1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau dây thần kinh hông to hội chứng bệnh lý thường gặp lâm sàng Đau dọc theo đường dây thần kinh hông to, đau từ thắt lưng dọc theo mặt sau đùi xuống cẳng chân, lan ngón út ngón (tùy theo rễ bị đau) [1],[2],[3] Bệnh khơng ảnh hưởng tới tính mạng người ảnh hưởng tới chất lượng sống người bệnh Ở Mỹ, đau thần kinh hông to chiếm 5% số người trưởng thành, năm có khoảng triệu người phải nghỉ việc bệnh [4] Tại Việt Nam theo thống kê điều tra Trần Ngọc Ân cộng sự, đau thần kinh hông to hội chứng bệnh lý thường gặp nước ta Bệnh chiếm 2% dân số, 17% số người 60 tuổi chiếm tới 11,42% bệnh nhân vào điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991- 2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp [5] Theo điều tra Phạm Khuê sức khoẻ 13.392 người 60 tuổi Miền Bắc Việt Nam hội chứng thắt lưng hơng chiếm 17,1% [6] Y học đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp điều trị hội chứng đau thần kinh hông to dùng thuốc chống viêm giảm đau, thuốc giãn cơ, Vitamin nhóm B liều cao, dùng hỗn dịch Corticoid tiêm ngồi màng cứng tiêm cạnh sống, vật lý trị liệu, kéo giãn cột sống Khi phương pháp định mà khơng đạt hiệu số trường hợp phải dùng phương pháp phẫu thuật, phương pháp đòi hỏi kỹ thuật cao, tốn kém, đơi có tai biến nặng nề [7] Hội chứng đau thần kinh hông to (TKHT) thuộc phạm vi chứng tọa cốt phong, yêu cước thống, tọa điến phong y học cổ truyền (YHCT) Y học cổ truyền có nhiều phương pháp điều trị (ĐT) bao gồm phương pháp thuốc uống trong[8], [9], phương pháp khác châm cứu [10], [11], [12], xoa bóp [13],[14], thủy châm [15], nhĩ châm, cấy [16, 17] Đối với phương pháp khơng dùng thuốc, Phương pháp thủy châm (hay gọi tiêm thuốc vào huyệt) phương pháp chữa bệnh kết hợp YHCT với YHHĐ trì thời gian kích thích lên huyệt vị [15] Đồng thời thủy châm phương pháp điều trị phổ biến nhiều diện bệnh có đau TKHT Hiện phương pháp được áp dụng nhiều nơi nước nước Thủy châm áp dụng điều trị nhiều diện bệnh mang lại hiệu tốt điều trị Tuy nhiên chưa có tác giả nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị đau thần kinh hông to phương pháp thủy châm thuốc Golvaska Do tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị đau thần kinh hơng to thối hóa cột sống phương pháp thủy châm thuốc Golvaska kết hợp với thuốc độc hoạt tang ký sinh thang” với hai mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng thủy châm thuốc Golvaska hỗ trợ điều trị bệnh nhân đau thần kinh hơng to thối hóa cột sống Khảo sát tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị số tiêu lâm sàng cận lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐAU DÂY THẦN KINH HÔNG TO THEO QUAN NIỆM YHHĐ 1.1.1 Khái niệm chung bệnh đau dây thần kinh hông to (TKHT) Đau dây thần kinh hông to (dây thần kinh toạ, dây thần kinh ngồi) hội chứng đau rễ thần kinh thắt lưng V I, có đặc tính lan theo đường dây thần kinh hông to (từ thắt lưng xuống hông), dọc theo mặt sau đùi xuống cẳng chân, lan ngón ngón út (tuỳ theo rễ bị đau) [1], [2].