GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN I ĐẠI CƯƠNG  Gãy xương cẳng chân bao gồm tất loại gãy từ mâm chày tới mắt cá  Gãy thân xương cẳng chân loại gãy nếp gấp gối 5cm nếp gấp cổ chân 5cm  Là thương tổn gãy xương thường gặp, điều trị bảo tồn phẫu thuật  Một số đặc điểm giải phẫu xương cẳng chân: o Xương chày:  Hình lăng trụ tam giác với mào chày phía trước, xuống 1/3 hình trụ trịn -> điểm yếu dễ gãy  Dễ bị gãy hở xương chày nằm da o Mạch nuôi xương xuống thấp nghèo nàn (1/3 dưới) -> vùng xương khó liền -> Dễ bị rối loạn dinh dưỡng, chậm liền, khớp giả o Dễ bị gãy hở khối bơ trí quanh xương khơng đều, phía sau có khối khoẻ, phía trước khơng có mà xương nằm da o Cấu tạo khoang hẹp, thành khoang -> có phù nề, chảy máu khoang dễ gây hội chứng chèn ép khoang  Cơ chế gãy xương o Cơ chế trực tiếp – gây gãy hở o Cơ chế gián tiếp – gẫy chéo, xoắn II GIẢI PHẪU BỆNH Tổn thương xương  Gãy đơn giản: gãy đôi, gãy ngang, gãy chéo  Gãy phức tạp: nhiều mảnh, nhiều tầng  Hay gặp 1/3  Gãy xương chày, xương mác, 2 Phần mềm – gãy hở, chia độ theo Gustilo  Độ I: vết rách da < cm, vết thương gọn sạch, thường đầu xương bên chọc  Độ II: vết rach da - 10cm, vết thương gọn  Độ III: loại gãy hở nặng, tỷ lệ cắt cụt 15% o Độ IIIa: vết thương rộng, phần mềm dập nát nhiều xương che phủ o Độ IIIb: rộng vết thương phần mềm, lộ đoạn xương ngoài, cắt lọc vết thương muốn che xương phải chuyển vạt vạt da cân để che phủ o Độ IIIc: vết thương dập nát nhiều kèm tổn thương mạch máu thần kinh Mạch thần kinh  Hay gặp gãy 1/3 mạch chia phía màng gian cốt  Tổn thương đứt mạch máu, thần kinh  Hội chứng chèn ép khoang III.CHẨN ĐỐN Lâm sàng: Thể điển hình o Cơ năng:  Trong tai nạn nghe tiếng gãy xương  Sau tai nạn, đau vùng xương gãy, bất động đỡ đau  Giảm cẳng chân gãy rạn nứt, di lệch Mất gãy rời o Toàn thân:  Đa số thay đồi  Có thể có triệu chứng sốc đau, máu… o Thực thể:  Nhìn – Sưng nề, bầm tím, tụ máu cẳng chân – Biến dạng chi: lệch trục, gấp góc, ngắn chi, cẳng bàn chân xoay đổ  – ngồi Có thể thấy đầu xương gãy gồ da – Vuốt dọc bờ trước xương chày thấy điểm đau chói liên tục Sờ mào chày – Ấn có điểm đau chói – Khơng nên cố tìm lạo xạo xương, cử động bất thường  Gõ: dồn gót chân đau chỗ gãy  Đo: chi ngắn, tăng đường kính  Nếu đến muộn: – Cẳng chân sưng nề, bầm tím che dấu hiệu biến dạng chi – Có thể có rối loạn dinh dưỡng nốt nước o Ngồi ý đánh giá tình trạng tồn thân tổn thương phối hợp (nếu có)  Đánh giá tình trạng lớp da: có bị bong lóc, bầm dập, nốt nước  Mức độ nhiễm bẩn  Nếu có vết rách da, xem có thơng với ổ gãy  Các vết bầm dập da ngang mức ổ gãy phải nghĩ tới nguy hoại tử da -> lộ xương thứ phát (thành gãy hở)  Thể khơng điển hình: gãy khơng di lệch, gãy cành tươi trẻ em o Không đặt chân tiếp đất o Sưng nề nhẹ, không biến dạng chi không rõ o Sờ mào chày: liên tục, có điểm đau chói o Chẩn đốn dựa vào X – quang  Khám phát biến chứng cấp tính o Shock