HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ I ĐẠI CƯƠNG • Áp lực nội sọ bình thường người lớn khoảng 10 – 14 mmHg, thấp trẻ em (do • • • khớp sọ gãn được) người già (do não bị teo) Tăng áp lực nội sọ xác định áp lực sọ 20 mmHg Khi áp lực nội sọ 30 mmHg tăng áp lực nội sọ ác tính cần phải can thiệp cấp cứu Có thể xác định áp lực nội sọ tăng chọc dò tủy sống tốt đặt đầu dò vào hộp sọ (có thể khoang ngồi màng cứng, màng cứng, não thất nhu • mơ não) Việc xác định ngun nhân tăng áp lực nội so khơng khó, đặc biệt kho có CT – xác định ngun nhân cần xử trí cấp cứu tránh nguy (mù teo gai thị tử vong tụt kẹt não) II CƠ CHẾ BỆNH SINH Bình thường áp lực nội sọ phụ thuộc vào lứa tuổi, tình trạng não, huyết áp tâm thu: • Người lớn trẻ em 10 tuổi: 10 – 14 mmHg • Trẻ em từ tuổi đến 10 tuổi: – mmHg • Trẻ emm tuổi: khoảng mmHg • Áp lực nội sọ từ 15 – 20 mmHg áp lực nội sọ bất thường • Người 50 tuổi, có huyết áp tâm thu 90 mmHg áp lực nội sọ thấp bình thường, bệnh nhân có triệu chứng có cứng vỏ hay não áp lực nội sọ tăng Hội chứng tăng áp lực nội sọ có nhiều nguyên nhân gây nên, giải thích chế: chế thể dịch, chế tổ chức, chế mạch máu Cả yếu tố riêng rẽ hay kết hợp với Theo định luật Monro – Kellie: chế biến đổi chế lại thay đổi theo hướng ngược lại để cân áp lực sọ • Có chế thể dịch: o Dịch não tủy tiết từ đám rối mạch mạc não thất bên, phần não thất IV o Từ não thất bên qua lỗ Môn chảy vào não thất III, thông xuống não thất IV qua cống Sylvius, sau khỏi não thất lỗ Magendie vào khoang nhện não tủy sống o Dịch não tủy tái hấp thu vào xoang tĩnh mạch, chủ yếu xoang tĩnh mạch dọc thẩm thấu thụ động o Sự sản xuất hấp thu dịch não tủy cân với o Trung bình người lớn dịch não tủy tiết khoảng 500ml tương đương với 0.35 ml/phút o Tăng áp lực nội sọ nguyên nhân ứ nước não chế: tăng tiết dịch não tủy, giảm hấp thu hẹp tắc hệ thống lưu thông nước não tủy  Tăng tiết dịch não tủy: phát đám rối u đám rối mạch mạc,   trình tăng tiết lớn trình hấp thu gây ứ nước não tủy Giảm hấp thu: thường hậu viêm màng não, chảy máu khoang nhện Hẹp tắc hệ thống lưu thông nước não tủy: • Hẹp cống Sylvius bẩm sinh • • • Tắc cục máu chảy não thất, giãn não thất tiến triển chậm Bệnh lý mạch máu chấn thương Các khối u vùng tuyến tùng, khối u chèn ép vào não thất III - não thất IV o Cả trường hợp dẫn đến tích tụ nước não tủy làm giãn não thất Sự giãn não thất thường tiến triển chậm hiên tượng tái hấp thu dịch não tủy xuyên qua màng tế bào vách não thất Trong trường hợp tiến triển nhanh, chế bù trừ bị phá vỡ dẫn • đến giãn não thất cấp tính Cơ chế tổ chức: o Là trạng thái ứ nước não nhiều ngun nhân như: khói chốn chỗ chấn thương, thiếu máu làm tăng áp lực sọ Phù vận mạch, thoát dịch mức qua mạch bị tổn thương vào gian bào như: phhù não quanh u đặc biệt u di Phù não tế bào: ứ dịch tế bào tổ chức gặp ngộ độ rối loạn chuyển hóa o Tuy nhiên, tình trạng tăng áp lực nội sọ phhụ thuộc vào vị