1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nhi tồn tử cung sản phụ nhờ túi chứa đầy dung dịch, dung dịch gọi nước ối Nước ối môi trường giàu chất dinh dưỡng, có khả tái tạo trao đổi chất, đặc biệt có vai trò quan trọng sống phát triển thai nhi tử cung Nó mơi trường gồm 97% nước, lại khống chất (NaCl, KCl, muối Ca, Mg, …) chất hữu khác Bình thường thể tích nước ối khoảng 30ml thai 10 tuần, 1.000ml thai 34 - 36 tuần, sau có khuynh hướng giảm dần 600 - 800ml vào tuần thứ 40 chuyển sinh [1] Ngay từ đầu thai kỳ, nước ối có chức ni dưỡng phôi thai, cân dịch nội ngoại bào Nước ối có chức bảo vệ, che chở cho thai tránh va chạm, sang chấn, đặc biệt bảo đảm môi trường vô trùng cho thai nhi bọc ối Trong lúc chuyển dạ, nước ối tiếp tục bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn co tử cung nhiễm khuẩn Sau vỡ ối, tính nhờn nước ối bơi trơn đường sinh dục mẹ giúp thai nhi sinh dễ Do bất thường nước ối làm tăng cao tỷ lệ tử vong tỷ lệ mắc bệnh chu sinh [2] Trong suốt thai kỳ, có nhiều biến chứng xảy liên qua đến nước ối như: đa ối, thiểu ối, rỉ ối Trong đó, tình trạng thiểu ối hay gặp Thiểu ối xảy giai đoạn sớm thai kỳ thường có tiên lượng xấu, thiểu ối thai ngày sinh thường có tiên lượng tốt Thiểu ối giai đoạn ba tháng đầu có nhiều nguy sảy thai, thiểu ối ba tháng nguy dị tật thai chiếm tỷ lệ cao, thiểu ối ba tháng cuối thai kỳ khả thai nhi suy dinh dưỡng Ngoài thiểu ối làm tăng nguy suy thai đẻ khó chèn ép dây rốn thai khó bình chỉnh tốt chuyển Để đánh giá lượng nước ối, thầy thuốc sản khoa áp dụng nhiều kỹ thuật khác ngày siêu âm phương pháp thông dụng dễ dàng lựa chọn sử dụng phương pháp khơng gây nguy hại cho mơ, khơng gây chảy máu, cho phép nhìn thấy rõ thai phần phụ thai, không đau thực nhiều lần người… Một số nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng hậu thiểu ối dẫn đến cuống rốn bị chèn ép gây suy thai trước hay chuyển làm giảm trao đổi chất dinh dưỡng, oxy mẹ thai gây suy thai [3], [4] TTNO giảm dần thai đủ tháng, đặc biệt giảm nhiều thai già tháng [5] Charles cộng chứng minh TTNO giảm trung bình 35% thai 40- 41 tuần Beischer cộng báo cáo TTNO giảm 31% (150ml) tuần 42-43, giảm 51% (170ml) tuần 43-44 [6] Chính nguy xảy cho thai tình trạng thiểu ối gây nên, đề tài tiến hành “Nghiên cứu số yếu tố nguy thái độ xử trí thai 37 tuần thiểu ối Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” tiến hành với mục tiêu: Xác định tỷ lệ thiểu ối số yếu tố nguy gây thiểu ối thai 37 tuần Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 01/2015 đến 06/2015 Nhận xét thái độ xử trí với thai 37 tuần thiểu ối Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH LÝ NƯỚC ỐI 1.1.1 Nguồn gốc nước ối Buồng ối khoang xuất phôi [7] Phelan cho buồng ối xuất ngày thứ 11 hay 12 sau thụ tinh [8] Lúc phôi đĩa tròn dẹt gồm hai lớp gọi đĩa phơi lưỡng bì [9] Khi hình thành, buồng ối chứa đầy dịch mà nguồn gốc từ huyết người mẹ, nước ối [8] 1.1.2 Sự luân chuyển nước ối Nước ối ln có ln chuyển vào khỏi buồng ối [10] Tham gia tạo nước ối có hai nguồn