GÃY XƯƠNG CẲNG TAY I ĐẠI CƯƠNG • Hai xương cẳng tay có chức quan trọng saapfs ngửa, sấp quan trngj • Gãy thân xương cẳng tay gãy vùng màng liên cốt khoảng 2cm lồi củ nhị đầu 4cm khớp quay cổ tay • Là loại gãy xấu, nhiều biến chứng (chèn ép khoang, khớp giả, can lệch, dính xương quay trị, hạn chế chức sấp ngửa) • Trục sấp ngửa đường thẳng qua chỏm quay mỏm trâm trụ Muốn sấp ngửa tốt cần nhiều yếu tố o o o o Mỏm trâm quay thấp mỏm trâm trụ cm Màng gian cốt phải rộng Khớp quay trụ tốt Các cẳng tay hoạt động tốt • Gãy thân xương thấp kết điều trị chỉnh hình tốt, ngược lại gãy cao xương cẳng tay kết xấu – thường định mổ • Gãy xương cẳng tay trẻ em o Tỷ lệ gấp – 10 lần so với ngưới lớn o Đa số gãy cánh tươi nên dễ bó o Sau nắn, gấp góc 10 – 20* chấp nhận thể tự sửa chữa dược 50% o Chỉ định mổ cho – 2% trường hợp II TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH Vị trí gãy • Số lượng xương gãy o Gãy xương 56% o Gãy riêng xương quay 25% o Gãy riêng xương trụ 19% • Vị trí o 1/3 – 5% o 1/3 - 55% o Dưới - 40% Di lệch đầu gãy • Trong gãy xương cẳng tay ý xương quay chức • Gãy xương quay cao, chỗ bám sấp tròn dấu hiệu di lệch nhiều – khó chỉnh hình o Đầu bị ngửa ngắn kéo ngửa, nhị đầu kéo gấp o Đầu bị sâp tròn, sấp vng kéo sấp III CHẨN ĐỐN Lâm sàng • Triệu chứng gãy xương rõ o Biến dạng trục chi o Lạo xạo xươg o Cử động bất thường o Sờ thấy đầu xương da o Có vết thương, qua lộ xương or chảy dịch tủy xương • Triệu chứng nghi nghờ gãy xương o Sau tai nạn bệnh nhân đau nơi gãy, giảm đau nhanh bất động tốt o Giảm hoàn toàn o Sưng nề, bầm tím o Gõ dồn theo trục chi, đau tăng lên • Hội chứng chèn ép khoang cẳng tay trước – sau o Cẳng ta sưng to, căng cứng o Các ngón tay tím, lạnh o Mạch cổ tay yếu o Tăng cảm giác đau da o Giảm cảm giác • Chú ý o Gãy riêng xương trụ cao (nhất 1/3 trên), có gãy xương gập góc, phát trật chỏm xương quay -> gãy trật Monteggia o Gãy riêng xương trụ thấp: ấn dọc bờ xg từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ -> phát điểm đau chói o Gãy riêng xương quay thấp, phát trật khớp trụ - cổ tay -> gãy trật Galeazi Cận lâm sàng • X – quang : o Thẳng nghiêng, cần lấy hết khớp khuỷu khớp cổ tay o Chẩn đoán: xác định gãy xương, loại gãy (đơn giản phức tạp), mảnh rời, chéo, xoắn, mức độ di lệch -> hướng xử trí • Đo áp lực khoang > 30 mmHg -> có hội chứng chèn ép khoang -> mở cân giải phóng khoang IV ĐIỀU TRỊ Điều trị chỉnh hình • Chỉ định o Gãy xương trẻ em o Gãy 2/3 người lớn, đường gãy ngang, di lệch • Phương pháp o Nắn  Vô cảm: gây mê or gây tê đám rối  Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng ngang 90o, khuỷu để vng góc  Đặt băng vải 1/3 cánh tay, kéo ngược lên phía đầu  