trí, tính chất độ phát triển khối u  Các loại khối u tiến triển chậm khối u màng não, não có thời gian thích nghi nhừ nhường chỗ nước não tủy nên hội chứng tăng áp lực nội sọ  tiến triển chậm kín đáo Ngược lại, khối u tăng thể tích: u ác tính, kèm chảy máu hoại tử u, bù trừ không kịp xảy ra, hội chứng tăng áp lực nội sọ rầm rộ  Các khối u kèm theo phù não nhiều xung quanh: khối u di căn, hội  chứng tăng áp lực nội sọ xảy nhanh bù trừ Các khối máu tụ sọ thường tiến triển nhanh, não không kịp thích nghi, quy luật bù trừ xảy nhiều khơng ccó, thường gặp lâm sàng hội chứng tăng áp lực nội sọ cấp tính o Tăng áp lực nội sọ phụ thuộc nhiều vào vị trí khối chốn chỗ sọ: khối choán chỗ xa mạch máu lớn, xã đường lưu thơng nước não tủy hội chứng tăng áp lực nội sọ chậm rầm rộ Ngược lại, khối choán chỗ làm tắc mạch máu, làm cản trở lưu thông nước não tủy làm hội chứng tăng áp lực nội sọ rầm • rộ nhiều phải can thiệp hậu Cơ chế mạch máu: o Tăng áp lực nội sọ nguyên nhân tĩnh mạch thường tắc nghẽn mạch lớn đổ vào xoang, tắc xoang tĩnh mạch xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch bêng o Trong trường trường hợp đó, ttăng áp lực nội sọ cương tụ mạch máu giảm hấp thu nước não tủy vào xoang tĩnh mạch III NGUYÊN NHÂN Chấn thương sọ não: • Máu tụ sọ • Phù não: Glasgow điểm cần theo dõi áp lực nội sọ để điều trị • Giãn não thất thường chảy máu não thất giập não chảy máu vùng tiểu não Mạch máu: • Chảy máu khoang nhện làm gãn não thất gây tăng áp lực nội dọ • Ngồi máu não gây phù não • Cao huyết áp ác tính thường gây phù não • Viêm tắc tĩnh mạch não xoang tĩnh mạch Não úng thủy không u: • Trẻ em: o Bệnh bẩm sinh: hẹp cống Sylvius, tụt kẹt hành tủy, gãn nang nước não thất o Bệnh mắc phải: di chứng viêm màng não, chảy máu khoang nhện • Người lớn: chủ yếu não úng thủy sau viêm màng não, chảy máu não thất, chảy máu khoang nhện gặp sau chấn thương sọ não Khối chốn chỗ: • Mức độ tiến triển tăng áp lực nội sọ tùy thuộc vào kích thước cảu khối u , phù não xung • quanh, tiến triển u, u có cản trở hay tắc hệ thống dẫn nước não tủy hay không Các dấu hiệu kèm theo hộ chứng tăng áp lực nội sọ phức tạp, dựa vào dấu hiệu để xác định vị trí khối u o U hố sau:  Trẻ em: • U thùy nhộng: hay gặp • U tiểu não: gặp hơn, lâm sàng rầm rộ • Gliome thân não: tăng áp lực nội sọ diến biến nhanh  Người lớn: chủ yếu u vùng góc cầu tiểu não, hay gặp u dây thần kinh VIII o Khối u lều tiểu não:  Khối u bán cầu đại não hay gặp dấu hiệu lâm sàng chủ yếu hội chứng tăng áp lực nội sọ, động kinh, thiếu hụt vận động  Khối u vùng tuyến yên, vùng giao thoa thị giác  Khối u vùng đỉnh trán  Khối u vùng đỉnh  Khối u vùng chẩm  Khối u vùng thái dương  Khôi u vùng nhân xám  Khôi u vùng não thất III o Nếu khối u tiến triển nhanh, hoại tử chảy máu kèm theo, tăng áp lực nội sọ rầm rộ o Nếu khối u tiến triển chậm u màng não, u tế bào hình giai đoạn thấp, có phù não, tăng áp lực nội sọ kín đáo hơn, phát