LOÉT D DÀY - HÀNH TÁ TRÀNG BS Tr n Ng c Ánh B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i M c tiêu gi ng d y Nêu ñư c xét nghi m c n làm b nh nhân loét d dày HTT Ch n ñoán xác ñ nh b nh nhân loét d dày HTT Nêu ñư c tên thu c s d ng ñi u tr loét d dày HTT Nêu ñư c phác ñ ñi u tr di t tr Helicobacter pylori Nêu ñư c phác ñ ñi u tr loét d dày ñ t ti n tri n Nêu ñư c phác ñ ñi u tr loét HTTñ t ti n tri n Nêu ñư c phác ñ ñi u tr loét trơ v i ñi u tr loét d dày HTT tái phát Hư ng ñi u tr b nh nhân loét d dày HTT có bi n ch ng I Đ i cương v loét d dày tá tràng D ch t - Loét d dày HTT m t b nh thư ng g p b nh lý đư ng tiêu hố T i M hàng năm có kho ng 500.000 ca m i m c tri u ca loét d dày HTT tái phát Theo m t th ng kê khác t i M năm 1995 có tri u ca lt d daỳ HTT ñ n khám t i s y t B nh ñã tiêu t n m t kho n chi phí l n c a ngành y t , c ch ng chi phí hàng năm cho b nh t ñ n 10 t Nh ng ti n b l n vi c tìm Helicobacter pylori thu c m i ñi u tr loét d dày HTT ñã làm gi m m t cách ñáng k t l t vong c a b nh - Loét d dày thư ng g p l a tu i 40-60, loét HTT thư ng g p hơn: 20-50 tu i - T l nam/ n loét d dày, 3/1-4/1 loét HTT l a tu i tr Ch n đốn xác đ nh lt d dày HTT 2.1 Lâm sàng * Đau thư ng v : tri u ch ng r t thư ng g p b nh nhân loét d dày HTT Tri u ch ng xu t hi n 94% b nh nhân loét d dày HTT, m t s trư ng h p b nh nhân ch có tri u ch ng khó ch u t c n ng thư ng v - Đ c ñi m c a ñau loét d dày HTT: Đau ki u nóng b!ng, v trí vùng thư ng v , không lan, xu t hi n sau ăn 2-3 gi hay lúc n a ñêm, gi m ñi ăn hay dùng thu c trung hoà axit - 10% b nh nhân loét d dày HTT nh t nh ng b nh nhân có dùng thu c ch ng viêm khơng steroid đư c phát hi n b nh huy t tiêu hoá, th ng d dày giai đo n có bi n ch ng xu t - Đ c ñi m c a ñau thư ng v loét d dày: Đau thư ng v khơng lan, đau ki u qu n xo n, kho ng cách gi a l"n ñau t 1-4h; đau gi m nhanh chóng sau dùng thu c trung hoà axit Đau kéo dài tri n miên hàng tháng h#ng năm - Đ c ñi m c a ñau thư ng v loét HTT: Đau thư ng v khơng lan, đau qu n đau đói; kho ng cách gi a l"n ñau 2-6gi , th i gian ti n tri n t 2-4 tu"n, ñau thư ng x y vào mùa đơng, đau x y t$ nhiên hay có dùng thu c ch ng viêm khơng steroid * Các tri u ch ng khác - Nôn, bu%n nôn + Nôn s m sau ăn loét tâm v , dư i tâm v + Nôn mu n sau ăn: h&p môn v , loét ti n môn v , hành tá tràng - ' hơi, chua - Thi u máu thi u s t - Xu t huy t tiêu hoá - G"y sút - Khám b(ng bình thư ng ho c vùng thư ng v tăng c m giác đau - Th"y thc c"n ý y u t + Ti n s gia đình + Thu c + Rư u + Do dùng thu c ch ng viêm không steroid 2.2 Các xét nghi m c n lâm sàng * N i soi d dày HTT: xét nghi m hàng ñ"u tiêu chu)n vàng giúp cho ch)n ñoán xác ñ nh loét d dày HTT N i soi có tác d(ng xác đ nh v trí lt, kích thư c lt hình d ng lt, ti n tri n loét ñã li n s&o hay chưa, bi n ch ng có th có xu t huy t tiêu hoá Đ%ng th i qua n i soi có th can thi p bi n