MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơ thắt thực quản Hình 1.2: Phân độ tổn thương thực quản theo Los Angeles Hình 2.1: Phù nề sụn phễu lan vào quản DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới Biểu đồ 3.3: Phân độ tổn thương thực quản ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng trào ngược dày – thực quản (GER– Gastroesophageal Reflux) bất thường số lần số lượng dịch vị lên từ dày qua thực quản tới tai mũi họng vượt giới hạn cho phép gây triệu chứng bệnh lý tổn thương thực thể niêm mạc vùng mà không nguyên nhân thực thể khác Hội chứng trào ngược dày – thực quản rối loạn chức đường tiêu hóa trên, kèm theo rối loạn chức ruột (hội chứng ruột kích thích)[1] Trào ngược dày – thực quản phổ biến, nước Mỹ nước châu Âu tần suất 10 - 20% người lớn [1] Các nước châu Á, tỷ lệ trào ngược dày – thực quản dao động từ – 15% có xu hướng ngày tăng Tại Việt Nam chưa có thống kê tỷ lệ bệnh dân số thầy thuốc lâm sàng đề cập tới ngày nhiều Một nguyên nhân làm cho trào ngược dày – thực quản chưa quan tâm mức nước ta triệu chứng thường quy cho bệnh khác viêm loét dày – tá tràng, loạn cảm họng, viêm họng mạn tính, viêm quản, viêm mũi xoang Vì nhiều tác giả đưa chiến lược quản lý chẩn đoán, điều trị trào ngược dày – thực quản cần phải có phối hợp chuyên khoa tiêu hóa, hơ hấp, tai – mũi – họng, nhi khoa, dược học Các triệu chứng tai – mũi – họng bệnh lý trào ngược dày – thực quản số tác giả nghiên cứu, gọi LPR (Laryngo – Pharyngeal Reflux), họ cho bệnh nhân viêm mũi họng trào ngược dày thưc quản điều trị sớm đem lại kết tốt, niêm mạc vùng tai mũi họng hồn tồn trở bình thường, ngược lại bệnh trào ngược xuất độ 3, niêm mạc vùng tai mũi họng dễ bị biến đổi, loạn sản, lý gây nên khối u ác tính vùng tai mũi họng[1] Dịch trào ngược qua miệng thực quản tiếp xúc với hạ họng – quản, sụn phễu nếp liên phễu nơi tiếp xúc quan tai mũi họng với dịch trào ngược nên vùng thường bị tổn thương sớm nặng nề với biểu phổ biến ban đỏ phù nề [2], [3] Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mức độ tổn thương sụn phễu qua nội soi Tai – Mũi – Họng bệnh nhân có hội chứng trào ngược dày – thực quản” với mục tiêu nghiên cứu: Mô tả mức độ tổn thương sụn phễu qua nội soi Tai – Mũi – Họng bệnh nhân có hội chứng trào ngược so sánh với biểu lâm sàng tai mũi họng Đối chiếu mức độ thương tổn sụn phễu với phân độ GERD theo Los Angeles CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Thế giới - 1935, Asher Winkelstein giới thiệu lưu ý thuật ngữ “viêm thực quản pepsin”, mô tả rõ triệu chứng lâm sàng nhiều bệnh nhân nghĩ viêm thực quản thứ phát tượng trào ngược HCl Pepsin [4] - 1950 Berenberg Neuhauser mô tả triệu chứng chế trào ngược dày – thực quản [theo 3] - 1958 Berstein Backer dùng X-Quang để chẩn đoán GERD[theo 1] - 1962 Người ta bắt đầu áp dụng nội soi ống mềm chẩn đoán GERD[1] - 1986 Wiener dùng phương pháp đo độ pH thực quản 24 giờ, qua 20 năm test