nước tiểu thai dịch tiết phổi thai, ngồi có phần từ da thai nhi Nước ối tiêu theo hai đường thai nuốt nước ối hấp thụ qua màng ối Ngồi phần nước ối qua màng ối dây rốn Nguồn gốc tạo nước ối tiêu nước ối thay đổi theo tuổi thai 1.1.2.1 Các đường tạo nước ối Nguồn gốc từ thai nhi  Thận thai nhi Nước tiểu nhận thấy bàng quang thai nhi vào đầu tuần thứ 11, tốc độ sản xuất nước tiểu hàng thai nhi tăng dần theo tuổi thai Theo Abramovich, tượng tạo nước tiểu có từ sớm, thai 10 tuần sinh 0,6ml đến 0,7ml nước tiểu [11] Khi thai 30 tuần, sinh 9,6ml nước tiểu Khi thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ với tổng lượng 470ml/24 giảm xuống chút thai 42 tuần (24ml/giờ) Tóm lại nửa sau thời kỳ thai nghén, ngày thai sản xuất lượng nước tiểu khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng thai [12] Nồng độ urê, acid uric, creatinin nước ối tăng dần theo trưởng thành thận thai khiến nước ối có thành phần tương tự dịch gian bào [12]  Phổi thai nhi Khái niệm phổi thai chế tiết dịch biết nhiều ý kiến chưa thống nhà khoa học [13] Thực nghiệm buộc khí quản thai động vật có vú dẫn đến tượng phổi thai bị giãn to mức Phổi có hoạt động chế tiết mạnh nhiều so với hấp thu, phổi tham gia vào trình tạo nước ối Phổi thai tham gia tạo nước ối từ sau 20 tuần Mỗi ngày phổi thai chế tiết lượng dịch khoảng 10% trọng lượng thai Dưới 1% lượng dịch chế tiết phổi cần thiết cho trình giãn nở phổi [13] Phần dịch phổi lại bị đẩy khỏi phổi tham gia tạo thành nước ối bị thai nuốt vào dịch dày Năm 1994, Brace cộng nghiên cứu cừu thấy 50% thể tích dịch tiết phổi (tương đương 5% trọng lượng thai) thai nuốt vào dày, phần lại tham gia tạo nước ối Phổi vừa tham gia vào tạo nước ối vừa hấp thu nước ối Hiện chưa có khả đánh giá TTNO hấp thu qua phổi [14]  Da thai nhi - 20 tuần đầu tiên: Trong giai đoạn sớm thai kỳ, da thai nhi có liên quan đến tạo thành nước ối chất gây xuất từ tuần thứ 20-28 thai kỳ đường tạo ối chấm dứt Da thai có cấu trúc đơn giản có lớp tế bào Trên thực nghiệm, Abramovich cộng phát thấy da thai hoàn toàn cho nước, natri, chlo, urê creatinin tự qua Sự vận chuyển diễn theo chế thụ động [11] - 20 tuần tiếp theo: da thai sừng hoá dày lên làm tắc tất hệ thống Tính thấm da thai hồn tồn biến Người ta không xác định lượng dịch trao đổi qua da thai Lúc tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với lượng đáng kể [11] Nguồn gốc từ màng ối Màng ối bao phủ bánh dây rốn, tiết nước ối Nguồn gốc từ máu mẹ Có trao đổi qua màng ối chất máu mẹ nước ối 1.1.2.2 Các đường tiêu nước ối  Cơ quan tiêu hoá Hiện tượng thai uống nước ối vào dày xuất từ sau tuần thứ 14 Pritchard mô tả từ năm 1965 [15] Theo ông quan sát ngày thai uống 155ml/kg trọng lượng thai (72 – 262ml/kg), ngày thai uống từ 210 đến 760ml nước ối (trung bình 450ml) Theo Abramovich nghiên cứu thấy ngày thai uống 18-50ml/kg trọng lượng thai tuần thứ 18, đến đủ tháng uống 68ml/kg trọng lượng thai [11] Mann cộng chứng minh TTNO thai uống vào tăng dần theo tuổi thai, đạt mức tối đa 1006ml/ngày thai 40 tuần [54] Năm 