1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nang dây tổn thương lành tính dây Tỷ lệ mắc số nghiên cứu khoảng 14-16% khối u lành tính dây Đứng sau polyp hạt xơ dây [1],[2] U nang dây gặp giới, bệnh thường gặp người hay phải sử dụng giọng nói, lạm dụng giọng kéo dài Các bệnh viêm mũi xoang mạn tính, viêm quản, trào ngược họng quản nguyên nhân gây bệnh [3] [4][5] Khác với polyp hạt xơ, u nang dây tổn thương niêm mạc nằm khoảng Reinke Nó tiến sát tới dây chằng dây có xu hướng ngày phát triển kích thước U nang ảnh hưởng rõ đến rung động dây rối loạn giọng trầm trọng Ngày có nhiều thiết bị ứng dụng thăm khám chẩn đoán bệnh lý quản nội soi ống cứng, nội soi ống mềm Soi hoạt nghiệm quản ứng dụng bệnh viện Tai mũi họng trung ương để chẩn đoán bệnh lý quản Đây phương pháp đánh giá rung động dây nội soi ánh sáng nhấp nháy (strobe) Soi hoạt nghiệm cho thấy hình ảnh cách rõ nét sóng niêm mạc, tính đối xứng khép môn mà nội soi ánh sáng thường khơng quan sát Ở Việt nam nói chung bệnh viện Tai mũi họng trung ương nói riêng điều trị u nang dây phương pháp phẫu thuật thực từ nhiều năm Một số tác giả nghiên cứu đánh giá kết điều trị khối u lành tính dây nội soi phân tích chất thanh[2][6] giới hạn nghiên cứu ảnh hưởng u nang dây tới chất [7] chưa có nghiên cứu riêng biệt để đánh giá kết phẫu thuật u nang dây thanh, chúng tơi nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu nội soi hoạt nghiệm, phân tích chất đánh giá kết điều trị u nang dây Với mục tiêu sau: Mơ tả hình thái u nang dây qua nội soi hoạt nghiệm phân tích chất Đánh giá kết phục hồi giọng nói qua nội soi hoạt nghiệm phân tích chất CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Verneuil (1852) lần mô tả u nang quản [8] Mauel Garcia (1854) dùng gương để soi thăm khám quản[9] Turek (1868) lần đầu mô tả loại u nhỏ dây gọi hột đới [10] Max Joseph Oertel (1895) người Đức dùng ánh sáng strobe quan sát rung động dây gián tiếp qua gương quản [11] Hollinger P.H ( 1951) đưa định nghĩa tổn thương lành tính quản Salco(1958) Lần dùng kính hiển vi phẫu thuật Zeiss để khám phẫu thuật tổn thương quản [6] Muler H (1981) dùng phổ âm để đánh giá khả phục hồi phát âm dây sau mổ [2] Shyh- Kuan Tai (1997), Cheng- Ming Hsu (2009) dùng kỹ thuật mở thông nang để điều trị u nang nhầy dây [12],[13] Nayla Matar (2010) ứng dụng laser CO điều trị u nang dây [14] 1.1.2 Việt Nam Phạm Kim 1964 báo cáo 23 trường hợp hạt đới khoa tai mũi họng bệnh viện bạch mai Năm 1966 ông tiếp tục nghiên cứu 89 trường hợp hạt đới [15],[16] Lê Sỹ Nhơn, Phạm Thị Ngọc 1991 nghiên cứu 252 trường hợp rối loạn giọng viện tai mũi họng [17] Nguyễn Giang Long năm 2000 nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học, ảnh hưởng điệu bệnh nhân hạt xơ dây [18] Trần Việt Hồng, Nguyễn Hữu Khôi, Huỳnh Khắc Cường 2000 báo cáo kết điều trị 180 ca bệnh lý dây khoa tai mũi họng bệnh viện Nhân Dân Gia Định [19] Nguyễn Quang