1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) phát mô tả lần đầu tiênvào năm 1935 hai bác sỹ phụ khoa người Mỹ Ivring F.Stein Micheal L.Leventhal [1] Từ đến có bước tiến dài việc hiểu biết chế bệnh sinh, vấn đề sức khỏe liên quan đến hội chứng Năm 2003, Hội sinh sản người nội tiết châu Âu với Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (ESHRE/ASRM) tổ chức Hội nghị đồng thuận Rotterdam (Hà Lan) thống đưa tiêu chuẩn chẩn đoán, năm 2007 Hội nghị đồng thuận tổ chức Thessaloniki (Hy Lạp) thống chiến lược điều trị cho vấn đề sức khỏe liên quan đến HCBTĐN [2],[3] Một vấn đề sức khỏe quan trọng người bệnh có HCBTĐN rối loạn khả phóng nỗn vô sinh Ở Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, định hỗ trợ sinh sản buồng trứng đa nang (BTĐN) 4,6% [4] Trong nhóm vơ sinh khơng phóng nỗn ngun nhân BTĐN chiếm 51,6-75% [5] Để điều trị vô sinh HCBTĐN có số phương pháp sau: Kích thích phóng nỗn CC, AI hay Gonadotropin kết hợp với thụ tinh nhân tạo (IUI); Phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng; Thụ tinh ống nghiệm (IVF/ICSI); Trưởng thành noãn non ống nghiệm (IVM) [3] Trong thực tế có tỷ lệ lớn trường hợp vơ sinh HCBTĐN thất bại với phương pháp IUI hay đốt điểm buồng trứng có thêm yếu tố vô sinh khác tinh trùng yếu, tắc vòi TC…Những trường hợp định làm thụ tinh ống nghiệm (TTTON) Có phác đồ KTBT sử dụng kỹ thuật IVF/ICSI cho người bệnh có HCBTĐN phác đồ dài phác đồ Antagonist Theo số nghiên cứu giới phác đồ Antagonist có nhiều ưu điểm cả, tính chất KTBT giống chu kỳ sinh lý hơn, khơng có tượng hình thành nang chức năng, rút ngắn thời gian KTBT, lượng thuốc dùng hơn, thời gian tiêm thuốc so với phác đồ dài (Down regulation) đặc biệt lợi ích lớn nguy QKBT kể đối tượng nguy cao người bệnh có HCBTĐN [6] Tuy nhiên, theo tổng quan tài liệu cho thấy Việt Nam chưa có tác giả tiến hành nghiên cứu hiệu phác đồ GnRHanta GnRHa TTTON nhóm đối tượng Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang phác đồ Antagonist phác đồ dài Agonist” với mục tiêu: Đánh giá kết kích thích buồng trứng phác đồ Antagonist phác đồ dài Agonist người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang Đánh giá kết thụ tinh ống nghiệm phác đồ Antagonist phác đồ dài Agonist người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các thành phần trục đồi, tuyến yên, buồng trứng 1.1.1 Vùng đồi Vùng đồi cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba nằm hệ viền (limbic) Các nơ-ron vùng đồi tập trung thành nhiều nhân chia thành nhiều nhóm nhân phân bố ba vùng vùng đồi trước, vùng đồi vùng đồi sau Các nơ-ron chức dẫn truyền xung động thần kinh có chức tổng hợp tiết hormone [7],[ 8],[ 9] Trong số hormone giải phóng vùng đồi tiết ra, có hormone giải phóng FSH LH (GnRH-Gonadotropin Releasing Hormone) GnRH vận chuyển theo hệ mạch cửa xuống thùy trước tuyến yên [7],[8] GnRH tiết theo nhịp (pulsaltile secretion) 1-3 lần, lần kéo dài vài phút (2-4 phút) Tác dụng GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tổng hợp hai hormone FSH LH Nếu vắng GnRH hay đưa GnRH vào dòng máu đến tuyến yên liên tục LH FSH không tiết Sự tiết GnRH theo tần số biên độ thích hợp đảm bảo cho