1994, Brace cộng nghiên cứu thấy mức độ uống nước ối khác tuỳ theo điều kiện [14]: + Thai bình thường uống 264 ± 43 ml/24h/kg trọng lượng thai + Thai thiếu oxy uống 92 ± 23ml/24h/kg + Thai thiếu oxy hồi phục uống 271 ± 24ml/24h/kg Tóm lại ngày thai uống lượng nước ối nằng khoảng 20% đến 25% trọng lượng thai, so với lượng nước tiểu thai tiết [13]  Màng ối Màng ối màng xốp có tính chất bán thấm nước, chất điện giải, urê, glucose, creatinin, protein Nước ối qua màng ối theo chế thụ động, với chiều từ buồng ối vào thể mẹ lưu lượng khoảng 100ml/24giờ [16]  Dây rốn Bao phủ dây rốn lớp tế bào biểu mơ có nhung mao cực ngọn, liên kết với cầu nối Đến nửa sau thời kỳ thai nghén, số lượng vi nhung mao tế bào tăng dần lên, cầu nối gian bào khơng đều, đơi khơng Abramovich chứng minh tượng thấm nước chất sinh học dây rốn thực bắt đầu diễn từ tuần thứ 18 [11] Có tác giả nghiên cứu chứng minh thai đủ tháng có 50ml nước trao đổi qua dây rốn 24 Hiện tượng trao đổi nước chất diễn đoạn dây rốn gần thai nhiều đoạn dây rốn gần bánh rau [17] Mann cộng chứng minh đường trao đổi nước ối qua da thai, dây rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai đạt 393ml/ngày thai 40 tuần [18] 1.1.3 Thể tích nước ối Thể tích nước ối tăng cách nhanh chóng từ thể tích trung bình 60ml tuần thứ 12 lên đến 980ml tuần thứ 36 [1] Sau nước ối giảm dần gần đến ngày sinh [19] Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình 800ml, sau tuần 40 lượng nước ối 250ml [20], [9], [21] Hình 1.1 Thể tích nước ối qua thời kỳ Theo Queenan J.T, Whitfielf C.R(1972), lượng nước ối thay đổi theo tuổi thai sau [1]: Tuổi thai (tuần) 10 12 14 16 20 25 – 26 32 – 36 40 42 1.1.4 Tính chất nước ối [3], [22] 1.1.4.1 Lý tính TTNO (ml) 20 30 60 100 140 350 670 980 840 540 (Trích từ tài liệu tham khảo số [1]) - Màu sắc: nước ối màu trắng tháng đầu, vào gần cuối thời kỳ thai nghén trở nên đục lẫn chất gây, tế bào thượng bì, long, chất bã, tế bào đường tiết niệu, tế bào âm đạo - Hơi nhớt - Mùi nồng - Tỷ trọng 1001 - Hơi kiềm: pH từ 7,1 – 7,3 1.1.4.2 Hoá tính - 97% nước, 2-3% muối khống chất hồ tan - Chất vơ cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++ - Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipid, hormone chất màu 1.2 THIỂU ỐI VÀ TỶ LỆ THIỂU ỐI 1.2.1 Thiểu ối Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn thống nhất, nhiều giới hạn thiểu ối khác tuỳ theo tác giả Theo Phan Trường Duyệt Nguyễn Đức Hinh, thiểu ối lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính theo tuổi thai đường percentile thứ [23], [24] Theo tác giả Nguyễn Đức Hinh, CSNO theo nhóm tuổi thai (mm) sau [23]: Tuổi thai 5% 10% 50% 90% 95% Thai 38 – 42 tuần 68 81 113 142 148 Thai 28 – 42 tuần 80 88 125 169 175 Theo Phelan (1987), thiểu ối CSNO đo 50mm [25] Theo Magann, thiểu ối TTNO 500ml [26] Với thai từ 37 – 41 tuần, thiểu ối CSNO đường percentile thứ 5, giá trị mà Magann đưa cho tuổi thai 5%, 50%, 90% là: 42mm, 94mm 149mm [27] Theo Poissonnier thiểu ối TTNO 200ml [26] 1.2.2 Tỷ lệ thiểu ối Tỷ lệ thiểu ối thay đổi