Hùng năm 2006 nghiên cứu biến đổi chất bệnh nhân bị u nang dây [7] Thái Thanh Hải năm 2008 phân tích giọng nói qua máy hoạt nghiệm quản ứng dụng chẩn đoán bệnh lý dây [20] 1.2 Giải phẫu dây 1.2.1 Vị trí, kích thước liên quan Dây hay gọi dây đai, đới, dây thật (phân biệt dây giả tức băng thất) bao gồm dây phải trái hình dáng nẹp, bình thường có mầu trắng ngà nhẵn bóng [21],[22] Dây phận di động, đóng, mở, rung động, phận quan trọng quản Mọi chức quản phát âm, thở, bảo vệ đường hô hấp phụ thuộc vào tình trạng, hình thái dây Kích thước dây thanh: Nữ : 16mm - 20mm Nam: 20mm- 24mm Trẻ sơ sinh: 7mm Dây nằm tầng môn ống quản bình diện ngang chạy từ trước (góc nhị diện sụn giáp) sau (sụn phễu) Trên dây băng thất Giữa băng thất dây có buồng Morgani Trên dây thượng mơn, hạ môn 1.2.2 Cấu trúc vi thể dây Hình 1.1: Cấu trúc vi thể dây thanh[ 23] Dây có cấu trúc phức tạp bao gồm nhiều thành phần khác nhau: niêm mạc, sợi đàn hồi, Các thành phần xếp theo lớp: - Vỏ bao gồm lớp biểu mô lớp nông ( khoảng Reinke) lamina propria - Lớp chuyển tiếp dây chằng âm gồm lớp lớp sâu lamina propria - Thân gồm có dây (bó giáp phễu) lớp có độ mềm mại khác nhau, vào sâu độ cứng tăng lên Đặc biệt khoảng Reinke lỏng lẻo, tổ chức sợi nên lớp vỏ dễ dàng rung động tự thân [18], [23] Về đặc tính học tỷ lệ cứng theo thứ tự 1:8:10 Sự phân chia ứng dụng thuyết thân - vỏ để giải thích chế rung dây  Niêm mạc dây - Ở mặt dây biểu mô trụ giả tầng có lơng chuyển - tế bào hình đài có tiết nhầy giống biểu mơ đường hô hấp Ở bờ tự dây biểu mơ vẩy lát tầng khơng sừng hóa Hai loại biểu mô ngăn cách vùng niêm mạc chuyển tiếp Niêm mạc phủ toàn chiều dài dây với đặc điểm Lỏng lẻo, khơng dính chặt vào tổ chức phía 1/3 trước mỏng, 2/3 sau dầy Lớp đệm phía lỏng lẻo, nên niêm mạc dễ dàng lướt lớp phía tạo nên sóng niêm mạc  Khoảng Reinke: khoang ảo nằm niêm mạc, mạch, chứa gelatin mềm dẻo linh hoạt có vai trò quan trọng chức rung dây [24],[25]  Dây chằng âm bao gồm lớp lớp sâu lamina propria cấu tạo sợi chun colagen Cơ dây thanh: Thực chất giáp phễu từ mặt sụn giáp tới mấu sụn phễu theo chiều trước sau Cơ dây tổ chức vân có tác dụng làm căng dây có cấu tạo đặc biệt gồm bó theo hướng khác + Bó thẳng gồm sợi song song từ trước sau + Bó giáp (thyro-vocal) gồm sợi chéo từ cánh sụn giáp bám vào cân dây + Bó phễu (ary-vocal) gồm thớ sợi chéo từ sụn phễu bám vào cân dây Các sợi song song thở bắt chéo phát âm 1.2.3 Các vận động dây  Cơ căng dây - Cơ giáp nhẫn: Khi co kéo sụn giáp xuống trước tác dụng làm căng dây trước - Cơ giáp phễu: Khi co tác dụng làm căng dây hẹp môn  Cơ mở môn - Cơ nhẫn phễu sau: Khi co làm cho sụn phễu xoay theo trục thẳng đứng, mấu sụn phễu tách rời tác dụng làm cho môn mở  Cơ khép môn - Cơ nhẫn phễu bên: Khi co kéo mấu sụn phễu phía trước làm cho sụn phếu xoay theo trục thẳng đứng , mấu sụn phễu tiến lại gần tác dụng làm môn khép lại - Cơ liên phễu: Khi co làm cho sụn phếu