tiêu chuẩn để chẩn đốn GERD[1] - 1989 Meltzer, Mosher Jackson mơ tả hình ảnh hẹp, viêm, loét thực quản qua nội soi[3] - Năm 1991, Jacob P đo độ pH thực quản bệnh nhân viêm quản mạn tính nghi ngờ trào ngược[5] - 1994 Ing AJ nói đến chế ho kéo dài hội chứng trào ngược [5] - 1997 Nelson SP nêu triệu chứng tiền triệu hội chứng trào ngược thời kỳ sơ sinh [6] - 2000 Koufman JA mô tả mối liên quan viêm quản khàn tiếng bệnh nhân hội chứng trào ngược [7] - 2005 Leggett J nêu mối liên quan trào ngược hen Milstein CF mô tả triệu chứng kích thích quản bệnh nhân có hội chứng trào ngược [8] - 2006 Baldi F báo cáo điều trị ho mạn tính trào ngược dày – thực quản thuốc ức chế bơm Proton [8] - 2008 Hiệp hội Tiêu hóa phẫu thuật nội soi Mỹ (the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons - SAGES) đưa định điều trị phẫu thuật trào ngược [8] - 2012 Saritas Yuksel E mơ tả triệu chứng ngồi thực quản bệnh trào ngược dày – thực quản: ho, hen, viêm quản, đau ngực [8] 1.1.2 Việt Nam - 1999 GS.Võ Tấn có phát biểu “cảnh tỉnh” với thầy thuốc TMH “Hồi lưu dày- thực quản” Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc Đà Nẵng, BS.Huỳnh Khắc Cường báo cáo đầy đủ triệu chứng điều trị bệnh [9] - 2000, Ngơ Ngọc Liễn tạp chí Tai Mũi Họng bước đầu tổng kết GERD trẻ em với đề xuất từ “ Ho ngang” triệu chứng điển hình bệnh trẻ em [9] - 2004 Ngô Ngọc Liễn Ngô Thùy Nga nêu 42 trường hợp GERD người lớn với đặc điểm có 14,28% có loét dày tá tràng, có đến 16,6% khơng có viêm lt dày [9] 1.2 Sơ lược giải phẫu vùng họng – quản, thực quản, dày 1.2.1 Giải phẫu họng Họng ống sợi phủ niêm mạc, dài 12 -14 cm, trải từ sọ đến bờ sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ VI), liên tiếp với thực quản miệng thực quản Họng ngã tư đường ăn đường thở, họng mở thơng phía trước vào ổ mũi, khoang miệng quản chia thành ba phần tương ứng Họng mũi có hai lỗ loa vòi Eustachi thơng lên hòm tai Niêm mạc họng liên tiếp với niêm mạc mũi, niêm mạc vòi tai, tai phần niêm mạc quản [9] Do cấu trúc giải phẫu nên dịch dày ảnh hưởng nhiều tới tai mũi họng 1.2.2 Giải phẫu quản 1.2.2.1 Sụn phễu: phần quản, phía sau miệng thực quản nên phần tiếp xúc kéo dài với dịch dày – thực quản - Cấu tạo: + Gồm hai sụn khớp với bờ sụn nhẫn Sụn phễu hình tháp có mặt, đỉnh, đáy, mặt trước ngồi có dây âm giáp phễu bám Mặt sau có liên phễu bám Mặt liên quan với môn Mặt tiếp giáp với miệng thực quản + Cơ nhẫn phễu sau bám từ mặt sau sụn nhẫn tới mỏm sụn phễu Khi co làm xoay mỏm sụn phễu kéo sau xuống gần lại Đồng thời hai mỏm âm đưa trước lên xa nhau, môn mở rộng, lúc dịch trào ngược vào mơn gây tổn thương tồn vùng quản - Chức năng: + Thở + Phát âm + Nuốt + Bảo vệ 1.2.3 Giải phẫu thực quản Thực quản đoạn ống tiêu hóa nối họng với dày - Ở cổ: Phía trước thực quản dính vào thành màng khí quản mơ liên kết lỏng lẻo, dây thần kinh quản quặt ngược chạy lên rãnh khí quản thực quản - Lớp niêm mạc vị trí nối với tâm vị dày