tiết Gonadotropins diễn cách bình thường Đó chế quan trọng điều hòa phóng nỗn chu kỳ kinh nguyệt [7],[ 8],[ 9] 1.1.2 Hệ thần kinh trung ương Quá trình tương tác đại não, hệ viền, vùng đồi thơng qua chất trung gian hóa học Một số nhóm trung gian hóa học biết đến nhóm neuropeptids Có tới 50 loại neuropeptids, số opioat nội sinh (các endorphin, enkephalin dynorphin) có vai trò quan trọng điều hòa hoạt động chức trục đồi-tuyến yên [9] 1.1.3 Tuyến yên Tuyến yên gồm có thùy trước thùy sau FSH LH tiết từ thùy trước tuyến yên Bản chất hóa học FSH LH Glycoprotein, cấu tạo gồm chuỗi α β, chuỗi α giống hai chất khác chuỗi β FSH kích thích nang nỗn phát triển, kích thích tăng sinh lớp tế bào hạt để từ tạo thành lớp vỏ (lớp áo) nang noãn LH phối hợp với FSH làm phát triển nang nỗn tới chín, gây phóng nỗn, kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hồng thể, kích thích lớp tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết estrogen progesterone [7],[ 8] 1.1.4 Buồng trứng Mỗi người phụ nữ có hai buồng trứng Kích thước buồng trứng trưởng thành 2,5x2x1cm nặng từ 4-8 gam Buồng trứng có nhiều nang nỗn, số lượng chúng giảm liên tục theo thời gian [7],[ 8] Buồng trứng tiết hai hormone estrogen progesterone, ngồi hồng thể tiết hormone khác Inhibin Estrogen gồm loại estrone (E1), estradiol (E2) estriol (E3) Estradiol chất có tác dụng quan sinh sản, tế bào hạt nang noãn sản xuất theo chế hai tế bào-hai gonadotropin Progesterone tế bào hoàng thể tiết tác động LH Vai trò progesterone chuẩn bị nội mạc tử cung cho phơi làm tổ trì thai kỳ [10] 1.2 Hoạt động trục đồi-tuyến yên-buồng trứng sinh lý sinh sản 1.2.1 Hoạt động trục đồi-tuyến yên-buồng trứng sinh lý sinh sản Buồng trứng không hoạt động cách độc lập mà chịu chi phối, kiểm sốt điều hòa nội tiết vùng đồi, tuyến yên tiết Trục đồi-tuyến yên-buồng trứng bắt đầu hoạt động từ lúc dậy tuổi mãn kinh Bắt đầu từ cuối chu kỳ đến đầu chu kỳ kế tiếp, vùng đồi tiết xung GnRH GnRH vận chuyển qua hệ tĩnh mạch cửa đến tuyến yên, gắn vào thụ thể GnRH tuyến yên kích thích tuyến yên tiết FSH (Follicle Stimulating Hormone) LH (Lutenizing Hormone) FSH LH đến tác động buồng trứng, kích thích nang noãn buồng trứng phát triển sản xuất estrogen progesterone Cuối estrogen progesterone tác động lên quan đích [10] Hình 1.1 Sơ đồ trục đồi - tuyến yên - buồng trứng 1.2.2 Sự phát triển nang noãn phóng nỗn Hoạt động điều hòa hoạt động trục đồi-tuyến yên-buồng trứng thông qua chế phản hồi âm tính dương tính, liên quan chặt chẽ đến q trình phát triển nang nỗn phóng nỗn Q trình trải qua giai đoạn: chiêu mộ, chọn lọc, vượt trội, trưởng thành phóng nỗn Sự chiêu mộ nang nỗn [10],[ 11],[ 12]: Có dạng chiêu mộ chiêu mộ ban đầu (chiêu mộ sơ cấp) chiêu mộ có chu kỳ (chiêu mộ thứ cấp) Chiêu mộ sơ cấp xảy liên tục vào thời điểm chu kỳ, không phụ thuộc vào nội tiết tố, từ nang nguyên thủy, nang sơ cấp, nang thứ cấp Chiêu mộ thứ cấp bắt đầu nang đạt đến giai đoạn thứ cấp Quá trình chiêu mộ phụ thuộc vào FSH Sự chiêu mộ nang thứ cấp diễn nhờ tụt giảm steroid sinhh dục từ cuối pha hoàng thể chu kỳ trước Sự tụt giảm gây phản hồi âm tính kích thích vùng đồi sản xuất GnRH, tuyến yên tăng