ZG HY TOG You only live once ĐỀ CƯƠNG NỘI 2017 ZG HY TOG Hà Nội, 30/05/2017 ZG HY TOG You only live once ZG HY TOG You only live once ĐỀ CƯƠNG ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA Tăng huyết áp: Định nghĩa, nguyên nhân, thuốc điều trị, biến chứng THA Hẹp hai lá: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị Nhồi máu tim cấp: Chẩn đoán điều trị Hen phế quản: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị Viêm phổi: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Triệu chứng, chẩn đốn điều trị Viêm khớp dạng thấp: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị Bệnh gút: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị Bệnh thận mạn tính suy thận mạn: Chẩn đoán phương pháp điều trị 10 Hội chứng thận hư: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị 11 Viêm thận bể thận cấp: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị 12 Xuất huyết giảm tiểu cầu vơ căn: Triệu chứng, chẩn đốn điều trị 13 Leucemie cấp: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị 14 Đái tháo đường: Các thuốc điều trị biến chứng mạn tính 15 Basedow: Triệu chứng, chẩn đốn điều trị 16 Shock: Triệu chứng, chẩn đoán xử trí 17 Ngừng tuần hồn: Chẩn đốn xử trí 18 Loét dày tá tràng: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị 19 Xơ gan: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị 20 Tai biến mạch máu não: Triệu chứng, chẩn đoán điều trị ZG HY TOG [1] TĂNG HUYẾT ÁP You only live once Định nghĩa, nguyên nhân, biến chứng, thuốc điều trị Định nghĩa  WHO Tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg  THA tâm thu đơn độc Khi HA tâm thu ≥ 140mmHg HA tâm trương Phù phổi cấp  Do biến chứng nhồi máu phổi ĐAU NGỰC  Do tăng áp ĐMP làm tăng nhu cầu oxy thất phải HỒI HỘP TRỐNG NGỰC  Do rung nhĩ, chống ngất KHÀN TIẾNG  Nhĩ trái to chèn TK quản quặt ngược, chèn thực quản gây nuốt nghẹn TẮC MẠCH  Tắc mạch não, vành, thận, chi,… rung nhĩ, huyết khối dễ hình thành nhĩ trái Tồn thân  Lùn : HHL tử nhỏ  Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi : Phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ (suy tim phải )  Kém tưới máu ngoại vi : da đầu chi xanh tím Thực thể  Tim mạch  Nhìn : Biến dạng lồng ngực/ HHL từ nhỏ  Sờ : Rung miu mỏm tim  Gõ : Diện đục tim không to  Nghe : Tam chứng ( T1 đanh, rung tâm trương, clac mở van ) T1 đanh : nghe rõ mỏm, khơng rõ đanh van vơi hóa nhiều Rung tâm trương : nghe rõ mỏm, tiếng vê dùi trống, kéo dài HHL khít Clac mở van : không rõ clac van vơi hóa nhiều Cận lâm sàng a Điện tâm đồ  HHL nhẹ : ĐTĐ không biến đổi  HHL nặng : ĐTĐ điển hình o Dày nhĩ trái : P hai lá, rộng>0.12s, đỉnh, rõ D2 o Dày thất phải TAL ĐMP ZG HY TOG o o You only live once Trục điện tim chuyển phải Rung nhĩ b XQ tim phổi  Bờ tim trái cung ( cung động mạch chủ, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái )  Bờ tim phải cung ( nhĩ trái ứ máu nhiều nên to -> cung nhĩ trái cắt vượt cung nhĩ phải )  Thất trái sáng : thất trái máu đổ đầy tâm trương – HHL khít  Phổi ứ huyết : hình ảnh đường Kerley B TAĐMP  Nhĩ trái, nhĩ phải to : phim nghiêng c Siêu âm Doppler  Lá van dày, giảm di động  Hai van song