ép lại gần tác dụng làm khép phần sau mơn[21][26] Hình 1.2 Cơ vận động dây [27] 1.2.4 Thần kinh, mạch máu, bạch mạch - Mạch máu: Động mạch quản nhánh động mạch giáp cung cấp máu cho vùng môn thượng môn Động mạch quản xuất phát từ động mạch đòn cung cấp máu cho vùng hạ môn Hệ thống tĩnh mạch đổ tĩnh mạch giáp Cung cấp máu cho dây phụ thuộc vào cung động mạch sâu quản (Gursrier) cung nằm niêm mạc dây thanh, niêm mạc âm [6] - Hệ thống bạch mạch quản đổ vào hạch cảnh ngang tầm thân giáp lưỡi mặt hạch trước quản Hệ bạch mạch dây nghèo nàn, bị tổn thương phù nề, ứ dịch hồi phục dịch khó tiêu [28] - Thần kinh: Dây thần kinh quản chi phối nhẫn giáp Dây hồi qui chi phối tồn số lại 1.3 SINH LÝ THANH QUẢN Thanh quản có chức gồm phát âm, hô hấp bảo vệ đường hô hấp dưới, ngồi quản tham gia vào chế nuốt 1.3.1 Chức hô hấp Khi dây mở, môn mở tạo điều kiện cho luồng không khí lưu thơng kỳ hít vào, thở Chức mở môn nhẫn phễu sau đảm nhận Các trường hợp bệnh lý làm cho môn không mở tổn thương dây lớn, rộng làm hẹp môn dẫn tới khó thở, thiếu thở 1.3.2 Chức bảo vệ đường hô hấp Chức bảo vệ đường hô hấp thực qua phản xạ đóng nắp môn chế nuốt ngăn không cho thức ăn lọt vào đường thở phản xạ ho làm đường hô hấp 1.3.3 Chức phát âm Chức phát âm quản thực nhờ q trình - Luồng khí thở áp lực từ phổi gọi luồng thở phát âm - Hiện tượng rung dây 1.3.3.1 Luồng thở phát âm: - Phát âm chế chủ động, luồng khơng khí thở từ phổi phải tạo áp lực tác động vào môn dây khép phải có phối hợp hoành, bụng, ngực - Luồng thở động lực phát âm thơng qua trì rung động dây thanh, người ta ghi nhận nhờ phương tiện đo ghi hình quản [22], [3] 1.3.3.2 Hiện tượng rung dây thanh: - Với tư phát âm ( dây khép lại đồng thời căng lên) có luồng khí qua xuất rung động dây [3] - Âm phát Thanh quản rung hai dây có luồng qua [22] - Tùy thuộc vào yêu cầu phát âm mà dây lúc dầy, lúc mỏng, căng it, căng nhiều âm phát lúc trầm, lúc bổng - Bất kỳ tổn thương dây ảnh hưởng đến dẫn đến khàn tiếng 1.3.3.3 Chu kỳ rung bình thường dây Một chu kỳ rung bình thường dây gồm pha Pha mở pha 10 đóng Pha mở chia làm phần: phần mở pha mở; phần đóng pha mở Pha mở định nghĩa thời điểm chu kỳ rung mà xuất khoảng môn cho dù lúc dây mở( di chuyển từ đường đường bên ) hay đóng( di chuyển từ đường bên vào đường giữa) Pha đóng định nghĩa thời điểm mà mơn khép kín [29] Phần mở pha mở: Luồng khí thở tử phổi đưa lên, áp lực khí hạ mơn tăng lên tác động vào dây khép Mép bờ tự dây mở ra, luồng khí tiếp tục thúc lên làm mở mép bờ tự dây cuối dây tách lượng khí ngồi Khoảng mơn Phần mở Phần đóng pha mở pha mở Pha đóng Pha mở Một chu kỳ rung Hình 1.3 Chu kỳ rung bình thường dây [23] 44 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình thái u nang dây qua nội soi hoạt nghiệm phân tích chất 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1.1 Phân bố theo tuổi Bàn luận phân bố theo tuổi, lứa tuổi thường gặp, phân tích nguyên nhân, tuổi trung bình, tuổi nhỏ nhất, tuổi lớn so sánh nghiên cứu khác 4.1.1.2 Phân bố theo giới Giới nam nữ, tỷ lệ nam/ nữ, so sánh kết nghiên cứu khác 4.1.