Bệnh lý cầu thận ĐẠI CƯƠNG Bệnh lý cầu thận nguyên nhân thường gặp suy thận giai đoạn cuối, bao gồm bệnh cầu thận nguyên phát bệnh cầu thận thứ phát Bệnh lý cầu thận xếp loại theo nhiều cách, nhiên cách xếp loại lâm sàng bao gồm hội chứng như: hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, hội chứng viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư, đái máu kéo dài hay tái phát phân loại bệnh cầu thận dựa vào tổn thương mô bệnh học cầu thận thường áp dụng II PHÂN LOẠI DỰA VÀO LÂM SÀNG Hội chứng viêm cầu thận cấp Đột ngột xuất phù, đái máu đại thể vi thể, protein niệu, tăng huyết áp suy giảm chức thận Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh Đột ngột xuất thiểu niệu, tăng huyết áp, đái máu, protein niệu, thiếu máu, tiến triển nhanh đến suy thận nặng, tiên lượng xấu Đái máu kéo dài hay tái phát Xuất đái máu vi thể đại thể protein niệu âm tính giai đoạn đầu không kèm theo triệu chứng lâm sàng khác Hội chứng viêm cầu thận mạn Phù, protein niệu kéo dài, đái máu thường vi thể, tăng huyết áp lâu dài dẫn đến suy thận mạn Hội chứng thận hư Biểu có phù, protein niệu cao, protid albumin máu giảm, lipid cholesterol máu tăng III PHÂN LOẠI BỆNH CẦU THẬN DỰA VÀO TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC Dựa theo phân loại WHO Bệnh cầu thận nguyên phát 1.1 Tổn thương tối thiểu Chủ yếu chân lồi tế bào biểu mô màng đáy 1.2 Viêm cầu thận ổ mảnh Chỉ có < 50% số cầu thận bị tổn thương Ở cầu thận có phần cầu thận bị tổn thương Tổn thương tăng sinh tế bào, xơ hoá 1.3 Bệnh cầu thận lan toả: bao gồm - Viêm cầu thận màng Màng đáy dày lan toả tất cầu thận - Viêm cầu thận tăng sinh lan toả + Tăng sinh tế bào mesangium + Tăng sinh tế bào nội mạc gian mạch + Tăng sinh tế bào ngoại mạch hình liềm (Tế bào biểu mô Bowman) - Viêm cầu thận màng tăng sinh Vừa có dày màng đáy, vừa có tăng sinh tế bào, thường tế bào gian mạch nội mạc - Xơ hoá cầu thận lan toả 1.4 Viêm cầu thận không xếp loại Bệnh cầu thận thứ phát Viêm cầu thận bệnh hệ thống - Viêm cầu thận lupus - Viêm cầu thận Schỏnlein Henoch - Bệnh Berger: VCT IgA - Hội chứng goodpasture - Viêm cầu thận sau nhiễm trùng toàn thân: + Nhiễm trùng huyết + Viêm nội tâm mạc + Giang mai 2.2 Tổn thương cầu thận bệnh mạch hệ thống - Viêm nút quanh động mạch - Bệnh wergner: tổn thương vi mạch - Hội chứng mê máu- tan máu: tổn thương vi mạch - Xơ mạch thận lành tính: tăng huyết áp - Xơ mạch thận ác tính: tăng huyết áp ác tính - Xơ cứng bì 2.3 Tổn thương cầu thận sau bệnh chuyển hoá - Xơ hoá cầu thận đái tháo đường - Thận thoái hoá dạng bột - Bệnh đa u tuỷ xương (Myelome) - Hội chứng Waldenstrom - Hội chứng Cryoglobuline máu - Tổn thương cầu thận sau số bệnh gan Bệnh cầu thận di truyền - Hội chứng Alport (bệnh cầu thận có kèm theo điếc) - Đái máu lành tính tái phát - Bệnh cầu thận màng đáy mỏng Nan- patena syndrom - Hội chứng thận hư trước sinh - Hội