u to Các nguyên nhân tăng áp lực nội sọ khác: • Ngộ độ CO, chì, arsenic • Phù dị ứng • Nhiễm trùng abces não Tăng áp lực nội sọ lành tính: • Chủ yếu gặp trường hợp nhiễm trùng viêm tắc tĩnh mạch não, rối loạn nội tiết • số thuốc làm tăng áp lực nội sọ Trên CT – Scanner: não thất khơng giãn IV HẬU QUẢ • Chèn ép mạch máu não: o Thoát vị liềm não chèn ép động mạch não trước gây thiếu máu vùng trán, dẫn • đến rối loạn tâm thần liệt chân đối bên o Tụt kẹt vùng thái dương kéo dài dẫn đến thiếu máu vùng chẩm, dẫn đến mù Kéo căng rách động mạch – tĩnh mạch thân não: thân não bị đè đẩy xuống làm • giảm tưới máu động mạch thân não gây nên thiếu mãu nã Ở trẻ nhỏ, hội chứng tăng áp lực nội sọ làm vòng đầu tăng lên bất thướng, thóp lâu • liền, khớp sọ bị giãn Ở người lớn, hộp sọ không giãn gây tụt kẹt o Thoát vị liềm não – chèn ép vào động mạch não trước o Thoát vị vùng thái dương – chèn ép dây thần kinh III dẫn tới giãn đồng tử o Thoát vị qua lều trung tâm – gây rối loạn tri giác, chèn ép thân não xuất huyết não thứ phát o Thoát vị hạnh nhân tiểu não – chèn ép hành não tủy cổ cao làm bệnh nhân ngừng thở, tử vong V TRIỆU CHỨNG Triệu chứng lâm sàng • Đau đầu: o Là triệu chứng thường gặp o Thường đau đầu theo nhịp đập, đau lan tỏa, khu trú vị trí trừ vài trường hợp có vị trí đau khu trú: u hố sau hay đau gáy lan xuống cổ, u vùng góc cầu tiểu não, đau vùng sau nhiều nhất… o Đau đầu nhiều lúc nửa đêm sáng: tăng áp lực nội sọ liên quan đến tư nằm, đau tăng lên có gắng sức (ho, hắt hơi) o Thuốc giảm đau có tác dụng, sau dùng thuốc bệnh nhân đỡ đau, hết tác dụng, đau đầu xuất trở lại o Đau đầu giảm sau nôn ngồi dây, giai đoạn cuối tăng áp lực nội sọ nhiều • khơng đau đầu Nơn: o o o o Thường gặp nôn vọt Hay xảy vào buổi sáng, nôn thay đổi tư thế, kèm theo đau đầu Gặp nhiều người trẻ gặp người già Nôn xuất sớm dội bệnh nhân có khối u vùng sau não thất IV chèn ép vào nhân dây thần kinh phế vị o Những trường hợp có tăng áp lực nội sọ nghi ngờ tăng áp lực nội sọ: cần nhắc nhở bệnh nhân người nhà khơng để bệnh nhân nhổm dậy để nơn, dễ dàng làm tăng áp lực đột ngột, nguyên nhân gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não, làm bệnh nhân • ngừng thở đột ngột Phù gai thị: o Là dấu hiệu có giá trị để chẩn đốn tăng áp lực nội sọ người già gặp dấu hiệu o Hầu hết bệnh nhân có khơng phải triệu chứng sớm o Thường phù bên o Phù gai thị bắt đầu với mờ gai phía mũi kèm theo cương tụ mạch máu, sau phù gai thị tồn o Nếu gai thị phù nhiều thường kèm theo xuất huyết quanh gai o Kèm theo phù gai giảm thị lực, nều không điều trị nguyên nhân dẫn tớ teo gai thị • mù Các dấu hiệu kèm theo: o Tri giác: trì trệ, thay đổi tính tình, có rối loạn tâm thần, lú lẫn mê o Thì lực: giảm thị lực, nhìn đơi, lác ngồi dây VI bị tổn thương o Tổn thương dây thần kinh sọ: I, V, VII, VIII, IX o Động kinh cục toàn thể: tổn thương sát vỏ não xác suất động kinh lớn, u màng não, khối máu tụ sát vỏ não o Rối loạn nội tiết: chậm lớn, dậy muộn, rối loạn kinh nguyệt, kinh, vô sinh, tiết sữa hay gặp người có tổn thương tuyến yên o Rối loạn hệ thần kinh thực vật: tăng huyết áp, mạch chậm, sốt cao, rối loạn nhịp thở thường gặp tăng áp lực nội sọ cấp tính giai đoạn cuối Cận lâm sàng: • Chụp X – quang quy ước: o Trẻ em: kích thước hộp sọ lớn bình thương, khớp giãn rộng, bào mòn lưng yên o Người lớn: bào mòn lưng n, mòn mỏm n, dấu ấn ngón tay, xương sọ mỏng Đơi thấy hình ảnh calci hóa sọ hầu, u màng não calci hóa, u tế bào thần kinh • đệm nhánh Điện não đồ: o Sóng chậm lan tỏa, thấy ổ tổn thương, cung quanh u điện thấp có có • sóng động kinh o Hiện giá trị Chụp CT – Scanner: o Cần phải chụp loại phim khơng tiêm thuốc cản quang có thuốc cản quang o Là phương pháp tốt để chẩn đoán nguyên nhân tăng áp lực nội sọ, cho kết nhanh, xác, an tồn o Trên phim thấy được:  Phù não chấn thương sọ não thể hiện: rãnh cuộn não bị xóa, não thất bị  xẹp, bể đáy mờ bị xóa Các khối máu tụ sọ, phù não xung quanh, đường hệ thống não    thát bị đẩy sang bên đối diện Chảy máu não thất Các khối abces não Các khối u não, tình trạng não thất xung quanh khối u, di lệch đường giữa, não thất giãn khối u chèn ép làm cản trở lưu thơng dịch não • tủy  Giãn não thất nguyên nhân khác Chụp MRI: giúp hồn thiện mặt chẩn đốn ngun nhân, đặc biệt trường • hợp tổn thương khơng rõ ràng chụp CT Siêu âm qua thóp trẻ em: thấy số loại tổn thương máu tụ màng cứng, não úng thủy • • Doppler xuyên sọ: tốc độ dòng máu > 150 ml/ giây – có co mạch Chụp động mạch não: chẩn đoán tổn thương mạch máu não, khối u gần mạch máu lớn đánh giá tình trạng mạch máu khơi u giúp ích cho việc • điều trị Đo áp lực sọ: o Mục đích: để theo dõi điều trị chấn thương sọ não, theo dõi số bệnh gây tăng áp lực nội sọ để đề hướng điều trị o Có nhiều cách đo:  Đơn giản đặt ống Nelaton vào não thất khoang nhện sau đo chiều cao cột nước so với lỗ tai tư nằm xác định  áp lực nội sọ Tốt dùng máy đo Camino, máy gắn với đầu nằm hộp sọ, đầu dò đặt ở: • Ngồi màng cứng, nhiều trùng sai số lớn nên ngày • áp dụng Dưới màng cứng: dễ thực hiện, bị nhiễm trùng gây viêm màng • não Trong não thất: khó thực hiện, não thất bị xẹp, cso nguy nhiễm trùng cao, hay bị tắc, khơng xác, nhiên phương pháp kết hợp với điều trị cách hút bớt dịch não tủy làm giảm • áp lực sọ Trong nhu mô não: hiên nước phát triển dùng phương pháp dễ thực hiện, cho độ xác cao, nhiễm khuẩn, nhiên đầu dò đắt tiền o Chỉ định  Chấn thương sọ não nặng có Glasgow điểm, khơng có định mổ đo áp lực nội sọ có hệ thống Nếu có mổ áp dụng hơn, nên đo trường hợp phù não nhiều mổ  Theo dõi áp lực nội sọ sô bệnh giãn não thất mức độ vừa o Chống định: không nên đo trường hợp tổn thương da đầu nhiều chấn thương nhiễm trùng da đầu o Lợi ích việc đo áp lực nội sọ:  Giúp chẩn đốn xác áp lực nội sọ để điều trị  Treo dõi áp lực nội sọ từ định chụp cắt lớp kiểm tra tổn thương • định mổ  