Hoại th sinh Đinh Ngọc Sơn- Bộ môn Ngoại Đại cơng: Hoại th sinh bệnh nhiƠm khn m khÝ, thc Gr(-) BƯnh chiÕm tû lƯ kho¶ng 14,4% tỉng sè nhiƠm khn m khÝ nãi chung Bệnh đợc mô tả năm 1864 Pirogoff Ông cho liên quan tới vết thơng chiến tranh gây thơng tổn chủ yếu tổ chức tiến triển dội 1.1 Nguyên nhân: Pasteur Jouber năm 1877 phát Clostridium septicum chúng gây nhiễm trùng máu Sau nhà khoa học phát thêm loại Cl.Perfringens Cl.Novyi 1.2 TÝnh chÊt vi sinh vËt cđa vi khn g©y hoại th sinh hơi: Các vi khuẩn có nhiều typ huyết khác nhng giống hình thể, tính chất sinh vật khả sinh ngoại độc tố Đó độc tố typ A Toxin gây phân hoá kiểu Lơxitinaze, phá huỷ tế bào có Lơxitin: hồng cầu, tổ chức phần mềm Toxin phá huỷ nhanh tổ chức môi trờng kỵ khí ô xy tự - Tan hồng cầu - Hoại tử tổ chức - Gây liệt tim K Toxin phá huỷ tổ chức keo  μ Toxin ph©n hủ axit Hyaluronic g©y tan r· liên kết tế bào Hậu hoại th sinh tạo nên năm tợng chính: Hiện tợng thỗi rữa: tợng có sớm, từ tổ chức ho¹i th bèc mïi thèi gièng nh mïi chuét chÕt Hiện tợng tạo hơi: xảy tác động vi khuẩn lên tổ chức cơ, tổ chức có nhiều đờng dễ lên men Hơi tạo lại bóc tách khoang tế bào làm cho nhiễm khuẩn lan rộng, ấn vào vùng bị thơng có cảm giác lạo xạo dới tay Hiện tợng nhiễm độc: nhanh chóng lan toàn thân, làm cho hồng cầu bị tan, độ toan máu tăng Nhiễm độc phân huỷ chất thối rữa vết thơng độc tố vi khuẩn Hiện tợng hoại tử rõ rệt: phù nề, từ chuyển sang xám nhạt, đờ không co giật bị kích thích, mạch máu bị tắc lại Hiện tợng phù nề phản ứng thể Dịch phù làm tách khoang tế bào tạo điều kiện để bệnh lan rộng 1.3 Nguồn lây bệnh: Vi khuẩn đất, phân, xác chết, da ngời (đặc biệt chi dới) Vi khuẩn yếm khí có mặt vết thơng chiến tranh khoảng 80% gây nhiễm trùng yếm khí khoảng 1% Điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển: Vết thơng dập nát, gãy xơng hở nặng, sức đề kháng kém( ngời già, trẻ em, ngời nghiện ma tuý), xử lý thầy thuốc (cắt lọc vết thơng phần mềm) không cách, không kịp thời => tạo nên tổ chức chết, từ vi khuẩn yếm khí phát triển Một số trờng hợp đặt garo vội vã gây nên thiếu dinh dỡng vết thơng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Vi khuẩn cần môi trờng có đờng: bị giập nát nguồn cung cấp đờng; vùng có nhiều nh mông, đùi, bắp chân, bị tổn thơng lại có kèm vết thơng mạch máu môi trờng thích hợp cho hoại th sinh phát triển Có phối hợp vi khuẩn kỵ khí với vi khuẩn kỵ khí với vi khuẩn a khí Sự phối hợp tệ hại Cl.perfringens với liên cầu khuẩn làm cho trình hoại th tiến triển nhanh nguy hiểm triệu chứng Lâm sàng Bệnh diễn biến nhanh, tối cấp 2.1 Giai đoạn sớm: Viêm tấy sinh khu trú Bệnh nhân đau vết thơng, cảm giác căng tức nh bị băng chặt Vết thơng sng nề, ấn lõm, quanh mép vết thơng có vết xám bẩn rỉ thø níc ®ơc lê lê cã mïi thèi TriƯu chøng toàn thân nhẹ: sắc mặt nạn nhân xanh tái, nạn nhân kêu khó ngủ, nhức đầu buồn nôn, mạch nhanh Cần phải phát sớm giai đoạn ny hy vọng cứu sống đợc bệnh nhân 2.2 Giai đoạn toàn phát: Viêm tấy sinh lan rộng Đau dội, đột ngột lan rộng Tại vết thơng: chảy nớc đen nhạt, mùi thối khẳm, nhũn có màu xám, nhiều bọt phì vết thơng sờ thấy rõ lạo xạo dới da, da có vùng xám xanh lan dần lên phía gốc chi Tình trạng toàn thân nặng: bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh, huyết áp hạ, thở kiểu nhiễm độc, đái 2.3 Giai đoạn nhiễm trùng huyết nhiễm độc Toàn trạng nhiễm trùng nhiễm độc: bệnh nhân sốt cao nhiệt độ dới 37 độ, vào suy hô hấp, truỵ tim mạch tử vong Tại vết thơng: hoại tử đen, chảy dịch thối nh mùi chuột chết Da quanh vết thơng chuyển sang màu nâu, sau sang màu cỏ úa Chi phù nề, lạo xạo lan nhanh, mạch lạnh Trên lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt trờng hợp hoại