tuỳ theo tác giả, tiêu chuẩn chẩn đoán, đối tượng nghiên cứu, phương pháp xác định thăm dò Theo Hill cộng (1983) thăm dò cho 1408 thai phụ thấy tỷ lệ thiểu ối 0,43% [28] Theo Shaw cộng (1997) tỷ lệ 10% [83] Theo Divon (1995) khám cho 139 thai phụ có tuổi thai 41 tuần, với tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu ối đo CSNO ≤ 50mm, tỷ lệ 10% [29] Theo Phan Trường Duyệt (1999) Richard (1991), tỷ lệ thiểu ối từ 0,4 – 3,9% [20], [9] Theo Triệu Thuý Hường (2002), tỷ lệ thiểu ối 4,07% [30] 1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIỂU ỐI 1.3.1 Nguyên nhân thai Ở giai đoạn thai kỳ, nguyên nhân thường gặp thiểu ối vỡ ối sớm Thường có số bất thường bẩm sinh thai kỳ kèm theo thiểu ối Các bất thường thai kết hợp với thiểu ối hay gặp là: 1.3.1.1 Hệ thần kinh Mặc dù bất thường hệ thần kinh có liên quan tới lượng nước ối bình thường tăng lượng nước ối, số trường hợp có liên quan tới thiểu ối - Thai vơ sọ - Não úng thuỷ - Thốt vị não màng não 1.3.1.2 Hệ tiêu hoá Hiếm gặp, thường tắc nghẽn đường tiêu hố ngun nhân gây đa ối - Thốt vị rốn - Dò thực quản - khí quản - Teo hành tá tràng 1.3.1.3 Hệ hô hấp - Giảm sản phổi 1.3.1.4 Hệ tiết niệu - Tắc nghẽn đường tiết niệu thận Các bệnh lý thường gặp bất sản thận, nghịch sản thận, thận đa nang - Bất thường nhiễm sắc thể: thường có bất thường hệ tiết niệu kèm theo thai phát triển tử cung có bất thường khác mặt hình thái thai nhi Thường gặp ba nhiễm sắc thể 13, 18, 21 hay hội chứng Turner [31] 1.3.1.5 Suy thai trường diễn Nguyên nhân phải nghĩ đến suy tuần hoàn tử cung rau Trong trường hợp thai bị thiếu máu dẫn đến tượng phân phối lại tuần hoàn thai: não tim ưu tiên cung cấp máu, quan khác bị giảm tưới máu (da, phổi…) niệu bị giảm mạnh [31] Trong suy thai trường diễn, biểu kèm theo thiểu ối thai phát triển tử cung Nguyên nhân thai phát triển tử cung kèm theo thiểu ối [31]: - Suy tuần hoàn tử cung rau: trường hợp mẹ bị tăng huyết áp hay tiền sản giật nặng, dị dạng thiểu sản tử cung, u mạch màng đệm rau - Đa dị tật, bất thường nhiễm sắc thể thai, nhiễm khuẩn mẹ thai - Hội chứng cho nhận song thai 1.3.1.6 Thai ngày sinh Hậu thai ngày sinh (> 42 tuần) tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ tử vong chu sinh cao 20% trường hợp Thiểu ối thường xuất thai già tháng (khoảng 82% trường hợp) cần phải theo dõi sát [32] Phelan cho TTNO giảm 10% tuần tuổi thai từ 37 đến 41 tuần giảm 33% thai già [9] Hầu hết tác giả đồng ý tượng giảm TTNO thai già tháng có liên quan đến sản xuất nước tiểu thai Trong thai già thiểu ối giải thích bánh rau có tượng lão hố làm giảm khả cung cấp oxy chất dinh dưỡng cho thai nhu cầu thai ngày tăng, thai buộc phải thích nghi 10 với tình trạng thiếu oxy cách phân bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho tim não, giảm cấp máu đến quan khác có hai thận dẫn đến giảm TTNO, quan khác da, phủ tạng khác thiếu oxy chất dinh dưỡng [33] Hậu suy thai trường diễn, giảm cân, đặc biệt giảm lượng mỡ da khối lượng Vì thai sinh có biểu hội chứng thai già tháng - Hội chứng Clifford