pháp ñi u tr tiêm c"m máu loét, clip hay laser 10% trư ng h p loét có th b b! sót qua n i soi * XQ d dày tá tràng: khơng đư c ch đ nh n a v i ch)n đốn lt kinh n - Ch ch(p XQ d dày tá tràng khi: ung thư th thâm nhi*m, có ch ng ch đ nh n i soi, chu)n b ph+u thu,t, khơng có u ki n làm n i soi * Công th c máu: ñánh giá m c ñ thi u máu * Xét nghi m phát hi n HP: Có nhi u phương pháp phát hi n HP nhiên ph m vi ch gi i thi u phương pháp có th áp d(ng t i n huy n xã - Test Urease: HP v i m t lư ng urease ti t ra, có tác d(ng phân hu urê có mơi trư ng thành NH4+ HCO3- làm tăng pH>6.0 d+n ñ n s$ thay ñ i màu c u ch t ch th pH phenol t màu vàng sang màu h%ng cánh sen - Mô b nh h-c: lát c t, ngư i ta quan sát th y HP có d ng xo n khu)n n#m l p niêm d ch, l p bi u mô b m t hay khe th y t bào * M t s xét nghi m chuyên sâu b nh loét d dày HTT: Đ nh lư ng gastrin, Test ño ch c ti t d dày, Siêu âm n i soi hay Ch(p c t l p b(ng Các xét nghi m ch ñư c ch ñ nh nh ng trư ng h p ñ c bi t bác s chuyên khoa tiêu hoá t i s y t chuyên sâu Bi n ch ng c a loét d dày HTT 3.1 Xu t huy t tiêu hoá - G p 15% trư ng h p loét d dàyHTT tăng cao m t cách ñáng k b nh nhân s d(ng thu c ch ng viêm không steroid Kho ng 10-20% b nh nhân xu t huy t tiêu hoá loét d dày HTT mà khơng có ti n s v b nh trư c - Tri u ch ng: Nơn máu, ngồi phân đen, thi u máu tuỳ theo m c đ m t máu Có th có tri u ch ng shock m t máu nh ng trư ng h p n ng: B nh nhân hoa m t chóng m t vã m% hơi, m ch nhanh huy t áp t(t 3.2 Th ng d dày - Bi n ch ng g p so v i xu t huy t tiêu hoá g p nhi u so v i h&p môn v , bi n ch ng g p 7% b nh nhân xu t huy t tiêu hố - Tri u ch ng: Đau đ t ng t d d i vùng thư ng v , b nh nhân có th có shock đau Khám b(ng c ng g., ph n ng thành b(ng XQ b(ng có li m 3.3 Th ng d dày bít Cơ ch b nh sinh gi ng th ng t ng r.ng nhiên ch t ch a d dày ñư c quan khác bít l i, th ng d dày thư ng đư c gan trái bít l i 3.4 H p môn v : Bi n ch ng ngày g p xu t hi n nhi u thu c m i ñi u tr - Tri u ch ng: b nh nhân ñau thương v liên t(c, nôn th c ăn ngày hôm trư c Thay đ i tồn tr ng Ch(p d dày có hi n tư ng đ-ng th c ăn d dày II Các thu c ñi u tr loét d dày HTT Đi u tr loét d dày hành tá tràng ñã ñ t ñư c nh ng ti n b vư t b,c nh ng th,p k g"n ñây Vi c ñ i hàng lo t thu c ch ng ti t axit ñi u tr di t tr Helicobacter pylori ñã làm thay ñ i h/n hư ng ñi u tr , b nh tr thành m t b nh ñi u tr n i khoa ñi u tr ngo i khoa ch ñ t trư ng h p có bi n ch ng hay loét trơ v i ñi u tr Đi u tr loét d dày HTT trư c năm 1970 ch y u dùng thu c trung hồ axit, thu c tác đ ng lên h cholinergic, thay ñ i ch ñ ăn ngh ngơi Đ n năm 1977 thu c g n lên quan th( c m H2 ñư c ñưa vào s d(ng l"n ñ"u tiên t i M ñã thu ñư c thành công l n v i t l li n v t loét t 80-95% trư ng h p sau 6-8 tu"n ñi u tr Trong nh ng th,p k ti p theo vi c ñ i thu c c ch bơm proton phát hi n vai trò c a HP b nh loét d dày HTT ñã