CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC Nguyễn Vũ Đại học Y Hà Nội I Đại cương Chấn thương cột sống (CTCS) lưng (ngực) loại chấn thương gặp ngày nhiều sống, gặp chấn thương cột sống thắt lưng chế dẫn đến chấn thương phức tạp, hình thái tổn thương cột sống đa dạng nên khó khăn cho việc phân loại chấn thương Hậu chủ yếu gãy cột sống ngực liệt tủy, nói chung chiếm 15-20% số ca gãy cột sống Ở Việt nam tỉ lệ lên tới 70% quản lý hiểu biết bệnh Ngồi gặp tràn máu tràn khí, tràn dưỡng chấp màng phổi… II Phân loại chấn thương cột sống Dennis: Denis chia CTCS làm nhóm Nhóm thương tổn nhỏ + Gãy mỏm ngang + Gãy mỏm khớp + Gãy mỏm gai Nhóm thương tổn lớn + Loại 1: Gãy lún Loại gãy thân đốt sống cột trước, gãy vững, thành trước lún > 50% ảnh hưởng tới dây chằng phía sau cột sống, tổn thương chia làm loại: Hình 1: Các thương tổn gãy lún - 1A : Gãy đĩa cuối - 1C : Gãy đĩa cuối - 1B : Gãy đĩa cuối - 1D : Gãy uốn cong vỏ trước + Loại : Gãy nhiều mảnh Tổn thương cột trước cột tổn thương lan rộng cấu trúc phía sau Cơ chế loại dồn dọc trục phối hợp với lực cúi xoay Khoảng nửa bệnh nhân Denis thuộc loại có thương tổn thần kinh Gãy nhiều mảnh loại gãy vững cấp tính Đây loại gãy khơng vững, có loại nhỏ : Hình 2: Các thương tổn gãy nhiều mảnh - 2A: Gãy đĩa cuối - 2B: Gãy đĩa cuối - 2C: Gãy đĩa cuối - 2D: Gãy đĩa cuối kèm trật khớp phía sau - 2E: Gãy thân bên (kiểu A, B, C), kèm trật khớp phía sau gây vẹo cột sống + Loại 3: Gãy “đai bảo hiểm” Gãy không vững Hình 3: Cơ chế chấn thương gãy kiểu đai Tổn thương qua cột giữa, cột sau có cột trước (gãy lún) Có kiểu đường gãy: Đường gãy nằm mức (trên mặt phẳng đứng dọc): - Qua phần xương: gãy kiểu Chance (A) - Qua đĩa gian đốt dây chằng (qua phần mềm) (B) Đường gãy nằm mức (trên mặt phẳng đứng dọc) - Cột vỡ qua phần xương (C) - Cột vỡ qua phần mềm (D) Hình 4: Thương tổn gãy kiểu đai Loại 4: Gãy trật (Dislocation Fracture) Tổn thương ba cột thường xảy phối hợp nhiều chế (dồn dọc trục, cúi căng, xoay vặn cắt ) Mỗi lực tác động gây kiểu khác Loại gãy gây nên thương tổn thần kinh nặng nề vững cấp trầm trọng + 5A: Gập xoay (đường gãy qua phần xương) + 5B: Cắt (đường gãy qua phần mềm) + 5C: Gập trật (đường gãy qua phần xương phần mềm) Phân loại theo tình trạng vững Dựa theo thuyết trục Dennis (hình 6) - Trục trước: 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm dây chằng dọc trước - Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, chân cuống cung sau - Trục sau: Gai sau, gai ngang dây chằng gai Hình Các trục Dennis xác định tình trạng vững Các thương tổn coi vững có thương tổn thành phần trục III Chẩn đoán chấn thương cột sống ngực 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Hỏi bệnh - Thời gian, hoàn cảnh nguyên nhân tai nạn để xác định chế chấn thương - Cách xử trí ban đầu xảy tai nạn - Tình trạng lúc xảy tai nạn: Đau chỗ vùng ngực, dấu hiệu thần kinh (tê chân, yếu chân…) 1.2.Tồn thân : - Có thể có tình trạng suy hô hấp liệt liên sườn chấn thương cột sống lưng, tràn máu tràn khí màng phổi kèm theo: biểu thở nhanh , nông , cánh mũi phập phồng, liên sườn không di động - Có thể có sốc gặp đa chấn thương 3.1.2 Khám lâm sàng thần kinh Khám cột sống : - - Cần khám bệnh nhân tư nằm ngửa ván cứng nằm sấp vòng mềm - Cởi quần áo để quan sát gai sống - Bệnh nhân nằm sấp : Quan sát vị tri sưng nề, sây sát, bầm tím vùng lưng – thắt lưng, hằn bên vị trí chấn thương ấn mấu gai hay gõ dọc theo mấu gai tìm điểm đau chói - Bệnh nhân nằm ngửa :Luồn tay để nắn mỏm gai, tìm chỗ hẫng , điểm đau chói, thấy cạnh cột sống co cứng - Bụng chướng liệt ruột Khám vận động: Đánh giá tình trạng vận động theo thang điểm