tiết FSH giúp chiêu mộ phát triển nang thứ cấp Các nang thứ cấp thấy siêu âm nhờ hình ảnh dịch nang Có thể đo kích thước nang thứ cấp (2-8mm) đếm số lượng nang thứ cấp Chọn lọc nang noãn [10],[ 11],[12] Vào khoảng ngày chu kỳ, tác động nồng độ FSH ngày tăng, nang nỗn thứ cấp tăng kích thước bước vào giai đoạn chọn lọc Khi nang nỗn phát triển tăng kích thước sản xuất ngày nhiều estrogen theo chế hai tế bào-hai gonadotropin (sẽ trình bày phần sau) Vượt trội [10],[ 11],[12] Hiện tượng xảy vào chu kỳ (khoảng ngày 8-10 chu kỳ) Khi nồng độ estrogen (chủ yếu estradiol) với Inhibin-B (cũng nang noãn phát triển sản xuất ra) tăng cao có tác dụng điều hòa ngược âm tính lên vùng đồi tuyến yên, làm giảm tiết FSH Chỉ nang nỗn có nhiều thụ thể với FSH tiếp tục phát triển trội lên, nang lại thối hóa Thơng thường có nang phát triển vượt trội chu kỳ Trưởng thành phóng nỗn Nang nỗn trội tiếp tục tăng kích thước tiết nhiều estradiol Đến chu kỳ, nồng độ estradiol đạt ngưỡng cao (đỉnh estradiol) gây phản hồi dương tính lên vùng đồi, tuyến yên, làm tăng nồng độ FSH (có tác dụng làm xuất thụ thể LH tế bào hạt) tạo đỉnh LH Đỉnh LH xuất sau đỉnh estradiol khoảng 24h kéo dài khoảng 48-50 [10],[11],[13] Đỉnh LH cần phải trì 14-27 để đảm bảo cho trưởng thành hồn tồn nỗn [11],[12] Tác dụng đỉnh LH làm noãn trưởng thành vượt qua block thứ giảm phân I tạm dừng block thứ II giảm phân II (nỗn MII), gây phóng nỗn, hồng thể hóa tế bào hạt Nỗn MII phóng thích sau đỉnh LH trung bình khoảng 34-38 [10],[12] Cơ chế gây phóng nỗn đỉnh LH sau: Đỉnh LH làm hồng thể hóa tế bào hạt, tăng tổng hợp progesterone prostaglandin nang Progesterone làm tăng hoạt động men ly giải (đã tạo từ chu kỳ đỉnh FSH) với prostaglandin gây vỡ nang [12] Cấu trúc nang de Graaf từ vào gồm tế bào vỏ ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp tế bào hạt, khoang chứa dịch nang, noãn, lớp tế bào hạt quanh noãn [11] Tế bào vành tia Gò tế bào hạt Tế bào vỏ lớp ngồi Tế bào vỏ lớp Dịch nang Màng đáy (màng suốt) Lớp tế bào hạt Hình 1.2 Cấu trúc nang noãn trưởng thành 1.3 Thụ tinh ống nghiệm 1.3.1 Đại cương Từ năm 1978, Louise – Brown đứa trẻ sinh nhờ kỹ thuật TTTON (IVF) đánh dấu bước phát triển đột phá việc điều trị vơ sinh Từ đến nay, kỹ thuật ngày phát triển không ngừng hoàn thiện nhiều nước giới có Việt Nam TTTON quy trình bao gồm nhiều bước Hiện giới, TTTON chiếm 50% chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 1.3.2 Các định 1.3.2.1 Vô sinh vòi tử cung Đây định phổ biến TTTON Việt Nam Theo Nguyễn Xuân Huy, Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, định TTTON tắc vòi tử cung 81,9% [4] Theo SART (2008), yếu tố vòi tử cung định đứng hàng thứ điều trị hỗ trợ sinh sản (8%), sau yếu tố nam (17%) giảm dự trữ buồng trứng (12%) [14] Chỉ định IVF nhóm đối tượng nên đặt khơng có thai sau năm phẫu thuật nội soi tái tạo vòi, bệnh nhân lớn tuổi có dự trữ buồng trứng giảm, tắc hoàn toàn hai bên vòi tử cung Nếu có ứ dịch vòi tử cung nên cắt vòi tử cung trước làm IVF để loại bỏ hồn tồn dịch viêm có hại gây độc cho phôi niêm mạc tử cung [14] 1.3.2.2 Vô sinh chồng Vô sinh nam chiếm khoảng 18,8% trường hợp làm hỗ trợ sinh sản Mỹ [15] Theo SART (2008), vơ sinh nam chiếm khoảng 17% [14] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003), định làm TTTON tinh trùng yếu chiếm tỷ lệ 8,5% [4] Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) cho phép trường hợp nam giới có tinh trùng có hội làm cha 1.3.2.3 Lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) phát triển niêm mạc tử cung lạc chỗ, bên ngồi lòng tử cung LNMTC chiếm 6,7% định hỗ trợ sinh sản Mỹ [15] Trong số phụ nữ muộn có tới 30-40% có LNMTC 50% người bệnh có LNMTC bị muộn [16] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003), LNMTC chiếm khoảng 2,6% định TTTON [4] 1.3.2.4 Vô sinh rối loạn phóng nỗn Khơng phóng nỗn ngun nhân thường gặp điều trị vô sinh, chiếm khoảng 6% định hỗ trợ sinh sản Mỹ Lý phổ biến nhóm nguyên nhân người bệnh có HCBTĐN, chiếm đến 51,6-75% trường hợp vơ sinh khơng phóng nỗn [5] Trong số trường hợp định TTTON Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 4,6% BTĐN [4] 1.3.2.5 Vô sinh không rõ nguyên nhân Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30% Đây khơng phải khái niệm mang tính tuyệt đối ngun nhân vơ sinh phát muộn lần thăm khám sau trình điều trị Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương định TTTON vô sinh không rõ nguyên nhân 5,8% [4] 1.3.2.6 Vô sinh miễn dịch Các yếu tố miễn dịch gần ảnh hưởng đến bước trình sinh sản trình phá hủy giao tử kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản phân chia phát triển sớm phơi Có thể định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung TTTON [17] 1.3.2.7 Thụ tinh nhân tạo thất bại Thường định TTTON sau 3-6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Tuy nhiên định phụ thuộc vào yếu tố khác, người bệnh tuổi cao 10 phải định sớm Theo J.Mck Tabot M.Lawrence tỷ lệ thành cơng kỹ thuật TTTON cao gấp lần kết thụ tinh nhân tạo [18] 1.3.2.8 Hiến nỗn hiến phơi (Donation of eggs and embryo) Trong hiến noãn: đứa kết tinh trùng chồng, noãn người hiến môi trường tử cung người vợ có thai đẻ 1.3.2.9 Mang thai hộ Mang thai hộ định cho trường hợp bị cắt tử cung hay tử cung bị dị dạng nặng mà buồng trứng TTTON thực từ trứng người vợ tinh trùng người chồng Người mang thai hộ chuyển phôi, mang thai đẻ Ở Việt Nam, Bộ y tế kiến nghị với Quốc hội để nghị định cho phép mang thai hộ 1.3.3 Chống định TTTON - Vợ chồng (người cho nỗn, mang thai hộ) có HIV (+) - Vợ (người cho noãn, mang thai hộ) có bệnh lý nội khoa nguy hiểm đến tính mạng kích thích buồng trứng hay có thai - Vợ chồng bị bệnh lý di truyền truyền cho 1.3.4 Kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm 1.3.4.1 Nguyên lý kích thích buồng trứng Nguyên lý kích thích buồng trứng dùng FSH ngoại sinh hay nội sinh nhằm tác động vào trình phát triển nang noãn nhằm[19]: - Gia tăng số lượng nang noãn nhỏ phát triển tới giai đoạn trưởng thành - Vượt qua giai đoạn chọn lọc, vượt trội nang nỗn - Giảm thối hóa nang nỗn có nhiều nang noãn phát triển đến giai đoạn trưởng thành - Nội mạc tử cung chuẩn bị tốt với estradiol chế tiết từ nang noãn, thuận lợi cho q trình làm tổ phơi 128 Shi Y, et al (2014), Live birth after fresh embryo transfer vs elective embryo cryopreservation/frozen