song, biên độ mở Chẩn đoán xác định Lâm sàng + Cận lâm sàng ( Điện tâm đồ, Xquang, Siêu âm tim ) Chẩn đoán phân biệt  U nhày nhĩ trái U lành tính sa vào lỗ van tâm trương gây cản máu xuống thất  Hẹp ba Rung tâm trương mỏm, tăng lên hít vào,giảm thở II ĐIỀU TRỊ    HHL nhẹ + khơng có Trc  Theo dõi HHL nặng + có Trc  Can thiệp Can thiệp dựa Wikin  nong bóng hay phẫu thuật  Trch nặng lên  Can thiệp sớm  ↑ ALĐMP (55mmHg) rung nhĩ  can thiệp sớm a Đtr nội khoa       Mục tiêu: o Phòng thấp tim tái phát o Phòng biến chứng Phòng thấp tim tái phát = kháng sinh Phòng VNTMNK: có HoHL HoC = KS dự phòng Lợi tiểu, hạn chế muối, cho Beta GC liều thấp ko có CCĐ PPC  đến CSYT Rung nhĩ: o Khống chế nhịp thất để ↑ time đổ đầy thất trái : digitalis, chẹn Beta GC o Chống đông : kháng vitK (INR khoảng 2.0 – 3.0) o Thuốc chuyển nhịp nhịp xoang b Nong van hai bóng qua da   Là lựa chọn hàng đầu cho HHL nặng, hiệu tương đương PT risk Chỉ định: ZG HY TOG  - You only live once o HHL khít ( diện tích lỗ van SA < 1.5 cm2 ) có trch LS ( NYHA2) o Wikin điểm o Nhĩ trái khơng có huyết khối o Van HL hở vừa ( < ¾ ) Biến chứng o Ép tim cấp chọc thủng nhĩ, thủng thất o HoHL nặng BC khó lường thường gặp o Tắc mạch Thang điểm Wilkins SÂ o Điểm Di động van Tổ chức van Độ dày van Mức độ vơi hóa Wilkins  ≤ 8: định tối ưu cho NVHL  9-11: cân nhắc  >11: không nên NVHL c Phẫu thuật   Chỉ định o Van tổ chức van dày dính, vơi hóa co rút n` kèm HoHL nhiều o Van học ( dùng chống đông kéo dài ) – Van sinh học ( thối hóa ) Phẫu thuật sửa/thay van hai BN HHL vừa khít có Trc ( NYHA 3-4)  Không tiến hành đc nong van hai  CCĐ nong van huyết khối nhĩ trái dù đtr chống đơng lâu dài có kèm hở van hai mức từ vừa – n`  Hình thái van khơng lý tưởng để nong bóng o ( NYHA 1-2) ALĐMP ↑ cao >60mmHg o Biến cố tắc mạch dù điều trị chống đông o Không PT thay/sửa van n~ bênh nhân HHL nhẹ d Theo dõi sau can thiệp     SA tim để đánh giá thông số bản, loại trừ biến chứng nặng ( hở hai lá, shunt tồn lưu ) Tiến hành năm/1 lần nhanh có trch LS gợi ý có tái hẹp hở HL Nong van hai qua da đc CĐ bn có tái hẹp sau mổ sửa van tái hẹp sau nong van bóng BN rung nhĩ có risk huyết khối dùng lại thuốc chống đông loại kháng vitK sớm sau ngày phẫu thuật End ! ZG HY TOG    II You only live once  Bệnh cảnh : nhồi máu tim cấp # ép tim cấp # loạn nhịp tim # nhồi máu phổi  HC suy tim cấp : gan to, phản hồi gan TMC (+), khó thở, rale ẩm phổi  CLS : áp lực TMTT tăng ( chèn ép tim cấp, nhồi máu phổi ), áp lực mao mạch phổi bít tăng ( suy tim trái, hẹp ) Shock giảm thể tích tuần hồn  Bệnh cảnh : máu dịch  Biểu lâm sàng giảm V tuần hoàn  Áp lực TMTT giảm Shock nhiễm khuẩn  Bệnh cảnh : HCNT, ổ nhiễm khuẩn, cấy máu (+)  Lâm sàng huyết động biến đổi giai đoạn ( shock cương, shock nhược )  Áp lực TMTT giảm, bình thường, tăng Shock phản vệ  Bệnh cảnh : tiếp xúc với dị nguyên  Lâm sàng : khó thở ( có thắt đường thở ), phản ứng phản vệ da, quan XỬ TRÍ 10 động tác (1) (2) (3) (4) Sơ cứu chảy máu Đảm bảo thơng khí : thở oxy, thơng khí nhân tạo Đo huyết áp, lấy mạch Đặt đường truyền TM ngoại biên sau đặt cathter TMTT  Lấy máu xét nghiệm ( bilan shock )  Đo CVP  Test truyền