t o nên m t bư c ngo t vĩ ñ i vi c ñi u tr b nh Các thu c trung hoà c ch ti t axit 1.1 Thu c trung hoà axit 1.1.1 Dư c h-c - Các thu c trung hồ axít v i thành ph"n ch y u mu i nhơm canxi, magie Thu c đư c s d(ng sau ăn gi - Cơ ch tác d(ng: thu c tác ñ ng lên h prostaglandin c a niêm m c d dày, k t h p v i EGF, kích thích ti t l p nh"y bicarbonat, b o v dòng máu ni dư1ng niêm m c, g n v i axit m,t c ch ho t tính c a pepsin - Thu c đư c dung n p t t b nh nhân có ch c th,n bình thư ng Tác d(ng ph( ch y u a ch y 1.1.2 Các bi t dư c li u lư ng s d(ng (Stocel, Stomafar, Stomalen, Relcer, Triamford, Varogel, Antacil, Atigas, Beargel, Digel, Doeftacid, Gastrofast, Kremil S): 2-3 viên/ngày 1.2 Thu c c ch ti t axit 1.2.1 Thu c g n lên quan th( c m H2 B ng Các th h antiH2 li u lư ng cách dùng Đ c tính Cimetidine Ranitidine Nizatidine Famotidine Kh c ch ti t axit Li u tương ñương Kh sinh h-c Th i gian ñ t n%ng ñ cao nh t huy t tương (gi ) t/2 (gi ) Bài ti t qua nư c ti u Hàm lư ng 4-8 4-8 20-50 1600mg 60-80% 1-2 300mg 50-60% 1-3 300mg 90-100% 1-3 40mg 40-50% 1-3 1,5-2,5 50% 2-3 30% 1-2 >90% 2,5-4 30% 200mg 300mg 400mg 300mg 400mg 800mg 150mg 300mg 150mg 300mg 20mg 40mg 150mg l"n 300mg 150mg l"n 300mg 20mg l"n 40mg 40mg 150mg/ngày Chưa ch ng minh 150mg/ngày Li u ñi u tr ñ t c p loét HTT Li u ñi u tr ñ t c p loét d dày Li u ñi u tr ngăn ng a tái phát 800mg/ngày 400mg/ngày 20mg/ngày * Dư c h-c - Các th h thu c dư c FDA công nh,n: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine - Cơ ch tác d(ng: thu c có tác d(ng c ch có đ o ngư c c nh tranh v i tác d(ng c ch ti t axit c a histamin invivo T t c thu c antiH2 ñ u ñư c h p thu nhanh chóng ru t non, khơng b tác đ ng b i th c ăn d dày niên có th b gi m tác d(ng b i thu c trung hoà axit hay sucralfate 30% trư ng h p * Các bi t dư c li u lư ng s d(ng: 1.3 Các thu c c ch bơm proton B ng 2: Bi t dư c li u s d ng c a thu c c ch bơm proton Thu c Omeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole Esomeprazole Bi t dư c Romesec, Dotrome, Durosec, Getzone, Hycid20 Prazex, Propilan, Anzo, Bivilans, Interlansil, Lansoprol Pantoloc, Pantoprazol, Prasocid, ProtinP Pariet, Ramprazole, Veloz, Intas Rabium20 Nexium Viên (mg) 20 40 Loét HTT Loét d dày 2040mg/ngày*2-4 tu"n 20-40mg/ngày*4-8 tu"n Loét AINS: 20mg/ngày*4-8 tu"n 30 30mg/ngày*4 tu"n 30mg/ngày*8 tu"n 20 40 40mg*2/ngày*4 tu"n 40mg*2/ngày*4 -8tu"n 10 20 20mg/ngày*4-8 tu"n 20mg/ngày*6-12 tu"n 20 40 2040mg/ngày*4 tu"n 20-40mg/ngày*4-8 tu"n Loét AINS:20mg/ngày*4-8 tu"n 1.3.1 Dư c h-c - Hi n có lo i c ch bơm proton ñư c s d(ng r ng rãi là: Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole Rabeprazole T t c thu c c ch bơm proton ñ u có tác d(ng c ch ti t axit b n axit kích thích Chúng có tác d(ng gi m s$ ti t axit d dày thông qua c ch bơm H+K+ATPaseSau dùng m t li u Omeprazole theo ñư ng u ng, tác d(ng c ch ti t axit ñ t