th sinh với vết thơng nhiễm khuẩn yếm khí số vÕt th¬ng nhiƠm khn m khÝ còng cã mïi thèi có bọt hơi, nhng tiến triển toàn thân chỗ mức độ khác, nhẹ Phơng pháp chắn xét nghiệm vi khuẩn để tìm thấy chủng gây hoại th sinh cận lâm sàng Chẩn đoán dựa vào lâm sàng chẩn đoán phòng thí nghiệm thờng muộn - Soi tơi tìm vi khuẩn gây hoại th sinh - Nuôi cấy vi khuẩn môi trờng kị khí - Phản ứng trung hoà súc vật Phòngbệnh: Tiên lợng hoại th xấu Khi để bệnh phát có nhiều khả phải cắt cụt chi phải cắt cao để cứu tính mạng nạn nhân, cần có biện pháp dự phòng 4.1 Xử lý tốt vết thơng phần mềm kì đầu ( Xem gãy xơng hở vết thơng phần mềm) Nguyên tắc chung là: cắt lọc rạch rộng - để hở, với gãy xơng hở nặng, vết thơng phần mềm lớn, đến muộn 4.2 Dùng kháng sinh mạnh phối hợp: loại kháng sinh đặc hiệu với vi khuẩn Gr(-) Metronidazol thuèc chèng vi khuÈn kÞ khÝ tèt , truyền tĩnh mạch 1g/ ngy 4.3 Đề phòng lây: cách li bệnh nhân, xử lý đồ dùng bệnh nhân Điều trị Nguyên tắc điều trị hoại th sinh là: kết hợp mổ xẻ, thuốc điều trị hồi sức Mac Farlane với 139 cas hoại th sinh vết thong chién tranh, có cách điều trị: Mổ Kháng sinh Kháng độc tố đa trị ô xy cao áp cã 5.2 Mỉ: víi nhiƠm khn m khÝ ë c¸c tổ chức liên kết bó cơ: Rạch rộng nhiều đờng dọc, rạch da, cần dùng ỗy già, để hở hoàn toàn Với hoại th sinh hơi: hoại tử lan rộng cắt cụt khớp, để hở hoàn toàn mỏm cụt, đùi tháo khớp háng, để hở 5.3 Kháng sinh cho triệu Penĩilin giờ, bị dị ứng, cho Tetracylin 500mg 5.4 Kháng độc tố đa trị: cho sơm tĩnh mạch 50.000 đơn vị Ví dụ anh cho thuốc sau: - 7500 đơn vị kháng độc tố chống Clostridium welchii - 1750 đơn vị kháng độc tố chống ClostriSepticum - 2500 đơn vị kháng độc tố chống ClostriNovyi Nếu cha đỡ cho 12 tiếp Những ngời không dùng kháng độc tố, cho hiệu 5.5 Dùng ôxy cao áp: cho áp lực Atm cho thở ôxy qua masque 1,5 xả áp lực sau 35 phút Nhiều trờng hợp dùng ôxy cao áp tổng cộng ngày Về lý thuyết lợng ôxy tổ chức tăng lên 15 lần Có ôxy vi khuẩn yếm khí ngừng phát triển, nên có trờng hợp cần rạch cân, không cần cắt cắt bỏ rộng hay cắt cụt 5.1 Phẫu thuật: sớm tốt, gây mê nội khí quản, không gây tê chỗ Viêm tấy khu trú: Cố gắng điều trị bảo tồn thể khu trú, cách mở rộng vết thơng theo chiều dọc bó thớ cơ, cắt lọc mép vết thơng, cắt chết xám không phản ứng, sau để hở toàn Cắt bỏ hoại th thờng phải rộng tất nhiên ảnh hởng đến chi sau này, nhng trớc mắt, giửa hai vấn đề tính mạng, biết phải chọn Hoại th sinh giai đoạn muộn: Thờng phải cắt cụt chi tháo khớp, tình trạng nặng bệnh nhân phơng pháp cắt nhanh thành khoanh phần mềm lẫn xơng phơng pháp đợc nhiều nơi áp dụng 5.2 Điều trị thuốc: Dùng kháng sinh liều cao truyền qua đờng tĩnh mạch Huyết chống hoại th: 50.000 đơn vị pha với 500 ml huyết mặn sinh lý giỏ giọt tĩnh mạch ( ngày 300.000 đơn vị) 5.3 Điếu trị toàn thân chỗ: Hối sức tích cực cho bệnh nhân truyền máu, truyền huyết Chăm sóc vết thơng phần mềm tốt kết luận Hoại th sinh bƯnh nhiƠm khn tèi cÊp, tû lƯ tư vong rÊt cao: 20 30 Vấn đề phòng điều trị chủ yếu dựa vào cấp cứu ban đầu: cắt lọc vết thơng phần mềm, đặc biệt không đợc khâu kín vÕt th¬ng  ... Nguyên tắc điều trị hoại th sinh là: kết hợp mổ xẻ, thu c điều trị hồi sức Mac Farlane với 139 cas hoại th sinh vết thong chién tranh, có cách điều trị: Mổ Kháng sinh Kháng độc tố đa trị ô xy... hở nặng, vết thơng phần mềm lớn, đến muộn 4.2 Dùng kháng sinh mạnh phối hợp: loại kháng sinh đặc hiệu với vi khuẩn Gr(-) Metronidazol l thu c chống vi khuẩn kị khí tốt , truyền tĩnh mạch 1g/ ngy... yếm khí khoảng 1% Điều kiện thu n lợi để vi khuẩn phát triển: Vết thơng dập nát, gãy xơng hở nặng, sức đề kháng kém( ngời già, trẻ em, ngời nghiện ma tuý), xử lý thầy thu c (cắt lọc vết thơng phần