10-Nov-16 NGUYấN Lí LC MNG BNG điều trị thay BNH thận mạn giai đoạn cuối Lch s phỏt trin lọc màng bụng NGUYÊN LÝ LỌC MÀNG BỤNG • Thế giới: Đặc điểm     Tồn (Catheter) ống thông ổ bụng Đưa vào ổ bụng từ đến lít dung dịch thẩm phân chứa chất điện giải chất tạo áp lực thẩm thấu (Dextrose) Các chất chuyển hoá nước dư thừa qua màng bụng bệnh nhân thải thay dịch     Năm 1959 người ta sử dụng catherter chất dẻo vào ổ bụng qua troca , nhiên vkỹ thuật dịch lọc dễ bị rò  Cho đến năm 1970, mốc phát triển LMB giới Tenckhoff cho đời catherter ,kỹ thuật đặt cố định sử dụng để điều trị  Đến lọc màng bụng không ngừng phát triển: cải tiến kể kỹ thuật, dịch lọc điều trị … Năm 1918, Blackfan Maxy truyền NaCl 0,9% vào màng bụng để điều trị cho trẻ em bị nước nặng cho kết tốt Năm 1923, Ganter người mơ tả trường hợp truyền 1,5 lít dịch NaCl 0,9% vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân urê máu cao Năm 1935, Darraw thực nghiệm lọc màng bụng Glucose 5% nhận thấy có cân Na+, K+, Cl- dịch ngâm máu Từ năm 1940 đến 1948 có 100 bệnh nhân lọc màng bụng Sơ lược tình hình phát triển phương pháp LMB Việt Nam Lịch sử phát triển lọc màng bụng  Năm 1877, Wenger người tiến hành thí nghiệm nghiên cứu tính chất màng bụng súc vật Lọc Màng Bụng cấp:  BV Bạch Mai: từ năm 1970  BV Chợ Rẫy: từ năm 1980  Lọc Màng Bụng mạn Lọc Màng Bụng Liên Tục Ngoại Trú (CAPD) Bắt đầu năm 2000 với hệ thống thẳng (BV 115 & BV Nguyễn Tri Phương): tỷ lệ nhiễm trùng cao Từ 2004: hệ thống túi đôi (twin-bags) Baxter: TPPM Liên Tục Ngoại Trú phát triển nhanh, BV lớn như:  BV Chợ Rẫy  BV Nhân Dân 115  BV Bạch Mai  Cả nước có 27 đơn vị LMB Liên Tục Ngoại Trú (CAPD) với 1.483 BN  10-Nov-16 The Peritoneum Types of peritoneal catheters 10-Nov-16 Surgical Technique  Giải phẫu màng bụng chế lọc màng bụng Giải phẫu màng bụng Khoang màng bụng khoang ảo, có diện tích tương đương với diện tích bề mặt thể khoảng từ 1,5 đến m2 người lớn Diện tích lọc màng bụng khoảng 22000cm2, lớn diện tích lọc cầu thận (18000cm2) Màng bụng cấu tạo lá: thành tạng, Lá tạng bao bọc tạng ổ bụng- tiểu khung chiếm khoảng 80% diện tích nhận máu nuôi dưỡng từ động mạch mạc treo;  Lá thành bao phủ mặt thành bụng, chậu hông hoành    Giải phẫu màng bụng chế lọc màng bụng Lưu lượng máu đến màng bụng khơng ổn định, dao động từ 50 đến 100ml/phút Cơ chế lọc màng bụng Giải phẫu màng bụng Màng bụng máy thận nhân tạo, cho phép chọn lọc số chất qua lại Màng bụng có lỗ lọc với kích thước khác nhau, hàng rào tác động trực tiếp đến vận chuyển chất tan nước, có loại lỗ lọc:   - Lỗ lớn: có đường kính 20 đến 40 nm, phân tử protein vận chuyển qua lỗ đối lưu - Lỗ nhỏ: có đường kính đến nm, chúng có tác dụng vận chuyển phân tử nhỏ qua như: urê; creatinin; Na+; Cl- Sự vận chuyển chất qua màng bụng bao gồm trình xảy đồng thời Khuếch tán Siêu lọc  Hấp phụ   Sự khuếch tán: khuếch tán di chuyển chất tan qua lại màng thông qua chênh lệch nồng độ Sự khuếch tán phu thuộc vào yếu tố sau:  + Sự chênh lệch nồng độ:  + Diện tích bề mặt: phụ thuộc vào diện tích bề mặt màng bụng tưới máu đến màng bụng Chúng tăng lên ta tăng thể tích dịch lọc  10-Nov-16  Cơ chế lọc màng bụng   Cơ chế lọc màng bụng + Sự siêu lọc: Sự khuếch tán phu thuộc vào yếu tố sau:  Bản chất màng bụng: Số lượng lỗ lọc diện tích bề mặt màng, có khác cá thể Sự vận chuyển nước qua màng chênh lệch áp lực (Pressure gradient) Trong lọc màng bụng, siêu lọc tạo ảnh hưởng chênh lệch áp lực thẩm thấu (khác với chênh lệch áp lực thủy tĩnh thận nhân tạo)  Trọng lượng phân tử chất tan: chất có lượng phân tử nhỏ urê (60) vận chuyển qua màng dễ dàng so với chất có trọng lượng phân tử lớn creatinin (113); albumin (69000) Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu tạo diện glucose với nồng độ cao dịch lọc  Sự di chuyển glucose vào máu chậm so với chất điện giải như: Na+; Cl-… dịch lọc nhiều giữ ưu trương so với huyết