chứng thận hư trẻ em (có xơ hố gian mạch lan toả) Các bệnh lý cầu thận khác - Bệnh cầu thận nhiễm độc thai nghén - Bệnh cầu thận nhiễm xạ Bệnh cầu thận giai đoạn cuối Là diễn biến cuối tất bệnh lý cầu thận tiên phát thứ phát với xơ hoá lan toả cầu thận Tổn thương cầu thận sau ghép IV CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH CẦU THẬN THƯỜNG GẬP Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: hội chứng thận hư tiên phát 1.1 Lâm sàng cận lâm sàng - Thường gặp trẻ nhỏ - Phù nhiều - Có đầy đủ triệu chứng hội chứng thận hư - Protein niệu chọn lọc: > 80% protein niệu albumin - Đái máu vi thể thoáng qua gặp 13- 14% bệnh nhân - Tăng huyết áp gặp 6-9% bệnh nhân - Suy thận gặp 10- 19% bệnh nhân - Tăng IgE huyết - Tăng tỷ lệ CD4/CD8 - Bổ thể máu bình thường - Tiên lượng lành tính Tuy nhiên tiên lượng xấu hay tái phát 1.2 Tổn thương mô bệnh học - Hiển vi quang học + Cầu thận bình thường hiển vi quang học + Tổ chức kẽ thận mạch thận bình thường + Có thể tăng nhẹ tế bào chất mầm gian mạch - Hiển vi huỳnh quang + Không thấy có lắng đọng thành phần miễn dịch - Hiển vi điện tử + Mất chân lồi tế bào biểu mơ màng đáy + Có thể tăng nhẹ tế bào chất mầm gian mạch phối hợp với dày nhẹ màng đáy + Mất hàng rào điện tích âm màng đáy cầu thận phát polyethyleneimine Xơ hoá cầu thận ổ 2.1 Lâm sàng cận lâm sàng - Hội chứng thận hư gặp ở: 60 - 80% - Đái máu vi thể thường gặp - Có thể tiến triển đến suy thận mạn - Tăng huyết áp - Ở bệnh nhân hội chứng thận hư: thường kháng lại liệu pháp corticoid thuốc giảm miễn dịch khác - Tiên lượng xấu 2.2 Tổn thương mô bệnh học - Hiển vi quang học + Xơ hoá cầu thận phần cầu thận + Dưới 50% số cầu thận có tổn thương xơ hố hyaline hố + Có thối hố đoạn ống thận phối hợp + Có tổn thương tổ chức kẽ thận phối hợp - Hiển vi huỳnh quang + Lắng đọng IgM, C3, C4 vùng cầu thận xơ hố + Đối lắng đọng IgG - Hiển vi điện tử + Lắng đọng đặc điện tử vùng cầu thận bị xơ hố + Ngồi cầu thận bị xơ hoá, cầu thận khác có cấu trúc bình thường Viêm cầu thận màng lan toả 3.1 Lâm sàng cận lâm sàng - Phù - Hội chứng thận hư gặp 66- 92% bệnh nhân - Protein niệu dai dẳng mức thận hư gặp 8- 34% bệnh nhân - Suy thận tăng huyết áp gặp 10- 50% bệnh nhân - Đái máu vi thể - Bổ thể máu bình thường - Tiên lượng: tốt trẻ em, 10-20% bệnh nhân tiến triển thành suy thận mạn tính 3.2 Tổn thương mơ bệnh học - Kính hiển vi quang học + Dày lan toả màng đáy + Có thể có gai mọc lên từ màng đáy phát tiêu nhuộm bạc + Xơ hoá cầu thận, teo ống thận, xơ hoá tổ chức kẽ thận gặp bệnh nhân bệnh diễn biến lâu - Kính hiển vi huỳnh quang + Lắng đọng IgG C3 chủ yếu dọc màng đáy + Có thể gặp lắng đọng IgM IgA + Khơng có lắng đọng IgE - Hiển vi điện tử + Lắng đọng đặc điện tử biểu mô + Dày không màng đáy cầu thận Viêm cầu thận tăng sinh lan toả Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch 4.1.1 Lâm sàng cận lâm sàng Khởi