Trường hợp nặng thai chết tử cung trước chuyển sinh bị ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [3], [4], [34], [35] 1.3.2 Do mẹ dùng số thuốc điều trị trình mang thai Hai nhóm thuốc xác định có liên quan đến giảm thể tích dịch ối nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE) nhóm ức chế tăng tổng hợp prostaglandin Indomethacin (thuộc nhóm ức chế tổng hợp prostaglandin sử dụng điều trị doạ đẻ non, đa ối, viêm đa khớp, bệnh tự miễn làm giảm thể tích dịch ối dẫn đến thiểu ối [36] Một số tác giả khác nghiên cứu nhóm thuốc ức chế men chuyển điều trị cao huyết áp đơn hay tiền sản giật thấy có nhiều biến chứng có rối loạn chức thận thai thiểu ối [37] 1.3.3 Do vỡ màng ối rỉ ối 1.3.4 Không rõ nguyên nhân Chiếm khoảng 30% trường hợp thiểu ối [31] 1.4 HẬU QUẢ CỦA THIỂU ỐI Thiểu ối gây biến chứng từ 0,5 – 5% liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ đẻ ngược mổ lấy thai cho mẹ [38] Theo Stoll (1990) tỷ lệ biến chứng thiểu ối 1,9% tỷ lệ Casey (2000) 2,3% Chandra (1999) – 5% [16],[39], [40] 1.4.1 Với 1.4.1.1 Phân xu nước ối 56 Magann E.F., Nolan T.E., Hess L.W., Martin R.W., Withworth N.S., Morrison J.C (1992), “Measurement of amniotic fluid volume: accuracy of ultrasonography techniques”, Am J Obstet Gynecol, 167, pp 1533-1537 57 Halperin M.E., Fong K.W., Zalev H.H., Goldsmith C.H (1985), “Reliability of amniotic fluid volume estimation from ultrasonograms: Intraobserver and interobserver variation before and after estanblishment of criteria”, Am J Obstet Gynecol, 153, pp 264-267 58 Moor T.R., Cayle J.E (1990), “The amniotic fluid index in normal human pregnancy”, Am J Obstet Gynecol, 162, pp 1168-1173 59 Moor T.R (2004), “Sonographic screening for oligohydramnios: Does it decrease or increase morbidity”, J Obstet Gynecol, 104(1), pp 3-4 60 Nguyễn Đức Hinh (2003), “Đánh giá số nước ối siêu âm thai bình thường từ 28 tuần tuổi có đối chiếu với lâm sàng để phát sớm nguy thai già”, Luận án Tiến sỹ Y học trường Đại học Y Hà Nội 61 Callander R., Miller A.W.F (1994), “Gây chuyển đẻ”, Sản khoa hình minh họa, Nhà xuất Y học, Đề án đào tạo 03-SIDA/indevelop, tr 283 – 289 62 Ghazli M (1999), “ Prise en charge des grossesses prolongées- étude rétrospective de 480 cas”, Review Fr Gynécol Obstet, pp 392-398 63 Huỳnh Thị Kim Chi (2006), “Nghiên cứu số yếu tố nguy cách xử trí thiểu ối thai từ 37 tuần trở lên Bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương”, Hội thảo khoa học Bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương 64 Phan Trường Duyệt Đinh Thế Mỹ (2007), “Sự phát triển thai”, Lâm sàng sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, tr 10 - 30 65 Phan Trường Duyệt (2000), “Các phương pháp thăm dò số lâm sàng”, Các phương pháp thăm dò Sản khoa, Nhà xuất Y học, tr 275 - 277 66 Chamberlain M.B, Manning G.A, Morison I, Harman C.R, (1984), “Ultrasound evaluation of amniotic fluid The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volume to perinatal outcome” Am J Obstet Gynecol, vol.150, p 245 - 249 67 Khoa sản