embryo transfer in women with polycystic ovary syndrome undergoing IVF (FreFro-PCOS): study protocol for a multicenter, prospective, randomized controlled clinical trial, Trials 15, 154 129 Roque M, et al (2013), Fresh embryo transfer versus frozen embryo transfer in in vitro fertilization cycles: a systematic review and metaanalysis, Fertil Steril 99(1), 156-62 130 Lê Văn Điển, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Tương quan độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm với tỷ lệ thai lâm sàng thụ tinh ống nghiệm, Tạp chí Phụ sản 1(3), 76-83 131 Al-Inany HG, et al (2011), Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology, Cochrane Database Syst Rev(5), CD001750 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ……………… Họ tên tên bệnhnhân:……………………………………………………… Tuổi:… Nghề nghiệp:……………………………… Số ĐT:………………………………………………………………………… Ngày chọc hút nỗn:……………………Ngày chuyển phơi:………………… A ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU A1 Para:…………………………………………………………………… A2 Nhóm tuổi: A1.1 20-24 = A1.2 25-29 = A1.3.30-34 = A1.4.35-39 = A3 Phân loại vô sinh A2.1 Nguyên phát = A2.2 Thứ phát = A4 Thời gian vô sinh A3.1 ≤ năm = A3.2 > năm = A5 Số lần thực IVF A5.1 Lần đầu = A5.2 Lần = A5.3.Lần = A5.4 ≥ lần = A6 Chỉ định IVF A6.1 Chỉ có HCBTĐN = A6.2 HCBTĐN + yếu tố chồng = A6.3 HCBTĐN + yếu tố vòi TC = A6.4 HCBTĐN + yếu tố khác = Ghi chú: - Trường hợp có HCBTĐN ghi rõ: + Do thất bại sau KTBT với CC: +Do thất bại sau KTBT với Gonadotropin:  +Thất bại sau đốt điểm buồng trứng:  - Yếu tố khác (ghi cụ thể): ………………… A7 Đặc điểm kinh nguyệt: A7.1 CK> 35 ngày = A7.2 CK< 24 ngày = A7.3 Vô kinh = A8 BMI:…………………………………………………………… A9 Rậm lông (Theo thang điểm Ferriman-Gallway): A9.1 < = A9.2 ≥ = A10 Mụn trứng cá A10.1 Có = A10.2 Khơng = A11 Hói đầu kiểu nam A11.1 Có = A11.2 Khơng = A12 FSH ngày 3…………………………………………………………… A13 LH ngày 3……………………………………………………………… A14 LH/FSH:……………………………………………………………… A15 E2 ngày 3……………………………………………………………… A16 AMH ngày 3:…………………………………………………………… A17 AFC:…………………………………………………………………… A18 Tinh trùng (Theo tiêu chuẩn WHO 2010): - Mật độ:………………………………………… - Tỷ lệ sống:……………………………………… - Tỷ lệ bình thường:……………………………… - Di động tiến tới:………………………………………… - Di động không tiến tới:…………………………………… B THEO DÕI VÀ KẾT QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG B1 Về đặc điểm phác đồ kích thích buồng trứng B1.1 Loại GnRH: B1.2 Thời gian sử dụng GnRH: B1.3 Liều rFSH khởi đầu: B1.4 Thời gian KTBT với rFSH: B1.5 Tổng liều rFSH sử dụng: B1.6 Tăng, giảm liều FSH: B1.6.1.Tăng liều FSH: -Số ngày có tăng liều:… -Tổng lượng tăng so với dự kiến liều ban đầu:…… B1.6.2.Giảm liều FSH: -Số ngày có giảm liều:… -Tổng lượng giảm so so với dự kiến liều ban đầu:… B2 Số nang noãn ngày rFSH: B2.1 Số nang noãn ≤ 13mm:……………… B2.2 Số nang noãn ≥ 14mm:……………… B3 Số nang noãn ngày rFSH: B3.1 Số nang noãn ≤ 13mm:……………… B3.2 Số nang noãn ≥ 14mm: ……………… B4 Số nang noãn ngày 10 rFSH: B4.1 Số nang noãn ≤ 13mm:……………… B4.2 Số nang noãn ≥ 14mm:……………… B5 Số nang noãn ngày 11 rFSH: B5.1 Số nang noãn ≤ 13mm:……………… B5.2 Số nang noãn ≥ 14mm:……………… B6 Số nang noãn ngày 12 rFSH: B6.1 Số