CHÚNG TA ĐÃ HIỂU VỀ ĐÔNG MÁU CHƯA? Khi vừa bước chân làm, bạn thường xuyên yêu cầu làm “bộ đông máu”, ngầm hiểu bao gồm xét nghiệm: PT (TQ), APTT (TCK) Fibrinogen Tuy nhiên, đông máu hệ thống lớn, phức tạp, xử lý rối loạn đông chảy máu thách thức lớn nhiều chuyên khoa, hệ nội ngoại nha khoa Chúng ta có với “bộ đơng máu” đó? Có đủ hay khơng? Nếu khơng cần làm tiếp? Dù lĩnh vực khó nhằn, thú vị sâu vào tìm hiểu, bạn tự tin nhận diện, xử trí rối loạn đơng chảy máu sử dụng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu, tiêu sợi huyết, ức chế tiêu sợi huyết, chế phẩm máu… Qua chuỗi viết này, hy vọng bạn có nhìn đông máu cách thức tiếp cận vấn đề y khoa Đông máu cổ điển Thực học đường đơng máu từ thời Y2, đó, đường nội sinh (đi từ yếu tố XII) đường ngoại sinh (đi từ yếu tố mô (Tissue factor = TF) + VII) Hai đường nhập thành đường chung sơ đồ bên [Mình dùng hình dài dài viết tới] Lý thuyết gọi lý thuyết đông máu cổ điển (hay gọi đơng máu huyết tương) Có nghĩa hòan tồn xuất phát từ yếu tố huyết tương [Vì vậy, lấy máu để làm xét nghiệm đông máu, người ta ly tâm để tách phần huyết tương ra, thực huyết tương thôi] Nhắc đến đây, nhiều bạn bị hiểu lầm lâu là, cục máu đông phải có tế bào hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu… không nha! Chỗ đường đơng máu có mặt vậy? chất đông máu chuyển fibrinogen trạng thái hòa tan, trở thành fibrin polymer hố khơng hồ tan (vậy tạo nên lưới, tế bào phần bị dính vào thơi theo lý thuyết đông máu cổ điển) Tuy nhiên, đông máu cổ điển gặp “rắc rối to” không trả lời câu hỏi sau: - Tại bệnh nhân hemophilia A (thiếu VIII) B (thiếu IX) lại bị chảy máu? Bởi dù VIII hay IX đường nội sinh, nội sinh khơng ngoại sinh khởi động, cớ chảy máu? - Bệnh nhân thiếu yếu tố XII khơng chảy máu nhé, chí tăng đông ??? Để trả lời cho câu hỏi này, lý thuyết đời “đơng máu tảng tế bào” Thật thể, không chia đường nội sinh ngoại sinh mà có đường mà Hiện tượng đông máu sinh lý thể phải khởi động đường ngoại sinh (bộc lộ TF) Tuy nhiên, TF lại khơng phải yếu tố huyết tương, bộc lộ tế bào nội mạc monocyte Như vậy, có tổn thương tạo nội mạc, lượng nhỏ TF biểu hiện, đồng nghĩa lượng thrombin tạo cách (chưa kể có chế để ức chế thrombin tạo nữa), vậy, phải bắt cầu qua đường nội sinh từ yếu tố XI Điểm quan trọng đây, yếu tố đường nội sinh lưu hành huyết tương, nên huy động, nguồn cung “dồi dào”, lượng lớn thrombin tạo at đường bắt cầu Ở có hai luận điểm quan trọng: - Đông máu sinh lý phải khởi động qua TF + VII => vậy, đông máu nội mạch rải rác (DIC), chế có nhất: tăng bộc lộ mức TF Vậy bối cảnh gây tăng bộc TF (hãy nhớ: nội mạc monocyte) o Trong đa chấn thương, điều dễ hiểu, đặc biệt chấn thương sọ não phổi => quan có nguồn