hi u qu t i ña sau gi , BAO b c ch 66% ti t axit kích thích b c ch 71% - Các thu c ñ u ñư c dung n p t t 1.3.2 Các bi t dư c li u lư ng cách s d(ng: xem b ng 2 Các thu c có tác d ng b o v niêm m c d dày 2.1 Sucralfate 2.1.1 Dư c h-c - Sucralfate có r t nhi u ch tác d(ng b nh loét d dày HTT: thu c k t h p v i protein c a mô t o thành hàng rào ch n ngăn ch n tác d(ng h p thu axit m,t pepsin, làm ch,m s$ khuy ch tán c a thành th"n ch a axit vào lòng d dày, có tác d(ng bình n l p niêm m c d dày Ngồi có tác d(ng lên b m t vùng tăng sinh t bào tăng l p nhày niêm m c d dày Thu c g n v i l p bi u m! y u t tăng trư ng fibroblast tác ñ ng lên s$ v,n m ch, hình thành mơ h t tái t o l i l p bi u mơ lt Thu c kích thích ti t nhày ti t bicarbonat có tác d(ng c i thi n h th ng b o v c a niêm m c d dày -3% b nh nhân có táo bón dùng thu c * Li u lư ng cách s d(ng: Sucralfate (Sucrahasan) ñư c coi có tác d(ng làm li n v t loét ngang v i thu c tác d(ng lên quan th( c m H2 v i li u 1g * 4l"n/ngày (2g*2l"n/ngày)*4-8 tu"n 2.2 Các d n ch t có ch a bismuth * Dư c h-c Các d+n ch t Bismuth có th dùng đơn đ c hay dùng phác ñ% ñi u tr di t tr HP - Có lo i Bismuth đư c s d(ng r ng rãi th gi i + Colloidal bismuth subcitrate (CBS): viên 120mg có ch a 108mg bismuth + Bismuth subsalicylate(BBS): dư i d ng u ng 30ml có ch a 303mg bismuth 260mg salicylate hay d ng viên có ch a 151mg bismuth 102mg salicylate CBS b c m s d(ng t i M l i ñư c s d(ng r ng rãi t i châu Âu BBS ñư c s d(ng r ng rãi M C lo i Bismuth ñ u ph c h p c a mu i bismuth khơng hồ tan nư c tác d(ng môi trư ng axit trung tính - Cơ ch tác d(ng c a Bismuth chưa đư c làm sáng t! hồn tồn Nó khơng có tác d(ng lên vi c ti t axit ch có tác dung nh! lên ho t tính peptic Thu c có tác d(ng li n loét hình thành nên ph c h p glycoprotein bismuth b o v l p niêm m c d dày kh!i tác d(ng tiêu hố c a pepsin Bismuth có tác d(ng t o thành l p b o v niêm m c d dày, kích thích l p niêm m c ti t prostaglandinE2 ti t Bicarbonate Thu c có tác d(ng c ch s$ phát tri n c a Helicobacter pylori - Có đ c tính v i th"n kinh * Li u lư ng cách s d(ng: Trymo 120mg*4viên/24h*4-8 tu"n 2.3 Các ñ ng phân c a Prostaglandin * Dư c h-c - Các ch t ñ%ng phân c a Prostalandin ñư c s d(ng r ng rãi lâm sàng bao g%m + PEG2: arbaprostil, enprostil, trimosprostil + PEG1: misoprostol, rioprostol Tuy nhiên ch có Misoprostol đư c FDA cơng nhân s$ d(ng u tr lt d dày tá tràng - Cơ ch tác d(ng: Misoprostol có tác d(ng c ch ti t axit kích thích h th ng b o v niêm m c d dày - 10-30% b nh nhân có a ch y dùng thu c * Li u lư ng cách s d(ng Misoprostol (viên-200mcg)(Alsoben, Misoprostol Stada): 1viên*4 l"n/ngày*4-8 tu"n Các thu c tác ñ ng lên h th n kinh th c v t: hi n ñư c s d ng tác d ng ph nhi u tác d ng li n loét 6.1 Anticholinergic - Các thu c tác d(ng ch-n l-c hay khơng ch-n l-c lên h cholinergic ch có tác d(ng c ch ti t axit vưa ph