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp sử dụng giọng Tìm hiểu liên quan đến nghề nghiệp, mối liên quan đến nguyên nhân gây bệnh, yếu tố nghề nghiệp dẫn đến gây bệnh So sánh với nghiên cứu khác 4.1.1.4 Thời gian mắc bệnh Thời gian trung bình từ xuất khàn tiếng đén chẩn đốn phẫu thuật Có khác biệt hay khơng so với bệnh tính khác dây thanh, so sánh với kết tác giả khác 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng u nang dây 4.1.2.1 Khàn tiếng Mức độ khàn tiếng theo đánh giá chủ quan theo tiêu chuẩn nêu phần phương pháp nghiên cứu, tính chất khàn tiếng 45 4.1.2.2 Các triệu chứng khác kèm theo Các triệu chứng kèm theo, triệu chứng thường gặp kèm với u nang dây thanh, phân tích nguyên nhân, so sánh kết nghiên cứu với tác giả khác, phân tích khác biệt có 4.1.3 Hình ảnh tổn thương u nang dây qua nội soi hoạt nghiệm 4.1.3.1 Tình trạng niêm mạc dây Đánh giá tình trạng dây đấu hiệu nề, xung huyết, dịch nhầy, đấu hiệu thường gặp 4.1.3.2 Vị trí khối u nang Vị trí khối nang hay gặp nhất, bên hay bên, 1/3 dây thanh, so sánh nghiên cứu khác 4.1.3.3 Sóng niêm mạc Đánh giá sóng niên mạc dây có tổn thương, giảm hay mất, hay gián đoạn, bàn luân nguyên nhân giảm hay sóng niêm mạc 4.1.3.4 Tính đối xứng Tính đối xứng hay tổn thương u nang dây 4.1.3.5 Pha khép môn Đánh giá khép mơ, khép kín hay khơng, hở nào, kiểu hở, đặc thù khép môm u nang dây thanh, bàn luân với kết nghiên cứu tác giả khác 4.1.3.6 Kích thước khối nang Kích thước khối u nang, liên quan thời gian mắc bệnh với kích thước khối u nang, kích thước khối nang với kết điều trị 4.1.4 Phân loại mô bệnh học Tỷ lệ nang nhầy nang biểu bì, có liên quan tới thói quen nói nhiều hai loại nang, so sánh tỷ lệ với nghiên cứu khác 46 4.2 Đánh giá kết phục hồi giọng nói qua nội soi hoạt nghiệm phân tích chất 4.2.1 Đánh giá kết phẫu thuật u nang dây theo tiêu chuẩn chủ quan 4.2.1.1 Đánh giá mức độ cải thiện độ khàn BN trước sau phẫu thuật theo cảm thụ chủ quan Đánh giá mức độ khàn tiếng trước sau phẫu thuật, tỷ lệ mức độ khàn tiếng sau phẫu thuật phản ánh kết điều trị tuân thủ hướng dẫn điều trị bệnh nhân 4.2.1.2 Đánh giá mức độ hài lòng người bệnh mức độ cải thiện giọng Do bệnh nhân tự đánh giá, tỷ lệ bênh nhân hài lòng, hay khơng hài lòng với kết điều trị 4.2.1.3 Kêt theo tiêu chuẩn chủ quan Kết đánh giá theo tiêu chuẩn nêu phần phương pháp nghiên cứu, phân tích kết tìm hiểu nguyên nhân thành công hay thất bại 4.2.2 Đánh giá kết phẫu thuật u nang dây qua nội soi hoạt nghiệm 4.2.2.1 Đánh giá hình thái dây qua nội soi hoạt nghiệm quản sau phẫu thuật Hình thái dây sau phẫu thuật phản ánh phục hồi dây sau phẫu thuật, dấu hiệu nề, xung huyết hay khơng, bờ tự dây có phẳng hay khơng Tỷ lệ phản ánh kết điều trị, phân tích nguyên