dịch, bồi phụ thể tích tuần hồn thỏa đáng (5) ĐTĐ theo dõi liên tục nhịp tim (6) Đặt sonde bàng quang : theo dõi thể tích nước tiểu, lấy nước tiểu xét nghiệm (7) Lấy nhiệt độ trung tâm, cấy máu sốt (8) XQ phổi chỗ (9) XN phân (10) Tìm, xử trí ngun nhân gây sốc Cụ thể  Bồi phụ thể tích tuần hồn  Lượng dịch đưa vào theo test truyền dịch : cung lượng tim, huyết áp, nước tiểu  Đích CVP : 10-12 cm H2O o CVP < : truyền 200ml, CVP 8-14 : truyền 100 ml, CVP > 14 : truyền 50 ml o Sau truyền : CVP tăng >  đủ dịch, ngừng truyền ; CVP tăng <  thiếu dịch, nhắc lại ZG HY TOG        You only live once  Loại dịch o NaCl 0,9%, Ringer lactat hiệu tương đương dung dịch keo ( albumin 5%, dextran 40 ) o Khối hồng cầu có chảy máu nặng o Trẻ tuổi, trì Hct 20-25% o Có tuổi, xơ vữa đm, chuyển hóa yếm khí, trì Hct 30%  Thận trọng o Dextran nguy gây suy thận, shock phản vệ o Không dùng glucose 20% để nâng huyết áp o Trong truyền dịch theo dõi : nhịp tim, huyết áp, CVP, nhịp thở, rale phổi Đảm bảo thơng khí  Bệnh nhân shock, tỉnh táo, khơng có tổn thương phổi : thở oxy qua sonde 4-6 l/ phút, trì PaO2 > 80 mmHg  Suy hơ hấp, toan hóa máu  đặt ống NKQ, cho thở máy có PEEP hay khơng với FiO2 50% Thuốc vận mạch  Adrenalin, noradrenalin  Dobutamin, Dopamin Corticoid  Dùng sốc phản vệ: methylprednisolon TM 30 mg/h  Không dùng loại sốc khác, cân nhắc dùng sốc NK Suy thận  Suy thận cấp chức : bù đủ dịch  Vơ niệu : Lợi tiểu lasix Toan hóa máu  Điều trị PH < 7.2  NaHCO3 1.4% shock giảm thể tích kèm nhiễm toan  NaHCO3 8.4% shock tim Xử trí rối loạn đơng máu  Truyền tiểu cầu  Truyền plasma tươi  Truyền khối hồng cầu  Dự phòng huyết khối : heparin  Điều trị DIC heparin theo phác đồ Kháng sinh có nhiễm khuẩn  Kháng sinh sớm đầu sau lấy máu để cấy  Kháng sinh phối hợp liều cao đường IV  Kháng sinh đồ  Kinh nghiệm : Beta lactam/ Carbapenem + aminosid/ quinolon nghi ngờ tiết niệu End ! ZG HY TOG [17] NGỪNG TUẦN HỒN You only live once Chẩn đốn – Xử trí I CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định  Mất ý thức đột ngột bệnh nhân tỉnh  Ngừng thở đột ngột  Mất mạch cảnh hay mạch bẹn Dấu hiệu khác  Da nhợt nhạt máu cấp  Da tím hơ hấp  Ngừng tuần hồn/ BN thở máy mê sâu = phát khám đồng tử (dãn to, PXAS ) Chẩn đoán phân biệt  PB vơ tâm thu với rung thất sóng nhỏ  Mất mạch cảnh, bẹn tắc mạch Chẩn đoán nguyên nhân  Tim mạch : Ép tim cấp, suy tim cấp, hội chứng vành cấp, block nhĩ thất II,III, tắc động mạch phổi  Hô hấp : Hen phế quản nguy kịch, tràn khí màng phổi áp lực  Chuyển hóa : thiếu oxy mơ, toan hóa máu, hạ kali máu, hạ đường huyết  Độc chất : morphin, digitalin,…  Shock : shock tim, shock giảm thể tích, shock nhiễm khuẩn, shock phản vệ  Khác : điện giật, chết đuối,… II XỬ TRÍ Thái độ xử trí  Hồi sinh tim phổi  Khởi động dây chuyền cấp cứu  Gọi người hỗ trợ HỒI SINH TIM PHỔI CƠ BẢN a Nguyên tắc  Khởi động HSTP nghi ngờ, vừa cấp cứu, vừa gọi người hỗ trợ  Dây chuyền cấp cứu cần người huy  Không gian đủ rộng, đủ người b Tiến hành CPR ( ép tim + thổi ngạt )  A ( Airway ) # Kiểm soát đường thở  Đặt phẳng cứng  Đầu ngửa, cổ ưỡn  Kéo hàm dưới, nâng cằm  Móc bỏ dị vật ( giả ), nghiệm pháp Heimlich cần  