phát hội chứng cầu thận cấp có protein niệu - Đái máu vi thể: 30- 100% bệnh nhân - Tăng huyết áp: < 25% bệnh nhân - Protein niệu thường có tính chọn lọc - Bổ thể máu bình thường - Tiên lượng thường lành tính 1.2 Tổn thương mơ bệnh học - Kính hiển vi quang học + Tăng sinh lan toả tế bào gian mạch + Tăng sinh chất mầm gian mạch + Đôi sưng phồng tế bào biểu mơ có chân (podocytes) + Tổn thương nhẹ tổ chức kẽ thận mạch thận - Hiển vi huỳnh quang + Lắng đọng IgM, IgA, C3, C4 fibrin khoang gian mạch Tuy nhiên có số trường hợp khơng thấy có lắng đọng thành phần miễn dịch - Hiển vi điện tử + Tăng sinh tế bào chất mầm gian mạch + Lắng đọng đặc điện tử gian mạch 4.2 Viêm cầu thận tăng sinh mạch lan toả Điển hình viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu 4.2 Lâm sàng cận lâm sàng - Tiền sử nhiễm liên cầu trước 1- tuần, trung bình tuần - Đái máu: có 30% đái máu đại thể - Phù - Tăng huyết áp - Protein niệu trung bình: 1g/24h - 3g/24h - Kháng thể kháng liên cầu tăng - Bổ thể giảm - Có thể có suy thận - Tiên lượng: thường lành tính: 80- 90% khỏi trẻ em Người lớn tiên lượng nặng hơn, 40- 50% trở thành mạn tính 4.2.2 Tổn thương mơ bệnh học - Kính hiển vi thường + Tổn thương lan toả tất cầu thận + Sưng phồng tăng sinh tế bào nội mạch + Xâm nhập bạch cầu lòng mao mạch cầu thận + Tăng sinh mạnh tế bào chất mầm gian mạch + Khơng có thay đổi thành mao mạch (màng đáy) mạch máu quanh cầu thận + Có thể có thối hố đoạn ống thận - Hiển vi huỳnh quang: + Lắng đọng lan toả dạng hạt IgG, C3, properôin màng đáy khoảng mesangium + Có thể có lắng đọng IgM C4 + Khơng có lắng đọng IgA - Hiển vi điện tử + Lắng đọng đặc điện tử hình gò, thưa thớt mặt ngồi màng đáy cầu thận + Có thể có lắng đọng đặc điện tử màng đáy khoảng mesangium 4.3 Viêm cầu thận màng, tăng sinh 4.3 Lâm sàng cận lâm sàng - Hội chứng thận hư: 36- 54% - Protein niệu đái máu vi thể không kèm triệu chứng lâm sàng: 20- 30% - Đái máu đại thể: khoảng 20% - Giảm bổ thể C3: 60- 70% - Tăng huyết áp: 30- 70% - Suy thận: 20- 70% - Tiên lượng: xấu, khoảng 50% bệnh nhân tiến triển thành suy thận mạn sau 8-10 năm 4.3.2 Tổn thương mơ bệnh học - Kính hiển vi quang học + Tăng sinh tế bào gian mạch rõ + Tăng sinh nhẹ tế bào nội mạc + Có xâm nhập bạch cầu đa nhân lòng mao mạch cầu thận + Dày màng đáy cầu thận + Đôi thấy có hình ảnh đường viền kép màng đáy cầu thận tiêu nhuộm PAS + Tăng sinh chất mầm gian mạch + Đơi có xuất liềm tế bào với số lượng + Có thể xơ hố cầu thận + Có tổn thương teo ống thận, xâm nhập viêm kẽ xơ hoá kẽ kèm + Khơng có tổn thương mạch máu quanh ống thận - Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang + Có lắng đọng rõ thành phần bổ thể C3, C4, Proterdin globulin miễn dịch IgG, IgM IgA màng đáy gian mạch - Kính hiển vi điện tử: + Tăng sinh tế bào chất mầm gian mạch mức độ vừa nặng Tăng sinh nhẹ tế bào nội mạc + Có thể thấy hình ảnh đường