nhân tồn tại, yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi niêm mạc dây Bàn luận phục hồi sóng niêm mạc dây sau phẫu thuật 47 Bàn luận phục hồi tính đối xứng sau phẫu thuật Bàn luận khép môn sau phẫu thuật 4.2.2.2 Kết phẫu thuât đánh giá phẫu thuật u nang qua nội soi hoạt nghiệm Kết đánh giá theo tiêu chuẩn neu phần phương pháp nghiên cứu Bàn luận kết sau phẫu thuật, phân tích nguyên nhân, yếu tố thành công thất bại 4.2.3 Đánh giá kết phẫu thuật u nang dây qua phân tích âm 4.2.3.1 Các thơng số âm học nhóm chứng Kết thơng số nhóm chứng 4.2.3.2 So sánh giá trị trung bình số Jitter cục (%), Shimmer cục (%), độ hài HNR (dB) trước sau phẫu thuật Bàn luận giá trị trung bình thơng số trước sau phẫu thuật so sánh khác biệt hay không 4.2.3.3 Xác định thang điểm đánh giá chất Xác định thang điểm chất theo phương thức tính nêu phần phương pháp nghiên cứu 4.2.3.4 Kết đánh giá chất theo thang điểm số Jitter Bàn luận điểm số Jitter, khác biệt, so sánh kết với tác giả khác 48 4.2.3.5 Kết đánh giá chất theo thang điểm số Shimmer Bàn luận điểm số Shimmer, khác biệt, so sánh kết với tác giả khác 4.2.3.6 Kết đánh giá chất theo thang điểm số HNR Bàn luận điểm số HNR, khác biệt, so sánh kết với tác giả khác 4.2.3.7 Kết đánh giá chất theo thang điểm số trước sau phẫu thuật Bàn luận kết đánh giá theo số trước sau phẫu thuật, sụ cải thiện theo điểm sau phẫu thuật 4.2.3.8 Kết phẫu thuật qua phân tích âm Kết đánh giá theo tiêu chuẩn nêu phần phương pháp nghiên cứu, bàn luận tỷ lệ thành công hay thất bại sau điều trị 49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận theo hai mục tiêu đề DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Khắc Hòa, Trần cơng Hòa cộng (2006), “ Các tổn thương lành tính dây thanh, nhận xét qua 315 trường hợp phẫu thuật khoa Thanh học - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương ", Y học thực hành Tr – Nguyễn Tuyết Xương (2004), “Nghiên cứu tình hình u lành tính dây đánh giá kết vi phẫu qua phân tích ngữ âm”, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Tr 55 - 65 Ngô Ngọc Liễn, Phạm Tuấn Cảnh (1997), “Bệnh học Tai Mũi Họng”, Tài liệu dịch Tr: 92-106 Nguyễn Phương Mai (1999), " Nhận xét lâm sàng kết điều trị tổn thương lành tính dây trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ chí Minh”, Luận văn bác sĩ chyên khoa II, đại học Y Dược T.P Hồ Chí Minh, Tr 55 - 67 Phạm Thị Ngọc (2000) “Nghiên cứu bệnh giọng nghề nghiệp giáo viên tiểu hocjtaij huyện Đông Anh thành phố Hà nội” luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II- Đại học y Hà Nội Trần Việt Hồng(2010) “vi phẫu thuật quản người lớn qua nội soi ống cứng” Luận văn tiến sỹ y học-Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Quang Hùng (2006), “Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học biến đổi chất bệnh nhân u nang dây thanh”, Luận văn thạc sỹ y học- Đại học Y Hà Nội.Tr 21 - 13, 59 - 70 Keith