tương dẫn tới rút nước từ huyết tương vào dịch lọc Ưu nhược điểm lọc màng bụng Chỉ định chống định Ưu điểm: Chỉ định:    + Suy thận cấp + Suy thận mạn + Ngộ độc cấp đặc biệt Barbiturat Lọc màng bụng có nhiều ưu điểm kể phương diện Y học Xã hội Y học:  Thích hợp với bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch: suy tim; rối loạn nhịp; kiểm soát huyết áp tốt Chống định:        + + + + + + Viêm phúc mạc có dính Chấn thương chảy máu ổ bụng Sẹo mổ cũ vùng bụng ảnh hưởng nhiều đến phúc mạc Bệnh thận đa nang, thận q to Tình trạng thần kinh khơng tỉnh táo Suy tim suy hô hấp nặng    Quá trình lọc máu diễn liên tục bệnh nhân ổ đinh, tránh hội chứng thăng + Thuận tiện cho lứa tuổi đặc biệt lứa tuổi hoạt động xã hội (đi học; làm…) + Khả tái hòa nhập cộng đồng tốt  Nhược điểm lọc màng bụng Màng bụng bị tổn thương - Viêm màng bụng - Thiểu dưỡng   Giảm nguy máu lây nhiễm bệnh truyền nhiễm so với thận nhân tạo Ưu điểm Xã hội: + Không phụ thuộc vào máy móc nên tự thực nhà, vùng xa trung tâm y tế khơng có máy thận nhân tạo Duy trì chức thận tồn dư lâu + Chi phí điều trị hợp lý Có nguy lọc khơng đầy đủ sau vài năm (suy giảm chức thận tồn dư) Phải thực hàng ngày nên nhiều ảnh hưởng tới lao động cơng tác Chi phí cho điều trị cao 10-Nov-16 Läc mµng bụng (thẩm phân phúc mạc) Lọc màng bụng (thẩm phân m¹c) Lựa chọn phương thức lọc lọc màng bụng  Lựa chọn phương thức lọc lọc màng bụng      Lựa chọn phương thức lọc lọc màng bụng Có nhiều cách thức lọc để lựa chọn cho phù hợp với hoàn cảnh kinh tế đặc biệt tính chất cơng việc hình thức : Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (CCPD: Continuous Cycling Peritoneal Dialysis) Lọc màng bụng gián đoạn đêm (NIPD: Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis) Lọc màng bụng tự động (APD: Automated Peritoneal Dialysis) Lựa chọn phương thức lọc lọc màng bụng CAPD: Thực chu trình thay dịch liên tục ngày với số lần thay từ đến lần, dịch ngâm qua đêm tiếng   CCPD: Chu trình thay dịch máy thay tự động thực liên tục 5-6 lần đêm, sáng máy tự động dồn dịch vào ổ bụng bệnh nhân lưu dịch ngày  NIPD: tương tự CCPD không ngâm dịch ban ngày, mà máy thực chu trình thay dịch ban đêm  ADP: thay đổi chu trình ban ngày, bân đêm máy thay dịch tự đông thay dịch, thời gian ban ngày bệnh nhân chủ động lựa chọn đến chu trình CCPD: Chu trình thay dịch máy thay tự động thực liên tục 5-6 lần đêm, sáng máy tự động dồn dịch vào ổ bụng bệnh nhân lưu dịch ngày 10-Nov-16 Lựa chọn phương thức lọc lọc màng bụng   Đánh giá tính thấm màng bụng NIPD: tương tự CCPD không ngâm dịch ban ngày, mà máy thực chu trình thay dịch ban đêm ADP: thay đổi chu trình ban ngày, bân đêm máy thay dịch tự đông thay dịch, thời gian ban ngày bệnh nhân chủ động lựa chọn đến chu trình TIÊU CHUẨN LMB ĐẦY ĐỦ  Đánh giá tính thấm màng bụng cho bệnh nhân quan trọng giúp cho bác sĩ có sở lựa chọn phương thức lọc dịch lọc hợp lý cho bệnh nhân  Chỉ số PET (Peritoneal Equilibration Test) số áp dụng phổ biến giới để đánh giá tính thấm màng bụng cho bệnh nhân lọc màng bụng  Chỉ số tính vào lượng glucose hấp thu từ dịch lọc vào máu lượng creatinin hấp thu từ máu dịch lọc đơn vị thời gian THẾ NÀO LÀ LỌC MÁU CÓ CHẤT LƯỢNG ? Lọc máu có chất lượng tốt khi: - Tình trạng thể chất tốt (khối lượng tốt) - Còn nước tiểu tồn dư - Khơng nhiễm trùng - Không thiếu máu - Không phù, - Không tăng huyết áp - Khơng có rối loạn điện giải kiềm toan, - Khơng có biểu ngứa - Khơng có biểu triệu chứng thàn kinh - Không bị ngủ YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯNG LỌC MÀNG BỤNG?         