvite Sỏi loại carbonate hay Apatite thấy ttrong struvite Theo Griffith , điều trị sỏi Sttruvite tóm lược sau : Tất sỏi phải lấy hết phẫu thuật điều trị bất thường thể học hệ niệu có Diệt trừ tận gốc nhiễm trùng Nếu có bất thường biến dưỡng thể cần điều trị * Các chất ức chế uréase sử dụng thực nghiệm với kết rõ rệt III.3.3 Sỏi calcium phosphate (Apatite hay Apatite brushite) Đặc biệt dễ xảy nơi bệnh nhân có nước tiểu kiềm kéo dài Các yếu tố tiền khởi : Toan hóa máu bệnh ống thận xa (Distal renal tubular acisdosis) Dùng nhiều chất kiềm hấp thu Dùng chất ức chế carbonic hay anhydrase (như acétazolamide) Nhiễm trùng với vi khuẩn phân hủy uré Cường tuyến cận giáp nguyên phát  ĐIỀU TRỊ : nhằm vào nguyên nhân nguyên phát , cần acid hóa nước tiểu (với chlorammonic Phosphoforme) Mặc dù điều trị Distal renal tubular acidosis kiềm làm tăng pH nước tiểu lại làm giảm calcium niệu nhờ làm giảm khuynh hướng tạo sỏi , đặc biệt có phối hợp với tăng calci niệu vơ (Idiopathic hypercalciuria) sử dụng chất kiềm COE đề nghị tiết chế calcium sỏi calcium phosphate III.3.4 Sỏi urate : có yếu tố tán trợ : -Nước tiểu toan hóa kéo dài -Tăng tiết acid urique nước tiểu -Lưu lượng nước tiểu giảm Tính hóa tan acid urique tăng đáng kể pH>6 Nơi bệnh nhân bị loại sỏi , kể người bị bệnh Goutte , số lượng Ammoniac tiết nước tiểu mức bình thường pH nước tiểu có khuynh hướng thấp (pH=4,5 - 5,5) Khoảng 50% bệnh nhân sỏi urate có phối hợp với bệnh Goutte hay tăng acid uriqur máu Còn bệnh nhân bị bệnh Goutte có xuất độ sỏi gia tăng theo mức độ tăng acid urique nước tiểu Sỏi uarte gặp nơi bệnh nhân có mở hỗng tràng da (Iléostomie) hay đại tràng da (Colostomie) mà nguyên nhân nghĩ thiếu nước toan hóa biến dưỡng (Metabolic acidosis) dịch ruột  ĐIỀU TRỊ : tăng tính hòa tan acid urique thường hiệu nghiệm để phòng ngừa tạo sỏi : Thể tích nước tiểu phải 2l/ngày hay tốt 3l/ngày pH nước tiểu phải giữ khoảng - 6,5 (pH>6,5 lợi) nhằm tránh tạo sỏi calcium phosphate Các chất kiềm hóa nước tiểu sodium bicarbonate , Shohl’solution dùng , cần dùng Acétazolamide 250mg lúc ngủ Bệnh nhân phải theo dõi pH nước tiểu suốt nag2y đêm để định liều thích hợp chất Thơng thường liều dùng 25 - 75mEq chất kiềm (khoảng 2-4g sodium bicarbonate hay 25-75ml dung dịch Shohl) Phải kiêng cữ thức ăn có nhiều Purine Nếu biện pháp khơng hiệu nghiệm , Allopurinol dđược sử dụng để giảm tiết acid urique vào nước tiểu , thông thường nên sử dụng cho bệnh nhân có acid urique nước tiểu 600 - 1000mg/ngày III.3.5 Sạn Cystine Cystine niệu khiếm khuyết bẩm sinh tái hấp thu ống thận Cystine tương đối không tan pH = 7,5 , độ hòa tan tăng đến cực đại pH nước tiểu 7,8 - Vì khoảng pH tốI ưu hẹp cần phải số lượng lớn kiềm để đạt tới (1525g sodium bicarbonate ngày) nên vấn đề kiềm hóa nước tiểu khó thực Tương tự , giảm cystine niệu thực cách tiết thực Méthionine phần , không ngon miệng phản ứng phụ thuốc làm cho biện pháp không thực dụng  ĐIỀU TRỊ : uống thật nhiều nước để giữ nước tiểu bị pha loãng suốt ngày lẫn đêm Lưu lượng nước tiểu phải đạt 4l/ngày mục đích để giữ nồng độ cystine niệu 250mg/l Nếu thành lập sỏi khơng kiểm sốt dùng D-Pénicillamine để tăng độ hòa tan cystine Thuốc thường cần dùng cho bệnh nhân có cystine niệu > 1000mg/ngày