Các loại dịch truyền thường dùng Ths Trần Minh Long Mục tiêu • • • Chỉ định loại dịch truyền tĩnh mạch để hồi phục thể tích tuần hoàn m ổ b ị gi ảm th ể tích tu ần hồn Đánh giá ưu nhược điểm loại dịch để vận dụng sử dụng thích hợp h ồi s ức b ị gi ảm th ể tích tu ần hồn Nêu tác dụng phụ dịch để có bi ện pháp d ự phòng MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUYỂN HÓA NƯỚC ĐIỆN GIẢI Các khu vực chứa nước thể • • • Người trưởng thành: nước 60% x p; tr ẻ sơ sinh tỷ lệ nước 70% Ba khu vực: tế bào, khoang gian bào m ạch máu Nước tế bào chiếm 70% tổng số nước thể (40% trọng lượng th ể) N ước t ế bào chi ếm 28% t s ố nước thể (20% trọng lượng thể), phân bố khoang gian bào 21% lòng m ạch 7% Ph ần l ại 2% thuộc thể tích chất tiết, dịch đường tiêu hóa dịch não tu ỷ Trao đổi nước khu vực 2.1 Trao đổi nước tế bào + Trao đổi nước trong/ngoài tế bào phụ thu ộc vào n ồng độ Na+ K+, Na+ ion ch ủ y ếu c d ịch bào + Ngược lại K+ ion chủ yếu dịch nội bào Khi có thay đổi áp lực th ẩm thấu m ột khoang s ẽ t ạo s ự v ận chuy ển nước để cân áp lực thẩm thấu 2.2 Trao đổi nước mạch máu khoang gian bào • Theo luật Starling yếu tố chủ yếu vận chuyển n ước gi ữa lòng m ạch kho ảng kẽ áp l ực thu ỷ t ĩnh (có h ướng đẩy nước vào khoảng kẽ) áp lực ;keo (có hướng rút nước vào lòng mạch) Albumin gi ữ vai trò t ạo áp l ực keo c huyết tương ngồi fibrinogen globulin áp l ực keo bình th ường vào kho ảng 21 – 25 mmHg gi ảm có pha lỗng máu • Tóm lại, chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh có khuynh h ướng đẩy nước vào kho ảng k ẽ, ng ược l ại v ới chênh l ệch áp l ực keo s ẽ gi ữ nước lòng mạch máu Kết q trình vận chuyển sinh lý n ước, ện gi ải t khoang m ạch máu t ới khoang gian bào cân MỘT SỐ LOẠI DỊCH TRUYỀN • Hiện hai nhóm dung dịch truyền tĩnh m ạch sử dụng phổ biến khoa Gây mê h ồi sức là: – Dung dịch tinh thể – Dung dịch keo (tự nhiên tổng hợp) • Chọn lựa để sử dụng dung dịch cần phải dựa vào tính chất sinh hóa, tính chất d ược động h ọc, d ược lực h ọc nh ững tác dụng phụ dung dịch hoàn cảnh s dụng 2.1 Dịch truyền tinh thể 2.1 Dịch truyền tinh thể đẳng trương Dung dịch NaCl 0,9% • Thành phần gồm 154mmol Na+ 154mmol Cl–, áp l ực th ẩm th ấu 308 m0sm/l Natri ion ch ủ y ếu c d ịch ngo ại bào, t ạo 90% áp lực thẩm thấu khoang Cung c ấp Na+ q trình gi ảm th ể tích tu ần hồn c ần thi ết thi ếu Na+ s ẽ d ẫn đến giảm thể tích ngoại bào Dung dịch NaCl 0,9% truy ền vào máu ch ỉ gi ữ l ại lòng m ạch 25% th ể tích truy ền Dung dịch ringer lactat • Ringer lactat xếp vào nhóm dung d ịch tinh th ể đẳng tr ương Thành ph ần g ồm Na+ 130mmol/l, K+ 4mmol/l, Ca++ – 3mmol/l, Cl– 108 mmol/l, lactat 28mmol/l, áp l ực th ẩm th ấu 278m0smo/l • Dung dịch Ringer lactat truyền vào máu giữ lại lòng mạch 