Ramesar, Claudio Albizzati (1988) “Laryngeal cysts: clinical relevance of a modified working classification”, The Journal of Laryngology anh Otology,(October), Vol.102 923-925 Kamrul Hassan Tarafder, M Alamgir Chowdhury (2012) “ Video Laryngostroboscopy”, Bangladesh J Otorhinolaryngol, 18(2), pp 171-178 10 Phạm Kim, Nguyễn thị Liên (1966), “Về 89 trường hợp hột đới gặp khoa Tai Mũi Họng Bệnh viên Bạch Mai”, Tai mũi họng, Tài liệu nghiên cứu số 1, 30-39 11 Daryush D Mehta and Robert E Hillman (2012) “ Current role of stroboscopy in laryngeal imaging”, laryngology and bronchoesophagology, Vol.20, Nub.6, pp 429-436 12 Shu- Kuan Tai (1997) “Wide Opening Method for Vocal Fold Retention Cyst”, Chin Med J(Taipei), 59, pp 254-258 13 Cheng Ming Hsu, MD, Gian Luca Armas (2009) “ Marsupialization of vocal fold retention cysts: Voice Assessment and Surgical Outcomes” The Annals of Otology, Rhinology and Laryngology , Apr 118(4), pp 270-275 14 Nayla Matar (2010) “ CO2 laser-assisted microsurgery for intracordal cysts: technique and results of 49 patients”, Eur Arch Otorhinolarygol, 267,pp.1905-1909 15 Phạm Kim (1964), “ Vài nhận xét bước đầu 23 trường hợp hột đới gặp khoa tai mũi họng bệnh viện Bạch Mai”, Nội san tai mũi họng số 10 16 Phạm Kim (1966), “ Về 89 trường hợp hột đới gặp khoa tai mũi họng bệnh viện Bạch Mai”, Tai mũi họng, tài liệu nghiên cứu số 1, tr 30-39 17 Lê Sỹ Nhơn, Phạm Thị Ngọc (1991) “ 252 ca rối loạn giọng điều trị viện Tai mũi họng”, Nội san tai mũi họng Hà Nội 18 Nguyễn Giang Long (2000), “Nghiên cứu lâm sàng mô bệnh học, ảnh hưởng đến điệu bệnh nhân bị hạt xơ dây thanh”, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà nội.Tr 70 - 79 19 Trần Việt Hông, Huỳnh Khắc Cường, Nguyễn Hữu Khôi(2000) “Đánh giá kết điều trị 180 ca bệnh lý dây khoa tai mũi họng, bệnh viện nhân dân Gia Định” tạp chí y học, đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tập 4(1), tr.135-140 20 Thái Thanh Hải (2008), “Bước đầu phân tích giọng nói qua máy soi hoạt nghiệm quản ứng dụng chẩn đoán bệnh lý dây thanh”, luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh 21 Ngô Ngọc Liễn (2000), "Giải phẫu quản, đại cương sinh lý quản", Giản yếu Tai Mũi Họng tập 3, tr: 148 - 152 22 Ngô Ngọc Liễn (2002), “Bệnh học quản giáo viên tiểu học Hà Nội”, đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ.Tr: 3-18 23 Rosen CA Simpson CB,(2008), “ Anatomy and physiology of the larynx”, Operative Technique in Laryngology, pp.1-8 24 Santa Vecemina (2004), “Normal and pathologic structure of vocal fold Reinke’s space”, Acta Clin Croat, vol.43,No.2, pp.7-11 25 Steven D.,Gray(2000) “Dissection plane of human vocal fold lamina propria and elastic fibre concentration”, Act otolaryngol, Vol.120, pp 87-91 26 Đỗ Xuân Hợp (1971), "Giải phẫu đầu mặt cổ", Nhà xuất y học Hà Nội, Tr 435 - 441 27 Nguyễn Quang Quyền Frank H Netter(1997) “Atlat giải phẫu người Tuyến