chấn thương đau, máu, thường nằm bệnh vảnh đa chấn thương o Gãy hở: theo phân loại Gustilo o Tổn thương mạch máu, thần kinh  Kiểm tra mạch mu chân, chày sau, độ nóng ẩm bàn chân, bắp chân căng  không Cảm giác, vận động bàn chân, ngón chân có hội chứng chèn ép khoang không o Hội chứng chèn ép khoang Cận lâm sàng  X – Quang: o Bất động, chống sốc trước chụp o Lấy khớp gối khớp cổ chân, chụp thẳng – nghiêng o Hình ảnh: đánh giá vị trí, hay xương, gãy đơn giản hay phức tạp, di lệch đầu xương  Chẩn đoán biến chứng o Siêu âm Doppler mạch để chẩn đoán tổn thương mạch o Đo áp lực khoang nghi ngờ có hội chứng chèn ép khoang  Xét nghiệm: cơng thức máu, sinh hóa máu, đông máu IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc Bất động tốt điều trị sớm Phục hồi giải phẫu chức chi, trọng chủ yếu đến xương chày Chăm sóc dự phịng rối loạn dinh dưỡng Sơ cứu  Bất động nẹp: o Ngoài: từ mắt cá -> eo o Trong: mắt cá -> nếp bẹn o Sau: gót -> nếp bẹn  Phòng chống sốc: truyền dịch, máu dựa vào mạch, huyết áp, công thức máu, trợ tim  Giảm đau loại thuốc Morphin 0.01g feldene 20mg loại trừ tổn   thương phối hợp (sọ não, ngực, bụng) Chẩn đốn xác khơng bỏ xót tổn thương Nhanh chóng chuyển đến nơi điều trị thực thụ Điều trị bảo tồn:  Chỉ định o Gãy khơng di lệch: bó bột o Di lệch ít, gãy vững: nắn bó bột o Gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh, ko vững: kéo liên tục bó bột o Bệnh nhân cao tuổi, có bệnh lý kèm theo không chịu mổ o Gãy mà có chống định phẫu thuật  Phương pháp o Bó bột ngay: gãy khơng di lệch  Bó bột đùi – cẳng – bàn chân rạch dọc, gối gấp 20º  Sau -10 ngày , sưng nề giảm -> đổi bột tròn  Để bột: người lớn 6-8 tuần, trẻ em 3-4 tuần  Tập vận động sớm bột khơ o Nắn, bó bột:  Vơ cảm: gây tê tủy sống gây mê toàn thân  Phương pháp – Nắn (bằng tay nắn khung Boehler) o Chú ý đảm bảo đường cong sinh lí xương chày (hơi cong – vào hình chữ C) o Kéo nắn bó bột đùi cẳng bàn chân Bó bột từ ngón chân lên đến gối, lên 1/3 đùi, gấp gối – – 10*, Rạch dọc bột bột khô, nạng tỳ nhẹ   – X – Quang kiểm tra sau bột: không tốt nắn lại phẫu – thuật Sau tuần, ổ gãy thấp, cắt bỏ phần đùi thành bột ôm gối kiểu chân giả, cho ngồi, tập gối – Để bột đủ 3-4 tháng Ưu điểm: tránh mổ, đơn giản - chi phí thấp, giảm nguy nhiễm khuẩn Nhược điểm: – Phục hồi giải phẫu áp dụng gãy di lệch, gãy đơn giản – Biến chứng bột: teo cơ, cứng khớp o Bột Delbet:  Đây bột không cố định khớp lân cận  Gồm nẹp bột bên cẳng chân vòng tròn bột cẳng chân bột  tròn cẳng chân Hiện làm, chủ yếu làm cho ổ gãy gần liền để tập cho mềm khớp o Bột vùi đinh:  Thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh không vững  Kỹ thuật – Khi nắn xong xuyên đinh ngang (đinh lồi củ chày, đinh – – ổ gãy - 4cm) Bó bột chùm đinh, rạch dọc Để bột đinh - tuần o Kéo liên tục – bó bột  Chỉ định: – Khi khơng nắn (gãy chéo vát, gãy ko vững, gãy vụn ) – Gãy sưng nề có nốt phỏng, gãy hở – Chờ mổ chống định mổ  Kỹ thuật: – Xuyên đinh qua xương gót phần thấp xương chày – Kéo liên tục với tạ nặng - 5kg - tuần – Sau chuyển sang bó bột trịn cho tỳ - tháng  Ưu điểm: tránh mổ, đơn giản, giảm phù nề  Nhược điểm: nhiễm khuẩn chân đinh, trường hợp bột tăng cường – khơng vững tập muộn có biến chứng teo cứng khớp o Cố định ngoài:  Chỉ định: gãy xương hở nặng ( độ 3) đến muộn dễ săn sóc vết thương,   cử động khớp Mục đích chính: cứu chi khỏi cắt cụt Các loại khung: fessa, orthofix, hoffmann… Phẫu thuật:  Chỉ định: o Điều trị bảo tồn thất bại o Gãy nhiều tầng, có mảnh vỡ xương lớn, xoắn vặn, khó nắn,… o Gãy kèm gãy xương đùi, tổn thương khác (mạch máu, thần kinh) o Gãy chéo xoắn, nắn lại khơng vào o Gãy có biến chứng: gãy hở, tổn thương mạch máu thần kinh    Ưu điểm: o Đặt giải phẫi o Cố định vững o Tập sớm tránh biến chứng (teo cơ, cứng khớp) Nhược điểm: o Tai biến gây mê; nhiễm khuẩn o Ảnh hưởng liền xương sinh lí o Phải mổ lấy kim loại Các phương pháp: o Phẫu thuật không mở ổ gãy – đinh nội tủy đơn MHQTS  Chỉ định: – Gãy ngang 1/3 giữa,chéo xoắn, tầng  Chống định: – Gãy cao quá/ thấp – Diện gãy xoắn rộng  Đóng đinh nội tủy có chốt (3 chốt ngang, chốt chếch  xuống vào trong) huỳnh quang tăng sáng: Ưu điểm: – Không mở ổ gãy tránh nhiễm khuẩn, xương liền tốt, hơn, –  chống xoay Có thể tốt cho gãy cao, gãy thấp, gãy nhiều mảnh phương pháp hay dùng Nhược điểm: cần trang thiết vị , phẫu thuật viên chuyên môn o Phẫu thuật mở ổ gãy:  Vô cảm: gây tê tủy sống gây mê  Đường mổ – Đường trước ngoài: cách mào chày cm phía ngồi => Đường – mổ an tồn có chày trước che xương Đường trước trong: cách mào chày cm phía -> Khơng nên dùng phù nề nhiều, có nước - dễ gây hoại tử da, lộ  xương Các kỹ thuật – Bắt vít đơn thuần: o Chỉ định: gãy chéo vát, gãy xoắn o Ưu điểm: làm tổn thương xương o Nhược điểm: khơng vững nên phải bó bột thêm – Đóng đinh nội tủy xi dịng mờ ổ gãy o Chỉ định: gãy 1/3 o Loại đinh: kuntcher, đinh có chốt ngang kiểu sign o Ưu điểm: nắn xương dễ, cố định vững o Nhược điểm: nguy nhiễm khuẩn, máu, giảm liền – xương sinh lí Đặt nẹp vít A.O: o Chỉ định: Gãy cao, gãy thấp (1/3 1/3 dưới), gãy vát ngắn, gãy có mảnh lớn o Vị trí:  Nẹp mặt -> dễ làm dễ hoại tử da nơi nẹp vít  Nẹp mặt ngồi -> có che phủ khó làm o Ưu điểm : cố định vững, tập sớm đỡ teo cứng khớp o Nhược điểm: dễ tổn thương màng xương, gãy nẹp, nhiễm khuẩn V BIẾN CHỨNG Biến chứng 1.1 Shock chấn thương, đặc biệt gãy xương hở  Nguyên nhân: Do nhiều máu, đau  Xử trí: o Bất động chi tốt cho bệnh nhân o Kiểm sốt tuần hồn  Truyền dịch, máu tươi, dịch cao phân tử  Theo dõi mạch, huyết áp, toàn trạng bệnh nhân để phát sớm biểu shock o thuốc giảm đau: Morphin, Felden 1.2 Gãy hở  Đại cương o Gãy xương hở loại gãy xương mà ổ gãy thông với mơi trường bên ngồi qua vết thương phần mềm Nếu đoạn chi có gãy xương kín vết thương phần mềm điều trị gãy hở o Gãy xương hở đứng đầu cấp cứu chấn thương (40-50% gãy xương) o Gặp giới, tuổi nhiều nam, tuổi trưởng thành o Cơ chế:  Do chấn thương trực tiếp: gãy xương hở vào (90%), nặng, phần  mềm xương Do chấn thương gián tiếp: làm gãy xương hở tổn thương phần mềm nhẹ, xương thường gãy chéo vát  Triệu chứng o Lâm sàng: tùy thuộc mức độ nhẹ -> nặng, thời gian từ sớm -> muộn gặp  Dấu hiệu chung gãy xương: sưng nề, bầm tím, biến dạng điển hình, vận động  Gãy xương hở: – Có đầu xương gãy lộ ngồi – Tại vị trí vết thương có nước tủy xương chảy – Cắt lọc vết thương phần mềm thấy thông thương với ổ gãy xương – Gãy xương hở đến muộn, vết thương chảy mủ, lộ xương viêm oCận lâm sàng:     X – Quang: – Sau bất động, chống sốc tốt lấy khớp lân cận, chụp phim thẳng – nghiêng – Đánh giá đường gãy, mức độ di lệch Siêu âm doppler nghi ngờ tổn thương mạch máu Xét nghiệm bản: Chẩn đoán o Phân độ gãy hở theo Gustilo  Độ I: vết rách da < cm, vết thương gọn sạch, thường đầu xương bên   chọc Độ II: vết rach da - 10cm, vết thương gọn Độ III: loại gãy hở nặng, tỷ lệ cắt cụt 15% – Độ IIIa: vết thương rộng, phần mềm dập nát nhiều xương – che phủ Độ IIIb: rộng vết thương phần mềm, lộ đoạn xương ngoài, cắt lọc vết thương muốn che xương phải chuyển vạt gặc vạt da – cân để che phủ Độ IIIc: vết thương dập nát nhiều kèm tổn thương mạch máu thần kinh o Chú ý :  Chẩn đoán gãy xương hở thường dễ, chẩn đoán độ gãy hở quan trọng  Vết thương nhỏ (độ 1)chủ quan không theo dõi -> bỏ sót đụng dập nặng cân    bên -> dẫn tới cắt cụt chi Đánh giá xác độ gãy hở -> chọn phương pháp thích hợp Chẩn đốn tổn thương phối hợp Điều trị o Nguyên tắc  Cấp cứu ban đầu tốt  Cắt lọc, rạch rộng, cố định xương (hay dùng cố định FESSA), để hở  Xử lý tốt da, phần mềm  Phòng nhiễm khuẩn: SAT, kháng sinh o Cấp cứu ban đầu  Băng vết thương ngừa bội nhiễm: lớp gạc, lớp thấm nước, lớp không thấm nước, băng ép (cầm máu, bất động phần)  Tránh tháo băng ngồi phịng khám nhiều lần  Bất động ổ gãy = nẹp, ổ gãy khớp, tránh kéo đầu xương tụt  vào (đưa vi khuẩn vào trong) Hồi sức dùng thuốc: chống sốc = truyền dịch thích hợp, giảm đau, SAT 1500 UI, kháng sinh toàn thân  Chú ý : – Garo: hạn chế tối đa, cần phải theo nguyên tắc garo – Rửa vết thương: có điều kiện gây mê rửa = xà phịng betadine với nhiều nước, khơng có điều kiện không rửa vết thương tránh gây sốc o Phẫu thuật   Chuẩn bị mổ – Vô cảm: gây mê nội khí quản hay gây tê tủy sống – Cắt băng, rửa vết thương xà phòng, lấy dị vật nơng, cạo lơng xung quanh Tại phịng mổ theo nguyên tắc: Cắt lọc – rạch rộng – cố định xương vững – để hở – Xử lí vết thương phần mềm + Nguyên tắc:  Xử lý sớm tốt (tốt 6h)  Loại bỏ tối đa tổ chức hoại tử, máu tụ, dị vật, ngõ ngách vết +  thương Không làm tổn thương phần mềm tổ chức lành, không đưa thêm  dị vật vào vết thương Phục hổi: hình thể, năng, thẩm mỹ Thì bẩn: cắt lọc  Cắt mép vết thương 2-5mm  Lấy hết dị vật nông, dị vật hữu để ngăn ngừa viêm   nhiễm yếm khí Cắt lọc cân dập nát Làm đầu xương, rửa vết thương nhiều nước muối sinh lí, oxy già, betadine + Thì sạch: thay toàn dụng cụ, thay găng  Rạch rộng vết thương theo trục chi hình Z, đầu chi gãy sưng nề phải rạch rộng, cân rạch rộng da, tránh rạch vùng da –  xương, tránh cắt ngang nếp gấp khớp Cắt lọc tổ chức dập nát phía sâu bên đến tổ chức lành,   ý cắt lọc vừa phải Kiểm tra lành: cịn chắc, co kích thích, chảy máu tốt Rửa vết thương nhiều nước muối sinh lí, oxy già, betadine Xử lí mạch – thần kinh : + Thắt mạch máu nhỏ nuôi + Nối mạch hay ghép mạch (gãy hở độ IIIc), phục hồi lưu thông mạch sớm tốt + Nối bao hay sợi thần kinh vi phẫu (nếu khơng xử lí tốt khâu sau tuần – 45 ngày chuẩn bị tốt, hết nguy nhiễm trùng ) – Xử lí xương, cố định xương gãy: + Làm đầu xương + Mảnh xương nhỏ, xương vụn lấy bỏ, mảnh cịn dính phần mềm coi cịn ni dưỡng làm đặt lại + Mảnh to rời đặt lại miếng xương ghép kết hợp xương bên – Cố định xương + Bằng đinh nẹp vít  Chỉ định: thể trạng tốt, vết thương đến sớm trước 6h, gãy  hở độ I – II, phẫu thuật viên có kinh nghiệm Ưu điểm: Đây phương pháp tốt, xương che phủ, tỉ lệ liền  cao Nhược điểm: dễ nhiễm khuẩn + Cố định ngoài:  Chỉ định cho gãy hở độ III, đến muộn – tránh cắt cụt  Khung cố định khối: Judet, Fessa, AO  Ưu điểm : ~ Xương cố định ~ Chăm sóc tốt vết thương phần mềm, đặc biệt độ IIIb, IIIc ~ Khung có cấu tạo đơn giản, kỹ thuật lắp đơn giản, giá rẻ, áp dụng cho tuyến, cho cấp cứu hàng loạt  Nhược điểm: không làm cho gãy xương gần khớp, không nắn chỉnh sau cố định, tỷ lệ khớp giả cao  Khung cố định ngồi có nhiều khớp nối ( chỉnh không gian chiều ): Hofmann, AO, Orthofix, Fessa ( hệ 3, 4)  Ưu điểm: Khắc phục nhược điểm loại khung khối , tỉ lệ liền xương kì đầu cao  Nhược điểm: Giá thành cao, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm  Biến chứng khung cố định ngồi:  Biến chứng nặng: tổn thương mạch máu – thần kinh, gây hội chứng chèn ép khoang, teo cơ, cứng khớp, khớp giả  Dễ nhiễm khuẩn chân đinh, gãy lại xương sau tháo khung, can lệch + Kéo liên tục:   Chỉ định:  Cho bệnh nhân chờ mổ  Bệnh nhân không chịu phẫu thuật Phương pháp:  Xuyên đinh Steimann Krischner qua xương gót lồi củ chày  Kéo liên tục: trọng lượng kéo = 1/8 - 1/6 trọng lượng  thể, thời gian kéo 4-6 tuần Ưu điểm:  Đơn giản, rẻ tiền, giãn cơ, chóng giảm sưng nề, đạt vị trí giải phẫu tốt  Tiện cho chăm sóc theo dõi vết thương hở thời  gian kéo (vì có mặt hở ko bị che) Nhược điểm: khung kéo nặng nề, nhiều trường hợp phải kết hợp xương + Bó bột:  Chỉ định: sau xử lí vết thương, làm xương, đặt xương thẳng trục, phủ che xương, kéo thẳng chi, bó bột rạch dọc, bất   động khớp lân cận Ưu điểm: đơn giản, dễ làm, áp dụng tuyến Nhược điểm: khó chăm sóc vết thương, không bất động xương gãy –  Điều trị sau mổ – Kháng sinh toàn thân liều cao, phổ rộng – Thuốc chống phù nề α – chymotrypsin – Gác chân khung braun – Theo dõi sát diễn biến vết thương phần mềm để có