Tiến triển màng bụng Chế độ lọc máu Chức thận tồn dư Tình trạng nhiễm trùng Tình trạng dinh dưỡng Tình trạng thiếu máu Tình trạng tăng huyết áp Tình trạng thừa dịch Tình trạng lỗng xương Màng bụng bình thường Màng bụng sau năm lọc 10-Nov-16 BiÕn chøng muộn cña LMB BiÕn chøng cña LMB Nhiễm trùng chân Catheter, đờng hầm, viêm màng bụng, ứ nớc, tăng thể tích tuần hoàn, giảm thể tích tuần hoàn Rối loạn điện giải: tăng giảm Na+; Tăng giảm K+ Thoát vị hoành, thoát vị thành bụng, phù phận sinh dục Đau lng, đau bụng, xơ hoá phúc mạc Tim mạch : tăng huyết áp, suy tim trái, bệnh mạch vành, viêm động mạch chi dới, Suy dinh dỡng Rối loạn chuyển hoá canxi, phospho, loãng xơng Amylose quan, viêm đa rễ thần kinh, biến loạn tâm thần BiÕn chøng sím cđa LMB:  + §au bơng  + Chảy máu chỗ, chảy máu ổ bụng, thủng tạng + Tắc Catheter , tắc dịch vµo ra, di chun Catheter   + NhiƠm khn : viêm màng bụng nhiễm khuẩn huyết   THẬN NHÂN TẠO (đặc điểm) Dùng máy thận nhân tạo màng lọc nhân tạo dụng cụ tiêu hao kèm để lọc bớt nước sản phẩm chuyển hố từ máu ngồi thể  THẬN NHÂN TẠO SƠ LƯỢC LỊCH SỬ THẬN NHÂN TẠO: 1854 Thomas Graham of Glasgow người trình bày nguyên tắc vận chuyển chất tan qua màng bán thấm Vai trò thận nhân tạo điều trị thay thận Điều trị thay thận mục đích:  1943 Bác sĩ Willem Kolff chế tạo màng lọc 1945, lần điều trị thành công BN nũ 67 tuổi hôn mê ure huyết CTNT Vào thời điểm , mục tiêu Kolff điều trị suy thận cấp     Thăng nước Thăng điện giải Thăng acid base Lấy bỏ chất cần thải (ure, creatinine) Lọc, tái hấp thu tiết chất 1946 BS Nils Alwall thay đổi cấu tạo màng lọc điều trị 1500 BN suy thận từ 1946-1960 -The Kidney, Eight Edition 2007 10-Nov-16 Trang thiết bị KT chạy TNT (tiếp) - Quả lọc (trung tâm lọc máu) dâylọc máu Trang thiết bị KT chạy TNT (tiếp) Trang thiết bị KT chạy TNT (tiếp) -Thuốc chống đông (heparin): Đảm bảo cho máu lưu thơng vòng tuần hồn ngồi thể Thành phần KT chạy TNT (tiếp) - Hệ thống nước RO: tạo nước tinh khiết sử dụng cho kỹ thuật lọc máu TNT - Thiết lập vòng tuần hồn ngồi thể: tạo cầu nối thơng động mạch- tĩnh mạch, động mạch quay tĩnh mạch cổ tay - Dịch lọc: tiếp xúc trực tiếp với máu BN, thực trao đổi chất, lập lại cân bị rối loạn THẬN NHÂN TẠO (Qui trình chạy thận nhân tạo) Các nguyên tắc lọc máu  Hemodialysis ( thẩm tách máu): đào thải sp azote thể, độc chất HC uré huyết cao, nước khỏi thể qua chế khuếch tán đối lưu)  Khuếch tán (Diffusion): di chuyển chất hòa tan từ nơi có nồng độ cao =>thấp đạt cân qua màng bán thấm  Siêu lọc (ultrafiltration: convective transport) : di chuyển nước t/dụng áp lực thủy tĩnh ALTT xuyên qua màng bán thấm 10-Nov-16 CẤU TẠO MÀNG LỌC Các nguyên tắc Khuếch tán Siêu lọc Thẩm thấu Hemodialysis- Hemofiltration Việc đưa máu vào thể phức tạp Thường thường có hai kim: 01 kim để lấy máu khỏi thể 01kim dẫn máu trở lại thể Có cách để tạo nơi cắm kim cho việc lọc máu: -Tạo lỗ rò vĩnh viễn (fistula) môt động mạch tĩnh mạch, máu vào tĩnh mạch nhiều hơn, trở nên mạnh lớn chịu đựng cắm kim chích thường xuyên việc lọc máu - Hai kim cắm vào lỗ rò: để hút máu từ thể đưa tới máy lọc, để đưa máu trở lại thể •Khuếch tán •Dịch lọc khơng có chất hòa tan •Chất có kích thước phân tử nhỏ (uré) • Khơng thải bỏ chất có kích thước lớn • siêu lọc (đẩy nước áp lực) §êng vào mạch máu tạm thời Catheter tnh mch trung tõm Tĩnh mạch dới đòn Tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch đùi 10-Nov-16 ng ly mỏu (vascular access) Cuffed tunneled dialysis catheter “Patient hate to live with them, but couldn’t live without them” Lỗ nối động tĩnh mạch (AVF) - Thời gian trưởng thành kéo dài - 24-27% không trưởng thành Nối thông động tĩnh mạch nhờ ghép (AVG) Chỉ đòi hỏi tuần để trưởng thànhTỷ lệ nhiễm trùng tắc nghẽn cao AVF Các catheter tĩnh mạch trung tâm có tạo đường hầm (Tunneled cuffed cathetèrs ) - Có thể dung - Khơng có nguy thiếu máu động mạch - Không cần kim lọc máu - Tốc độ máu bị giảm dần theo thời gian gây lọc máu không đầy đủ - Tỷ lệ nhiễm trùng máu di nhiễm trùng cao Các catheter có tạo cửa da (Subcutaneous ports with catheters) THẬN NHÂN TẠO   THẬN NHÂN TẠO Các catheter tĩnh mạch trung tâm có tạo đường hầm (Tunneled cuffed cathetèrs ) Thường sử dụng catheter đôi, chất liệu silactic silicone gây huyết khối gây kích ứng học thành mạch máu chỗ đặt Nối động tĩnh mạch (AVF)     Catheter đặt vào tĩnh mạch cảnh tạo đường hầm da Ngồi cần thiết đặt vào tĩnh mạch cảnh ngồi, tĩnh mạch đòn, chí tĩnh mạch đùi     Tĩnh mạch cảnh bên phải lựa chọn số so với tĩnh mạch cảnh bên trái gây biến chứng hơn, chức catheter tốt hơn, gây chít hẹp tắc nghẽn tĩnh mạch   Nối thông động – tĩnh mạch (AVF)   Cần – tuần để trưởng thành Có thể sử dụng nhiều năm Đặc điểm - AVF nối da động mạch tĩnh mạch gần để động mạch hoá tĩnh mạch - Tạo AVF phải đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, tĩnh mạch nối phải dài tốt để sử dụng ĐVMM lâu dài - Ưu điểm AVF: + Dễ dàng tiến hành kỹ thuật tạo AVF + Dễ chăm sóc AVF + Dễ sử dụng AVF + So với đường vào mạch máu lâu dài khá, AVF có thời gian sử dụng lâu nhất, biến chứng THẬN NHÂN TẠO Nhược điểm AVF:       + Thời gian trưởng thành kéo dài, gây khó khăn cho định lọc máu + Việc mổ AVF số bệnh nhân gặp nhiều khó khăn như: Bệnh nhân đái tháo đường, Vữa xơ động mạch, bệnh béo phì Bệnh nhân có hệ tĩnh mạch nhỏ nằm sâu Người cao tuổi, trẻ em nhỏ tuổi, bệnh nhân có tĩnh mạch bị chit hẹp đặt catheter chọc kim tĩnh mạch nhiều lần 10 10-Nov-16 THẬN NHÂN TẠO Dùng TM fistula để chạy thận sau to tuần Richard Allen THẬN NHÂN TẠO THẬN NHÂN TẠO   Thận nhân tạo cấp:    Tiến hành bệnh nhân bị suy thận cấp số nguyên nhân gây Khi chức thận phục hồi ngừng chạy thận         Chỉ định lọc máu bệnh nhân suy thận cấp tính Thận nhân tạo chu kỳ: Thực lâu dài, theo chu kỳ định Mỗi tuần lọc ngày, ngày lọc LỌC MÁU CẤP CỨU CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI  Tăng nhanh BUN Creatinin khơng có chứng hồi phục chức thận  BN chưa đến mức phù phổi bệnh nặng cần truyền dịch để đảm bảo dinh dưỡng  Để điều trị BN suy đa quan kèm thiểu niệu,  Lấy nước dư BN suy tim ứ huyết (thường định CRRT)    Quá tải tuần hoàn, đe dọa phù phổi cấp Tăng kali máu, biến đổi điện tim ( kali máu ≥ 6,5mmol/l) Toan chuyển hóa, pH 30 mmol/l, creatine máu > 300 Mmol/l) có biểu lâm sàng Thiểu niệu ( < 200ml/12h), vô niệu ( < 50ml/12h) không đáp ứng lợi tiểu LỌC MÁU CHU KỲ Chỉ định: a Bệnh nhân theo dõi từ trước: BN suy thận mạn gđoạn cuối đơn thuần: Khởi đầu có dự tính CCr THÁNG Miễn dịch- Thải ghép tối cấp- Thải ghép cấp- Thải ghép cấp- Thải ghép mạn Phẫu thuật- Nhiễm trùng vết mổ, rò nước tiểu, bế tắc niệu quản, …- Nang bạch huyết, trào ngược niệu quản, bế tắc niệu quản, sỏi niệu, xơ hóa hay hẹp động mạch thận, … Nội khoa- Suy thận, hoại tử ống thận cấp, thải ghép cấp, …- Suy thận tiến triển, hội chứng thận hư, thải ghép cấp, viêm bể thận, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh hồng cầu, … 18 10-Nov-16 Thải ghép cấp THẢI GHÉP TỐI CẤP      Các kháng thể tạo thể người nhận truyền máu có bạch cầu mang kháng nguyên phù hợp tổ chức Kháng thể tạo người nhận có mang thai ghép thận trước Để phát kháng thể có thể người nhận hay không, người ta phải làm xét nghiệm tiền mẫn cảm hay đọ chéo trước ghép Điều trị dùng huyết kháng lympho bào huyết kháng tế bào tuyến ức Corticoids khơng có tác dụng trường hợp  Thải ghép cấp thường xảy vài ngày đến vài tuần sau ghép Đây rối loạn nhẹ hệ thống với nhiều biểu lâm sàng  Các triệu chứng thải ghép cấp bao gồm: sốt, ớn lạnh, đau cơ, đau khớp, phù, tăng cân, huyết áp cao, thận ghép to đau, lượng nước tiểu giảm, có đạm niệu, lượng ure creatinin máu tăng, ion K+ máu tăng, kèm thương tổn đặc hiệu qua sinh thiết thận  Có chế tham gia:  - Thứ đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Thận bị tế bào đơn nhân thâm nhập quanh mao mạch, phù nề teo biểu mô ống thận Trong đó, cầu thận bình thường Điều trị dùng corticoids liều cao Thải ghép cấp Thải ghép cấp diễn biến nhanh Thứ hai đáp ứng miễn dịch dịch thể       Cơ thể người nhận sau ghép tạo kháng thể kháng lại thận ghép Sau thời gian thận ghép hoạt động bình thường chức thận bắt đầu dần thải loại Sinh thiết thận cho thấy mao mạch thận bị tắc, lắng đọng fibrin hoại tử ống thận Corticoids có tác dụng hạn chế trường hợp Khoảng 90% trường hợp thải ghép cấp đứng ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Loại thải ghép dễ điều trị dễ khắc phục hồi so với loại thải ghép cấp có kháng thể kháng thận ghép    Loại thải ghép xuất vài ngày sau ghép (khoảng 24 đến ngày sau ghép) Xuất người bệnh nhạy cảm với kháng nguyên ghép (do tiếp xúc truyền máu hay ghép thận trước đó) Diễn biến thải ghép nhanh Cơ chế thải ghép bao gồm đáp ứng miễn dịch dịch thể lẫn miễn dịch qua trung gian tế bào Về bệnh học, xâm nhập tế bào không nhiều thải ghép cấp Loại thải ghép khó kiểm sốt thuốc ức chế miễn dịch thông thường đưa đến thận ghép nhanh Thải ghép mạn    Thải ghép mạn xảy vài tháng đến vài năm sau ghép Chức thận giảm dần, kèm với đạm niệu tăng huyết áp Sinh thiết thận cho thấy xơ hóa cầu thận, teo ống thận, hẹp tiểu động mạch thận, ngưng tập tiểu cầu fibrin nội mô mao mạch Thải ghép mạn Những yếu tố nguy thải ghép mạn:        Cơ chế gây thải ghép mạn chưa hiểu đầy đủ hai chế miễn dịch khơng miễn dịch tham gia đóng vai trò quan trọng      Điều trị thuốc ức chế miễn dịch có hiệu Tần suất mức độ trầm trọng thái ghép mạn - Thải ghép cấp nhiều lần trước - Bất tương hợp HLA cao - Thời gian thiếu máu lạnh kéo dài - Tuổi người cho cao - Tăng lipid máu - Nhiễm virus cự bào - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Dùng thuốc ức chế miễn dịch không đủ hay không dung nạp - 19 10-Nov-16 THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG I – CORTICOSTEROIDS Corticosteroids chiếm vị trí quan trọng ghép tạng kể từ sử dụng để điều trị thải ghép cấp lần vào thập niên 1960 Trải qua thời gian dài, thuốc ức chế miễn dịch chủ yếu sử dụng để phòng ngừa điều trị thải ghép cấp Hoạt động ức chế miễn dịch corticosteroids chia làm loại: - Miễn dịch đặc hiệu: lympho bào T đại thực bào - Miễn dịch không đặc hiệu: hoạt động kháng viêm ức chế miễn dịch   THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG  Kỷ nguyên thuốc ức chế miễn dịch đại thập niên năm 1980 với đời cyclosporin Cyclosporin cải thiện đáng kể tỷ lệ sống bệnh nhân tạng ghép Trước cyclosporin, thuốc ức chế miễn dịch có steroids azathioprin        THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG      CHẤT ỨC CHẾ CALCINEURIN Thuật ngữ “chất ức chế calcineurin” sử dụng để nhấn mạnh chế hoạt động tương tự thuốc cyclosporin tacrolimus CsA khơng ức chế q trình tạo máu không ảnh hưởng đến chức thực bào nên bệnh nhân bị nhiễm trung hội so với dùng corticosteroids azathioprin Khi dùng thuốc cần xét nghiệm nồng độ cyclosprin máu, điều chỉnh liều phù hợp CsA tác động đặc hiệu đến lympho bào thay đổi (khi thay đổi nồng độ thuốc, hiệu thay đổi) Tác dụng phụ Độc thận, độc gan, độc thần kinh (nhức đầu, buồn ngủ, run, động kinh …) nhiễm trùng hội, ung thư, tăng huyết áp, tăng lipid máu, phì đại nước răng, rậm lông, thuyên tắc mạch, tăng acid uric máu bệnh gout      THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG Liều lượng Sandimmun sản phẩm cyclosprin Hiện thay Neoral, dễ hấp thu sử dụng ổn định (do thay đổi thành phần cấu tạo vi nhũ tương) Cyclosprin truyền tĩnh mạch 3-4 mg/kg/ngày (hoặc 8-12 mg/kg/ngày uống) cho liều hay hai lần / ngày bắt đầu trước ghép Truyền tĩnh mạch có truyền tĩnh mạch liên tục Cần điều chỉnh liều lượng CsA theo nồng độ CsA máu THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG Tacrolimus (FK 506, Prograf) Tacrolimus (FK 506, Prograf) Là phức hợp kháng sinh nhóm macrolid, phân lập từ nấm Streptomuces tsukabaensis Cơ chế hoạt động:  Cơ chế hoạt động tương tự CsA Giống CsA, phối hợp với protein đặc biệt có bào tương, gọi DKBP (tacrolimus – binding protein) Phức hợp thuốc protein ức chế hoạt động calcineurin Tác