giáp quản, hình 70-75” nhà xuất y học, tr.82-89 28 Choi SS., Zalzal GH.,(2010) ,Cummings Otolaryngology , Head & Neck Surgery 5th…, “Voice disorders”, Chapter 20 Pediatric Otolagyngolory pp: 29 Bruce J Poburka (1999) “ A New Stroboscopy Rating Form”, Journal of Voice, Vol 13, No 3, pp.403-413 30 Hirano M., Kakita Y (1985), “Cover-body theory of vocal fold vibration” In: Speech science: recent advances Edit By Daniloff R.G San Diego, College-Hill Press 31 Nguyễn Duy Dương, Ngô Ngọc Liễn (2011),“Đặc điểm lâm sàng rối loạn giọng kéo dài sau vi phẫu quản” Tạp chí Tai Mũi Họng VN số - Tr 64 - 70 32 Lê Văn Lợi (1999), “Thanh học bệnh giọng nói, lời nói ngơn ngữ”, Nhà xuất Y học Tr: 15-88 33 Heman Y.D (2003), “Re-calibrating noise to harmonic ratio, jitter and shimmer to adjust for voice lab norms” Otolaryngology Head and Neck 34 Nguyễn Văn Lợi, Jerold, Edmondson (1997), “Thanh điệu chất giọng tiếng Việt đại”, Nội san ngôn ngữ số 1.Tr 1-16 35 Nguyễn Văn Lợi, Ngô Ngọc Liễn (2012), “Nghiên cứu đánh giá rối loạn giọng giáo viên tiểu học qua phân tích chất giọng” Bài báo cáo hội nghị khoa học.Tr – 36 Jack A Shohet, MD (1996) “Value of Videostroboscopic Parameters in Differentiating True Vocal Fold Cysts From Polyps”, Laryngoscope 106(Jan),pp19-26 37 Nguyễn Duy Dương, Jonothan Livesay(2006), “ Bước đầu nghiên cứu thơng số rung động dây người khơng có bệnh quản” Tạp chí Tai mũi họng số tr 64-70 38 Nguyễn Thị Thanh(2012), “ Nghiên cứu hình thái lâm sàng qua nội soi, mô bệnh học đánh giá kết phẫu thuật polype dây qua nội soi ống mềm” Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học y Hà Nội MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Lịch sử nghiên cứu .3 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Việt Nam 1.2 Giải phẫu dây 1.2.1 Vị trí, kích thước liên quan 1.2.2 Cấu trúc vi thể dây 1.2.3 Các vận động dây 1.2.4 Thần kinh, mạch máu, bạch mạch 1.3 SINH LÝ THANH QUẢN 1.3.1 Chức hô hấp 1.3.2 Chức bảo vệ đường hô hấp 1.3.3 Chức phát âm 1.3.4 Các thuyết rung dây .11 1.4 Một vài đặc điểm âm học 14 1.4.1 Tính chất âm học giọng nói 14 1.4.2 Khái niệm chất 15 1.4.3 Các đặc trưng chất 16 1.5 Bệnh học u nang dây 17 1.5.1 Nguyên nhân .17 1.5.2 Sinh lý bệnh 17 1.5.3 Mô bệnh học 17 1.5.4 Triệu chứng 18 1.5.5 Tiến triển, tiên lượng 18 1.5.6 Điều trị 18 1.5.7 Các phương pháp thăm khám chẩn đoán 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Đối tượng 24 2.1.2 Cỡ mẫu .24 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Các biến số nghiên cứu 25 2.3.1 Đặc điểm chung 25 2.3.2 Lâm sàng .25 2.3.3 Phân tích âm 26 2.4 Các bước nghiên cứu 26 2.5 Các tiêu trí đánh giá 28 2.5.1 Đánh giá theo tiêu chuẩn cảm thụ chủ quan 28 2.5.2 Đánh giá khách quan 28 2.6 Kỹ thuật ghi âm 30 2.7 Phương tiện nghiên cứu 31 2.8 Địa điểm thời gian nghiên cứu 31 2.9 Xử lý số liệu .31 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 32 