B ( Breath ) # Kiểm sốt hơ hấp  Thổi ngạt + bóp bóng ZG HY TOG You only live once  ( Thổi ngạt + bóp bóng ) giây, ‘ ý bịt mũi ‘ lồng ngực phồng lên nhìn thấy được, tần số ( người lớn 10-12 lần/ phút ), ( trẻ nhỏ 12-20 lần/ phút )  Tỷ số : ép tim/ thổi ngạt = 30/2  Đặt NKQ sớm tốt không làm gián đoạn sốc điện, ép tim/ thổi ngạt 30s  Đã đặt NKQ, nối với dây oxy bóp bóng 8-10 lần/ phút, ép tim 100 lần/ phút liên tục  C ( Circulation ) : Kiểm sốt tuần hồn  Ép tim o Bắt mạch 10s, không thấy mạch  ép tim o Ép : Ép thẳng tay vng góc - ½ xương ức, lún ½ lồng ngực ( khoảng cm ) đủ sờ thấy mạch ép Ép nhanh mạnh, liên tục, để lồng ngực phồng lên sau lần ép o chu kì ép tim/ thổi ngạt  bắt mạch lại 10s  không bắt  ép tiếp  ép  đánh giá hô hấp  tự thở  dừng thổi ngạt  D ( Defibrillation ) : Khử rung  Ghi điện tim sớm  Shock điện có định có máy  Shock điện với rung thất, lần shock  chu kì ép tim/ thổi ngạt HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO a Nguyên tắc  Tuân thủ ABCD, D sớm tốt  Nhận định dạng điện tim : Rung thất/ nhịp nhanh thất vô mạch – Vô tâm thu – Phân ly điện b Tiến hành CPR  Rung thất/ nhịp nhanh thất vô mạch  Đặt NKQ sớm tốt, thông khí hiệu  Shock điện : điện pha 360J hoạc pha, sau lần shock điện  chu kì ép tim/ thổi ngạt  Adrenalin mg x 3-5 phút lần tiêm TM  Đặt đường truyền lớn  Theo dõi điện tim : có loạn nhịp dùng thuốc chống loạn nhịp ( amiodaron, magie sulfat, procainamid )   Chưa thấy mạch trở lại  liên tục ABC  Xử trí ngun nhân gây ngừng tuần hồn  Vơ tâm thu  Tương tự ZG HY TOG  You only live once  Siêu âm tim nhanh : đánh giá tìm kiếm tình trạng dòng tuần hồn yếu  Đặt máy tạo nhịp : cân nhắc Phân ly điện  Tương tự  Có sóng điện tim không bắt mạch cảnh cần kiểm tra mạch bên  Siêu âm tim nhanh : đánh giá tìm kiếm tình trạng dòng tuần hồn yếu  Thuốc thường dùng : adrenalin, atropin ( nhịp chậm ), NaHCO3 truyền toan máu End ! ZG HY TOG [18] LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG You only live once Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị Niêm mạc tổn thương vượt lớp niêm tác động dịch vị I Lâm sàng  Tiền sử  Rượu bia, thuốc  Dùng thuốc : NSAID, aspirin, corticoid  Stress, tia xạ Cơ  Đau bụng thượng vị  âm ỉ  dội  đau đợt, chu kì  Loét dày : đau sau ăn vài chục phút, đáp ứng với ăn + thuốc trung hòa dịch vị Loét tá tràng : đau sau ăn vài giờ, lúc đói, nhiều đêm, đáp ứng với ăn + + thuốc trung hòa dịch vị  Kèm  Ợ hơi, ợ chua, nóng rát  Đầy bụng, buồn nơn, nơn  Chán ăn, sụt cân Thực thể  Khám thấy bình thường II Cận lâm sàng Nội soi dày, tá tràng ( giá trị )  Ổ loét : vị trí, số lượng, tính chất ( nơng, sâu – bờ đều, nham – đáy gọn sạch, hoại tử ) Chụp Barrit dày  Ổ loét : ổ đọng thuốc hình tròn  Quanh ổ lt : biến dạng nếp gấp  Phân biệt ổ loét # ung thư CT  Nghi ngờ ung thư, thủng ổ loét Test HP  Mảnh sinh thiết : ure test ni cấy HP  Máu : tìm kháng thể kháng HP  Thở : test thở C13, C14  Phân : tìm kháng ngun HP III Chẩn đốn xác định  Lâm sàng + Cận lâm sàng Chẩn đoán phân biệt  Trào ngược dày thực quản  Chậm tiêu giống loét  VDD cấp tính, mạn tính, ung thư dày, sỏi túi mật, viêm tụy mạn Chẩn đốn biến chứng  Xuất