viền kép màng đáy + Đôi có hình ảnh màng đáy bị đứt đoạn + Mất chân lồi tế bào biểu mô màng đáy (podocytes) 4.4 Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch hình liềm (viêm cầu thận tiến triển nhanh) 4.4.1 Lâm sàng cận lâm sàng - Thiểu niệu rõ, phù - Tăng huyết áp: đặc biệt huyết áp tâm trương - Protein niệu: gặp hội chứng thận hư - Đái máu vi thể, thường có trụ hồng cầu - Thiếu máu xuất sớm - Suy thận xuất sớm ngày nặng dần Suy thận giai đoạn cuối sau 3- 18 tháng - Nếu hội chứng Goodpasture có thêm triệu chứng: + Triệu chứng phổi: ho, ho máu, rối loạn chức hô hấp + Có kháng thể kháng màng đáy cầu thận máu ngoại vi + Có kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính + Có hình mờ bất thường Xquang phổi + Tiên lượng xấu 4.4.2 Tổn thương mô bệnh học - Hiển vi quang học + Tổn thương ổ, mảnh giai đoạn sớm bệnh + Xơ hố cầu thận cục bộ, tắc lòng mao mạch cầu thận, dính cuộn mao mạch cầu thận với vỏ bao Bowman + Chủ yếu hình thành liềm tế bào tăng sinh tế bào biểu mô Bowman lan toả cầu thận + Xơ hoá, hyalin hoá cuộn mao mạch cầu thận liềm tế bào, hẹp lòng bao Bowman - Hiển vi huỳnh quang: Trong hội chứng goodpasture: + Có lắng đọng thành dải IgG dọc theo màng đáy + Có thể có lắng đọng nhẹ IgM, IgA C3 + Cũng thường có lắng đọng fibrin cầu thận - Hiển vi điện tử + Sưng phồng tế bào nội mạc + Tăng sinh tế bào gian mạch kiểu ổ, mảnh + Tắc lòng mao mạch cầu thận đo fibrin + Xơ hoá cầu thận + Liềm tế bào 4.5 Bệnh cầu thận ma 4.5.1 Lâm sàng cận lâm sàng - Khởi phát: trẻ em thường bắt đầu đái máu đại thể, người lớn thường đái máu vi thể Protein niệu mức nhẹ (dưới 1g/24h) - Đái máu đại thể thường tái phát sau đợt viêm đường hô hấp vi khuẩn virus - Ít gặp hội chứng thận hư (6-8%) - Chức thận huyết áp bình thường lúc khởi phát - Tăng IgA huyết khoảng 50% bệnh nhân - Bổ thể CH50, C3, C 4: bình thường - Tiên lượng: không tốt, khoảng 40% bệnh nhân người trưởng thành tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối (10 - 20% sau 10 năm, 40% sau 20 năm) - Có thể tái phát viêm cầu thận IgA thận ghép 4.5.2 Tổn thương mơ bệnh học - Kính hiển vi quang học: thay đổi Tổn thương từ cầu thận nhìn gần bình thường kính hiển vi quang học tổn thương ổ, mảnh tăng sinh lan toả tế bào chất mầm gian mạch - Miễn dịch huỳnh quang: giúp cho chẩn đốn xác định Có lắng đọng rõ dạng hạt lan toả IgA (chủ yếu IgA) khoang gian mạch Ở giai đoạn tiến triển nặng bệnh có lắng đọng IgA thành mao mạch cầu thận Ngoài có lắng đọng nhẹ IgG, IgM, C3, C5, C9 properdin - Hiển vi điện tử: lắng đọng đặc điện tử khoang gian mạch, nội mơi màng đáy Có dày nhẹ màng đáy 4.6 Viêm cầu thận lupus 4.6.1 Lâm sàng cận lâm sàng - Chẩn đoán lupus dựa vào 11 tiêu chuẩn Hội Khớp học Mỹ 1982 Khi có 4/11 tiêu chuẩn có protein niệu dương tính chẩn đoán viêm cầu thận lupus - Về biểu thận + Tỷ lệ biểu thận gặp 60- 75% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống + Protein niệu kéo dài mức thận hư gặp 46- 64% bệnh nhân + Hội chứng thận hư gặp 17% - 36% + Đái máu vi thể: 30% + Tăng huyết áp: 20- 25% + Suy thận gặp khoảng 40% sau 30 tháng xuất bệnh Ở khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ gặp 63,7% suy thận hội chứng thận hư gặp 53,8% bệnh nhân viêm cầu thận lupus điều trị + Tiên lượng: xấu - tiên lượng phụ thuộc vào loại tổn thương mô bệnh học cầu thận - viêm cầu thận lupus loại IV (viêm cầu thận tăng sinh lan toả) » 50% bệnh nhân suy thận mạn sau 10 năm tiến triển bệnh 4.6.2 Tổn thương mơ bệnh học - Kính hiển vi thường: Có loại tổn thương mơ học: + Loại I (class I): tổn thương tối thiểu + Loại II (class II): viêm cầu thận gian mạch + Loại III (class III): viêm cầu thận ổ, mảnh + Loại IV (class IV): viêm cầu thận tăng sinh lan toả + Loại V (class V): viêm cầu thận màng + Loại VI (class VI): xơ hố cầu thận lan toả + Ngồi thường có xâm nhập viêm kẽ, xơ hố kẽ tổn thương ống thận phối hợp - Hiển vi huỳnh quang + Lắng đọng nhiều thành phần miễn dịch tạo nên hình ảnh “nhà kho đầy” IgG, IgA, IgM, C1q, C4, C3, C5 màng đáy cầu thận, khoang gian mạch thành mạch quanh cầu thận + Lắng đọng fibrin proterdin thường phát - Hiển vi điện tử: + Ngồi hình ảnh tăng sinh tế bào, xơ hoá cầu thận, dày màng đáy cầu thận thấy: + Lắng đọng đặc điện tử màng đáy gian mạch cầu thận + Có hình ảnh móc thép “wire loop” lắng đọng thành phần miễn dịch nội mô với số lượng lớn + Có hình ảnh dấu ấn ngón tay lắng đọng đặc điện tử số lượng lớn 4.7 Viêm cầu thận Schonlem Henoch 4.7.1 Lâm sàng cận lâm sàng Thường gặp trẻ em - Xuất huyết hai cẳng chân điển hình: 95- 100% bệnh nhân - Đau bụng: 45- 90% - Đau khớp đau cơ: 55 - 95% - Về biểu thận: + Đái máu vi thể: 100% bệnh nhân có biểu thận + Đái máu đại thể: 30% + Protein niệu thường < 1g/24h + Protein niệu cao đến mức thận hư gặp 15- 38% bệnh nhân có biểu thận + Có thể gặp tăng huyết áp, phù, suy thận - Tăng IgA huyết gặp khoảng 50% bệnh nhân - Giảm bổ thể CH50 C3 Tiên lượng: tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương thận: 4- 26% dẫn đến suy thận giai đoạn cuối sau 10 năm 4.7.2 Tổn thương mô bệnh học - Hiển vi quang học Giống hình ảnh tổn thương cầu thận trọng bệnh lý IgA (Berger) + Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơ hố hyahn hố, sưng phồng tế bào nội mơ + Tổn thương lan toả tổn thương kiểu ổ, mảnh + Có tổn thương thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PAS (+) - Hiển vi huỳnh quang + Có lắng đọng dạng hạt IgA, IgG, C3, Properdin, fibrin khoang gian mạch + Lắng đọng IgM đơi gặp với số lượng + Có lắng đọng nhẹ C4 C1q - Hiển vi điện tử: + Ngồi hình ảnh tăng sinh tế bào chất mầm gian mạch, thấy: + Lắng đọng đặc điện tử gian mạch + Lắng đọng đặc điện tử biểu mô bệnh nhân tiến triển nặng + Sưng phồng tế bào nội mạc chân lồi tế bào biểu mô 4.8 Xơ hoá cầu thận đái