Người phụ dùng tay nắm ngón bệnh nhân, kéo thẳng trục xương quay, bàn tay nắm ngón 2,3,4 kéo lệch phía trụ Kéo liên tục tăng dần 10 phút để chữa gấp góc hết di lệch gối chồng lên đầu gãy  Người nắn bóp vào khe liên cốt nắn ép bên để chữa di lệch bên đầu gãy o Bó bột  Đặt nẹp bột mặt trước mặt sau cẳng tay Trên nẹp bột đặt đũa tre dài 10cm, to 1cm tương ứng màng liên cốt  Khi bột khơ ép nhẹ đũa tre để mở rộng màng liên cốt  Quấn bột tròn cánh cẳng bàn tay, rạch dọc  Để bột 10-12 tuần – Xương quay gãy thấp để cẳng tay sấp – Xương quay gãy cao để cẳng tay ngửa (TE)  Theo dõi tránh biến chứng bột: Chi căng, đau, mạch yếu, giảm vận động Phẫu thuật • Chỉ định o Người lớn, gãy cao xương o Gãy nơi xương o Khe gãy hở rộng (chèn phần mềm) o Gãy riêng xương quay di lệch (khó nắn), gãy riêng xương trụ (khó liền) o Gãy 2/3 điều trị chỉnh hình thất bại o Di lệch thứ phát đường gãy • Phương pháp o Đóng đinh nội tủy  Chỉ định – Gãy tầng nhiều tầng – Tổ chức chức phần mềm dập nát nhiều – Mất da rộng, tình trạng da – Có tổn thương phối hợp khác – Dùng nẹp ko liền – Loãng xương  Chống định – Viêm xương – Ống tủy hẹp – Sụn đầu xương chưa kín – Không dùng cho gãy 1/3 xương quay ống tủy rộng  Ưu điểm – Khơng bóc tách màng xương – Sẹo mổ nhỏ – Mổ kín khơng ghép xương – Can vững, lấy đinh khơng sợ gãy lại  Kỹ thuật – Đóng đinh nội tủy qua MHQTS: hạn chế nhiễm trùng, chóng liền xương – Đóng đinh hở: nhiễm khuẩn cao, chậm liền xương  Phương tiện – Đinh Rush: chắc, vững ống tủy phải đủ rộng – Đinh Kirschner: đường kính nhỏ, phù hợp với ống tủy yếu (Cần phải bó bột thêm cho khỏi bị xoay 8-10 tuần) – Đinh cánh Sage: chắc, không xoay ống tủy phải đủ rộng – Đinh có chốt ngang: kết tốt, liền xg 100% sau tháng o Nẹp vít  Chỉ định – Gãy xương có mảnh to – Gãy xương 1/3 người lớn – Gãy xương: quay or trụ – Gãy 2/3 dưới, nắn chỉnh thất bại – Ống tủy hẹp  Đường mổ – Với xương quay đường Henry – Với xương trụ: trực tiếp từ bờ sau  Đặt nẹp – Hiện phổ biến loại nẹp ép động (DCP) – Chỉ dùng nẹp lòng máng gãy thấp, nẹp dễ lộ hay xương trụ  Vị trí đặt – Xương quay đặt mặt trước – Xương trụ đặt mặt sau phù hợp với chiều cong xương – Đặt nẹp màng xương: xương liền tốt dập nát nhiều phần mềm – Đặt nẹp màng xương: ko làm tổn thương phần mềm chậm liền xương – Với mảnh rời to: Cố định 1-2 vis nẹp đặt mảnh rời nẹp bắt vis – Ghép xương tự thận + Mảnh rời 1/3 thân xương + Ổ gãy cũ, chậm liền + Ổ gãy có 2, mảnh rời, làm khuyết xương  Tháo nẹp sau 24 tháng  Ưu điểm – Vững chắc, tôn trọng đoạn cong sinh lý xương quay – Bệnh nhân tập phục hồi chức sớm V BIẾN CHỨNG Gãy hở • Sau tai nạn, đầu xương gãy chọc ngồi da, qua vết thương thấy có máu dịch tủy xương • Gãy hở