[3] 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh hông to Dây thần kinh hông to xuất phát từ đám rối thần kinh thắt lưng cùng, được hợp rễ chính L5 S1 rễ phụ L3, L4 S1, S2 sau qua nhiều đốt sống tương quan tới lỗ tiếp rễ hợp lại thành dây thần kinh hơng to khỏi ống sống sau qua khớp chậu qua lỗ khuyết hông mông nằm hai lớp mông (lớp nông lớp giữa), xuống mặt sau đùi đến đỉnh trám khoeo chia làm nhánh, hông khoeo (thần kinh chày) hông khoeo (thần kinh mác trong), sau rễ hợp lại thành dây thần kinh hông to để ống sống, TKHT phải qua khe hẹp gọi khe gian đốt-đĩa đệm- dây chằng Khe có cấu tạo phía trước thân đốt sống, đĩa đệm, phía bên cuống giới hạn lỗ liên hợp, phía sau dây chằng Các thành phần bị tổn thương gây đau thần kinh hông to chèn ép dày dính Dây hông khoeo chứa sợi thuộc rễ S1, tới mắt cá trong, chui xuống gan bàn chân kết thúc ngón chân út Dây hơng khoeo ngồi chứa sợi thuộc rễ L5, xuống mu chân kết thúc ngón chân [18] Hình 1.1 Đám rối thần kinh thắt lưng [19] Thần kinh hông to chi phối vận động mông, phần sau đùi, cẳng chân bàn chân Rễ L5 (nhánh hơng khoeo ngồi) chi phối vận động cẳng chân trước ngoài, thực động tác gấp bàn chân, duỗi ngón chân, gót chân chi phối cảm giác phần mặt sau đùi, mặt trước ngồi cẳng chân, ngón chân ngón lân cận Rễ S1 (nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động cẳng chân sau, thực động tác duỗi bàn chân, gấp ngón chân, đầu ngón chân chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ bàn chân 2/3 gan chân [9], [18] Hình 1.2 Đường chi phối cảm giác thần kinh hông to [19] 1.1.3 Nguyên nhân gây đau thần kinh hơng to Có nhiều ngun nhân gây đau TKHT, chủ yếu tổn thương cột sống thắt lưng gây nên như: 1.1.3.1 Đau thần kinh hông to thoát vị đĩa đệm: Là nguyên nhân hay gặp chiếm 60-90% trường hợp theo nhiều tác giả,75% theo CastaigneP [18] 1.1.3.2 Đau thần kinh hông to nguyên nhân khác: * Dị dạng bẩm sinh cột sống thắt lưng [18]: + Cùng hoá L5: đốt sống L5 biến thành đốt S1, phim X- Quang đốt sống thắt lưng + Thắt lưng hoá S1: đốt S1 trở thành đốt sống L5, phim X- quang thấy đốt sống thắt lưng + Gai đôi đốt sống L5 S1, hẹp ống sống thắt lưng Chẩn đoán dựa vào đo đường kính ống sống qua chụp bao rễ bơm cắt lớp * Bệnh lý mắc phải cột sống thắt lưng [18]: + Thoái hoá cột sống: Các gai xương kích thích vào rễ thần kinh + Trượt đốt sống L5 trước + Ung thư đốt sống tiên phát di + Lao đốt sống + Chấn thương đốt sống + Viêm đốt sống tụ cầu, liên cầu + Viêm cột sống dính khớp * Bệnh rối loạn chuyển hoá: Đái tháo đường, viêm dây thần kinh ngoại vi [9] * U tuỷ màng tuỷ chèn ép vào rễ thần kinh hông, viêm màng nhện tuỷ khu trú, áp xe màng cứng vùng thắt lưng * Viêm thần kinh lạnh * Bệnh nghề nghiệp: Lái xe, thợ may, khuân vác [20] - Trong năm gần người ta nghiên cứu được yếu tố gen có liên quan đến bệnh đau thần kinh hông to [20] 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đau thần kinh hông to 1.1.4.1 Triệu chứng - Đau lan theo đường dây thần kinh hông: Đau từ vùng thắt lưng xuống mặt bên đùi, mặt trước cẳng chân, mu chân, ngón (tổn thương kích thích rễ L5), Đau từ vùng thắt lưng lan xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, xuống gót chân tận ngón út (tổn thương kích thích rễ S1) Đau xuất tự nhiên sau vận động mức cột sống, đau âm ỉ dội, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi - Ngồi ra, bệnh nhân có cảm giác tê bì, kim châm dọc theo đường dây thần kinh hông [3] , [18] 1.1.4.2 Triệu chứng thực thể * Hội chứng cột sống: - Biến dạng cột sống: tư chống đau, đường cong sinh lý, vẹo, gù [20] , [21] - Co cứng cạnh sống: Bệnh nhân đứng thẳng, quan sát từ phía sau xem khối cạnh sống hai bên có cân đối khơng, sau nắn xem trương lực hai khối có khơng, trường hợp tăng trương lực nói có co cứng cạnh sống [23] , [24] - Dấu hiệu nghẽn Desèze: Bệnh nhân đứng nghiêng người sang trái, sang phải, phía khơng có tư chống đau phía bị nghẽn (còn gọi dấu hiệu gãy khúc đường gai sống - Dấu hiệu bấm chuông: Thầy thuốc dùng ngón tay ấn mạnh vào cạnh đốt sống L5 I , bệnh nhân thấy đau nhói truyền xuống chân theo đường dây thần kinh hông - Giảm tầm hoạt động cột sống thắt lưng:Các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay bị hạn chế - Nghiệm pháp Schober: Độ dãn cột sống thắt lưng (CSTL) giảm: Bệnh nhân đứng thẳng nghiêm, hai gót sát nhau, hai bàn chân mở góc 60 0, đánh dấu mỏm gai đốt sống L5, đo lên 10cm đánh dấu Cho bệnh nhân cúi tối đa, đo lại khoảng cách hai điểm đánh dấu Độ dãn CSTL hiệu số độ dài đo được sau cúi độ dài ban đầu Bình thường khoảng cách thường dãn thêm - 5cm * Hội chứng rễ thần kinh [3] , [18]: Các dấu hiệu đau làm căng dây thần kinh hông - Dấu hiệu Lasègue: Bệnh nhân nằm ngửa duỗi thẳng chân, thầy thuốc nâng cổ chân giữ gối cho thẳng, từ từ nâng chân bệnh nhân lên khỏi giường đến mức xuất đau dọc theo đường dây thần kinh hông to dừng lại tính góc tạo thành đùi mặt giường (góc α) Bình thường α≥ 70o Nếu chân bệnh nhân 450 thấy đau ta có Lasègue (+) 450 Đây dấu hiệu quan trọng thường có, dấu hiệu được sử dụng để theo dõi hiệu điều trị - Dấu hiệu Bonnet: Bệnh nhân nằm ngửa, gấp cẳng chân vào đùi, vừa ấn đùi vào bụng vừa xoay vào trong, bệnh nhân thấy đau mông Bonnet (+) - Dấu hiệu Neri: Bệnh nhân ngồi giường hai chân duỗi thẳng, cúi xuống, hai ngón tay trỏ sờ vào hai ngón chân, bệnh nhân cảm thấy đau lưng, mông phải gập gối lại sờ được ngón chân (Neri +) Ba dấu hiệu bổ xung cho nhau, có chung mục đích làm căng dây thần kinh hông to, đặc trưng đau rễ - Điểm Valleix dương tính: Valleix 1: Chính ụ ngồi mấu chuyển lớn xương đùi Valleix 2: Chính nếp lằn mông Valleix 3: Chính mặt sau đùi Valleix 4: Chính kheo Valleix 5: Chính cẳng chân sau (Chỉ cần điểm đau chẩn đốn xác định) - Rối loạn cảm giác (RLCG): - Rối loạn cảm giác (RLCG): + Tổn thương rễ L5: Giảm cảm giác mặt đùi, mặt trước cẳng chân, mu chân, ngón chân (còn gọi đau TKHT kiểu L5) + Tổn thương S1: Giảm cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngồi bàn chân (còn gọi đau TKHT kiểu S1) - Rối loạn phản xạ gân xương (RLPXGX): + Tổn thương L5: phản xạ gân gối giảm, phản xạ gân gót bình thường + Tổn thương S1: phản xạ gân gót giảm mất, phản xạ gân gối bình thường - Rối loạn vận động (RLVĐ): + Tổn thương rễ L5: gây yếu duỗi chân xoay bàn chân làm bàn chân rũ xuống xoay Bệnh nhân không được gót chân + Tổn thương rễ S1: gây yếu gấp bàn chân xoay bàn chân vào làm cho bàn chân có hình “bàn chân lõm” Bệnh nhân không được mũi chân - Trương lực cơ: giảm trương lực teo vùng bị tổn thương + Cơ mông: nhìn xệ, nhẽo, nếp lằn mơng + Cơ sau đùi, khối cẳng chân trước, cẳng chân sau: nhẽo độ săn - Có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật: Rối loạn tiết mồ hôi, nhiệt độ da giảm, phản xạ tiết vùng thần kinh hông kém, da, loạn dưỡng, teo 10 1.1.4.3 Cận lâm sàng: - Chụp X-Quang cột sống thắt lưng thông thường tư thẳng, nghiêng, chếch 3/4 cho phép hướng tới số nguyên nhân gây chèn ép rễ thần kinh hông to như: dấu hiệu đường cong sinh lý, hình ảnh thối hố cột sống: mỏm gai, cầu xuơng, hẹp khe liên đốt sống [21], [22], [24] - Chụp bao rễ thần kinh: Đây phương pháp tốt để chẩn đoán trước có chụp cắt lớp chụp cộng hưởng từ Trên phim ta phát dễ dàng hình ảnh vị đĩa đệm (có thể vị trung tâm vị bên), hình ảnh chèn ép tổn thương xương, hình ảnh hẹp ống sống hình ảnh chèn ép khác [21], [22], [24] - Chụp cắt lớp vi tính cột sống đĩa đệm (CT- scaner), chụp cộng hưởng từ (MRI- Magnetic resonnance imaging) cột sống phương tiện đại phát được tất tổn thương cột sống - Điện đồ: Giúp cho chẩn đoán định khu tổn thương tình trạng số dây thần kinh toạ chi phối [25] - Xét nghiêm dịch não tuỷ: thường có tăng nhẹ protein Khi có nguyên nhân chèn ép protein tăng cao, có viêm nhiễm có tăng tế bào 1.1.5 Chẩn đốn đau thần kinh hơng 1.1.5.1 Chẩn đốn xác định: Dựa vào triệu chứng thực thể + Cơ năng: Đau theo đường dây thần kinh hơng to + Thực thể: Có hội chứng cột sống hội chứng rễ 1.1.5.2 Chẩn đoán nguyên nhân cận lâm sàng 1.1.5.3 Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt với trường hợp sau: * Viêm khớp chậu: Ấn khớp chậu bệnh nhân đau, Nghiệm pháp Wassermann dương tính: bệnh nhân nằm sấp thầy thuốc nâng đùi bệnh nhân lên khỏi mặt giường, bệnh nhân đau khớp chậu - Chụp X-Quang khớp chậu: mờ khớp chậu 85 58.Nguyễn Nhược Kim, Trần Quang Đạt (2008), “Cách chọn huyệt châm cứu”, Châm cứu phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc, Nhà xuất Y học, tr 205 – 218 PHỤ LỤC I BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH HÔNG DO THCS (Nhóm ) Số bệnh án: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam  Nữ  Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: / / Ngày viện / / Địa liên lạc : Lý vào viện: Bệnh sử: Hiện tại: Tiền sử: Bệnh kèm theo: Đã điều trị phương pháp: YHHĐ  YHCT  Chưa  Khám YHHĐ - Mạch .Huyết áp .Nhiệt độ - Thần kinh - Cơ xương khớp: 86 - Tim mạch: - Hô hấp: - Tiết niệu, Sinh dục: - Bộ phận khác: 87 BẢNG CHO ĐIỂM CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG * Triệu chứng đau TL: Ngày 0-10-20  Số điểm đau tính theo thang điểm VAS - Không cảm thấy đau (2,5 - 5): 2đ - Đau nhiều, liên tục, bất lực vận động, kêu rên (>5-7,5); Đau liên tục, tốt mồ hơi, chống ngất (>7,5-10): 1đ * Triệu chứng thực thể - Dấu hiệu Schober (cm) Ngày 0-10-20  Schober ≥ cm : điểm Schober ≥ cm : điểm Schober ≥ cm : điểm Schober