phụ Bệnh viện 108 (1961), "Phương pháp Stein với thai già tháng", Nội san Sản phụ khoa, tr 217 - 226 68 Đào Văn Phan (1999), “Các prostaglandin”, Dược lý học, Nhà xuất Y học, tr 570 - 573 69 Himangi S Warke (1999), “Prostaglandin E2 Gel in Ripening of Cervix in Induction of Labour”, 45(4): 105 – 109 70 Vidal (1996), ấn đặc biệt Việt ngữ, p 1196 - 1197 PHIẾU NGHIÊN CỨU Đề tài: “Nghiên số cứu yếu tố nguy thái độ xử trí thai ≥ 37 thiểu ối tuần Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” Học viên: VŨ TUẤN ANH Người hướng dẫn: TS Nguyễn Duy Ánh Mã số bệnh viện I Mã số nghiên cứu HÀNH CHÍNH: Họ tên thai phụ : Tuổi: Nghề nghiệp : Công chức II Công nhân Địa chỉ: : Số điện thoại : Ngày khám : Ngày tái khám : TÌNH TRẠNG HƠN NHÂN Làm ruộng Tự :[ ] = chưa kết hôn = Góa chồng = Đã kết = Ly dị III TRÌNH ĐỘ VĂN HĨA :[ ] 1= Mù chữ 2= Tiểu học = Trung học sở =Trung học phổ thông 5= Trung cấp, cao đẳng = Đại học, sau đại học IV ĐIỀU KIỆN KINH TẾ = Khó khăn = Ổn định :[ ] = Khá giả V TIỀN SỬ BẢN THÂN: Bệnh toàn thân (ghi rõ tên bệnh): Chấn thương: Có chấn thương : [ ] Khơng chấn thương Hút thuốc lá: [ ] Thuốc chất kích thích khác: [ ] Uống rượu: [ ] :[ ] Tình trạng dinh dưỡng mang thai: [ ] = Tốt VI = Khá = Kém Căng thẳng thần kinh :[ ] Trầm cảm :[ ] Phẫu thuật vùng bụng : [ ]; Nguyên nhân: Viêm nha chu :[ ] TIỀN SỬ SẢN KHOA: Số lần có thai : [ ] Số lần sảy thai: [ ] Số lần thai lưu: [ ] Số lần sinh non : [ ] Số lần phá thai: [ ] Số lần sinh sống : [ ] Số sống : [ ] Hình thức sinh lần trước: Sinh đường âm đạo : [ ] Mổ lấy thai :[ ] Sinh non :[ ] Sinh đủ tháng :[ ] :[ ] Hỗ trợ sinh sản :[ ] Hình thức có thai: Có thai tự nhiên Các biến chứng sau sinh, nạo, hút, phá thai: VII Không biến chứng : [ ] Chảy máu :[ ] Nhiễm trùng Biến chứng khác : [ ] :[ ] TIỀN SỬ PHỤ KHOA: Tiền sử bệnh viêm đường sinh dục: [ ] = Viêm tử cung; = Viêm cổ tử cung; = Viêm âm đạo Tiền sử bệnh lây truyền qua đường tình dục: [ ] = Không = Lậu = Chlamydia = Giang mai = Nấm = Bệnh khác: Tiền sử tử cung: [ ] = Bình thường = Hở eo tử cung = Tử cung đôi = Sẹo mổ tử cung = Khác VIII THAI KỲ HIỆN TẠI: Khám toàn thân: [ ] = Tăng huyết áp; = Bệnh tuyến giáp = Tiểu đường; = Bệnh khác: Điều trị Cân nặng: Chiều cao: BMI: Huyết áp: Mạch: Phù: Khung chậu: Protein niệu: Khám phụ khoa: a Âm hộ, tầng sinh mơn :[ ] = Bình thường = Bất thường b Âm đạo :[ ] = Bình thường = Dị dạng = Bệnh lý c Cổ tử cung :[ ] = Bình thường = Bất thường Khám sản khoa: Kỳ kinh cuối: Kết siêu âm – 11 tuần: Có [ ] Không: [ ] Tuổi thai: Tim thai: Chiều cao tử cung: Sẹo mổ TC: [ ] Cơn co tử cung: [ ] Tần số: Cường độ: Cổ tử cung: Xóa : Mở : Hướng: Cứng :[ ] IX Mềm :[ ] Bishop: KẾT QUẢ SIÊU ÂM: Hình thái: Bình thường: [ ] Bất thường: [ ] Trọng lượng: = 3800gr: [ ] CSNO: ≤ 28mm: [ ] X 28mm ≤ CSNO ≤ 40mm: [ ] 40mm ≤ CSNO< 60mm: [ ] THAI PHỤ NHẬP VIỆN: Lý nhập viện : Kết sinh : Sinh đường âm đạo: [ ] Mổ lấy thai: [ ] Ngày Chủ nhiệm đề tài tháng năm 201 Người lập phiếu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - - VŨ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ THAI TRÊN 37 TUẦN THIỂU ỐI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ - - VŨ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ THAI TRÊN 37 TUẦN THIỂU ỐI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Chuyên ngành: Sản khoa Mã số: 62720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người dự kiến hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Duy Ánh HÀ NỘI – 2015 DANH MỤC VIẾT TẮT CCTC : Cơn co tử cung CSNO : Chỉ số nước nối CTC : Cổ tử cung ĐSTĐNO : Độ sâu tối đa nước ối HKTNO : Hai kích thước nước ối TQNS : Thai ngày sinh TTNO : Thể tích nước nối MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.SINH LÝ NƯỚC ỐI 1.1.1.Nguồn gốc nước ối 1.1.2.Sự luân chuyển nước ối 1.1.3.Thể tích nước ối 1.1.4.Tính chất nước ối [3], [22] 1.1.4.1.Lý tính .6 1.1.4.2.Hố tính 1.2.THIỂU ỐI VÀ TỶ LỆ THIỂU ỐI 1.2.1.Thiểu ối 1.2.2.Tỷ lệ thiểu ối 1.3.CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIỂU ỐI .8 1.3.1.Nguyên nhân thai 1.3.1.1.Hệ thần kinh 1.3.1.2.Hệ tiêu hoá .8 1.3.1.3.Hệ hô hấp 1.3.1.4.Hệ tiết niệu 1.3.1.5.Suy thai trường diễn 1.3.1.6.Thai ngày sinh 1.3.2.Do mẹ dùng số thuốc điều trị trình mang thai 10 1.3.3.Do vỡ màng ối rỉ ối 10 1.3.4.Không rõ nguyên nhân 10 1.4.HẬU QUẢ CỦA THIỂU ỐI 10 1.4.1.Với .10 1.4.1.1.Phân xu nước ối 10 1.4.1.2.Sự giảm nhịp tim thai xuất từ 10 – 20% số thai phụ bị thiểu ối [31] 11 1.4.1.3.Hội chứng Clifford 11 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh phút thứ sau đẻ < điểm 12 1.4.1.4.Trẻ sơ sinh bị bệnh 13 1.4.1.5.Tử vong chu sinh 14 1.4.2.Với mẹ .15 1.4.2.1.Tăng tỷ lệ đẻ ngược thiểu ối làm cho ngơi bình chỉnh khơng tốt .15 1.4.2.2.Tăng tỷ lệ mổ lấy thai .15 1.5.CHẨN ĐOÁN THIỂU ỐI 15 1.5.1.Lâm sàng [9], [23] 15 1.5.2.Phương pháp siêu âm để đánh giá thể tích nước ối 16 1.5.3.Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối 16 1.5.4.Phương pháp đo số nước ối (CSNO) 16 1.6.XỬ TRÍ THIỂU ỐI .18 1.6.1.Siêu âm để đánh giá thể tích nước ối .19 1.6.2.Theo dõi nhịp tim thai Monitor sản khoa [22] 19 1.7.CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 20 1.7.1.Khái niệm 20 1.7.2.Khởi phát chuyển học .20 1.7.2.1.Tách màng ối 20 1.7.2.2.Bấm ối .21 1.7.2.3 Làm tăng thể tích buồng ối 21 1.7.3.Khởi phát chuyển thuốc 22 1.7.3.1 Oxytocin 22 1.7.3.2.Prostaglandin 23 1.7.3.3.Đối kháng Receptor 23 1.7.4.Mổ lấy thai 23 CHƯƠNG 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .25 2.2.ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .25 2.2.1.Địa điểm nghiên cứu 25 2.2.2.Thời gian nghiên cứu 26 2.3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.3.3.Kỹ thuật chọn mẫu .26 2.4.QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .27 2.4.1.Phương pháp siêu âm đo CSNO 27 Tư thế thai phụ thầy thuốc làm siêu âm 27 Kỹ thuật đo số nước ối 27 2.4.2.Phác đồ xử trí thai đủ tháng thiểu ối áp dụng BVPSHN: 28 2.4.3.Phương tiện nghiên cứu 29 2.4.4.Cách thức thu thập mẫu nghiên cứu 29 2.4.5.Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu 30 2.4.5.1.Biến động nhịp tim thai Monitoring sản khoa 30 2.4.5.2.Thai phát triển tử cung 31 2.4.5.3.Mắc bệnh sơ sinh: 31 2.4.5.4.Phân xu nước ối (ối nhuộm phân xu): 32 2.5.CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU 33 2.6.CÁC PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 33 2.7.KHỐNG CHẾ SAI SỐ VÀ CÁC YẾU TỐ NHIỄU .33 2.8.VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35 CHƯƠNG 36 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 36 3.1 Một số thông tin chung đối tượng nghiên cứu 36 3.2 Tỉ lệ thiểu ối yếu tố liên quan .37 CHƯƠNG 43 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 44 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO .46 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Thông tin tuổi đối tượng nghiên cứu 36 Nhận xét : 36 Bảng 3.2: Thông tin nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu .36 Bảng 3.3: Thơng tin trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu 36 Trình độ học vấn 36 n 36 % 36 Không biết chữ 36 Tiểu học 36 THCS 36 THPT 36 CĐ/THCN 36 Đại học/Trên đại học .36 Tổng 36 Nhận xét: 36 Bảng 3.4: Thông tin tình trạng nhân đối tượng nghiên cứu 36 Tình trạng nhân .37 n 37 % 37 Chưa kết hôn 37 Đã kết 37 Góa chồng 37 Ly 37 Tổng 37 Nhận xét: 37 Bảng 3.5: Mức độ kinh tế gia đình bệnh nhân .37 Tình trạng kinh tế 37 n 37 % 37 Khó khăn 37 ổn định 37 Khá giả 37 Tổng 37 Nhận xét: 37 Bảng 3.6 Tỉ lệ thiểu ối Bệnh viện phụ sản Hà Nội 37 Nhận xét: 37 Bảng 3.7 Tình trạng thiểu ối theo yếu tố nguy mẹ .37 Nhận xét: 38 Bảng 3.8 Tình trạng thiểu ối theo tiền sử sản khoa .38 Nhận xét: 38 Bảng 3.9 Tình trạng thiểu ối theo tiền sử phụ khoa 39 Nhận xét: 39 Bảng 3.10 Tình trạng thiểu ối theo bệnh lý mẹ 39 Nhận xét: 39 Bảng 3.11 Tình trạng thiểu ối theo bệnh phụ khoa 39 Nhận xét: 39 Bảng 3.12 Tình trạng thiểu ối theo tình trạng thai nhi 39 Nhận xét: 40 Bảng 3.13 Tình trạng thiểu ối cân nặng thai nhi lúc sinh 40 Nhận xét: 40 Bảng 3.14 Hình thức sinh theo tình trạng ối 40 Nhận xét: 40 Bảng 3.15 Kết Mornitoring theo mức mức độ thiểu ối 40 Nhận xét: 41 Bảng 3.16 Kết test oxytocin theo mức độ thiểu ối 41 Nhận xét: 41 Bảng 3.17 Chỉ số Apgar theo mức độ thiểu ối .42 Nhận xét: 42 Bảng 3.18 Chỉ số Apgar theo cách thức sinh .42 Nhận xét: 42 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Thể tích nước ối qua thời kỳ Hình 1.2 Oxytocin 22 Hình 1.3 Siêu âm đo CSNO 28 ... định tỷ lệ thiểu ối số yếu tố nguy gây thiểu ối thai 37 tuần Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 01/2015 đến 06/2015 Nhận xét thái độ xử trí với thai 37 tuần thiểu ối Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 3 CHƯƠNG... (170ml) tuần 43-44 [6] Chính nguy xảy cho thai tình trạng thiểu ối gây nên, đề tài tiến hành Nghiên cứu số yếu tố nguy thái độ xử trí thai 37 tuần thiểu ối Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tiến hành với... thai ≥ 37 tuần Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tiến hành 24 25 CHƯƠNG ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực cho nhóm ối tượng thai phụ có tuổi thai ≥ 37 tuần đến