i, thu c có tác d(ng làm gi m BAO 50% axit ti t kích thích 30% - Các thu c: Atropin, Pirezepine, Telenzeipine - Hi n r t đư c s d(ng ñi u tr loét d dày HTT 6.2 Thu c ch ng tr m c m vòng: - Thu c có tác d(ng gi m ti t vưa ph i axit ti t pepsin qua trung gian h cholinergic quan th( c m H2 - Thu c có r t nhi u tác d(ng ph( nên hi n khơng đư c s d(ng ñi u tr th$c hành 6.3.Carrbenoxolone: hi n khơng đư c s d(ng th$c hành u tr III Đi u tr loét d dày HTT ti n tri n Thu c trung hoà gi m ti t axit * Thu c trung hoà axit: 120-200mmol/ngày*4 tu"n * Thu c c ch ti t axit * Thu c tác ñ ng l h cholinergic 2.Thu c tăng cư ng h th ng b o v * Sucralfate * D+n ch t Bismuth * Các ñ%ng phân c a Prostaglandin IV Đi u tr di t tr Helicobacter pylori Phác ñ% thu c -Bismuth viên*4l"n/ngày -Metronidazole 250mg*4l"n/ngày -Tetracycline: 500mg*4l"n/ngày Phác ñ% thu c có thu c c ch bơm proton -PPI*2 l"n/ngày -Amoxicillin 1000mg*2l"n/ngày -Clarithromycin 500mg*2l"n/ngày (Ho c Metronidazole 500mg*2lân/ngày) Phác ñ% thu c -PPI*2 l"n/ngày -Bismuth viên*4l"n/ngày -Metronidazole 500mg*3lân/ngày -Tetracyline 500mg*3-4 l"n/ngày Các thu c kháng sinh * Metronidazol/Tinidazole * Amoxixilin * Clarithromyxin * Tetraxyclin * Furazolidone * Rifabutin * Fluoroquinolones Các thu c ñi u tr ñ c hi u * D+n ch t c a Bismuth * Ranitidine Bismuth Citrate * Thu c c ch bơm proton Khuy n cáo ñi u tr 3.1.Phác ñ ñi u tr * Phác ñ% thu c: kháng sinh + thu c c ch bơm proton: * Phác ñ% thu c: kháng sinh+1 thu c c ch bơm proton * Phác ñ% thu c: khán sinh+2 thu c ñ c hi u 3.2 Khuy n cáo ñi u tr : th i gian ñi u tr 10-15 ngày V Đi u tr phòng ng a t n thương d dày HTT dùng thu c ch ng viêm không steroid Đi u tr loét ti n tri n 1.1 Các thu c s d ng * Các thu c c ch ti t axit - Các thu c tác ñ ng lên quan th( c m H2: có tác d(ng v i th i gian tu"n loét nh! - Các thu c c ch bơm proton - Omeprazole: 20-40mg/24gi *4-8 tu"n - Esomeprazole: 20mg/24h*4-8 tu"n * Misoprostol: viên 4l"n/24gi *4-8 tu"n * Các thu c b o v niêm m c d dày: Khơng có tác d(ng 1.2 Khuy n cáo ñi u tr - Ng ng AINS n u ñi u tr cho phép - loét l n có bi n ch ng: thu c c ch bơm proton Đi u tr phòng ng a 2.1.Các thu c s d ng loét * Các ñ%ng phân c a Prostaglandin: có hi u qu thu c tác d(ng lên quan th( c m H2 Li u: 1viên*4 l"n/24 gi * Các thu c b o v niêm m c d dày: Sucralfate * Các thu c c ch ti t axit - Omeprazole: 20mg/ngày - Esomeprazole: 20mg/ngày 2.2 Khuy n cáo ñi u tr - V i b nh nhân có ti n s loét dùng AINS: Misoprostol - B nh nhân có HP dương tính: u tr di t tr HP trư c dùng AINS VI Đi u tr phòng ng a tái phát loét: 50-60% b nh nhân loét d dày HTT có tái phát sau ñi u tr vòng 1-2năm Đi u tr phòng ng a tái phát loét * Thu c tác ñ ng lên quan th( c m H2: n a li u t n công*6tháng-1 năm * Sucralfate: 1g* 2l"n/6 tháng * Các thu c khác: thc trung hồ axit Đi u tr trì, di t tr Helicobacter pylori loét tái phát Khuy n cáo ñi u tr loét tái phát: - Đi u tr di t tr HP y u t ñ phòng tái phát loét - Khi dùng thu c c ch ti t axit kéo dài: gây hi n tư ng tăng gastrin máu, tăng vi khu)n lòng d dày, ru t; hi n tư ng thi u axit d dày s4 gây nên viêm teo d dày, tăng nguy nhi*m khu)n, tăng nitrate, Nitrite m t nh ng y u t gây ung thư d dày Loét trơ v i ñi u tr 5-10% loét trơ v i u tr Ơ lt đư c coi trơ v i ñi u tr : sau ñi u tr tu"n loét không li n 4.1 Các y u t nh hư ng - Dùng thu c khơng đ li u - Nhi*m trùng HP - B nh nhân ng ng thu c ñ1 ñau - Hút thu c 4.2 Đánh giá ñi u tr loét trơ - Ng ng hút thu c - Th,n tr-ng dùng thu c gi m ñau ch ng viêm - Đánh giá tình tr ng nhi*m HP - Đ nh lư ng Gastrin máu ñ lo i tr h i ch ng Zollinger-Ellison 4.3.Khuy n cáo ñi u tr - Omeprazole:40mg/ngày - Di t tr HP - Duy trì thu c tác d(ng lên quan th( c m H2 n a li u VII Đi u tr bi n ch ng loét d dày HTT Xu t huy t tiêu hoá - Xu t huy t tieu hoá loét d dày tá tràng có th kh ng ch 80% trư ng h p Vi c u tr ph i có s$ ph i h p ch t ch4 gi a bác s tiêu hoá ngo i khoa 1.1 Đánh giá xu t huy t tiêu hoá: * Qua n i soi phân lo i loét sau: Theo phân lo i c a Forrest Finlayson’s Týp 1: Xu t huy t tiêu hố ti n tri n 1a: loét ñang phun máu ñ! thành tia 1b: loét ñang r máu ñ! Týp 2:Xu t huy t tiêu hố m i 2a: có m ch máu đáy lt khơng có ch y máu 2b: có c(c máu đơng 2c.có c(c máu đơng đen 10 Týp 3: đáy loét s ch * D a vào lâm sàng n i soi vi c ñánh giá b nh nhân xu t huy t tiêu hố đư c ti n hành sau Các y u t Tu i Shock Đi m s 80 HA tâm thu100l"n/phút Suy tim, thi u máu tim, m t s bi n ch ng khác Ch)n đốn n i soi Mallory Weiss, khơng xác đ nh t n thương Khơng có thối tri n ác tính T n thương ác tính D u hi u t i lt Khơng hay ch có máu đen t i loét Suy th,n Suy gan Đông máu r i rác lòng m ch Máu d dày, t n thương m ch t i loét S ñi m t i ña 11 1.2 Đi u tr qua n i soi * Tiêm c"m máu qua n i soi: dùng adrenalin 1/10.000 tiêm c"m máu qu n i soi hay ch t tiêm xơ khác, nư c mu i ưư trương * Phương pháp dùng nhi t qua n i soi: Dùng heat probe áp vào t n thương * Cácphương pháp c"m máu h-c: clip c"m máu 1.3 Đi u tr thu c c ch ti t axit: dùng thu c tác ñ ng lên quan th( c mH2 hay thu c c ch bơm proton 1.4 Ph u thu t: Khi can thi p qua n i soi không th làm ng ng ch y máu, máu nhi u d dày khơng tiêm c"m máu đư c, hay xu t huy t tiêu hoá tái phát Th ng th ng bít d dày: Ph+u thu,t H p môn v : Ph+u thu,t hay can thi p qua n i soi 11 TÀI LI U THAM KH O NJ Talley., CJ Martin (1996) Clinical Gastroenterology Page 50-91 B Cryer., SJ Spechler Peptic Ulcer Disease MFeldman, LS Friedman, LJ Brandt (2006) Gastrointestinal and Liver Disease Saunders Elsevier Page 1089-1111 YBenhamou., WBerrebi., D Gargot.(1994) Ulcer gastrique, Ulcer duodenale HepatoGastroenterologie Estem Page 231-239 J D Valie, H Cohen, L Laine 2002.Acid Peptic Disorders, Textbook og Gastroenterology Volume Page 1370-1381 12