từ đến điểm, có liệt xác định liệt cứng hay mềm, phản xạ gân xương Thang điểm vận động điểm: Không vận động điểm: Có thấy co điểm: Co khơng có trọng lực điểm: Vận động có trọng lực điểm: Vận động chống lại đối trọng điểm: Vận động bình thường Khám cảm giác: Phải xác định ranh giới vùng rối loạn cảm giác với vùng cảm giác bình thường để biết vị trí thương tổn Hình 7: Phân vùng cảm giác Khám đánh giá tình trạng tròn Bí đại tiểu tiện đại tiểu tiện không tự chủ 3.1.3 Phân loại tổn thương tủy sống Tổn thương hồn tồn khơng hồn toàn: Dựa vào lâm sàng tổn thương tủy sống hoàn toàn bệnh nhân hoàn toàn chức vận động, cảm giác phản xạ tổn thương sau chấm dứt giai đoạn choáng tủy; độ nặng tổn thương TS hoàn toàn tỉ lệ nghịch với vị trí giải phẩu Đánh giá dựa vào thang điểm Frankel hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ = ASIA (American Spinal Injury Association Scale) Phân loại CTTS theo Frankel Phân loại theo ASIA Theo Greenberg MS, 2006 Loại A B C D E Triệu chứng Khơng vận động cảm giác Còn cảm giác, khơng có vận động Có vận động khơng hữu hiệu Có vận động hữu hiệu Hoạt động cảm giác, vận động bình thường Loại A B Mơ tả Hồn tồn: hoàn toàn cảm giác hay vận động đoạn S4-S5 Khơng hồn tồn: cảm giác khơng có vận động tổn C thương (bao gồm đoạn S4-S5) Khơng hồn tồn: vận động nơi tổn thương (trên 50% D thương tổn =3) Bình thường: cảm giác vận động bình thường 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 X.Quang qui ước Nguyên tắc - Nếu chụp tốt, nguyên tắc 80 - 90% thấy thương tổn chụp X.Quang qui ước - Chụp phim thẳng, nghiêng chếch 3/4 để tìm thương tổn xương - Phim chụp phải thấy đốt sống từ D1- L2 Các yếu tố cần nhận định là: - Đường cong sinh lý liên tục cột sống - Trạng thái đốt sống, trục cột sống - Khoảng cách đốt sống khớp Hình 8: Tổn thương x quang 3.2.2 Chụp cắt lớp cột sống - Vị trí định chụp cắt lớp xác định lâm sàng (ranh giới vùng rối loạn cảm giác với vùng bình thường) hình ảnh nghi ngờ X.Quang qui ước - Cho phép phân tích chi tiết thương tổn xương để xác định tình trạng vững; hình ảnh chèn ép ống tủy mảnh xương đĩa đệm Hình : Tổn thương cắt lớp vi tính 3.3.3 Chụp cộng hưởng từ Được định lâm sàng có thương tổn thần kinh, phương pháp tốt để phát thương tổn tủy Hình 10 : Tổn thương tren phim cộng hưởng từ Điều trị Mục tiêu điều trị: - Nắn cố định thương tổn xương - Phòng biến chứng tổn thương tủy - Phục hồi chức - Tránh tổn thương tủy thứ phát 4.1 Sơ cứu - Bất động cột sống : Nằm ngửa cứng nằm sấp võng mềm - Kiểm sốt đường hơ hấp , dưới, dân lưu có tràn máu tràn khí màng phổi - Hồi sức : kiểm soát huyết động, đảm bảo tưới máu tủy, trì huyết áp 110-140 mmHg - Giảm đau - Phát tổn thương khác kèm theo - Đặt sonde dày, sonde tiểu - Chuyển đến sở chuyên khoa 4.2 Điều trị thương tổn thứ phát tái tạo thần kinh : - Thuốc : Methylprednisolon (Solumedrol) - Thời gian sử dụng : đầu sau chấn thương - Cách dùng : truyền tĩnh mạch 30mg/kg/15 phút đầu Nhắc lại liều sau 45 phút 23 : truyền tĩnh mạch 5mg/kg/giờ Solumedrol khơng có tác dụng với vết thương tủy, chấn thương kín vùng ngựa 4.3 Điều trị nội khoa Chỉ định trường hợp gãy vững khơng có chèn ép thần kinh (máu tụ ngồi màng tuỷ, tràn máu tràn khí kèm theo) Nguyên tắc điều trị: Áo nẹp cột sống 4-6 tuần: có thương tổn xương dây chằng khơng gây vững Giảm đau, giãn Chống phù nề 4.4 Phẫu thuật: Mục đích: Nhìn chung, phẫu thuật thương tổn cột sống ngực nhằm hạn chế hậu thương tổn tiên phát phòng thương tổn thứ phát tủy, làm vững cột sống tạo điều kiện cho săn sóc phục hồi chức CHỈ ĐỊNH MỔ Mất vững cột sống: (dựa vào thuyết ba trục Denis) Tổn thương trục hai ba trục cột sống thắt