có dạng biểu mơ trụ tương ứng với đường Z nội soi (lớp biểu mô trụ giống biểu mô tâm vị dày) Đoạn nối hai lớp biểu mơ thường khơng Bình thường pH đo thực quản môi trường pH > 7, có trào ngược dày thực quản pH < Khi pH < gây tổn thương niêm mạc thực quản, tạo triệu chứng lâm sàng hội chứng trào ngược dày thực quản 1.2.4 Giải phẫu dày Dạ dày phần giãn to ống tiêu hóa Nối tiếp với đầu thực quản lỗ tâm vị, có cấu tạo van ngăn không cho thức ăn từ dày trào ngược vào thực quản, van gọi thắt thực quản hay thắt tâm vị - chất khơng có cấu trúc giải phẫu thắt Cơ chế hoạt động thắt thực quản được nghiên cứu thấy: - Các nếp niêm mạc chỗ nối thực quản – dày có tác dụng van Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dày tạo hiệu giống van - xếp sợi dày quanh tâm vị Cơ vòng đầu thực quản thắt sinh lý - thắt giải phẫu Trục phải hồnh có tác dụng đòn chẹn phần thực - quản thực quản chạy qua hoành Áp lực dương ổ bụng ép lên thành đoạn thực quản ổ bụng ăn no gây nên tượng trào ngược sinh lý, để tình trạng kéo dài, tần xuất xuất tăng dần thói quen ăn no gây bệnh lý trào ngược dày thực quản 1.3 Sinh lý tiết dịch vị sinh lý nuốt 1.3.1 Sinh lý tiết dịch vị Dạ dày tiết khoảng – lit dịch vị ngày Dịch vị chất lỏng khơng màu, qnh Dịch vị có nồng độ acid HCl cao (khoảng 150 mmol/l, pH =1) chứa pepsin, lipase, yếu tố nội, chất nhầy Hầu hết dịch vị tuyến sinh acid (tuyến oxyntic) nằm niêm mạc vùng thân đáy dày tiết, bơm proton đẩy acid từ tuyến lòng dày, bơm bị ức chế omeprazole.[10] Vai trò HCl: Tạo pH cần thiết để hoạt hóa pepsinogen  Tạo pH tối thuận cho pepsin hoạt động Sát khuẩn: tiêu diệt vi khuẩn có thức ăn  Phá vỡ lớp vỏ bọc sợi thịt  Thủy phân cellulose thực vật non  Tham gia chế đóng mở mơn vị tâm vị   1.3.2 Sinh lý nuốt Nuốt động tác nửa tùy ý, nửa tự động có chế phức tạp Bình thường chế nuốt, thắt thực quản trạng thái co trương lực tạo van chiều để ngăn cản trào ngược thức ăn acid từ dày lên thực quản 1.4 Đại cương hội chứng trào ngược dày – thực quản 1.4.1 Bệnh sinh Bệnh hình thành cân yếu tố công (liên quan đến dày ruột) chế phòng vệ nhằm bảo vệ thực quản - Cơ chế bảo vệ gồm: 10 Sự hoạt động thắt thực quản yếu tố định tượng trào ngược dày – thực quản Trạng thái bình thường thắt thực quản hồn tồn co lại nhằm ngăn chặn trào ngược chất dày, thắt thực quản giãn cho thức ăn vào dày giãn thời trung bình – lần Ở người bệnh trào ngược tần số giãn thời thắt thực quản cao hơn, khoảng lần trở lên Hình 1.1: Cơ thắt thực quản [11] Khi có trào ngược dịch dày lên thực quản, dịch nhầy thực quản với bicarbonate nước bọt có tính kiềm trung hòa acid HCl dịch vị làm giảm kích thích dịch vị lên niêm mạc thực quản Nhu động thực quản đẩy dịch trào ngược trở xuống dày Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn hoạt động thắt thực quản chế bảo vệ chống trào ngược do:   Sự giãn thắt thực quản xảy thường xuyên kéo dài  Thốt vị hồnh [11], [12], [13]  Rối loạn nhu động thực