3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình thái u nang dây qua nội soi hoạt nghiệm phân tích chất 32 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng u nang dây 33 3.1.3 Hình ảnh tổn thương u nang dây qua nội soi hoạt nghiệm 34 3.1.4 Phân loại mô bệnh học 36 3.2 Đánh giá kết phục hồi giọng nói qua nội soi hoạt nghiệm phân tích chất 37 3.2.1 Đánh giá kết phẫu thuật u nang dây theo tiêu chuẩn chủ quan 37 3.2.2 Đánh giá kết phẫu thuật u nang dây qua nội soi hoạt nghiệm 38 3.2.3 Đánh giá kết phẫu thuật u nang dây qua phân tích âm 40 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình thái u nang dây qua nội soi hoạt nghiệm phân tích chất 44 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng u nang dây 44 4.1.3 Hình ảnh tổn thương u nang dây qua nội soi hoạt nghiệm 45 4.1.4 Phân loại mô bệnh học 45 4.2 Đánh giá kết phục hồi giọng nói qua nội soi hoạt nghiệm phân tích chất 46 4.2.2 Đánh giá kết phẫu thuật u nang dây qua nội soi hoạt nghiệm.46 4.2.3 Đánh giá kết phẫu thuật u nang dây qua phân tích âm 47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc vi thể dây Hình 1.2 Cơ vận động dây .8 Hình 1.3 Chu kỳ rung bình thường dây 11 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .32 Phân bố bệnh nhân theo giới .32 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp sử dụng giọng nói 33 Thời gian mắc bệnh trung bình 33 Mức độ khàn tiếng 33 Các triệu chứng khác 34 Tình trạng niêm mạc dây 34 Vị trí khối nang 35 Sóng niêm mạc 35 Tính đối xứng 35 Pha khép môn 36 Kích thước khối nang 36 Phân loại u nang 36 So sánh mức độ khàn tiếng BN trước sau phẫu thuật theo cảm thụ chủ quan 37 Mức độ hài lòng BN sau phẫu thuật 37 Kết đánh giá theo tiêu chuẩn chủ quan 38 Hình ảnh dây sau phẫu thuật tuần 38 Sóng niêm mạc sau phẫu thuật tuần .38 Pha khép môn sau phẫu thuật tuần .39 Kết phẫu thuật qua soi hoạt nghiệm 39 Các thơng số âm học nhóm chứng 40 Kết so sánh giá trị trung bình số jitter, shimmer, HNR trước sau phẫu thuật .40 Thang điểm đánh giá chất .41 Kết chất theo thang điểm số Jitter trước sau phẫu thuật 41 Kết chất theo thang điểm số Shimmer trước sau phẫu thuật 42 Kết chất theo thang điểm số HNR trước sau phẫu thuật 42 Kết đánh giá chất theo thang điểm số trước sau phẫu thuật 43 Đánh giá kết phẫu thuật qua phân tích âm 43 ... thuật u nang dây thanh, chúng tơi nghiên c u đề tài: Nghiên c u nội soi hoạt nghiệm, phân tích chất đánh giá kết đi u trị u nang dây Với mục ti u sau: Mơ tả hình thái u nang dây qua nội soi hoạt. .. thanh, soi hoạt nghiệm quản, ghi âm giọng nói phân tích chất trước ph u thuật Được đi u trị phương pháp vi ph u thuật quản, đi u trị nội khoa sau ph u thuật Kết giải ph u bệnh u nang dây Được... nghiệm phân tích chất Đánh giá kết phục hồi giọng nói qua nội soi hoạt nghiệm phân tích chất 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên c u 1.1.1 Trên giới Verneuil (1852) lần mô tả u nang quản [8] Mauel