tháo đường 4.8.1 Lâm sàng cận lâm sàng - Protein niệu: từ mức độ nhẹ đến mức độ thận hư Ở giai đoạn sớm bệnh có microalbumin niệu (0,030,3g/24h) - Phù - Tăng huyết áp - Suy thận: sau nhiều năm xuất suy thận từ mức độ nhẹ nặng dần đến suy thận giai đoạn cuối Tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ nước phát triển xấp xỉ 20 - 30%bệnh nhân - Tiên lượng xấu 4.8.2 Tổn thương mơ bệnh học - Kính hiển vi thường + Dày lan tỏa màng đáy chất mầm gian mạch với nhuộm PAS dương tính + Những tổn thương nốt điển hình: Những tổn thương vùng trung tâm cầu thận với nhuộm PAS (+), kích thước thay đổi + Ở giai đoạn tiến triển nặng: tắc lòng mao mạch cầu thận tổn thương nốt kích thước lớn + Hyalin hóa cuộn mao mạch cầu thận, thành động mạch đến khỏi cầu thận, chí bao Bowman + Xuất tiết: protein, lipid, mucoprotein vào lòng mao mạch cầu thận thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PAS dương tính âm tính tiêu nhuộm bạc Tổn thương xuất tiết xuất giai đoạn sớm - Hiển vi huỳnh quang + Lắng đọng thành dải IgG thành mao mạch cầu thận thành ống thận + Có thể gặp lắng đọng dạng hạt fibrin cầu thận - Hiển vi điện tử: + Dày lan tỏa, đồng màng đáy cầu thận + Tăng sinh chất mầm gian mạch, tổn thương nốt + Lắng đọng đặc điện tử dạng hạt nội mô thành động mạch đến khỏi cầu thận 4.9 Thận nhiễm độc thai nghén 4.9.1 Lâm sàng cận lâm sàng - Biểu thận nhiễm độc thai nghén thường phát vào tháng cuối thời kỳ có thai - Biểu chủ yếu là: + Tăng huyết áp + Phù + Protein niệu từ mức độ nhẹ đến protein niệu cao + Giảm mức lọc cầu thận mức độ nhẹ trung bình (xấp xỉ 25%) nên thường khơng thấy có biểu suy thận 4.9.2 Tổn thương mơ bệnh học - Tổn thương mô bệnh học chủ yếu sưng phồng tế bào nội mạc làm hẹp lòng mao mạch cầu thận Đơi có sưng phồng tế bào gian mạch Một số báo cáo nêu có số trường hợp lẻ tẻ có tình trạng tăng sinh tế bào gian mạch - Điều trị dự phòng cho bệnh nhân tiền sản giật + Chủ yếu điều chỉnh huyết áp + Lợi tiểu thường không định có nhiều tác hại cho thai, cho thận trọng bệnh nhân có phù nhiều kèm theo bệnh lý tim mạch gây suy tim + Magnesium sulphat truyền tĩnh mạch sử dụng để điều trị dự phòng co giật + Điều trị chống đơng dự phòng bàn cãi tác dụng phụ thuốc  ... chứng thận hư trẻ em (có xơ hố gian mạch lan toả) Các bệnh lý cầu thận khác - Bệnh cầu thận nhiễm độc thai nghén - Bệnh cầu thận nhiễm xạ Bệnh cầu thận giai đoạn cuối Là diễn biến cuối tất bệnh lý. .. bệnh lý cầu thận tiên phát thứ phát với xơ hoá lan toả cầu thận Tổn thương cầu thận sau ghép IV CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH CẦU THẬN THƯỜNG GẬP Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: hội chứng thận hư tiên... cầu thận sau số bệnh gan Bệnh cầu thận di truyền - Hội chứng Alport (bệnh cầu thận có kèm theo điếc) - Đái máu lành tính tái phát - Bệnh cầu thận màng đáy mỏng Nan- patena syndrom - Hội chứng thận