nang noãn ≤ 13mm:……………… B6.2 Số nang noãn ≥ 14mm:……………… B7 Số nang noãn trưởng thành ngày hCG: B7.1 Số nang noãn ≤ 13mm:……………… B7.2 Số nang noãn ≥ 14mm:……………… B7.3 Số nang noãn ≥ 18mm:……………… B8 Số noãn chọc hút được:…………… B8.1 ≤ noãn = B8.2 5-10 noãn = B8.3 11-15 noãn = B8.4 ≥ 16 = B9 Số lượng noãn trưởng thành mức độ B9.1 Tốt:………………… B9.2 Trung bình:………… B9.3 Xấu:………………… B9.4 Thối hóa:………… B10 Độ dày niêm mạc tử cung B10.1 8mm < NMTC < 14mm = B10.2 NMTC = 14mm 7mm < NMTC < 8mm =2 B10.3 < 7mm > 14mm = B11 Dạng NMTC B11.1 Dạng = B11.2 Dạng trung gian ( hỗn âm) = B11.3 Dạng tăng âm = B12 Nồng độ nội tiết ngày sau FSH: B12.1 Nồng độ E2:…………… B12.2 Nồng độ LH:…………… B12.3 Nồng độ Progesterone:…………………… B13 Nồng độ nội tiết ngày 10: B13.1 Nồng độ E2:…………… B13.2 Nồng độ LH:……………… B13.3 Nồng độ Progesterone:…………… B14 Nồng độ nội tiết ngày tiêm HCG: B14.1 Nồng độ E2:……………………… B14.2 Nồng độ LH:……………………… B14.3 Nồng độ Progesterone:……………… B15 Liều hCG sử dụng để làm trưởng thành nang noãn: B15.1.5000IU = B15.2.10000IU = B15.3.Ovitrelle = B15 Đáp ứng buồng trứng: B15.1 Kém = B15.2 Bình thường = B15.3 Q kích = B16 Phân độ QKBT B16.1 Nhẹ = B16.2 Vừa = B16.3 Nặng = C C1 KẾT QUẢ TTTON Kỹ thuật thụ tinh C1.1 IVF = C1.2 ICSI = C2 Số phôi thu được:……………………… C3 Phân độ chất lượng phôi C3.1 Độ = C3.2 Độ = 2C3.3 Độ = C3.4 Độ = C4 Hủy chu kỳ: C4.1 Khơng hủy chu kỳ =1 C4.1 Hủy chu kỳ QKBT = C4.2 Hủy chu kỳ khơng thụ tinh = C4.3 Hủy chu kỳ lý khác = C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 Số phơi chuyển:……………… Thai sinh hóa: C6.1 Có ( βhCG ≥ 5) = C6.2 Khơng ( βhCG< 5) = Thai lâm sàng (siêu âm 28 ngày sau chuyển phôi) C7.1 Số túi phôi:………… C7.2 Số túi phơi có hoạt động tim thai:……………… Siêu âm tuần (35 ngày sau chuyển phôi): C8.1 Số túi phôi:…………… C8.2 Số túi phơi có hoạt động tim thai:…………… Siêu âm trước giảm thiểu C9.1 Có > túi thai có hoạt động tim thai = C9.2 Có túi thai có hoạt động tim thai = C.9.3 Có túi thai có hoạt động tim thai = Sẩy thai quý đầu C10.1 Có = C10.2 Khơng = Thai lưu: C11 Có = C11.2 Khơng = Thai ngồi tử cung: C12.1 Có = C12.2 Không = Đa thai (sau giảm thiểu): C13.1 ≥ thai = C13.2 ≥ thai = Số phôi đông:…………………… Phụ lục BẢN CAM KẾT THAM GIA “Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang phác đồ Antagonist phác đồ dài Agonist” • • • • Sau bác sỹ giải thích tình hình bệnh tật vợ chồng thông báo phương pháp thụ tinh ống nghiệm, hiểu hai vợ chồng chúng tơi có chấp nhận tham gia thụ tinh ống nghiệm Cho đến tỉ lệ thành công nước tiên tiến giới đạt tối đa 25%, tỉ lệ giảm dần tuổi người phụ nữ 30 tuổi Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỉ lệ thành công 40% người < 30 tuổi 15% với người > 40 tuổi Các thuốc kích thích buồng trứng trưởng thành rụng trứng đắt tiền Nếu làm lần đầu chưa thành cơng thuốc dùng khơng tác dụng cho lần Trong q trình kích thích buồng trứng xảy tượng đáp ứng kém, q kích buồng trứng, với người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang nguy kích ứng buồng trứng cao nhiều so với người bệnh khác Khi bị q kích ứng buồng trứng phải ngừng chu kỳ nhập viện để theo dõi điều trị Quy trình thực hiện: Xét nghiệm đầy đủ theo phác