quản Giảm tiết nước bọt [14] (hút thuốc lá) tác nhân làm giảm áp lực thắt thực quản thuốc secretin, cholescystokinin, glucagon, kháng tiết 17 2.3 Chọn mẫu cỡ mẫu Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, toàn đối tượng có đủ tiêu chuẩn mục 2.1.1 Số bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu thực tế 130 người 2.4 Thiết kế nội dung tham số nghiên cứu - Mục tiêu 1: Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu + Các thông tin bệnh nhân: tuổi (chia nhóm tuổi < 30, 30 – 60, > 60), giới (nam, nữ) + Triệu chứng đường tiêu hóa trào ngược dày – thực quản: ợ nóng, ợ chua, đau thượng vị, đầy bụng + Triệu chứng tai mũi họng: ù tai, đau tai (Liên tục hay lúc); chảy mũi, ngạt mũi (Liên tục hay lúc); cảm giác khó nuốt, nghẹn, cảm giác khơ họng, đau họng, ho, khạc thường xuyên, khàn tiếng + Sử dụng optic 70° quan sát hạ họng quản để đánh giá sụn phễu + Các hình ảnh tổn thương sụn phễu dựa theo thang điểm RFS: [20], [21]: Hình 2.1: Phù nề sụn phễu lan vào quản [21] + Các hình ảnh tổn thương sụn phễu: Ban đỏ, phù nề, có hạt cục Đánh giá mức độ phù nề sụn phễu tương tự đánh giá dầy mép sau theo RFS, chia mức độ: nhẹ: sụn phễu nề nhẹ, nhìn rõ hình dạng sụn phễu, trung bình: 18 sụn phễu phù nề khơng rõ hình dạng, khiến nếp liên phễu kéo dài thành đường thẳng, sụn phễu nề nặng: phù nề che lấp phần đường thở; mức độ nghiêm trọng: tắc nghẽn đường thở Thang điểm đánh giá sụn phễu theo tiêu chuẩn RFS Triệu chứng 1.Ban đỏ mặt ngồi Khơng Điểm Xuất có 2.Ban đỏ mặt ngồi mặt sụn Một phần phễu Ban đỏ / Toàn Chỉ mặt Phù nề Phù nề sụn phễu Nh 5.Phù nề lan tỏa ẹ Nh quản 6.Loét sụn phễu ẹ Nh Tồn ngồi ẹ 7.U hạt Khơng 8.Nhiều dịch nhày có Khơng bám sụn phễu có Dạng Trung bình Nặng Trung bình Nặng Tắc nghẽn Trung bình Nặng Tắc nghẽn polyp Xuất Xuất - Mục tiêu 2: + Nội soi dày - thực quản đánh giá tổn thương thực quản trào ngược theo phân loại Los Angeles 1999 + Đối chiếu hình ảnh tổn thương sụn phễu với độ tổn thương thực quản hội chứng trào ngược [19],[ 22] 19 • Độ A: có nhiều tổn thương khơng kéo dài mm kể từ tâm vị, • không kéo dài đến đỉnh nếp niêm mạc Độ B: có nhiều tổn thương kéo dài q mm, khơng kéo dài đến • đỉnh nếp niêm mạc Độ C: có nhiều tổn thương nối liền đỉnh hay nhiều nếp • niêm mạc khơng xâm phạm q 75% chu vi ống thực quản Độ D: có nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm 75% chu vi ống thực quản 2.5 Quy trình nghiên cứu 2.5.1 Tuyển chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn 2.5.2 Xây dựng kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu nghiên cứu đánh giá kết - Kỹ thuật thu thập số liệu: + Phỏng vấn bệnh nhân + Lập hồ sơ theo dõi cho đối tượng qua bệnh án mẫu + Khám nội soi tai mũi họng, đánh giá theo thang điểm RFS + Khám nội soi dày – thực quản đánh giá theo phân độ Los Angeles - Công cụ phương tiện thu thập số liệu: + Bệnh án mẫu: + Phương tiện: nội soi TMH – Striker (Đức) Nội soi dày – thực quản