hướng xử trí tiếp – 1.3 Phục hồi phần mềm + Đặt ống dẫn lưu, dùng che xương + Nên để da hở với gãy hở nặng, ổ gãy ô nhiễm nặng + Cấm khâu kín gãy hở đến muộn, nhiễm trùng + Có thể đóng kín da đủ điều kiện sau  Lấy toàn tổ chức hoại tử dị vật  Tuần hồn chi bình thường  Thần kinh khơng bị tổn thương  Vết thương khâu kín, khơng cần căng  Khâu không để lại khoảng chết  Không có tổn thương nơi khác  Tồn thân tốt Hội chứng chèn (cắt lọc lại, xử trí biến chứng, chí cắt cụt chi ko bảo tồn được) Riêng gãy xương hở người già: + Ưu tiên cứu tính mạng -> tổn thương nặng -> cắt cụt sớm + Kết hợp xương cho vận động sớm tránh biến chứng viêm phổi ép khoang cẳng chân  Đại cương o Chèn ép khoang hội chứng nặng cấp cứu chấn thương tăng áp lực khoang – xương cách đột ngột, gây chèn ép bó mạch, thần kinh hậu thiếu máu phía hạ lưu o Hội chứng chén ép khoang xuất có tổn thương mạch máu xương, phần mềm gây tụ máu khoang chật hẹp Các tượng rối loạn vận mạch, tăng tiết gây phù nề tổ chức, phù nề chèn ép khoang… vịng luẩn quẩn o Quá mà không xử lý hội chứng chèn ép khoang coi nhưn có tổn thương không hồi phục o Chèn ép khoang cẳng chân  Hay gặp chấn thương (80%) gãy xương, gayx kĩn, gãy phức tạp, di lệch, có gãy hở độ I – II  Vị trí: gãy mâm chày, gãy cao thân xương chày (đoạn có bụng chân rắn chắc, dày)  Cẳng chân có khoang: khoang trước, khoang trên, khoang sau nông, khoang sau sâu  Triệu chứng o Lâm sàng   Xảy sau chấn thương Matsen đưa biểu hiện: – Đau mức thông thường gãy xương, bất động chi – Căng cứng tồn cẳng chân – Tê bì có cảm giác kiến bị đầu ngón, sau khơng cịn nhận biết – –  ngón Đau tăng vận động thụ động, căng dãn bắp Liệt vận động ngón Vị trí: – Khoang trước: + Thường gặp sau gãy kín nhẹ, màng liên cốt ko rách, máu tụ phù nề làm chèn ép đọng mạch chày trước + Xuất muộn 24 sau gãy, sau bó bột xong – Khoang sau: + Là biến chứng nặng nhất, bắp chân căng cứng, + Gặp gãy 1/3 xương chày  Cận lâm sàng o X – Quang: chẩn đoán gãy xương, loại gãy di lệch o Siêu doppler mạch: giảm lưu lượng dịng chảy phía hạ lưu mạch máu bị chèn ép, tổn thương o Chụp mạch máu có thuốc cản quang o Chụp CT xác định mức độ hoại tử khoang o Đo áp lực khoang phương Whitesides:   Nếu áp lực khoang < 30 mmHg: Chưa có chén ép khoang: – Cho vào viện theo dõi, kéo liên tục khung Braun – Cho thuốc giảm đau, giảm phù nề, KS – Theo dõi liên tục 24 – 48 Nếu áp lực khoang > 30 mmHg: tiến hành rạch cân giải phóng chèn ép khoang: – Đường rạch: suốt chiều dàì cẳng chân, rạch đứt cân nơng cân sâu (cân nội dép), lấy hết máu tụ, kiểm tra bó mạch khoeo chày sau – Rạch cân khoang = đường rạch: đường rạch ngoài(vào khoang bên khoang trước), đường rạch sau (vào khoang sau nông sâu – Cố định xương khung cố định ngồi kéo liên tục quan xương gót – Sau mổ: kháng sinh toàn thân liều cao, giảm đau,chống phù nề,kê cao chân –  Khâu vá da sau 1-2 tuần o Xét nghiệm:  Công thức máu: đánh giá mức độ máu  