19% thể tích truyền Dung dịch đẳng trương (glucose 5%) • • Cứ 100 ml có gam glucose, chuyển hóa c thể t ạo 20 Kcal áp l ực th ẩm th ấu 278 m0sm/l • Khi truyền vào máu ngồi phân bố lòng m ạch, phân b ố khoang gian bào, s ự tràn ng ập khoang gian bào gia tăng hoạt động dòng bạch huyết theo albumin h ướng vào lòng m ạch M ặt khác, nh ững nghiên c ứu g ần chứng minh có tượng giảm số đào th ải dung d ịch truy ền cho nh ững ng ười tình nguy ện gây gi ảm th ể tích máu • Để khơi phục khối lượng máu lưu hành máu, truy ền dung d ịch tinh th ể đẳng tr ương th ể tích c ần cung c ấp ph ải g ấp ba đến bốn lần thể tích máu bị mất, truyền kéo dài có nguy c th ừa n ước, mu ối c ũng s ẽ khơng có hi ệu qu ả để h ồi ph ục thể tích tuần hồn thật Các dung dịch tinh thể đẳng trương phân phối tất c ả khoang ngồi t ế bào, ều gi ải thích lý t ại dung d ịch có khả gia tăng thể tích huyết t ương th ấp th ời gian l ưu gi ữ lòng m ạch ng ắn (kho ảng 30 phút-60 phút) Tóm lại, sử dụng dung dịch tinh thể đẳng trương có ưu, nhược điểm sau: + Ưu điểm: sử dụng cho tất trường hợp giảm thể tích tuần hồn; khơng ảnh h ưởng đến q trình đơng máu; khơng có nguy gây dị ứng; dễ pha chế giá thành r ẻ + Nhược điểm: làm tăng thể tích huyết tương kém, thời gian lưu gi ữ lòng m ạch ng ắn, th ể tích bù phải gấp – lần thể tích máu dễ dẫn đến nguy phù kẽ, đặc biệt phù não, phù ph ổi nh ững tr ường h ợp b ị gi ảm th ể tích tu ần hồn n ặng 2.2 Dung dịch keo tổng hợp • Các dung dịch cao phân tử thuộc nhóm dung d ịch phân định t ừng lo ại khác tu ỳ thu ộc vào tính chất sinh hố Tùy theo cấu tạo trọng lượng phân tử khác số đa phân tán (tr ọng l ượng phân t theo cân n ặng/tr ọng lượng phân tử theo số lượng có hoạt tính thẩm thấu) mà phân định lo ại có tr ọng l ượng phân t trung bình theo cân nặng loại có trọng lượng phân tử trung bình theo số l ượng phân t có ho ạt tính th ẩm th ấu • Dung mơi chất dạng keo m ột dung d ịch ện gi ải thu ộc lo ại Ringer lactat hay NaCl 0,9% Đặc tính sinh hố dung dịch keo tổng hợp tóm tắt bảng 2.2.1 Dextran • Những dung dịch dextran pha chế từ dung môi nuôi cấy vi khuẩn Lactobacillus leuconostoc mesenteroides, trọng lượng phân tử trung bình tính theo cân n ặng c dextran 40 (D40) 40 kDa, lo ại 60 (D60) 60 kDa 70 (D70) 70 kDa • Dextran đào thải theo nhiều đường khác nói lên tính phức tạp dược động học chúng Sau truyền vào tĩnh mạch phần lớn dung dịch đào thải qua đường thận, phần khác vào khoảng k ẽ r ồi ho ặc tr l ại khoang mạch máu thông qua đường bạch huyết hay chuyển hoá m ột s ố c quan sinh CO2 Thời gian bán thải huyết tương dextran liên quan chặt chẽ với chức c th ận, v ới D40 D70 24 2.2 Gelatin • Các gelatin polypeptid có từ thuỷ phân collagen c x ương bò Có hai lo ại gelatin: gelatin dung d ịch chuyển đổi (GFM) gelatin có cầu nối urê (GPU) • Trọng lượng phân tử theo cân nặng khoảng 35 kDa trọng lượng phân tử theo số lượng phân tử có hoạt tính th ẩm thấu 23 kDa • Những dung dịch bị phân tán, ưu tr ương nh ẹ, độ th ẩm th ấu keo g ần b ằng độ th ẩm th ấu keo c huy ết t ương, không thay đổi nhiệt độ từ 4oC – 20oC Dược động học dung dịch ch ưa bi ết rõ m ột cách đầy đủ • Thời gian lưu giữ khoang mạch máu sau truyền kho ảng 5gi kho ảng 20 – 30% li ều dùng qua khoang gian bào Đào thải chủ yếu qua đường thận khơng tích luỹ mô Ở bệnh nhân thi ếu kh ối l ượng tu ần hồn, truy ền 500ml làm gia tăng thể tích huyết tương lên 400ml – 500ml, nh ưng ch ỉ 300ml th ời ểm gi sau 2.3 Hydroxyethylamidon (HEA, HES) • Các HEA polysaccharid tự nhiên, d ẫn xuất từ ngơ, hydroxyethyl hố b ằng cách thay th ế phân t gluco b ởi m ột nhóm hydroxyethyl-ether vị trí C2, C3, C6, ch ủ y ếu C2, C6 • Hydroxyethyl amidon (HEA, HES) dung d ịch đẳng tr ương, v ới dung môi NaCl 0,9% Dung d ịch đẳng tr ương có tr ọng l ượng phân tử 200.000 daltons Gia tăng thể tích huy ết t ương t 100 – 140% th ể tích truy ền (g ần b ằng albumin 4%), đào th ải nhanh qua thận xuất nước tiểu Sự đào th ải ph ụ thu ộc r ất nhi ều vào độ thay th ế phân t gluco Th ời gian bán đào thải chúng từ 18 – 24 • Trong lâm sàng, dung dịch HES hay sử d ụng HAES – Steril 6%, 10%, m ỗi lít ch ứa 60, 100gam Poly (0,2 Hydroxy Ethyl) Starch Liều tối đa không 2g/kg/ngày M ỗi gam HEA khoang m ạch máu gi ữ kho ảng 30ml n ước CHỈ ĐỊNH CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH • Theo nguyên tắc, giảm thể tích tuần hồn mức độ nh ẹ ch ỉ định tốt v ới dung d ịch tinh th ể Ng ược l ại s d ụng r ộng rãi dung d ịch tinh thể đặc biệt dung dịch tinh th ể đẳng trương với mục đích trì hay gia t ăng th ể tích huy ết t ương s ẽ có nguy c gây phù k ẽ • Dung dịch keo cần sử dụng phối hợp b ị giảm thể tích tuần hồn n ặng, hay kèm theo thay đổi tính th ấm thành m ạch nh trường hợp nhiễm khuẩn, phù não, chạy tu ần hoàn c th ể Ch ọn l ựa d ịch truy ền t ĩnh m ạch tóm t b ảng TÁC DỤNG PHỤ CỦA CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH M ẠCH 4.1 Tác dụng phụ chung 4.1.1 Thừa khối lượng máu lưu hành • Nguy thừa khối lượng máu lưu hành có th ể g ặp d ịch tinh th ể nh dung d ịch keo có th ể làm ảnh h ưởng đến ch ức phổi • • Đối với phổi lành, khơng làm thay đổi màng ph ế nang, ng ưỡng x ảy phù ph ổi th ấp, n ếu áp l ực keo th ấp Khi thể tích tuần hồn giảm nặng, hay có b ệnh lý tim m ạch bi ến ch ứng phù ph ổi có th ể x ảy trình truy ền d ịch 4.1.2 Pha lỗng máu • • • Sử dụng mức dịch truyền dẫn đến tình trạng hồ lỗng máu, làm giảm hématocrit nh ững y ếu t ố đông máu Truyền thể tích lớn dung dịch tinh thể dung d ịch keo có th ể gây r ối lo ạn q trình đơng máu Đặc biệt phẫu thuật gan, phổi, tử cung thân xương l ớn Tác dụng phụ đặc thù loại dịch 4.2.1 Ảnh hưởng đến q trình đơng máu – Dextran đặc biệt dextran có trọng lượng phân t cao làm kéo dài th ời gian ch ảy máu làm m ềm hoá c ục máu đông v ới li ều cao 1,5g/kg/ngày Những tác dụng ph ụ phân làm gi ảm y ếu t ố đông máu VIIIc y ếu t ố von Willbrand (vWF) v ới làm giảm kết dính tiểu cầu, mặt khác làm thay đổi q trình polyme hố s ợi fibrin Ch ống ch ỉ định truy ền dung d ịch nh ững trường hợp rối loạn đông máu giảm tiểu cầu th ận tr ọng tr ường h ợp có dùng thu ốc ch ống đơng k ết h ợp Th ường định dùng phẫu thuật ghép tạng n ối ghép m ạch máu – Gelatin làm giảm ngưng kết tiểu cầu, làm gi ảm s ự t ạo thành c ục máu đông gi ảm t h ợp thrombin Tuy nhiên, bi ểu hi ện lâm sàng không rõ ràng gặp – Các hydroxyethylamidon (HEA) gây bi ến ch ứng xu ất huy ết hi ếm g ặp, nh ưng x ảy th ường r ất n ặng, bi ến ch ứng làm giảm yếu tố VIII làm giảm q trình polyme hố c ục máu đơng để hình thành fibrin, kéo dài th ời gian ch ảy máu, giảm thời gian thrombin nồng độ fibrinogen huy ết tương 4.2.2 Nguy dị ứng – Đối với albumin biến chứng phản ứng dị ứng albumin 0,0011%/lọ 0,0099 %/b ệnh nhân, nh ững s ố th ấp h ơn so với gelatin dextran, đáng kể so với dung d ịch HEA Nh ững ph ản ứng gây s ốt, run l ạnh c ũng mô t ả nh tác dụng phụ, diện nội độc tố vi khuẩn không phát b ởi test vi khu ẩn, nh ưng không t ương ứng v ới m ột phản ứng dạng phản vệ – Với dextran chế phản ứng dị ứng biết rõ Những phản ứng dị ứng loại ph ản v ệ đối v ới dextran có tr ọng l ượng phân tử cao, tất lo ại dextran c ũng gây ph ản ứng ph ản v ệ d ạng kháng nguyên – kháng th ể (kháng th ể hình thành từ vi khuẩn có đường tiêu hố hay sau dùng nh ững dextran có th ực ph ẩm) Do đó, dextran chống định phụ nữ mang thai – Đối với gélatine nguy phản ứng dị ứng lần cao so với Albumine HEA, c ũng đáng k ể so v ới dextran C ch ế c phản ứng dị ứng chưa biết rõ Phản ứng dị ứng xảy cao v ới gélatine có c ầu n ối urê (GPU) – Đối với HEA dung nạp tốt với miễn dịch dị ứng Tuy nhiên người ta mô tả gặp số trường hợp phản ứng nặng mà sinh bệnh lý chưa biết rõ   ... SỐ LOẠI DỊCH TRUYỀN • Hiện hai nhóm dung dịch truyền tĩnh m ạch sử dụng phổ biến khoa Gây mê h ồi sức là: – Dung dịch tinh thể – Dung dịch keo (tự nhiên tổng hợp) • Chọn lựa để sử dụng dung dịch. .. ọc nh ững tác dụng phụ dung dịch hoàn cảnh s dụng 2.1 Dịch truyền tinh thể 2.1 Dịch truyền tinh thể đẳng trương Dung dịch NaCl 0,9% • Thành phần gồm 154 mmol Na+ 154 mmol Cl–, áp l ực th ẩm th... ặng độ NaCl 3%, 5% , 7 ,5% , 10% Thời gian l 2.1.2 Dịch truyền tinh thể ưu trương 2.1 Dung dịch NaCl ưu trương • Dịch truyền NaCl ưu trương có nồng ưu giữ khoang mạch máu khoảng Các dung d ịch có