Pentax PKi Olympus cv160 + Đánh giá mức độ tổn thương sụn phễu, điểm RFS 10 phối hợp với chuyên khoa tiêu hóa 2.5.3 Tiến hành nghiên cứu 2.6 Xử lý số liệu Các số liệu làm sạch, mã hóa nhập vào phần mềm phân tích số liệu SPSS (Statistics Packages for Social Science) phiên 16.0 20 2.7 Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân giải thích trước đưa vào nhóm nghiên cứu đồng ý bệnh nhân Các thông tin thu nhằm mục đích nghiên cứu phục vụ cho khám chữa bệnh SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân theo tiêu Chẩn đoán HCTNDD-TQ Chẩn đoán HCTNDD-TQ PK tai mũi họng Trung tâm nội soi Đánh giá RFS Đánh giá theo Los-Angeles Chẩn đoán theo RFS Los-Angeles So sánh mối tương quan Kết luận Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi Nhận xét: Tuổi nghiên cứu từ 21 - 77 tuổi Tuổi trung bình 45,2 ± 13,0 Nhóm tuổi gặp nhiều 30 – 60 chiếm 71,4%, nhóm tuổi 30 60 gặp 14,3% Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới Nhận xét: Bảng cho thấy tỷ lệ nam/ nữ xấp xỉ (p > 0,05) 3.2 Hình ảnh sụn phễu hội chứng trào ngược dày – thực quản Bảng 1: Tổn thương sụn phễu qua nội soi TMH Hình ảnh tổn thương n = 130 % Ban đỏ 130 100% Ban đỏ mặt mặt 74 57,2% Phù nề Phù nề nhẹ 87 66,9% Phù nề trung bình 39 30% Phù nề nặng 3,1% 130 100% Tổng Loét mặt sụn phễu 1,8% Nhận xét: Phù nề sụn phễu, ban đỏ chiếm 100% 66,9% trường hợp nhẹ, 30% trung bình 3,1% nặng 22 3.3 Đối chiểu tổn thương sụn phễu với triệu chứng năng: Bảng 3.2: Đối chiếu mức độ phù nề sụn phễu với triệu chứng Phù nề sụn phễu Nhẹ Trung bình Nặng N1=87 n % N2=39 N % N3= n % Triệu chứng Ợ nóng 21 24,1 39 100 100 Ợ chua 25 28,7 39 100 100 Đau thượng vị 18 20,7 29 74,4 100 Đau họng 87 100 39 100 100 Vướng họng 10,3 29 74,4 100 Ho 20 23 17 43,6 100 Khàn tiếng 16 18,4 12,8 100 Nhận xét: 100% bệnh nhân có biểu đau họng Nếu sụn phễu phù nề mức độ trung bình nặng, biểu ợ nóng ợ chua chiếm từ 74,4 – 100% 3.4 Phân loại tổn thương thực quản đối chiếu tổn thương sụn phễu 3.4.1 Phân độ tổn thương thực quản Biểu đồ 3.3: Phân độ tổn thương thực quản Nhận xét: độ A chiếm 92,1%, độ B 6,3%, độ C 1,6%, khơng có độ D 3.4.2 Đối chiếu triệu chứng với tổn thương thực quản Bảng 3.3: Đối chiếu triệu chứng với tổn thương thực quản TQ Độ A Độ B Độ C N2=6 N3=4 Triệu chứng Ợ nóng N1=120 n % n % n % 64 53,3 83,3 100 Ợ chua 68 56,7 80 100 Đau thượng vị 18 15 100 100 Đau họng 120 100 100 100 Vướng họng 42 35 66,7 50 23 Ho 35 29,2 100 100 Khàn tiếng 21 17,5 16,7 75 Nhận xét: Trào ngược độ A, triệu chứng đường tiêu hóa ợ chua 56,7%, ợ nóng 53,3% Triệu chứng TMH đau họng 100%, ho 55,6% Trào ngược độ B, triệu chứng ợ nóng 83,3%, ợ chua 80%, đau thượng vị 100%, vướng họng 66,7% Trào ngược độ C, ợ nóng, ợ chua, đau thượng vị 100%, ho 100% 3.4.3 Đối chiếu RFS với tổn thương thực quản Bảng 3.4: Đối chiếu điểm RFS với tổn thương thực quản TTTQ n Điểm RFS trung bình Min - max p Độ A 120 8,66 ± 1,9 – 15 Độ B 12,5 ± 2,38 10 - 15