đồ, bệnh nhân bị ứ nước, ứ mủ vòi trứng phải mổ nội soi kẹp vòi trứng Kích thích nang nỗn phát triển kích thích rụng trứng thuốc: GnRHant: Cetrotide 0,25mg Orgalutran 0,25mg tiêm da hàng ngày GnRHa: Dephereline 0,1 mg tiêm da hàng ngày FSH tái tổ hợp: Puregon, Gonal-f, Follitrope Pregnyl 5000IU-10000IU Ovitrelle 6500IU Chọc hút trứng qua siêu âm đầu dò âm đạo Lấy lọc rửa tinh trùng Cho trứng tinh trùng tiếp xúc ống nghiệm với môi trường nuôi cấy trứng tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) Theo dõi thụ tinh phát triển phôi Sau chọc hút trứng 2-3 ngày, bác sỹ định lựa chọn phôi số lượng phôi để chuyển vào buồng tử cung thông báo cho người bệnh Định lượng β hCG huyết tuần sau Siêu âm tuần sau β hCG dương tính Chi phí: + Bệnh nhân phải nộp 9.000.000 đồng (chín triệu đồng) để chi phí dụng cụ tiêu hao, mơi trường nuôi cấy lọc rửa tinh trùng cho lần làm thụ tinh ống nghiệm (chưa kể tiền thuốc kích thích phóng nỗn xét nghiệm khác) + Bệnh nhân phải đóng trước triệu đồng làm cam kết tham gia thụ tinh ống nghiệm đóng số tiền lại 6.000.000 đồng (sáu triệu đồng) trước định chọc hút trứng + Với bệnh nhân tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) phải đóng thêm 4.800.000 đồng Tổng số tiền bệnh nhân phải đóng 13.800.000 đồng (mười ba triệu tám trăm nghìn đồng) + Bệnh nhân tự chi trả: tiền thuốc nội tiết, xét nghiệm máu, miễn dịch nội tiết, β hCG, siêu âm theo dõi nang noãn theo dõi thai Riêng thuốc nội tiết Bệnh viện nhượng khoa Dược (theo giá gốc mua công ty Dược phẩm TW1) tiền siêu âm theo dõi nang noãn Bệnh viện thu 150.000 đồng cho đợt dùng thuốc Những điểm cần chú ý: + Phải thực đầy đủ xét nghiệm theo hẹn + Phải tiêm thuốc qui định + Người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang có nguy bị kích ứng buồng trứng cao người bệnh khác Khi kích thích buồng trứng xảy tượng q kích ứng ảnh hưởng đến q trình thụ thai, có phải ngừng chu kỳ phải vào Bệnh viện để theo dõi điều trị Mọi chi phí q trình điều trị bệnh nhân phải toán theo qui định + Cần phải lấy tinh chất chồng thời điểm chọc hút trứng cuả vợ để chuẩn bị tinh trùng + Có thể xảy hội chứng nang trống: nang trứng cho trứng tinh trùng tiếp xúc ống nghiệm với môi trường nuôi cấy trứng tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) khơng thụ tinh: khơng có phơi chuyển Những chi phí sử dụng q trình thụ tinh ống nghiệm khơng hồn trả lại + Nếu kết đa thai bác sỹ tư vấn thảo luận với bệnh nhân để thực giảm thiểu số lượng thai thủ thuật gây sảy thai, chảy máu- vợ chồng bệnh nhân làm đơn xin giảm thiểu số lượng thai Ghi chú: Nếu thay đổi ý kiến không tham gia nghiên cứu, hai vợ chồng không bị ảnh hưởng trình thụ tinh ống nghiệm * Vợ chồng đọc kỹ cam kết đồng ý tham gia thực thụ tinh ống nghiệm tham gia vào nghiên cứu Hà Nội, Ngày…….Tháng… Năm…… Chữ ký chồng Chữ ký vợ TT hỗ trợ sinh sản (Ghi rõ họ, tên) (Ghi rõ họ, tên) Phụ lục ĐÁNH GIÁ RẬM LÔNG THEO THANG ĐIỂM FERRIMAN – GALLWEY CẢI TIẾN BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ QUANG ANH NGHI£N CøU KÕT QUả THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM NGƯờI BệNH Có HộI CHứNG BUồNG TRứNG ĐA NANG BằNG PHáC Đồ ANTAGONIST phác