độ I,II: cắt lọc, khâu kín -> VT lành sau 2-3 tuần, mổ KHX or mổ KHX • Gãy hở độ III, đến muộn > 8h (có nguy NK cao) -> phải cố định khung Fessa or Hoffmann, theo dõi sau mổ tránh BC muộn: NK, HCCEK Nhiễm khuẩn • Sau gãy xg hở or sau mổ gãy xg kín bị NK o Mở rộng vết thương, để hở o Bất động bột o Chăm sóc VT, KS tồn thân • Nếu ổ gãy đc KHX bị NK o Mở rộng VT phần mềm, ko lấy bỏ phương tiện cố định o Bó bột, KS tồn thân o Khi xg liền rút phương tiện cố định • Chỉ mổ lại phục hồi chức hết NK vết thương khô > 6tháng Can lệch, khớp giả ko liền • Do gãy xg kèm NK or nắn, cố định xg ko tốt • PT: phá can, sửa trục or KHX kèm KS toàn thân Tổn thương mạch máu • Thường thg tổn ĐM (quay or trụ), tt • Thắt Đm tt đảm bảo vòng nối ni dưỡng • Với tổn thương dập nát nặng (tổn thương mạch máu TK) -> PT ghép m.máu, nối TK Tổn thg TK – gặp, gặp cắt lọc -> đánh dấu lại, xử trí sau HC chèn ép khoang • Do máu tụ sau gãy xương, máu tụ sau mổ, cầm máu khơng tốt • Chẩn đoán o Lâm sàng nghi ngờ gợi ý o Có khối căng cứng mặt trước or mặt sau cẳng tay, đau tức o Tay vận động co gấp ngón tay, ngón tay sưng nề: to, tím lạnh o Đau tăng căng thụ động cơ, cảm giác ngón tay o Mạch ngoại vi (quay, trụ) or yếu • CLS o Chụp XQ xg cẳng tay: có hình ảnh gãy xương o Đo áp lực khoang > 30 mmHg -> Chẩn đoán xác định có HCCEK o CT-Scanner: xđ mức độ hoại tử khoang o SÂ doppler: dòng chảy phía tổn thg giảm or có t.thg mạch o CTM: đánh giá mức độ máu o Yếu tố đông máu: loại trừ bệnh lý máu gây HC CEK • Xử trí o Rạch rộng cân từ khuỷu đến cổ tay, để hở, thường lòi qua vùng rạch o Treo tay cao, cho thuốc chống phù nề, giảm đau o Vá da sau tuần o Tránh BC CEK sau mổ: trước đóng VT cần (1) tháo garo, cầm máu kỹ, (2) ko khâu lớp cân sâu cẳng tay, (3) khâu lớp da, da Dính quay trụ • Hiếm gặp, sau mổ nẹp vít, thg tổn đụng giập cũ • Can thiệp có ảnh hưởng đến cẳng tay -> đục xg sửa trục, cho sấp cẳng tay RL dinh dưỡng • Xhiện nốt da -> dễ loét, NK • Treo tay cao, cho KS chống phù nề HC Wolkmann: Co rút gân gấp bàn tay -> cần phát sớm -> xử trí: bó bột ngón tay tư duỗi tránh tàn phế  ... rộng màng liên cốt  Quấn bột tròn cánh cẳng bàn tay, rạch dọc  Để bột 10- 12 tuần – Xương quay gãy thấp để cẳng tay sấp – Xương quay gãy cao để cẳng tay ngửa (TE)  Theo dõi tránh biến chứng... • Chỉ định o Người lớn, gãy cao xương o Gãy nơi xương o Khe gãy hở rộng (chèn phần mềm) o Gãy riêng xương quay di lệch (khó nắn), gãy riêng xương trụ (khó liền) o Gãy 2/ 3 điều trị chỉnh hình...  Chỉ định – Gãy xương có mảnh to – Gãy xương 1/3 người lớn – Gãy xương: quay or trụ – Gãy 2/ 3 dưới, nắn chỉnh thất bại – Ống tủy hẹp  Đường mổ – Với xương quay đường Henry – Với xương trụ: trực