Điều trị dựa vào kết theo dõi áp lực nội sọ để có phương pháp thích hợp Soi đáy mắt o Phù gai thị triệu chứng khách quan tăng áp lực nội sọ khơng phải trường hợp có, thường xuất muộn o Thường xuất bên với mức độ khác nhau, gặp bên o Trong u não thùy trước gặp teo gai thị bên có khối u phù gai thị bên đối diện o Đặc điểm phù gai thị tăng áp lực nội sọ - diễn biến từ nhẹ tới nặng theo giai đoạn  Nền gai phù màu hồng     Bờ gai xóa mờ dần từ phía mũi tới thái dương Tĩnh mạch cương tụ, động mạch co nhỏ Xuất tiết, xuất huyết gai thị võng mạc Nếu tăng áp lực nội sọ kéo dài dẫn tới teo gai thị thứ phát VI THỂ LÂM SÀNG Sơ sinh: • Nguyên nhân hay gặp ứ nước não tủy máu tụ màng cứng mạn tính • Trẻ hay quấy khóc • Vòng đầu to nhanh, da đầu bóng mỏng • Thóp liền chậm, đặc biệt thóp trước, hình ảnh mặt trời lặn, phù gai thị gặp • X – Quang: đường kính hộp sọ lớn khớp giãn rộng Trẻ em; • Nguyên nhân hay gặp u thùy nhộng u sọ hầu • Với loại tổn thương vùng tăng áp lực nội sọ nguyên nhân: vừa có khối chốn chỗ, vừa có giãn não thất chèn ép vào não thất III não thất IV • Đau đầu xuất sớm rầm rộ, thường vùng gáy • Nơn nhiều • Vì đau đầu nơn nên nhiều nhầm với bệnh cảnh đường tiêu hóa • Cổ cứng dấu hiệu hay gặp u hố sau • Phù gai thị hay gặp xuất sớm Người lớn: dấu hiệu tăng áp lực nội sọ tương đối điển hình, có nhiều ngun nhân chhủ yếu u não, bệnh cảnh lâm sàng phụ thuộc vào vj trí, kích thước tính chất khối u Người già: • Hội chứng tăng áp lực nội sọ thường kín đáo, có phù gai thị, dấu hiệu lâm sàng • xuất muộn khoảng trống hộp sọ lớn Các nguyên nhân hay gặp máu tụ mạn tính, u não di khối u ác tính VII ĐIỀU TRỊ Mục đích: • Giảm áp lực nội sọ 20 mmHg • Duy trì áp lực tưới máu 70 mmHg • Giải ngun nhân gây tăng áp lực nội sọ Điều trị nội khoa: • Mục đích: o Làm giảm thể tích máu não o Làm giảm thể tích nước não o Chống thiếu máu não bằn cách trì áp lực tưới máu não • Hồi sức chung o Tư bệnh nhân:  Đầu cao 20 – 30* thẳng trục với thân, tư tạo điều kiện cho máu tĩnh  mạch dịch não tủy trở dễ dàng Đầu cao khắc phục bất lợi áp lực đường thở cao tăng thơng khí Tuy nhiên đầu cao 30* làm giảm huyết áp, gây giảm áp lực tưới  máu não dẫn tới thiếu oxy não thứ phát Tránh không ép vào tĩnh mạch cảnh làm tăng áp lực nội sọ o Tăng thơng khí – làm co mạch não, giảm thể tích máu não giảm áp lực nội sọ, trị pCO2 30 – 35 mmHg  Hút đờm rãi  Nếu khó thở cho thở oxy  Một số trường hợp phải đặt nội khí quản mở khí quản o Đảm bảo tuẩn hồn  Đặt đường truyền tĩnh mạch, trường hợp chấn thương sọ não cần đặt thêm đường truyền tĩnh mạch trung tâm để kiểm soát lượng dịch đưa vào qua  • đo PVC Truyền huyết mặn 0.9% từ 1500 – 2000 ml/ngày, tránh dùng dung dịch nhược trương gây phù não  ko truyền đường làm tăng chuyển hóa yếm khí tăng thêm phù não o Đặt sondle tiểu: theo dõi lượng nước tiểu o Đặt sondle dày Chống phù não o Kiểm soát áp lực tưới máu não:  Duy trì áp lực tưới máu não 70 mmHg  