dụng  Giống CsA Tác dụng đến lympho T, trình tổng hợp interleukin lymphokin Có tác dụng mạnh CsA gấp 10 lần  Tác dụng phụ:  Tương tự CsA độc cho hệ thần kinh nhiều hơn, gây tăng đường huyết, nguy đái tháo đường Liều lượng Liều bắt đầu tacrolimus dùng qua đường uống 0,15-0,3 mg/kg/ngày, chia làm lần/ngày  Tacrolimus truyền tĩnh mạch sử dụng ghép thận  Điều chỉnh liều theo nồng độ thuốc máu  Duy trì nồng độ 10-20 ng/dL tháng đầu sau ghép sau giảm dần với nồng độ từ 5-15 ng/dL  20 10-Nov-16 THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG AZATHIOPRIN (AZA)  AZATHIOPRIN (AZA)  AZA : Imuran, Imurel) dẫn xuất imidazol 6-mercatopurin, có tác dụng chống q trình chuyển hóa, sử dụng ghép tạng 30 năm Tuy nhiên, với đời cyclosprin, vai trò AZA thứ yếu cơng thức điều trị ghép tạng tác dụng phụ không mong muốn Tác dụng phụ    Tác dụng    AZA chất ức chế tủy phổ rộng Nó ức chế tăng sinh tiền tủy bào tủy xương làm giảm bạch cầu đơn nhân hệ tuần hoàn (các tế bào biệt hóa thành đại thực bào) Như vậy, ức chế đáp ứng miễn dịch nguyên phát có tác dụng ngăn ngừa thải ghép cấp khơng có hiệu điều trị thải ghép cấp   THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG Ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu tế bào to, hói đầu, nơn, buồn nơn, độc gan, viêm gan ứ mật, viêm tụy (hiếm gặp), tăng nguy nhiễm trùng, ung thư Tác dụng phụ mặt huyết học có ảnh hưởng quan trọng Cần kiểm tra cơng thức máu thường xuyên, tuần/lần tháng sau ghép Tác dụng ức chế tế bào máu xảy muộn Nếu số lượng bạch cầu, tiểu cầu giảm nhiều, ngưng thuốc mà khơng gây thải ghép cấp có dùng phối hợp với cyclosprin Thận trọng dùng phối hợp với allopurinol, phải giảm liều AZA 2550% kiểm tra công thức máu thường xuyên THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG AZATHIOPRIN (AZA) Tác dụng phụ      Ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu tế bào to, hói đầu, nơn, buồn nôn, độc gan, viêm gan ứ mật, viêm tụy (hiếm gặp), tăng nguy nhiễm trùng, ung thư Tác dụng phụ mặt huyết học có ảnh hưởng quan trọng Cần kiểm tra công thức máu thường xuyên, tuần/lần tháng sau ghép Tác dụng ức chế tế bào máu xảy muộn Nếu số lượng bạch cầu, tiểu cầu giảm nhiều, ngưng thuốc mà khơng gây thải ghép cấp có dùng phối hợp với cyclosprin Thận trọng dùng phối hợp với allopurinol, phải giảm liều AZA 2550% kiểm tra cơng thức máu thường xuyên THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG AZATHIOPRIN (AZA) AZATHIOPRIN (AZA) Liều lượng      Chỉ khoảng nửa liều uống AZA hấp thu Như vậy, liều tĩnh mạch dùng nửa liều uống Nồng độ thuốc máu khơng có giá trị lâm sàng hiệu thuốc khơng phụ thuộc vào nồng độ máu Thuốc không tiết qua thận nên không cần giảm liều chức thận Liều sử dụng 2-3 mg/kg qua đường uống Nếu dùng phối hợp với thuốc ức chế calcineurin, giảm liều 12 mg/kg THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG MYCOPHENOLAT MOFETIL (MMF) MMF (tên thương mại cellcept) thuốc ức chế miễn dịch mới, đời khoảng thập niên gần  Nó có tác dụng ức chế men inosin monophosphat dehydrogenase (IMPDH) Khi sử dụng đơn độc, có tác dụng ức chế miễn dịch mà khơng kèm độc tính đáng kể  MMF quan Quản lý thuốc phẩm Hoa Kỳ đồng ý cho sử dụng để ngăn ngừa thải ghép cấp ghép thận vào năm 1995, ghép tim 1998 ghép gan năm 2000  Hiện nay, MMF chủ yếu sử dụng phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch khác  Liều lượng      Chỉ khoảng nửa liều uống AZA hấp thu Như vậy, liều tĩnh mạch dùng nửa liều uống Nồng độ thuốc máu khơng có giá trị lâm sàng hiệu thuốc khơng phụ thuộc vào nồng độ máu Thuốc không tiết qua thận nên không cần giảm liều chức thận Liều sử dụng 2-3 mg/kg qua đường uống Nếu dùng phối hợp với thuốc ức chế calcineurin, giảm liều 12 mg/kg 21 10-Nov-16 THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG MYCOPHENOLAT MOFETIL (MMF) THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH THƯỜNG DÙNG MYCOPHENOLAT MOFETIL (MMF) Tác dụng phụ  - Rối loạn tiêu hóa: buồn nơn, nơn, tiêu chảy, viêm thực quản, viêm dày, xuất huyết tiêu hóa Đây tác dụng phụ thường gặp chiếm 65% trường hợp Các triệu chứng thường nhẹ vài trường hợp thủng ruột non hay xuất huyết đường tiêu hóa nặng báo cáo - Rối loạn huyết học  - Bệnh tăng sinh lympho bào sau ghép    - Nhiễm trùng hội (đặc biệt bệnh virus cự bào) Đối với bệnh nhân không chịu tác dụng phụ cần giảm liều ngưng thuốc Liều lượng MMF thường dùng liều 2g/ngày, chia làm lần Đối với người da đen, liều sử dụng 3g/ngày  MMF (tên thương mại cellcept) thuốc ức chế miễn dịch mới, đời khoảng thập niên gần  Nó có tác dụng ức chế men inosin monophosphat dehydrogenase (IMPDH) Khi sử dụng đơn độc, có tác dụng ức chế miễn dịch mà khơng kèm độc tính đáng kể  MMF quan Quản lý thuốc phẩm Hoa Kỳ đồng ý cho sử dụng để ngăn ngừa thải ghép cấp ghép thận vào năm 1995, ghép tim 1998 ghép gan năm 2000  Hiện nay, MMF chủ yếu sử dụng phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch khác   Tuy nhiên, tỷ lệ đáng kể bệnh nhân không dung nạp với liều điều trị nói Do đó, họ cần phải giảm liều điều làm giảm hiệu điều trị THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH KHÁC SIROLIMUS THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH KHÁC KHÁNG THỂ ĐA DÒNG Bao gồm: globulin kháng lympho bào globulin kháng tế bào tuyến ức Các kháng thể sử dụng ghép tạng từ năm 1970  THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ INTERLEUKIN-2 Các thuốc bao gồm: daclizumab (Zenapax), basiliximab (Simulect), … sử dụng từ năm 1998, dùng trước ghép ngày đầu sau ghép để dự phòng thải ghép cấp, khơng dùng điều trị trì  Sirolimus (tên thương mại Rapamune), gọi rapamycin, kháng sinh nhóm macrolid có cấu trúc tương tự tacrolimus KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG  Muromonab-CD3 (Orthoclone-OKT3) kháng thể đơn dòng, sử dụng lâm sàng vào năm 1987 BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Thuyên tắc động mạch thận BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU  Chiếm tỷ lệ 6-30%, biến chứng động mạch thường gặp biến chứng tĩnh mạch  Thuyên tắc động mạch thận   Tần suất 0,5-8%, thường xảy 2-3 ngày sau ghép  Tuy nhiên, có trường hợp xảy tháng sau ghép     Tỷ lệ bệnh gia tăng bệnh nhân dễ đông máu trước ghép, số lượng tiểu cầu cao (>350 x 109 / L) hay có kháng thể anticardiolipin dương tính  Biểu tình trạng vơ niệu đột ngột mà trước thận ghép hoạt động tốt Cần loại trừ nguyên nhân khác như: tắc thơng tiểu, tắc thơng dòng niệu quản Nếu chẩn đốn chậm gây tử vong (tỷ lệ tử vong 50-60%) Thuyên tắc động mạch thận thường vấn đề kỹ thuật như: nội mạc bị bóc tách, bị tổn thương nối, miệng nối mạch máu căng … Chẩn đoán siêu âm Doppler mạch máu, chụp cắt lớp điện toán đa lớp (MS-CT), cộng hưởng từ (MRI) chụp mạch máu xóa (DSA) Cần can thiệp phẫu thuật ngay, không thận ghép bị tổn thương hoàn toàn 22 10-Nov-16 BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP  Thuyên tắc tĩnh mạch thận    Đây biến chứng gặp, chiếm tỷ lệ 0,3-4% Thuyên tắc tĩnh mạch dẫn đến thương tổn thận ghép không hồi phục Các dấu hiệu triệu chứng bao gồm: phù nề thận ghép, đau căng tức thận ghép, tiểu máu thiểu niệu Nguyên nhân gây hẹp động mạch thận bao gồm:    Chẩn đoán dựa vào siêu âm Doppler mạch máu xạ hình thận Cần chẩn đốn phân biệt với thải ghép cấp  Điều trị streptokinase tiêm tĩnh mạch thận thành cơng trường hợp thun tắc muộn kèm với thuyên tắc tĩnh mạch sâu chi  BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Hẹp động mạch thận Hẹp động mạch biến chứng muộn, chiếm tỷ lệ 2-12% bệnh nhân sau ghép   Loại thải động mạch người cho Xơ vữa mạch máu người nhận Thương tổn nội mạc mạch máu người nhận hoặc/và người cho thao tác kẹp mạch máu mổ Thương tổn mạch máu người cho đặt kim rửa thận Do lỗi kỹ thuật khâu nối BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Bục miệng nối mạch máu  Là biến chứng gặp RỊ NƯỚC TIỂU Rò nước tiểu xảy đài thận, niệu quản hay bàng quang, thường xảy ngày hậu phẫu      Có thể hậu phình mạch máu nấm, nhiễm trùng chỗ nối Cũng yếu tố kỹ thuật như: miệng nối căng mức, động mạch tĩnh mạch bị bầm dập, bị rách đứt khâu Biểu triệu chứng đau lưng, chảy máu, choáng máu Phẫu thuật cần thiết Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu sau mổ cao đa số phải cắt thận Tỷ lệ tử vong khoảng 35-50% BẾ TẮC HOẶC HẸP NIỆU QUẢN    BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP BẾ TẮC HOẶC HẸP NIỆU QUẢN Chảy máu  Bệnh nhân có triệu chứng:       Đau tức vùng thận ghép, Thiểu niệu, nhiễm trùng niệu, Ure creatinin máu tăng Siêu âm cho thấy thận ứ nước Phim chụp x quang hệ niệu xi dòng, ngược dòng hay chụp MS-CT cho thấy vị trí trắc Điều trị bắt đầu với đặt thơng nòng niệu quản, nong niệu quản, phẫu thuật cắt nối cắm lại niệu quản vào bàng quang Là biến chứng tương đối gặp Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, bế tắc du phù nề niệu quản, cục máu đông niệu quản, niệu quản bị xoắn hay thắt nút Bế tắc niệu quản muộn thường xơ hóa (do thiếu máu mạn tính), chèn ép từ bên ngồi nang lympho…    Nguy chảy máu sau mổ giảm thiểu tối đa cách kiểm tra xét nghiệm đông máu trước mổ Aspirin thuốc chống đông phải ngưng sử dụng trước ghép Chạy thận nhân tạo đủ giúp cải thiện rối loạn chức tiểu cầu thời gian chảy máu bất thường hậu ure huyết cao Nguyên nhân chảy máu sau ghép thường do: Kỹ thuật (thương tổn chỗ) như: khâu, cầm máu mạch máu vùng hố chậu người nhận không kỹ, không xử lý tốt mạch máu vùng rốn thận người cho 23 10-Nov-16 BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Nhiễm trùng vết mổ Chảy máu   Bệnh lý tồn thân: rối loạn đơng máu, sử dụng heparin phẫu thuật  Hiếm chảy máu sau ghép từ miệng nối mạch máu (ngoại trừ phình mạch nấm vỡ tự vỡ thận ghép)     Trước thập niên 1990, nhiễm trùng vết mổ sau ghép chiếm tỷ lệ > 25% Hiện nay, khoảng 1% Các yếu tố góp phần cải thiện tỷ lệ như: Người nhận thận khỏe Liều steroid sử dụng thấp Kháng sinh sử dụng thường quy trước sau mổ thường kháng sinh phổ rộng Kỹ thuật vơ trùng phòng mổ tiên tiến BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP SO SÁNH CÁC PHƯƠNG PHÁP Nhiễm trùng vết mổ     Nếu nhiễm trùng xuất hiện, bệnh nhân nên điều trị dẫn lưu kháng sinh phổ rộng ngay, để tránh nhiễm trùng vào miệng nối mạch máu Tỷ lệ nhiễm trùng cao thường xảy bệnh nhân to béo Nhiễm trùng hội có vai trò nhiễm trùng sau ghép Lưu ý khả bệnh nhân mắc bệnh tiếp xúc, phơi nhiễm, lây lan từ cộng đồng môi trường xung quanh KẾT QUẢ LỌC MÁU  Ghép thận Lọc màng bụng +++ +++ + ++ ++ +++ Bảo tồn chức thận lại +++ ++ + Chi phí hàng tháng Chế độ ăn +++ ++ +++ ++ +++ ++ Hiệu điều trị +++ +++ +++ Du lịch +++ +++ + Duy trì cơng việc +++ ++ - Ổn định huyết áp Nhiễm trùng Chạy thận nhân tạo Xin chân thành cảm ơn Chất lượng sống bệnh nhân đánh giá phụ thuộc vào yếu tố sau: - Mèi quan hƯ víi ngời chung quanh - Cảm giác khỏe mạnh & thoảI máI với sống - Các sinh hoạt xã héi  Kết nhiều nghiên cứu cho thấy chất lượng sống BN suy thận giai đoạn cuối giảm dần theo thứ tự sau: Ghép thận thành công Thận nhân tạo nhà Thẩm phân phúc mạc Thận nhân tạo Bệnh viện 24 ... trình thay dịch ban đêm  ADP: thay đổi chu trình ban ngày, bân đêm máy thay dịch tự đông thay dịch, thời gian ban ngày bệnh nhân chủ động lựa chọn đến chu trình CCPD: Chu trình thay dịch máy thay. .. Các catheter có tạo cửa da (Subcutaneous ports with catheters) THẬN NHÂN TẠO   THẬN NHÂN TẠO Các catheter tĩnh mạch trung tâm có tạo đường hầm (Tunneled cuffed cathetèrs ) Thường sử dụng catheter... tự CCPD không ngâm dịch ban ngày, mà máy thực chu trình thay dịch ban đêm ADP: thay đổi chu trình ban ngày, bân đêm máy thay dịch tự đông thay dịch, thời gian ban ngày bệnh nhân chủ động lựa chọn