đồ dài agonist Chuyờn ngnh : Sn ph khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VIẾT TIẾN HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại Học Y Hà Nội, tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội - Phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại Học Y Hà Nội - Bộ môn Phụ sản trường Đại Học Y Hà Nội - Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia Đã tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng biết ơn, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Viết Tiến - Người thầy mẫu mực, giản dị hết lòng dạy dỗ, bảo cho tơi nhiều ý kiến quý báu, trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS, TS hội đồng dạy dỗ tơi q trình học tập đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn hồn thiện Tơi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian học tập thu thập số liệu Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Xuân Hợi, người thầy tận tình giúp đỡ tơi thời gian học tập Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia Tôi vô biết ơn Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối với tất lòng u thương kính trọng, xin gửi lời cảm ơn đến bố mẹ người thân yêu gia đình động viên, giúp đỡ thời gian qua Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2014 Đỗ Quang Anh LỜI CAM ĐOAN Tơi Đỗ Quang Anh, Cao học khóa 21, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Nguyễn Viết Tiến Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2014 Học viên Đỗ Quang Anh DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AFC AMH ASRM BMI CDC ESHRE FSH FTI GnRHa GnRHant HCBTĐN HCQKBT ICSI IUI IVF IVM LH LNMTC NIH OHSS PCOS PGD QKBT SART SHBG TTTON WHO : Antral Follicle Count : Anti Mullerian Hormone : American Society for Reproductive Medicine : Body Mass Index : Center for Disease Control : European Society for Human Reproduction and Embryology : Follicle Stimulating Hormone : Free Testosterone Index : Gonadotropin Releasing Hormone Agonist : Gonadotropin Releasing Hormone Antagonist : Hội chứng buồng trứng đa nang : Hội chứng kích buồng trứng : Intra Cytoplasmic Sperm Injection : Intrauterine Insermination : In vitro Feritlization : In vitro Maturation : Luteinizing Hormone : Lạc nội mạc tử cung : National Institute of Health : Ovarian Hyperstimulation Syndrome : Polycystic ovary syndrome : Preimplantation Genetic Diagnosis : Quá kích buồng trứng : The Society for Assisted Reproductive Technology : Sexual Hormone Binding Globulins : Thụ tinh ống nghiệm : World Health Organization MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ ... Antagonist phác đồ dài Agonist với mục tiêu: Đánh giá kết kích thích buồng trứng phác đồ Antagonist phác đồ dài Agonist người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang Đánh giá kết thụ tinh ống nghiệm phác. .. nghiên cứu hiệu phác đồ GnRHanta GnRHa TTTON nhóm đối tượng Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang phác đồ Antagonist. .. người bệnh HCBTĐN phác đồ dài Agonist phác đồ Antagonist Gần có nhiều thử nghiệm lâm sàng, phân tích gộp cho thấy, với phác đồ Antagonist, đạt kết thụ tinh ống nghiệm tương đương với phác đồ Agonist,