huyết tiêu hóa ZG HY TOG You only live once  Thủng ổ lt  Ung thư hóa  Hẹp mơn vị IV Điều trị  Thuốc Thuốc trung hòa acid  Cơ chế : Trung hòa acid, nâng nhanh PH  Chỉ định dùng cắt đau nhanh  Nhược điểm : dùng nhiều lần/ ngày, không nên dùng lâu, thường dùng phối hợp Thuốc kháng H2  Cơ chế : tranh chấp với Histamin receptor  Chỉ định : VLDDTT lành tính, loét Zolinger, viêm trào ngược DDTQ  Ưu điểm : nâng nhanh PH sau 1h, kiểm soát dịch vị ban đêm tốt  Thuốc : Cimetidin, Ranitidin Thuốc ức chế bơm proton  Cơ chế : ức chế không hồi phục bơm Na+/K+ ATPase  ngăn không cho K+ vào, ngăn H+ tạo thành HCl  Chỉ định : VLDDTT lành tính, loét Zolinger, viêm trào ngược DDTQ  Thuốc : Omeprazol 40 mg, Esomeprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg, Rabeprazol 20 mg uống lúc đói, trước ăn 30 phút Sulcralfat  Cơ chế : hấp thu pepsin dịch mật, tăng tiết dịch nhày HCO3-, tăng prostaglandin, tăng tưới máu  Sulcralfat 1g x lần/ ngày Kháng HP  Bismusth : tác động trực tiếp làm ly giải HP  Kháng sinh : Amoxicilin, Metronidazol, Clarithromycin, Flouroquinolon  Điều trị kết hợp Sinh hoạt  Loại bỏ yếu tố nguy Thuốc chống loét  Antacid : Gastropulgite, Maalox dùng sau ăn  Kháng H2 : Ranitidin 300mg x lần buổi sáng  PPI : Omeprazol 40 mg, Esomeprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg, Rabeprazol 20 mg uống lúc đói, trước ăn 30 phút  Sucralfat: 1g x 3lần/ngày Phác đồ Loét HP  Kháng H2/ PPI + amoxicilin + metronidazol/ tinidazol ZG HY TOG You only live once  Kháng H2/ PPI + amoxicilin + clarithromycin/ azithromycin Công thức (1) : ( PPI + A1000 + C500 ) X dùng 7-14 ngày Công thức (2) : PPI x + ( B +T500 ) xx + M500 x dùng 10-14 ngày Công thức (3) : ( PPI + A500 + B ) x + L500 dùng 10 ngày Loét NSAID, corticoid : dùng PPI Loét stress : PPI kháng H2 End ! ZG HY TOG [19] XƠ GAN You only live once Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị Xơ gan q trình xơ hóa lan tỏa, hình thành khối tăng sinh cấu trúc bất thường – - tăng sinh xơ + tổn thương gan mạn tính, nguyên nhân ( rượu 90%, virus viêm gan B,C,D ) I TRIỆU CHỨNG  XƠ GAN CÒN BÙ Cơ  Mệt mỏi, chán ăn  Đợt chảy máu mũi, bầm da Thực thể Da  Vàng da, Sạm da  Giãn mao mạch da (cổ ngực) mạch Gan, lách  Gan to cứng, sắc, bờ tù  đau hạ sườn phải  Lách mấp mé bờ sườn Tình dục  Kém  XƠ GAN MẤT BÙ Lâm sàng Hội chứng suy tế bào gan Toàn thân  Mệt mỏi  Sốt nhẹ : hoại tử tế bào gan ung thư hóa Não  Mệt mỏi, rối loạn tâm thần  Hội chứng não gan : xơ gan giai đoạn cuối  Rối loạn nội tiết : RLKN, bất lực, vú to Da  Vàng da : tăng bilirubin liên hợp, sạm da ứ đọng melanin  Xuất huyết da, niêm mạc: dạng chấm nốt rối loạn YTĐM  Sao mạch : đám mao mạch giãn da ( 5mm ) cổ ngực Bụng  Gan to  Cổ chướng Tay  Ngón tay dùi trống : thiếu oxy, mao mạch tăng sinh, móng tay chấm trắng  Lòng bàn tay son : mô mô út đỏ nóng mao mạch dãn  Run tay Flapping tremor : đưa trước Chân  Phù chi : mềm, ấn lõm ZG HY TOG You only live once Hội chứng TALTMC Tăng ALTMC > 15 mm Hg, biểu lâm sàng chênh áp cửa – chủ > 10 mmHg  Gan to  Lách to : độ I, độ II  Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ Tĩnh mạch từ rốn trở lên xuất bên mạn sườn  Cổ chướng : dịch thấm  Giãn tĩnh mạch thực quản : ( nội soi thấy giãn )  vỡ  xuất huyết tiêu hóa, nơn máu Cận lâm sàng Siêu âm  Gan : Gan to hay teo, thùy đuôi to, nhu mô gan không đồng nhất, sáng bình thường, bờ khơng  Lách : To  Tĩnh mạch cửa : giãn, đường kính > 12 mm TM lách, tĩnh mạch mạc treo tràng giãn  Dịch cổ trướng tự do, dịch màng phổi Công thức máu  Thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm Sinh hóa máu  Hội chứng suy TBG : albumin giảm, gama globulin tăng, prothrombin giảm  Hội chứng hủy hoại TBG : AST, ALT tăng, GGT tăng ( rượu )  Hội chứng ứ mật : Bil tự do,liên hợp tăng, photphatase kiềm tăng CT  Hình ảnh gan xơ + CĐPB ung thư gan Nội soi dày thực quản  Giãn TMTQ độ 1-3 Mơ bệnh học  Tiêu chuẩn vàng  Hình ảnh xơ gan : tế bào gan thối hóa hạt, hoại tử, tổ chức xơ lan tỏa, chia cắt tiểu thùy, xâm nhập tế bào viêm mạn tính, ổ tế bào gan tái tạo Đo độ đàn hồi gan  Xơ gan ứng với F4 II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng + Cận lâm sàng Chẩn đoán phân biệt  Gan to suy tim, dày dính màng ngồi tim  Gan viêm mạn  Ung thư gan  Cổ trướng : lao màng bụng, HC thận hư Chẩn đoán biến chứng  XHTH tăng áp lực TMC  Huyết khối tĩnh mạch cửa  Cổ trướng ZG HY TOG       You only live once Nhiễm trùng dịch cổ trướng Hạ Na máu Hội chứng não gan Hội chứng gan thận Hội chứng gan phổi Ung thư hóa III ĐIỀU TRỊ Điều dưỡng  Còn bù : nghỉ ngơi, ăn nhạt, kiêng bia rượu Mất bù : nghỉ ngơi hoàn toàn  Ăn đủ lượng 40 Kcal/ kg 1.5g protein/kg giảm 1g/kg có bệnh lý não gan Tránh thịt đỏ, dùng đạm phân nhánh, thực vật  Ăn thêm bữa phụ trước ngủ Điều trị nguyên nhân  Xơ gan virus : B ( tennofovir, entercavir ), C ( Sofobuvir, ribavirin or interferon )  Xơ gan rượu : bỏ rượu, corticoid  Xơ gan mật : acid ursodeoxycholic Điều trị biến chứng  XHTH tăng áp lực TMC Nội soi cầm máu, dùng thuốc vận mạch octreotid, TIPS nối thông cửa chủ  Huyết khối tĩnh mạch cửa X  Cổ trướng Chọc tháo dịch, hạn chế muối, lợi tiểu kháng aldosteron, furosemid  Nhiễm trùng dịch cổ trướng Kháng sinh cephalosporin 3, metronidazol, quinolon  Hạ Na máu Hạn chế truyền nước, dịch, dùng muối ưu trương, thuốc ức chế receptor V2 ( ống lượn xa để hạn chế giữ nước ( lixivaptan )  Hội chứng não gan Giảm đạm đưa vào, ưu tiên đạm phân nhánh, latulose làm ruột, kháng sinh cipro floxacin + metronidazol  Hội chứng gan thận Ngừng lợi tiểu, dùng human albumin, telipressin giãn động mạch thận  Hội chứng gan phổi X  Ung thư hóa X Điều trị dự phòng  Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản : nội sọi thắt búi giãn  Nhiễm trùng dịch cổ trướng : kháng sinh  Bệnh não gan : lactulose Ghép gan  Ghép gan xơ gan nặng bù, tiến triển nhanh nguy tử vong End ! ZG HY TOG [20] TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO You only live once Triệu chứng, chẩn đốn, điều trị TBMMN tình trạng tổn thương chức thần kinh đột ngột tổn thương mạch máu não ( tắc, vỡ ), tổn thương thường khu trú > lan tỏa, tồn 24h, diễn biến tử vong để lại di chứng TBMMN chia thành thể  Nhồi máu ( 80% )  Xuất huyết ( 20% ) NHỒI MÁU NÃO I LÂM SÀNG Tiền sử  Yếu tố nguy : ĐTĐ, THA, RL mỡ máu, bệnh lý tim mạch  Thiếu