1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh túi thừa đại tràng phát mô tả lần vào cuối kỷ XIX nhà giải phẫu bệnh ngoại khoa Cruveilhier, Rokitansky, Cripps Virchow Bệnh lý phát nhiều nước Tây Âu vào cuối kỷ XX,có khoảng 5% dân số tuổi 40 tăng lên 33% đến 55% tuổi 50, 50% người 80 tuổi Ở Mỹ, tính tới lứa tuổi 60 có khoảng 50% dân số mắc bệnh túi thừa có 10% số có biểu triệu chứng lâm sàng Nguyên nhân xác gây bệnh chưa xác định, xong có nhiều yếu tố liên quan tới bệnh tuổi cao tỷ lệ mắc bệnh lớn, ăn nhiều chất béo… Chế độ ăn chất xơ vấn đề quan trọng, tới nhiều nghiên cứu cho thấy việc ăn chất xơ khoảng thời gian dài dẫn tới táo bón đồng thời tăng áp lực lòng đại tràng yếu tố nguy gây túi thừa đại tràng Việc điều trị bàn cãi, túi thừa viêm chẩn đốn trước chưa có biến chứng, nhiều tác giả chọn giải pháp điều trị nội khoa bảo tồn cách cho ruột nghỉ ngơi dùng kháng sinh đường tĩnh mạch Kháng sinh khuyên nên sử dụng tối thiều 7-10 ngày, trường hợp nhẹ điều trị ngoại trú theo dõi sát Có khoảng 50-80% đáp ứng với điều trị nội, tới 15-30% tái phát sau đợt Ngược lại khơng can thiệp bệnh nhân bị tái phát tương lai, 55% sau thời gian theo dõi trung bình 5,72 năm Mức độ can thiệp phẫu thuật tùy thuộc vào tình trạng bệnh Có thể cắt túi thừa đơn cắt đoạn đại tràng chứa túi thừa, nặng trường hợp tứi thừa viêm gây biến chứng viêm phúc mạc, áp xe… việc phẫu thuật trở nên nặng nề hơn.Do gây biến chứng nguy hiểm nên việc tìm phát sớm bệnh quan trọng, giúp cho việc điều trị đạt kết cao Ở Việt Nam, khái niệm túi thừa đại tràng mẻ với nhiều người Một lý để ý đến bệnh tỷ lệ bệnh người Việt Nam không nhiều lắm.Tuy nhiên năm gần với phát triển kinh tế xã hội thay đổi chế độ ăn nước ta ngày xuất nhiều bệnh lý túi thừa đại tràng Tuy nhiên đặc điểm bệnh lý phương pháp chẩn đoán điều trị chưa nghiên cứu cách cụ thể hệ thống Do thực đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết điều trị phẫu thuật bệnh lý túi thừa đại tràng" nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh bệnh lý túi thừa đại tràng Đánh giá kết điều trị phẫu thuật bệnh túi thừa đại tràng Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu cấu tạo đại tràng: Đại tràng hay gọi ruột già theo nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm phần: manh tràng, đại tràng, trực tràng ống hậu mơn + Vị trí, kích thước hình thể ngồi: - Vị trí: Ruột già tạo nên khung hình chữ U ngược vây quanh tiểu tràng, từ phải sang trái là: manh tràng ruột thừa, đại tràng lên, góc đại tràng phải, đại tràng ngang, góc đại tràng trái, đại tràng xuống, đại tràng xích ma, trực tràng, ống hậu mơn - Kích thước: thường bằng1/4 chiều dài ruột non dài từ 1,4- 1,8m; đường kính manh tràng 7cm giảm dần đến đại tràng xích ma, trực tràng phình thành bóng - Hình thể ngồi: ngoại trừ trực tràng, ruột thừa ống hậu mơn có hình dạng đặc biệt, phần ruột già lại có đặc điểm: có dải dọc, túi phình đại tràng nằm dải dọc, cách chỗ thắt ngang, di chuyển thường xuyên, không cố định ; thúi thừa mạc nối túi phúc mạc nhỏ chứa mỡ bám vào dải dọc, có nhánh động mạch, thắt gây hoại tử ruột + Các phần đại tràng: - Manh tràng ruột thừa: manh tràng có hình túi gồm mặt, đáy tròn phía dưới, phía liên tiếp với đại tràng lên Ruột thừa có hình giun dài từ 3-13cm (trung bình 8cm) mở vào manh tràng qua lỗ ruột thừa đậy van - Đại tràng lên: dài 8- 15cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng gan - Đại tràng ngang: dài từ 35 đến 1m, trung binh 50cm từ góc gan đến phía lách, cong xuống đưới tạo nên góc đại tràng trái - Đại tràng xuống: dài 25-30cm từ góc đại tràng trái chạy thẳng dọc bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang bên phải đến bờ thắt lưng để nối với đại tràng xích ma - Đại tràng xích ma: dài 40cm từ bờ thắt lưng trái đến phía trước đốt sống 3, tạo nên đường cong lõm xuống ( kiểu bụng) lõm lên ( kiểu chậu) - Trực tràng: dài 12-15cm, nhìn trước tới thẳng nên gọi trực tràng, nhìn nghiêng cong theo đường cong xương cụt, lúc đầu cong lõm trước tạo nên góc chỗ nối vớiống hậu mơn cong lõm sau tạo nên góc đáy chậu - Ống hậu mơn: từ góc đáy chậu trực tràng, ống hậu mơn xun qua hồnh chậu hông tận hậu môn + Cấu tạo hình thể trong: Nhìn chung ruột già từ ngồi vào có lớp: - Lớp mạc tạo tạng phúc mạc có túi thừ mạc nối - Lớp mạc: + Lớp dọc, phần lớn dọc tập trung tạo thành dải dọc Giữa dải lớp dọc mỏng + Lớp vòng - Lớp niêm mạc: tổ chức liên kết có nhiều mạch máu thần kinh - Lớp niêm mạc: lớp niêm mạc kết tràng khơng có nếp vòng mao tràng, có nếp bán nguyệt Có nhiều nang bạch huyết đơn độc Ngoài cấu tạo chung ruột già nêu trên, phần ruột già có cấu tạo riêng: - Giữa hồi tràng manh tràng có van gồm lá: gọi van hồi manh tràng ( van Bauhin) - Ruột thừa đổ vào manh tràng qua lỗ, lỗ đậy van gọi van Gerlach Thành ruột thừa dày, ruột thừa có nhiều nang bạch huyết chùm - Trực tràng: phúc mạc che phủ phần trên, phần trực tràng khơng có phúc mạc che phủ Bên trực tràng có nếp niêm mạc nhơ lên tạo thành nếp ngang hình lưỡi liềm : trên, giữa, Còn ống hậu môn lớp niêm mạc nối phần da hậu môn Ranh giới hai phần đường lược, đường lược niêm mạc tạo thành cột lồi vào lòng hậu mơn cột hậu môn, cột nối liền đáy nếp niêm mạc van hậu môn Khoảng cột tạo thành túi xoang hậu môn, nơi có miệng đổ vào tuyến hậu môn, bị viêm nhiễm gây nên áp xe ngun nhân rò hậu mơn + Mạch máu thần kinh: - Động mạch: Đại tràng trái nuôi dưỡng nhánh động mạch mạc treo tràng dưới.Động mạch mạc treo tràng tách từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưng phía vị trí phân đơi cùa động mạch chủ bụng 5cm Động mạch xuống sang trái mạc treo kết tràng xuống tận ngang mức đốt sống Động mạch mạc treo tràng dài khoàng 4,2cm (đo từ nguyên ủy đến chỗ phân nhánh đầu tiên) Đường kính khoảng 3,3mm Động mạch có nhánh bên: + Động mạch kết tràng trái: lên sang trái chia làm nhánh: Nhánh lên nối với động mạch kết tràng giữa, nhánh xuống nối với động mạch kết tràng xích ma + Các động mạch kết tràng xích ma: có từ 2-4 nhánh nối với + Động mạch trực tràng trên: nối với động mạch xích ma động mạch trực tràng -Tĩnh mạch: + Nhận máu từ kết tràng phải gồm có nhánh đổ tĩnh mạch mạc treo tràng + Nhận máu từ kết tràng xuống kết tràng xích ma gồm có đám rối tĩnh mạch đổ tĩnh mạch mạc treo tràng - Bạch huyết: Kết tràng phải có nhóm bạch huyết: + Nhóm nằm sát kết tràng +Nhóm nằm dọc theo cung động mạch + Nhóm trung gian dọc theo động mạch + Nhóm nằm gốc động mạch Kết tràng trái có dòng bạch huyết: + Dòng trên: theo động mạch kết tràng trái chuỗi hạch gần gốc động mạch mạc treo tràng + Dòng : theo tĩnh mạch mạc treo tràng hạch sau tụy - Thần kinh: Ruột già chi phối sợi thần kinh tự động thần kinh cảm giác Các sợi thần kinh xuất phát từ đám rối hạ vị 1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh: Như mô tả trên, bình thường vách đại tràng có lớp đặn khơng có chỗ bị lõm sâu vào Nếu có cấu tạo lõm sâu vào vách đại tràng hình ảnh túi thừa Ngược lại cấu trúc mọc lên mặt niêm mạc vào lòng ống chúng gọi polyp Khi phân nhỏ thiếu chất xơ chằng hạn, phân cứng khó tiết ngồi Để tống xuất phân ngoài, đại tràng phải co thắt nhiều hơn, đồng thời người ta phải dùng nhiều sức để rặn cầu, làm gia tăng áp lực lòng đại tràng Sự tăng áp lực lòng đại tràng gây hẹp dần đoạn đại tràng Khi đại tràng co thắt, áp lực lòng đại tràng tăng cao gây phì đại đại tràng Theo định luật Laplace, sức căng lòng đại tràng tỉ lệ nghịch với bán kính đại tràng, áp lực lớn lòng đại tràng hẹp Điều giải thích túi thừa thường phát triển đoạn đại tràng hẹp Lớp đại tràng phì đại, gồ ghề tạo thành thoát vị qua điểm yếu Đại tràng xích ma thường phải đẩy gần tồn phân, túi thừa thường xảy Về vi thể túi thừa đại tràng bao phủ lớp mỏng gồm niêm niêm đến phúc mạc Về mặt bệnh nguyên Painter Burkitt cho cuối kỷ XIX năm 1920, thay đổi thói quen ăn uống nước Tây Âu nguyên nhân dẫn đến bệnh Vào thời điểm này, việc say lúa mì thành bột hạt to, khơng mịn thay máy xay có hiệu cao tạo bột mì mịn, hạt nhỏ, đồng thời tiêu thụ đường, mỡ, thịt tăng mạnh công nghệ bảo quản, làm lạnh, đóng hộp…Theo Painter, lượng chất xơ ngũ cốc giảm 1/10 làm tăng nhanh bệnh túi thừa Chế độ ăn nhiều xơ tạo cục phân lớn nên đại tràng cần lực để tống phân ngồi, lớp khơng bị phì đại Hai tác giả so sánh thời gian di chuyển phân khối lượng phân nhóm dân tộc khác Hai ông nhận thấy vùng nông thôn Châu Phi có tỷ lệ bệnh hậu mơn trực tràng thấp Nơng dân Uganda có 400g phân thải 35h dân Anh thải 100g phân ngày Gear cộng so sánh nhận thấy nhóm ăn chay, lượng chất xơ nhiều gấp lần nhóm khơng ăn chay Nhóm ăn chay có tỷ lệ bệnh túi thừa 12% nhóm khơng ăn chay có tỷ lệ bệnh lý túi thừa 33% Cùng với phát triển kinh tế xã hội xu hướng Tây Âu hóa, Trowell nhận thấy có tăng tỷ lệ bệnh lý túi thừa rõ rệt nước Châu Phi Châu Á Những người di cư từ nước phát triển sang nước Tây Âu tỷ lệ bệnh lý túi thừa tăng cao Bởi điều trị nội khoa bệnh lý túi thừa, chế độ ăn nhiều xơ có hiệu cao Tuy nhiên, áp lực lòng đại tràng yếu tố dễ đưa đến bệnh túi thừa có nhiều trường hợp khác người ta khơng bị táo bón, khơng tăng áp lực đại tràng, người ta bị bệnh túi thừa đại tràng Về cấu tạo thể học, túi thừa có cấu tạo giống vách đại tràng, mỏng hơn, gồm có lớp niêm mạc bao bọc trong, lớp niêm mạc ngoài, đến lớp ngoại mạc Túi thừa nằm vách đại tràng, hay thòi ngồi ngoại mạc đại tràng, lúc lớp túi thừa mỏng hay khơng có, thành túi thừa thòi ngồi dễ bị vỡ hay thủng Khi túi thừa bị nhiễm trùng, có bệnh viêm túi thừa, bị viêm hay quanh túi thừa Túi thừa đại tràng thường chứa phân bị kẹt lòng túi, lâu dần đóng lại thành cục sỏi phân, làm nghẹt lòng túi thừa chèn ép vào vách túi thừa, làm vi khuẩn phát triển mạnh túi thừa gây nên viêm túi thừa Nếu nhiễm trùng nhiều, vách túi thừa bị hủy hoại bị thủng nhiễm trùng lan vách đại tràng, tạo thành túi mủ (áp xe) chỗ, hay làm viêm phúc mạc nguy hiểm, tử vong khơng điều trị kịp thời 1.3 Triệu chứng bệnh lý túi thừa đại tràng: 1.3.1 Lâm sàng: Phần lớn người có túi thừa đại tràng khơng có triệu chứng đặc biệt phát bệnh tình cờ chụp bụng hay soi đại tràng lý khác Parks nhận thấy 50% số bệnh nhân có túi thừa đại tràng khỏe mạnh khoảng tháng trước nhập viện,3/4 số có triệu chứng