Chèn ép ống sống: chèn ép từ phía trước phía sau gây biểu chèn ép thần kinh KỸ THUẬT MỔ CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG NGỰC BẰNG KỸ THUẬT FUNNEL Vơ cảm: Gây mê nội khí quản Tư bệnh nhân Bệnh nhân nằm sấp, đầu đặt yên ngựa gối mềm đảm bảo không gập NKQ Kê gối vào hai bên gai chậu hai bên ngực cho ngực bụng bệnh nhân không bị chèn ép Dụng cụ: Một gu gặm xương (Rongeur), Kerrison, Probe, Point-tip-probe, Curette (thẳng chếch 45 0), dụng cụ thường quy phẫu thuật dụng cụ đặt ốc Kỹ thuật Xác định đốt tổn thương chụp xquang mổ, đánh dấu đốt tổn thương Phong bế hai bên dọc theo gai sau đốt đốt tổn thương hỗn hợp dung dịch xylocain adrenaline 1/100000 trước rạch da để hạn chế chảy máu Rạch da dọc theo gai sau đốt sống, đốt tổn thương đốt sống Bóc tách hai bên cạnh sống bộc lộ cung sau đốt sống đốt tổn thương hai đốt Phải xác định điểm vào cuống xác Từ điểm chuẩn xác định nơi vào chân cung, dùng gu gặm xương gặm phần xương điểm xác định Dùng Curette 450 nạo phần xương xốp (có thể dùng Kerrison để mở rộng miệng phễu) Dùng curette thẳng đầu nhỏ dùi lỗ, dùng Point – tip – probe kiểm tra lại thàng chân cung xem có phải xương không kiểm tra bờ trước thân đốt sống Lúc ln thấy có máu lẫn tủy xương chảy từ đáy hình phễu Dùng currete thẳng đầu nhỏ dùi lỗ Point-tip-probe kiểm tra thành chân cung Máu lẫn tủy xương chảy đáy phễu Dùng Probre để làm rộng chân cung hướng mặt lõm probe ôm than đốt sống, dùng taro theo kích thướng ốc đặt đặt ốc Trong chấn thương thường đặt 04 vít vào chân cung đốt đốt tổn thương 06 vít vào chân cung hai đốt tổn thương đốt tổn thương (trong trường hợp trật xoay gập góc nhiều cần có lực nắn chỉnh lớn Sau đặt ốc, đặt dọc liên kết ốc vít, đặt ốc khóa trong, nắm chỉnh giãn nẹp trước cố định nẹp vít Tùy trường hợp mà có định mở cung sau giải ép hay khơng (chỉ định đặt có biểu lâm sàng chèn ép thần kinh hình ảnh phim chụp có chèn ép ống sống ngang mức tổn thương Cầm máu đóng vết mổ lớp giải phẫu (cơ, cân, da da), không dẫn lưu Theo dõi chăm sóc sau mổ 5.1 Trong 24h đầu : - Chăm sóc thường qui giống sau phẫu thuật thơng thường ( gây mê nội khí quản, tủy sống, huyết động, dẫn lưu) : Toàn trạng, tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở… - Theo dõi chảy máu : thường xảy 24h đầu sau mổ - Tại chỗ vết mổ : băng vết mổ, chân chỉ, dẫn lưu - Biểu : Vết mổ sưng nề căng, dẫn lưu máu nhiều chảy qua vết mổ máu đông số lượng nhiều - Thuốc điều trị : + Methyl prednisolone ( Solumédrol) + Kháng sinh 5.2 Sau 24h : - Theo dõi huyết động - Ngồi dậy sớm (5-7 ngày sau mổ), vỗ rung thường xuyên - Đặt ống thông tiểu: thay sonde tránh nhiễm khuẩn tiết niệu kẹp ống thông ngắt quãng để tập phản xạ, tránh hội chứng bàng quang bé - Phục hồi chức TÀI LIỆU THAM KHẢO PGS TS Hà Kim Trung (2013), “Chấn thương cột sống lưng – thắt lưng”, Phẫu thuật thần kinh, tr.551-560 Francis Denis, M D., (1983), “The Three Collum Spine and Its Significance in the Classification of Acute Thoracolumbar Spinal Injuries”, Spine, vol 8, pp 817-831 Viau, M., et al (2002) Thoracic pedicle screw instrumentation using the “Funnel Technique”: part Clinical experience Journal of spinal disorders & techniques 15(6): p 450-453 Ni, W.-F., et al (2010) Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures Journal of spinal disorders & techniques 23(8): p 530-537 McCormack, T., E Karaikovic, and R.W Gaines (1994) The load sharing classification of spine fractures Spine 19(15): p 1741-1744 Jeffrey S.F, Jerome M.C, Simpson J.M (2000) Surgery of spine trauma Lippincott Williams and Willkins p.269-294 Vaccaro A.R, Albert T.J (2003) Spine surgery Thieme Georg Verlag