mãu não thoáng qua Tinh chất triệu chứng  DHTKKT xuất từ vào phút, vài giờ,vài ngày, sau giảm dần  Ban ngày, bệnh nhân liệt, ngã,hơn mê Ban đêm, bệnh nhân mê khơng dậy Triệu chứng  DHTKKT : động mạch bị tổn thương, thiếu sót chức vùng não cấp máu  Liệt nửa người, rối loạn cảm giác  Thất ngôn, bán manh  Liệt dây sọ, chóng mặt, hội chứng giao bên  Rối loạn ý thức : thường khơng có nhẹ ( nặng nhồi máu diện rộng )  Cơn động kinh : cục v toàn thể  Nhồi máu não ổ khuyết : tắc mạch nhỏ đường kính < 2mm Ổ nhồi máu đường kính < cm  Liệt vận động ½ người đơn  Liệt cảm giác ½ người đơn  Liệt vận động + liệt cảm giác  Liệt ½ người + thất điều II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu  Hồng cầu : thiếu máu nặng gây thiếu máu não toàn thể ? đa hồng cầu gây tắc mạch ?  Bạch cầu : tăng bệnh máu ác tính ( leucemia cấp ), nhiễm trùng ?  Tiểu cầu : tăng, giảm – gây nhồi máu, xuất huyết ? Đông máu  PT, APTT, INR, fibrinogen  Có dùng thuốc chống đơng khơng ( liều gây xuất huyết não ) Sinh hóa máu  Glucose : phân biệt triệu chứng thần kinh giảm đường máu  Ure, creatinin : phân biệt triệu chứng thần kinh tăng ure máu  Điện giải : phân biệt triệu chứng thần kinh rối loạn điện giải ( tăng giảm Na, K + máu ) ZG HY TOG You only live once  Men tim + điên tâm đồ : rối loạn nhịp tim ( rung nhĩ ), nhồi máu tim không ? Chẩn đốn hình ảnh  CT scan  Giúp phân biệt sớm nhồi máu xuất huyết Nhồi máu não : giảm tỉ trọng Xuất huyết não : tăng tỉ trọng  MRI  Nhồi máu não : giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2  Xuất huyết não : tăng tín hiệu T1  Siêu âm Doppler mạch cảnh : phát xơ vữa mạch cảnh  Chụp động mạch não  TBMN người trẻ chưa rõ nguyên nhân : nghi ngờ dị dạng mạch não ( phình mạch, thơng động tĩnh mạch )  Chụp để can thiệp ( nút phình mạch )  Chọc dò dich não tủy : nghi ngờ xuất huyết nhện mà chụp CT không thấy Xét nghiệm khác  Xquang tim phổi  Siêu âm bụng tổng quát III CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Lâm sàng + Cận lâm sàng Chẩn đoán phân biệt  Chấn thương sọ não  Viêm nhiễm nội sọ  U não, di não  Hạ đường huyết IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc  Đảm bảo chức sống, điều trị triệu chứng  Chống đông, tái tưới máu, ức chế ngưng tập tiểu cầu, bảo vệ tế bào thần kinh TW  Phục hồi chức năng, phòng bệnh Cụ thể (1) Đảm bảo chức sống  Hô hấp  Đảm bảo thơng khí, suy hơ hấp v Glasgow < điểm  đặt NKQ  Thở oxy  Tim mạch  Huyết áp tăng  Dùng hạ áp HA > 185/110 Không hạ áp nhanh THA phản ứng cấp ( tránh dùng nifedipin nhỏ lưỡi ) Duy trì huyết áp ổn định : 50-150 ZG HY TOG You only live once  Mục tiêu hạ 25% trị số huyết áp ngày đầu, giảm dần ngày sau HATT > 230, HTTr > 120 : truyền Labelatol liều 2-8 mg/ phút Nicardipin 5-15 mg/h khó kiểm sốt, dùng Natriprussid HATT < 230, HATTr < 120 : Labelatol 10 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 30 ph, tổng liều 300mg truyền Labelatol liều 2-8 mg/ phút  (2) (3) (4) (5) (6) Đường máu  Tăng  Insulin aspartat 0,1 IU/kg  Giảm  Tỉnh  cho uống nước đường  Mê  truyền 200 ml glucose 20% + ống glucagon  Thân nhiệt  Sốt  Do ổ nhồi máu nhiễm trùng hoại tử or rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt  Paracetamol 1g uống 6h truyền  Cân nước điện giải, thăng kiềm toan  Hạ Na+ máu  bù Na+ Điều trị triệu chứng  Phù não  Đầu cao 30 độ, khai thông đường thở  Manitol 20% truyền TM 200ml 1h  Glycerol 1g/kg truyền TM  Cơn động kinh  Diazepam, phenobarbital Chống đông, tái tưới máu, ức chế ngưng tập tiểu cầu  Chống đông  Heparin định nhồi máu não – chứng huyết khối từ tim or mạch ( rung nhĩ, nhồi máu tim, xơ vữa mạch cảnh, viêm tắc tĩnh mạch não ) – nguy xuất huyết sau nhồi máu  Tái tưới máu  Thuốc tiêu sợi huyết rtPA dùng sớm 3h đầu  Ức chế ngưng tập tiểu cầu  Aspirin 50-325 mg dùng sớm 24h đầu trì hỗn 24 dùng rt-PA trước Bảo vệ tế bào thần kinh  Thuốc ức chế Ca, ức chế glutamat, ức chế thụ thể MNDA Phục hồi chức  Phục hồi vận động, ngôn ngữ  Phục hồi sớm toàn trạng ổn định, tránh cứng khớp, loét Phòng bệnh  Phòng loét, dinh dưỡng đầy đủ  Phòng nhiễm trùng : tiết niệu, hơ hấp  Phòng yếu tố nguy : ĐTĐ, THA, Rl mỡ máu  Phòng mảng xơ vữa mạch cảnh : hẹp khít > 70%  bóc tách  Theo dõi đơng máu dùng chống đông ZG HY TOG You only live once XUẤT HUYẾT NÃO ( TƯƠNG TỰ NHƯ NHỒI MÁU NÃO ) I LÂM SÀNG Tiền sử  Yếu tố nguy : ĐTĐ, THA, RL mỡ máu, bệnh lý tim mạch  Thiếu mãu não thoáng qua Tinh chất triệu chứng  DHTKKT xuất nhah, rầm rộ Triệu chứng  DHTKKT : động mạch bị tổn thương, thiếu sót chức vùng não cấp máu  Liệt nửa người, rối loạn cảm giác  Thất ngơn, bán manh  Liệt dây sọ, chóng mặt, hội chứng giao bên  Rối loạn ý thức : nặng – biểu : đau đầu, nôn, rối loạn ý thức  Hội chứng màng não  Hội chứng tăng áp lực nọi sọ  Cơn động kinh : cục v toàn thể  Thể  Chảy máu bán cầu (85%)  Chảy máu lớn : ngập máu não thất, bệnh nhân hôn mê, tử vong nhanh chóng  Chảy máu bao – nhân đậu : Liệt ½ người đối bên, quay mắt quay đầu bên tổn thương, thất ngôn tổn thương bán cầu ưu  Chảy máu thân não  Hay gặp vùng cầu não, chiếm 5%  Chảy máu tiểu não  Hình ảnh tăng tỷ trọng  Biểu : hội chứng tiểu não, thăng bằng, đau đầu, nôn II III CẬN LÂM SÀNG_ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : TƯƠNG TỰ ĐIỀU TRỊ Thêm Dự phòng co thắt mạch não  Truyền Nimodipin TM 2mg/h  Không dùng thuốc tăng cường tuần hoàn não, giãn mạch não dùng giai đoạn sau ( không dùng giai đoạn cấp ) Không dùng thuốc chống đông Phẫu thuật  Dẫn lưu khối máu tụ,  Tụ máu tiểu não : lớn đe dọa tụt kẹt hạnh nhân tiểu não + tụ máu chèn ép thân não + chèn ép não thất gây não úng thủy  Tụ máu thùy não điều trị nội khoa không kết quả, bệnh nặng lên  Can thiệp dị dạng  Xuất huyết não túi phình mạch  đặt coil, kẹp clip End ! ...ZG HY TOG You only live once ZG HY TOG You only live once ĐỀ CƯƠNG ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA Tăng huyết áp: Định nghĩa, nguyên nhân, thuốc điều trị, biến chứng THA Hẹp... khó khống chế thuốc – tiến triển nhanh, ác tính – gợi ý qua biểu bệnh lý quan (1) o o o o Bệnh nội tiết Cường tuyến yên GH Cushing, u tủy thượng thận U vỏ thượng thận : HC Conn cường aldosteron... hay phẫu thuật  Trch nặng lên  Can thiệp sớm  ↑ ALĐMP (55mmHg) rung nhĩ  can thiệp sớm a Đtr nội khoa       Mục tiêu: o Phòng thấp tim tái phát o Phòng biến chứng Phòng thấp tim tái phát