Biện pháp chủ yếu trì huyết áp động mạch 90 mmHg, người có tiền sử tăng huyết áp phải trì huyết áp tối đa 130 – 140mmHg để đảm bảo tưới máu não  Không giảm 25% huyết áp 24h o Giảm thể tích nước não cách:  Mantinol: liều 0.25 – g/kg cân nặng nhắc lại lần/ngày – Có tác dụng chủ yếu não: + Giảm nước chất trắng nhờ chế thẩm thấu + Tăng lưu lượng máu não lưu lượng tim giảm độ nhớt –   máu + Tác dụng co mạch não, từ giảm áp lực nội sọ Tuy nhiên có tác dụng vùng não lành (nơi hàng rào máu não không bị tổn thương) Lợi tiểu furosemid: làm tăng áp lực thẩm thấy huyết tương có tác dụng lợi tiểu nên làm giảm lượng nước não, thường dùng 40 mg/ngày Corticoid: – Synacthene: có tác dụng tốt chống phù não khơng chấn thuwng, có loại: tác dụng nhanh 0,25mg tác dụng chậm 1mg, nên dùng phối hợp với liều 0.25 mg/ngày với loại nhanh mg/ngày với loại chậm – Solumedrol 2- 4mg/kg/24h Chú ý bù kali dùng lợi tiểu corticoid •  Điều trị khác o Thuốc an thần: làm giảm nhu cầu oxy não, giảm áp lực nội sọ (barbituric, seduxen), bệnh nhân có tăng trương lực cần dùng fentanyl – ml/ngày o Điều trị bổ trợ: dùng thuốc giảm đau hạ sốt loại prodafagan 1g x lần/ ngày o Thuốc chống loét dày tá tràng: Điều trị ngoại khoa: • • • • Cần chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật, tùy theo nguyên nhân mà có cách điều trị khác Chỉ định o Mở hộp sọ lấy máu tụ màng cứng, màng cứng, khối abces o Phẫu thuật lấy br khối u não o Dẫn lưu não thất Đối với chấn thương sọ não: o Mổ lấy khối máu tụ từ khoảng 30g trở lên có ảnh hưởng tới tri giác nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ o Khi mổ não phù nhiều cần tạo hình màng não bỏ volet xương sọ Não úng thủy: o Mổ dẫn lưu não thất - ổ bụng não thất – tim tốt dùng nội soi để mở thông não thất III bể đáy o Nên tránh dẫn lưu não thất dễ nhiễm trùng, đặc biệt viêm não thất • khó điều trị Các khối u não: o U không gây giãn não thất: mổ lấy u theo phương pháp kinh điển o U gây giãn não thất:  Xác định tính chất vịt trí u  Phương pháp: – Chỉ dẫn lưu não thất sinh thiết u sau chạy tia lây u đơn –  Lấy u dẫn lưu não thất phẫu thuật lấy u đơn không làm thông hệ thống não thất Vấn đề quan trọng thời điểm dẫn lưu não thất – Dẫn lưu lấy u thời điểm – Hoặc dẫn lưu trước, làm giảm áp lực nội sọ, điều chỉnh rối loạn tăng áp lực nội sọ tăng lên mổ lấy u sau ... tăng áp lực nội sọ cấp tính o Tăng áp lực nội sọ phụ thuộc nhiều vào vị trí khối chốn chỗ sọ: khối choán chỗ xa mạch máu lớn, xã đường lưu thơng nước não tủy hội chứng tăng áp lực nội sọ chậm... việc đo áp lực nội sọ:  Giúp chẩn đốn xác áp lực nội sọ để điều trị  Treo dõi áp lực nội sọ từ định chụp cắt lớp kiểm tra tổn thương • định mổ  Điều trị dựa vào kết theo dõi áp lực nội sọ để... theo, tăng áp lực nội sọ rầm rộ o Nếu khối u tiến triển chậm u màng não, u tế bào hình giai đoạn thấp, có phù não, tăng áp lực nội sọ kín đáo hơn, phát u to Các nguyên nhân tăng áp lực nội sọ khác: