LÊ QUANG HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: 1: TS Phạm Minh Đàm 2: PGS.TS Lê Việt Thắng ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh thận mạn tính ngày gia tăng gia tăng bệnh lý gây tổn thương thận  Khi MLCT < 15ml/p bệnh nhân định điều trị thay thận  Lọc máu chu kỳ biện pháp điều trị thay thận suy hiệu phổ biến Việt Nam  Tuy nhiên LMCK đáp ứng phần nhỏ CN thận bình thường ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh nhân LMCK chịu nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng CS bao gồm hiệu lọc điều trị rối loạn khác  Hiệu LM đánh giá theo cảm nhận chủ quan BN, số khách quan: - Các số đánh giá trình LM điều trị tốt HA, thiếu máu, BMI kiểm soát, - Đánh giá hiệu lọc qua Kt/v URR, từ thay đổi liều lọc thay đổi phương thức lọc ĐẶT VẤN ĐỀ  Ở Việt Nam có nhiều NC kết LMCK, nhiên nghiên cứu tập trung bệnh viện lớn  Với mong muốn đưa khuyến cáo nhằm cải thiện hiệu LM nâng cao chất lượng CS cho BN TNT CK BV ĐK NN, chúng em NC đề tài với mục tiêu: Khảo sát thực trạng số kết điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ BV ĐK NN, Thanh trì, Hà nội TỔNG QUAN Bệnh thận mạn tính suy thận mạn tính Theo KDOQI - 2002, bệnh thận coi mạn tính có: - Tổn thương thận kéo dài ≥ tháng dẫn đến thay đổi - MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục tháng STM BN BTM có MLCT< 60 ml/phút/1,73 m2 gây biến loạn lâm sàng sinh hoá Bệnh thận giai đoạn cuối giai đoạn nặng BTMT TỔNG QUAN Nguyên nhân BTMT: theo đặc điểm mô bệnh học: Bệnh cầu thận: 40% Bệnh ống – kẽ thận mạn tính: - Bệnh ống – kẽ thận nhiễm khuẩn: 30% - Bệnh ống – kẽ thận không nhiễm khuẩn Bệnh mạch máu thận: 5% Bệnh bẩm sinh di truyền, không rõ nguyên nhân… TỔNG QUAN Những rối loạn tổn thương hệ quan BN BTMT Biểu tổn thương tim mạch: - Tăng HA (80– 90%), bệnh lý màng tim, bệnh tim, mạch vành, viêm NTMNK… Biểu hệ tạo máu: thiếu máu, rối loạn đông, chảy máu Biểu hệ tiêu hoá: - chán ăn, nôn, viêm, loét ống T.H Biểu hệ xương khớp: RL chuyển hoá chất BX TỔNG QUAN Những rối loạn tổn thương hệ quan BN BTMT Biểu nội tiết chuyển hoá: tăng kháng insulin, kháng GH Rối loạn cân băng nước – điện giải kiềm – toan Biểu hệ thần kinh: tổn thương TK TƯ, ngoại vi Biểu hệ miễn dịch: teo tổ chức lympho Biểu phổi: - Viêm phổi Ure, phù phổi cấp… TỔNG QUAN Điều trị BN bệnh thận mạn tính Điều trị bảo tồn: MLCT ≥ 15 ml/phút - Điều trị nguyên nhân - Dự phòng, loại yếu tố làm BTM tiến triển - Chế độ ăn - Sử dụng thuốc tác động lên chuyển hoá - Điều trị T.C: phù, tăng HA, thiếu máu, điều chỉnh nước,đ.g TỔNG QUAN Điều trị BN bệnh thận mạn tính Điều trị thay thận TNTCK: MLCT < 15 ml/phút -Chỉ giải phù, chất độc tan nước, trọng lượng phân tử thấp, cân điện giải, nội môi -Phụ thuộc máy lọc, màng lọc, tốc độ máu, dịch, thời gian lọc -Lọc máu tối ưu (phục hồi sức khoẻ tối đa cho BN LMCK): đạt LS, XN: Kt/Vure ≥ 1,4 và URR ≥ 0,70.  Bảng 3.21 Liên quan giảm albumin máu với tuổi, nhiễm virus viêm gan, đái tháo đường thời gian TNT (n=149) Tỷ lệ giảm (n,%) Giá trị trung bình albumin (g/l) < 60 tuổi (n=109) (2,8) 40,41 ± 2,89 ≥ 60 tuổi (n=40) (2,5) 39,57 ± 2,91 p,OR p>0,05; OR=0,906 >0,05 Có (n=24) (0) 40,79 ± 2,06 Khơng (n=125) (3,2) 40,07 ± 3,04 p,OR p>0,05 >0,05 Có ĐTĐ (n=9) (11,1) 39,08 ± 3,21 Không ĐTĐ (n=140) (2,1) 40,26 ± 2,89 p,OR p>0,05; OR=5,708 >0,05 < năm (n=69) (2,9) 40,36 ± 2,96 ≥ năm (n=80) (2,5) 40,04 ± 2,88 p,OR p>0,05; OR=0,859 >0,05 Đặc điểm Tuổi Nhiễm virus viêm gan Tình trạng ĐTĐ Thời gian TNT Bảng 3.22 Liên quan giảm Ca máu với tuổi thời gian TNT (n=149) Tỷ lệ giảm Giá trị trung bình Ca+ (n,%) + (g/l) < 60 tuổi (n=109) (2,8) 2,41± 0,37 ≥ 60 tuổi (n=40) (7,5) 2,36 ± 0,33 p,OR p>0,05; OR=2,865 >0,05 < năm (n=69) (2,9) 2,45 ± 0,42 ≥ năm (n=80) (5) 2,36 ± 0,29 p,OR p>0,05; OR=1,763 >0,05 Đặc điểm Tuổi Thời gian TNT Bảng 3.23 Đặc điểm hệ số Kt/Vure tỷ lệ giảm ure sau lọc (n=149) Chỉ số Kt/Vure Số lượng BN Tỷ lệ % ≥ 1,2 51 34,2 < 1,2 98 65,8 X ± SD URR 1,07 ± 0,33 ≥ 0,65 46 30,9 < 0,65 103 69,1 X ± SD 0,57 ± 0,12 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có hiệu lọc máu tốt (Kt/Vure ≥ 1,4 URR ≥ 0,70), (n=149) Hệ số tương quan r = 0,97; p < 0,001 Biểu đồ 3.4 Tương quan Kt/Vure URR nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=149) Bảng 3.24 Liên quan số Kt/V, URR với giới Nam (n=80) Đặc điểm Không đạt theo khuyến cáo (Kt/V < 1,2 URR < 0,65) Kt/V ( X ± SD) URR (X ± SD) Nữ (n=69) Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 66 82,5 39 56,5 P < 0,005 0,99 ± 0,29 1,15 ± 0,36 < 0,01 0,55 ± 0,12 0,59 ± 0,12 < 0,05 3.3 Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan đến kết lọc máu Bảng 3.25 Hồi quy logistic yếu tố nguy làm giảm BMI (BMI < 18,5) Yếu tố Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy 95% p Tuổi ≥ 60 1.403 1.403 – 4,694 Giới nữ 2.964 2.964 – 10,159 > 0,05 > 0,05 Đái tháo đường 1.375 1.375 – 8,781 > 0,05 Thời gian lọc máu ≥ năm 0.933 0.933 – 3,040 Thiếu máu 1.920 1.920 – 7,071 > 0,05 > 0,05 Nhiễm virus viêm gan 0.942 0.942 – 5,204 > 0,05 Albumin 0.939 0.939 – 1,135 > 0,05 Kt/V < 1,2 6.420 6.420 – 110,477 > 0,05 URR < 0,65 0.036 0.036 – 0,615 < 0,05 Bảng 3.26 Hồi quy logistic yếu tố nguy thiếu máu Yếu tố Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy 95% p Tuổi ≥ 60 0.616 0.245 – 1,549 > 0,05 Giới nữ 0.189 0.083 – 0,429 < 0,001 Đái tháo đường 4.671 0.472 – 46,25 > 0,05 Thời gian lọc máu ≥ năm 0.346 0.132 – 0,908 Nhiễm virus viêm gan 0.394 0.141 – 1,102 < 0,05 > 0,05 Mất chức thận tồn dư 1.122 0.392 – 3,212 > 0,05 Albumin < 35 g/l 0.990 0.082 – 11,939 > 0,05 Kt/V < 1,2 1.349 0.246 – 7,391 > 0,05 URR < 0,65 0.337 0.058 – 1,947 > 0,05 Bảng 3.27 Hồi quy logistic yếu tố nguy giảm albumin máu Yếu tố Tuổi ≥ 60 Giới nữ Đái tháo đường Thời gian lọc máu ≥ năm Thiếu máu Kt/V < 1,2 URR < 0,65 Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy 95% 0.710 0.060 – 8,364 1.538 0.161 – 14,666 7.152 0.523 – 97,902 1.157 0.129 – 10,348 1.478 0.114 – 19,219 4.132 0.022 – 793,209 0.519 0.003 – 84,276 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Bảng 3.28 Hồi quy logistic yếu tố nguy lọc không đạt khuyến cáo (Kt/V < 1,2 URR < 0,65) Yếu tố Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy 95% p Tuổi ≥ 60 0.392 0.154 – 1,00 = 0,05 Giới nữ 0.232 0.099 – 0,544 < 0,005 Đái tháo đường 0.548 0.113 – 2,665 > 0,05 Thời gian lọc máu ≥ năm 0.224 0.090 – 0,558 < 0,005 Nhiễm virus viêm gan 0.901 0.290 – 2,806 > 0,05 Albumin < 35 g/l 0.674 0.052 – 8,789 > 0,05 Thiếu máu 0.426 0.168 – 1,082 > 0,05 THA 1.147 0.483 – 2,724 > 0,05 KẾT LUẬN + Có 12,8% bệnh nhân có số BMI mức bình thường BMI liên quan đến giới, khơng liên quan với tuổi, tình trạng ĐTĐ thời gian lọc máu kéo dài + Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu 65,8%, nồng độ hemoglobin trung bình 116,29 ± 20,74 g/l Bệnh nhân thiếu máu nhẹ chiếm 69,4%, trung bình 23,5% nặng 7,1% 20,1% bệnh nhân không đạt nồng độ hemoglobin theo khuyến cáo Bệnh nhân nam lọc máu < năm có tỷ lệ thiếu máu cao so với nhóm bệnh nhân nữ; thời gian lọc máu từ năm trở lên, p< 0,05 + Tỷ lệ bệnh nhân THA 70,5%, 30,9% bệnh nhân kiểm sốt HA khơng đạt mục tiêu Nhóm bệnh nhân lọc máu < năm có tỷ lệ THA, tỷ lệ BN kiểm sốt HA khơng đạt mục tiêu cao nhóm bệnh nhân lọc máu từ năm trở lên, p< 0,05 + 72,5% bệnh nhân chức thận tồn dư, nhóm bệnh nhân lọc máu từ năm trở lên có tỷ lệ BN chức thận tồn dư cao nhóm bệnh nhân lọc máu < năm, p< 0,001 + Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan 16,1% có 6,7% bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B, 9,4% bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C Khơng có mối liên quan tình trạng nhiễm với thời gian lọc máu kéo dài + Tỷ lệ giảm nồng độ protein, albumin canxi máu thấp, tương ứng 1,3%; 2,7%; 4,0% Khơng có mối liên quan giảm nồng độ số với tuổi, giới, tình trạng ĐTĐ thời gian lọc máu kéo dài + Có tới 65,8% bệnh nhân có số Kt/V < 1,2 69,1% bệnh nhân có số URR < 0,65 (thấp khuyến cáo) Bệnh nhân nam có số Kt/V URR trung bình thấp hơn, tỷ lệ BN có số khơng đạt theo khuyến cáo cao nhóm bệnh nhân nữ, p< 0,05 Chỉ có 16,1% bệnh nhân đạt hiệu lọc tốt với Kt/V ≥ 1,4 URR ≥ 0,7 + Trong đặc điểm bệnh nhân, yếu tố không thay đổi tuổi, giới, thời gian lọc máu liên quan độc lập với kết lọc máu, có yếu tố thay đổi URR có liên quan đến trì BMI cho bệnh nhân KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu thực trạng kết lọc máu TNT CK Bệnh viện đa khoa nông nghiệp, chúng tơi có kiến nghị sau: Trong q trình đặt liều lọc máu cho bệnh nhân cần cá thể hoá bệnh nhân để có hiệu lọc tốt Cần tập trung giải thích, làm tư tưởng, nhắc nhở thường xuyên chế độ lọc máu, chế độ ăn, sinh hoạt… đói với nhóm BN TNT CK < năm Với nhóm BN nam giới, BMI > 23 cần phải điều chỉnh thời gian, lưu lượng máu, chế độ ăn, uống nước… cho phù hợp người bệnh Kểm soát thiếu máu theo phác đồ, liều erythropoietin phải theo trọng lượng người bệnh ... suy thận mạn tính giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ BV ĐK NN, Thanh trì, Hà nội TỔNG QUAN Bệnh thận mạn tính suy thận mạn tính Theo KDOQI - 2002, bệnh thận coi mạn tính có: - Tổn thương thận. ..ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh thận mạn tính ngày gia tăng gia tăng bệnh lý gây tổn thương thận  Khi MLCT < 15ml/p bệnh nhân định điều trị thay thận  Lọc máu chu kỳ biện pháp điều trị thay thận suy hiệu phổ... sàng sinh hoá Bệnh thận giai đoạn cuối giai đoạn nặng BTMT TỔNG QUAN Nguyên nhân BTMT: theo đặc điểm mô bệnh học: Bệnh cầu thận: 40% Bệnh ống – kẽ thận mạn tính: - Bệnh ống – kẽ thận nhiễm khuẩn: