Tài liệu tham khảo TMựCHẢNH BÊNH TIM MẠCH BỆNH HỌC NỘI KHOA KHUYÊN CAO 2010 • Bệnh học Nội khoa / • Thực hành bệnh tim mạch • Khuyến cáo THA Hội Tim mạch Việt Nam Quy trình đo huyết áp chuẩn HA tâm thu > 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương > 90 mmHg 4^4 Nghỉ ngơi phòng n -ịính 5-10 phút trước ^khi đo huyết áp 2: Khơng dùng chất kích thích /(cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước Tư đo chuẩn: người đo huyết áp ngồi ghế có tựa, cánh táy duỗi thẳng bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngồi ra, đo tư nằm, đứng Một số thồ tăng huyết áp Tăng huyết áp áo choàng trắng: HA tăng cao đo sở y tế, có mặt nhân viên y tế Tăng huyết áp ẩn giấu: số đo HA bình thường đo phòng khám, đo nơi khác lại có THA 3.1 Chân đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo sau đo huyết áp quy trình (xcm Phụ lục 2- Quy trinh đo huyết áp) Ngưỡng chẩn đoán THA thay đồi tùy theo cách đo huyết áp (Bảng 1) Bảng L Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo Huyết áp tâm trương Cán y tế đo theo quy trinh a 140 mmHg Đo máy đo HA tự động 24 giò Tự nhà (đo nhiều lan) a 135 mmHg a 130 mmHg a 90 mmHg a 80 mmHg a Huyết85ápmmHg tâm và/hoặc thu Phân độ Tối ưu HA tâm thu 180 THA tâm thu đơn Phân đôc độ THA dựa>140 HA tâm trương 110 số đo (mmHg) HA 20 tuổi (NHANES 1999-2000) Nhóm HA Tỉ lệ Bình thường 39% Tiền THA 31% THA 30% Greenland, Croft, Mensah (CDC) Arch Intern Med 2004;164:2113f Tình trạng “Tiền tăng huyết áp” • KHƠNG phải bệnh, • KHƠNG phải “tăng huyết áp”, • KHƠNG phải định dùng thuốc hạ áp, • CĨ giá trị tiên lượng nguy CO’ xuất biến cố tim mạch, • CĨ giá trị tiên lượng nguy cư tiến triển thành THA, • CẦN đưực coi dấu hiệu để bắt đầu thay đổi lối sống dự phòng THA bệnh lý tim mạch • 95% vơ • 5% cỏ nguyên nhân • Các YTNC bệnh THA Các yếu tố nguy CO’ tăng huyết áp • • • • Tuổi cao Giới tính nam Chủng tộc Di truyền • • • • • • • Yếu tố nguy không thay đổi Yếu tố nguy thay đổi Thừa cân, béo phì vận động thể chất Rối loạn mỡ máu Đái tháo đường Hút thuốc Ăn mặn Uống nhiều bia, rượu Q trình tiến hố nhân loại BN THA đạt HA mục tiêụ0f THA có biến chứng THA điều trị cấp cứu cộng đồng Exercising 30 minutes a day, either in a row or broken up, is beneficial to Khi cần phối hợp thuốc? Phối hợp thuốc khởi đầu theo khuyến cáo Khuyến cáo Mức HA cần phối hợp thuốc tù' đầu JNC-7,8 THA giai đoạn (>160/100mmHg); HATT > 20mmHg hay HATTr > lOmmHg so với mục tiêu NKF HATT > 20mmHg hay HATTr > lOmmHg so với mục tiêu tùy theo giai đoạn bệnh thận nguy tim mạch ADA HA > 130 mmHg ĐTĐ type ESH BN nguy cao NKF: National Kidney Foundation; ADA: American Diabetes Association; European Society of Hypertension ESH: Aslam s clinical Medicine: therapeutics 2009;1:1521-1529 Gợi ỷ lựa chọn thuốc THA Tuổi 55 A = ƯCMC ƯCTT c = Chẹn kênh canxi D = Lợi tiểu thiazide Bước c* = ưu tiên c (chẹn kênh Bước A+C* Bước Bước THA kháng trị A+ A+ c* c* + D + D + Lợi tiểu khác* + Tham khào chuyên gia canxi tác dụng kéo dài) thay D (lợi tiểu thiazide) không dung nạp c nguy suy tim cao Lợi tiểu khác*: liều thấp spironolactine liều cao lợi tiểu thiazide Một sơ tình hng lâm sàng điều trị tăng huyết áp BSĐINH HUỲNH LINH Bộ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM Cơn THA câp cứu HA> 180/120 mmHg Tơn thương quan đích tiến triển? Tăng huyết áp người trẻ Nên ý tìm nguyên nhân Đặc điểm THA người trẻ tuổi có tăng trương lực hệ giao cảm tăng nòng độ renin huyết tương Các thuốc nhìn chung dễ lựa chọn cho người trẻ TBACapcSu Tình trạng lâm sàng THA cấp cứu tì all trạng HA tăng cao >180/120mmHg với biểu đe dọa tổn thương quan tiến triển Thuốc điều trị THA cấp cửu Khuyến cáo* Điều trị THA cấp cứu tùy vào loại tồn thương quan ranli giới mức độ mà có thê không hạ HA đột quỵ cấp hay hạ nhanh với cẩn trọng tối đa phù phổi cấp bóc tách đòng mạch chù Trong hầu hết trường hợp bệnh nhân cần nhập viện điều trị hạ HA thuốc đường TM để giảm biến cỗ với mức hạ HATB không qúa 25% đầu; sau bệnh nhân ồn đụih hạ HA đến 160/100-1 lOmmHg đến Đícli điều trị HATTr 100-110 Hg nhiều , HA tăng cao đơn khơng có tồn thương quan cấp (THA khẩn cap) với không cần nằm viện, tái khám sau 24 Điều trị thuốc uống nhức đầu chóng mặt lo lắng nhiều khơng tiêm cho thêm an thẩn Hạ HA nhanh cần tránh để giảm nguy thiếu máu não thiếu máu tim cục xem THA cấp cứu * Khuyến cáo điều trị THA cấp cứu liiện thiếu chứng thử nghiệm có đoi chứng nên cần theo dõi sát tinh trạng lâm sàng điều trị theo cá nhân Tăng huyết áp người cao tuổi Thường kèm theo tăng trở kháng hệ mạch máu, giảm nòng độ renin máu, tăng khối lượng thất trái Hay có kèm bệnh khác, nên cho thuốc hạ HA phải cân nhắc chống định tác dụng phụ Lợi tiểu chẹn kênh calci nên lựa chọn khơng có chống định Nên tránh dùng thuốc gây hạ HA tư thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương tăng nguy gây trầm cảm Tăng huyết áp người béo phì Thường hay có tăng trở kháng mạch, tăng cung lượng tim, tăng khối lượng tuần hoàn Giảm cân nặng mục tiêu quan trọng Thuốc nên lựa chọn lợi tiểu Đích điều trị THA bệnh nhân ĐTĐ nhiều bàn cãi 300 mg/24h THA thoáng qua mang thai: số đo huyết áp trở bình thường sau sinh yếu tố dự báo THA tương lai Tàng huyết áp phụ nữ có thai Các xét nghiệm nên làm -Protein niệu > 2g/24h : cần theo dõi sát, > 3g/24h tiền sản giật nặng - Tiểu cầu < 100.000/lít : nguy tiền sản giật -SGOT, SGPT, LDH ĩ cao: diễn biến nặng (H/C HELLP: huyết tán, T men gan, giảm tiểu cầu) - Creatinin, t axit Uric => tiên lượng nặng - Hemoglobin, hematocrit: đánh giá cô đặc máu ĐIỀU TRỊ TẶNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ • Thuốc ưu tiên lựa chọn methydopa, hiệu ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua rau thai, tình trạng huyết động thai nhi • Có thể sử dụng hydralazine thuốc chẹn beta labetalol, thuốc chẹn kênh calci • Hạn chế dùng thuốc lợi tiểu • Chống định dùng thuốc ƯCMC thuốc chẹn thụ thể angiotensin nguy gây quái thai Tăng huyết áp kháng trị Là gì? Có quan trọng hay khơng? Tăng huyết áp kháng trị Huyêt áp điêu trị cao mục tiêu (>140/90) dù sử dụng (ít nhât) nhóm thuốc hạ áp khác Tât thc sử dụng Ở liêu lý tưởng (nhưng không cân thiêt liêu đa).Thuôc lợi tiêu khuyên cáo (nhưng không băt buộc) Tỷ suất măc? Khoảng 10-15% dân sơ tăng hut áp nói chung (0.5% khơng kiêm sốt HA với > thc), 25-65% tất trường hỢpTHA kháng trị khơng liên quan Calhoun et at Hypertension 2014,63;451 [Tăng huyết áp kháng trị *f Tăng huyết áp kháng trị Nguyên nhân & chiến lược Nguyên nhân Chiến lược Bỏ thuốc / THA áo chồng trăng Tập thể dục / Giảm cân • Khơng đạt mục tiêu điều trị dụng đủ liều phác đồ gồm thuốc hạ áp, có thuốc lợi tiểu Thay đổi chê độ ăn THA thứ phát Bệnh lý nội tiết Bệnh lý thận Bệnh lý mạch thận DÓ thũốc Hội chứng ngưng thở ngủ • Ngun nhân • Đo huyết áp khơng • Khơng tn thủ điều trị Phác đồ thuốc • Kết hợp thuốc khơng ƯCMC / Chẹn thụ thể Chẹn kênh canxi • Liều khơng thích hợp • • Bệnh nhân THA thứ phát nguyên nhân Bệnh nhân đề kháng với điều trị hạ áp Hội chứng ngưng thờ ngủ Thiazide (± spironolactone) ' Colhoun etot Hypertension 2014;63;451 Các bước tiếp cận bệnh nhân THA kháng trị Đánh giá có tương tác thuốc gây giảm tác dụng thuốc hợy khơng Có ngun nhân gây tăng huyết áp thứ phát không?) Thay đổi phác đồ điều trị Biện pháp mới: đốt thần kinh giao cảm mạch thận để điều, trị tăng huyết áp kháng trị % Điều trị tăng huyết áp triệt phá thần kinh giao cảm I Hệ thống y tế Bệnh nhân Thầy thuốc Không nhận thấy tầm quan trọng kiểm soát HA chặt chẽ Việc kiểm soát HA, HA tâm thu khó khăn, điều kiện tốt Người bệnh Niềm tin lợi ích tác hại thuốc Chiến lược tiếp thị hãng Dược THA khơng triệu chứng, BN khó nhận thấy lợi ích điều trị Tác dụng phụ thuốc Giá thành thuốc Khó khăn tuân thủ điều trị Những rào cản điều trị THA Thầy thuốc "Take-home" message có biện pháp tơn • • • • "Take-home" message • Đề điều trị THA: cần phân tầng nguy cho người bệnh • Cá thể hố lỉnh hoạt tình • Điều trị khơng dùng thuốc điều trị tảng • Đích điều trị: • BN THA chung: 140/90 • BN cao tuổi (>60 >80, tuỳ khuyến cáo): 150/90 • BN bệnh thận mạn: 140/90 • BN ĐTĐ: 140/90 Chẩn đốn tăng huyết áp: HA > 140/90 Các yếu tố nguy THA THA có nguyên nhân: cần nghĩ đến? Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp "Take-home" message • Lựa chọn thuốc: khởi đầu lợi tiểu thiazide, ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin, chện kênh canxi • JNC-8 khơng khuyến cáo thuốc chẹn beta giao cảm lựa chọn đầu tay • Phối hợp thuốc: ưu tiên phối hợp ƯCMC/ARB + chẹn kênh canxi ... Clin Hypertens 2001 ;3:211-216 BN có THA (81 triệu) THA chần đoán 78% THA điều trị 68% THA điều trị chưa thoả đáng 90 38% THA kháng trị 9% 10.7% Tình hình bệnh THA châu Âu Việt Nam: Tỉ lệ lưu hành... và/hoặc 80-84 BT - Cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA Độ 140 - 159 và/hoặc 90-99 THA Độ 160 - 179 và/hoặc 100 -109 THA độ >180 THA tâm thu đơn Phân đôc độ THA dựa>140 HA tâm trương 110... lượng nguy cư tiến triển thành THA, • CẦN đưực coi dấu hiệu để bắt đầu thay đổi lối sống dự phòng THA bệnh lý tim mạch • 95% vô • 5% cỏ nguyên nhân • Các YTNC bệnh THA Các yếu tố nguy CO’ tăng