TF giàu (sau nguồn TF để làm xét nghiệm TQ chiết xuất từ mô thỏ) o Trong sepsis, hoạt hoá mức monocyte o Trong ung thư, thay đổi biểu gene tế bào ác tính, làm tăng bộc lộ TF qua chế phức tạp o Mặc dù chế hình thành huyết khối phức tạp nhiều, viết gọn cho dễ hiểu - Đường nội sinh có vai trò khuyếch đại, nhờ vào bắt cầu qua yếu tố XI (để ý kỹ sơ đồ, bạn thấy hình cập nhật mơ hình mới) Điều giải thích hai câu hỏi trên: o Hemophilia chảy máu bị gián đoạn đường nội sinh, thrombin tạo TF nhanh chóng bị dập tắt chế chống đơng thể o BN thiếu yếu tố XII khơng bị chảy máu, thật sinh lý, XII yếu tố cần thiết để khởi động đường nội sinh ta thường nghĩ Đến đây, nhớ là: đông máu thật phải đơng máu tảng tế bào (còn mơ hồ phải khơng ϑ ); khơng có khái niệm đường nội sinh ngọai sinh in vivo (trong thể); rõ ràng in vitro (phòng xét nghiệm), ta làm thơi ϑ ϑ Hiểu xét nghiệm đông máu? Nếu bạn nhớ, nói, mẫu máu làm xét nghiệm đơng máu xuống phòng lab, việc người ta ly tâm để lấy huyết tương mà => vậy, khảo sát đông máu mẫu thật chất “đông máu huyết tương” = “đông máu cổ điển”, nghĩa khơng phản ánh thật “đơng máu tảng tế bào” in vivo Nhắc đến ví dụ nhiều vơ kể, thử xem nào: - Thiếu yếu tố XII, không gây chảy máu, xét nghiệm TCK dài ngoằn ϑ câu chuyện tương tự với yếu tố khác hệ thống tiếp xúc Prekallikrein HMWK - Trong hội chứng kháng phospholipid, xét nghiệm APTT kéo dài rõ bệnh nhân lại đứng trước nguy huyết khối nghiêm trọng - Trong trường hợp thiếu yếu tố XII, không phát bất thường “bộ đơng máu” bệnh nhân lại bị chảy máu Bối cảnh hay gặp chảy máu muộn sau nhổ (làm khổ nha sĩ) Bởi yếu tố giúp polymer hoá fibrin (nghĩa tham gia giai đoạn muộn đông máu), xét nghiệm TQ, TCK dừng đo sớm cục đơng hình thành (sẽ hiểu rõ sau) - Một điều quan trọng nữa, để ý, bạn thấy “bộ đơng máu” hồn tồn đo yếu tố tiền đơng (procoagulant) mà không xem xét đến phần quan trọng khác hệ thống đông máu gồm phần chống đông, phần tiêu sợi huyết vai trò tế bào Chính vậy, ngây ngơ nhìn vào “bộ đơng máu” để đánh khơng hiểu rõ toàn cảnh bệnh nhân, công cụ khác để sâu vào hệ đông máu Nguồn: BS Phan Trúc ... nghiệm), ta làm thơi ϑ ϑ Hiểu xét nghiệm đông máu? Nếu bạn nhớ, nói, mẫu máu làm xét nghiệm đơng máu xuống phòng lab, việc người ta ly tâm để lấy huyết tương mà => vậy, khảo sát đông máu mẫu thật... chế chống đông thể o BN thiếu yếu tố XII khơng bị chảy máu, thật sinh lý, XII yếu tố cần thiết để khởi động đường nội sinh ta thường nghĩ Đến đây, nhớ là: đông máu thật phải đông máu tảng tế... thuyết gọi lý thuyết đông máu cổ điển (hay gọi đơng máu huyết tương) Có nghĩa hòan tồn xuất phát từ yếu tố huyết tương [Vì vậy, lấy máu để làm xét nghiệm đông máu, người ta ly tâm để tách phần