Yếu tố đông máu: loại trừ hội chứng chền ép khoang bệnh lý máu Chẩn đoán o Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng đo áp lực khoang o Chẩn đoán phân biệt Đặc điểm Đau căng tụ động bắp Tê bì Liệt vận động Mạch đập Áp lực khoang cao  Hội chứng chèn Tổn thương Tổn thương ép khoang mạch máu thần kinh + + - + + - + + - + + + + - Điều trị o Nguyên tắc:  Bất động xương vững  Giải phóng khoang chèn ép  Giải tổn thương mạch máu thần kinh o Theo dõi hội chứng chèn ép khoang:  Khi lâm sàng chưa rõ, áp lực khoang khơng cao, nghi ngờ có hội chứng chèn ép khoang  Bất động để chi tư cao, kéo liên tục khung braun cẳng   chân Dùng thuốc giảm đau, chống phù nề, kháng sinh Nếu sau 24 - 48 h: áp lực khoang < 30 mmHg, chi mềm, vận động đầu ngón bình thường -> điều trị bảo tồn o Phẫu thuật giải phóng khoang:  Khi lâm sàng rõ, áp lực khoang > 30 mmHg  Phương pháp: – Mở cân cẳng chân + Rạch cân khoang = đường rạch (đường rạch suốt chiều dài cẳng chân, rạch đứt cân nông cân sâu)  Đường vào khoang bên khoang trước  Đường vào khoang sau nông sâu + Đường rạch suốt chiều dài cẳng chân, giải phóng mạch – –  thần kinh + Rạch đứt cân nông, cân sâu, lấy hết máu tụ Lấy hết máu tụ, kiểm tra bó mạch khoeo cẳng chân Cố định xương: cố định kéo liên tục Sau mổ – Kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, kê cao chân – Theo dõi sát tình trạng hoại tử phần mềm tiếp tục sau mở cân để kịp – thời xử lí Khâu da, vá da vết thương sạch, tổ chức hạt mọc tốt (sau 7-14 ngày ) 1.4 Mất da  Do bị giằng xé nên mạch máu cuống vạt da thường bị hỏng, da lóc thường hoại tử  Da bị lóc thường cắt bỏ, rạch theo qn cờ hay đính lại, băng ép  Nếu da, lộ xương -> cấp cứu nên phủ gạc mổ lên xương lộ, sau chuyển đến   chuyên khoa chuyển vạt da che xương: o Chuyển vạt da lân cận o Chuyển vạt da chân đối diện o Chuyển vạt da rời, nối mạch vi phẫu Khoan vỏ xương để có tổ chức hạt Ở trẻ em lộ xương rộng, nên khoan thủng vỏ xương nhiều lỗ, tổ chức hạt từ tủy mọc lên, lấp đầy vá da mỏng 1.5   Tổn thương mạch máu Nguyên nhân: đầu xương gãy chọc vào Chẩn đoán o Gây yếu/ mạch mu chân, mạch chày sau o Hội chứng thiếu máu phía ngoại vi: chân tím lạnh, nhợt, tê bì, cảm giác o Nếu gãy kín, đb 1/3 xg chày, dễ gây hội chứng chèn ép khoang o Siêu âm doppler mạch + chụp mạch => ngừng lưu thơng phía tổn thương => chẩn đốn xác định  Xử trí: o Rạch cân, giải phóng chèn ép có o Kết hợp xương vững: Cố định ngoài, rạch cân đến muộn o Nối, vá, ghép mạch máu tùy loại tổn thương o Cắt lọc phần mềm, chuyển vạt da che xương 1.6    Tổn thương thần kinh Hay gặp gãy cao xương mác Lâm sàng o Tê bì, tăng cảm giác đau, liệt vận động o Áp lực khoang không cao, không đau, mạch rõ Xử trí: nối thần kinh vi phẫu: khâu bao, khâu sợi Biến chứng sớm  Nhiễm khuẩn: o Nguyên nhân  Gãy hở  Bệnh nhân đến mn  Xử trí vết thương phần mềm khơng lấy hết tổ chức bẩn  Sau kết hợp xương o Biểu hiện:  Vết mổ sưng tấy, đỏ đau nhiều, chảy mủ  Vết mổ chậm liền  Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng rõ o Xử trí:  Nếu nhiễm trùng nhẹ: – Tách vết mổ, chăm sóc vết thương thật tốt – Kháng sinh liều cao toàn thân dựa vào kháng sinh đồ kháng sinh phổ rộng   Nếu nhiễm trùng nặng: – Mổ cấp cứu ngay: Rạch rộng lẫn lưu mủ, để hở hồn tồn – Chăm sóc chỗ tồn thân tốt – Nhiễm trùng nặng -> xét cắt cụt chi để cứu sống bệnh nhân Rối loạn dinh dưỡng kiểu Sudek: o Nguyên nhân: rối loạn hệ thàn kinh vận mạch gây co mao mạch, bệnh nhân để bột lâu, không chịu tỳ tập - bị gãy nặng - dập nát phần mềm rộng o Lâm sàng: cẳng chân sưng nề, nhiều nốt nước da Từ nốt dẫn đến nhiễm trùng sâu xương o X – quang: calci rộng cẳng bàn chân o Xử trí   Gác cao chân  Khuyến khích bệnh nhân tập tỳ sớm, tập co chủ động  Quấn băng chun  Kháng sinh, giảm phù nề  phong bế novocain vào gốc TK Gãy lại o Vào thời gian đầu, can non, ngã gãy đinh tập thô bạo o Mổ thay đinh, kết hợp xương, ghép xương vào chỗ khuyết Di chứng  Can lệch o Biểu  Ngắn chi, lệch trục chi, bệnh nhân không lại  X – quang: lệch trục chi, đầu phì đại o Xử trí  Góc lệch > 50 tất hướng lệch chấp nhận bệnh nhân độ tuổi lao động  Khi ổ gãy chưa liền -> Sửa bột nắn thêm  Khi ổ gãy liền: Phẫu thuật phá can lệch, sửa trục kết hợp xương nẹp vít có ép  Mổ sửa can lệch: đục xương, đặt lại cố định với nẹp vít có ép đinh ghép thêm xương xốp  Chậm liền - khớp giả: o Chậm liền  Sau tháng mà xương khơng liền  Xử trí: – Nếu xương mác không gãy: cắt đoạn xương mác khoảng 2cm – Nếu tháng thấy khe sáng đầu xương -> ghép xương xốp o Khớp giả sau tháng mà xương không liền:  Lâm sàng: có loại khớp giả chặt khớp giả lủng lẳng Khám thấy ổ gãy không vững, đau tỳ  Nguyên nhân: Nắn lại nhiều lần – Gãy hở da – Xương di lệch nhiều – Gãy vụn nhiều mảnh - Cố định ngắn  Điều trị: – Đục gãy xương mác – Cố định thẳng trục với đinh nội tủy nẹp vít kết hợp với ghép xương xốp  Viêm xương o Là di chứng nặng, điều trị phức tạp tốn o Nguyên nhân: xương chết, nhiễm khuẩn vết thương o Biểu  Hội chứng nhiễm trùng  Biểu vết mổ: sứng tấy, chảy mủ  X – quang: hình ảnh xương chết  phân biệt NK vết mổ ??? o Xử trí   Phẫu thuật: – Nạo xương viêm, lấy xương chết, dẫn lưu mủ – Đặt lại vị trí giải phẫu – Cố định – Ghép xương xốp sau Kháng sinh phổ rộng, giảm đau, chống viêm ... 1 .2 Gãy hở  Đại cương o Gãy xương hở loại gãy xương mà ổ gãy thơng với mơi trường bên ngồi qua vết thương phần mềm Nếu đoạn chi có gãy xương kín vết thương phần mềm điều trị gãy hở o Gãy xương. .. khoang cẳng chân  Hay gặp chấn thương (80%) gãy xương, gayx kĩn, gãy phức tạp, di lệch, có gãy hở độ I – II  Vị trí: gãy mâm chày, gãy cao thân xương chày (đoạn có bụng chân rắn chắc, dày)  Cẳng. .. thất bại o Gãy nhiều tầng, có mảnh vỡ xương lớn, xoắn vặn, khó nắn,… o Gãy kèm gãy xương đùi, tổn thương khác (mạch máu, thần kinh) o Gãy chéo xoắn, nắn lại không vào o Gãy có biến chứng: gãy hở,