BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ *** TIÊU TIẾN QUÂN ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN LIỀU mg KẾT HỢP MORPHIN LIỀU 0.1mg VÀ 0.2 mg ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ *** TIÊU TIẾN QUÂN ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN LIỀU mg KẾT HỢP MORPHIN LIỀU 0.1mg VÀ 0.2 mg CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN QUỐC ANH HÀ NỘI - 2013 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA I, II, III : Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists physical status lass I, II, III) BN : Bệnh nhân DNT : Dịch não tủy g : Gram GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình L : Đốt sống thắt lưng M : mạch Max : Tối đa mcg : Microgam mg : Miligam Min : Tối thiểu ml : Mililit NKQ : Nội quản NMC : Ngoài màng cứng SpO2 : Bão hòa oxy mao mạch (Statuation Pulse Oxymetry) SS : Độ an thần (Sedation Score) TKTW : Thần kinh trung ương VSA : Thang điểm đo độ đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp háng 1.1.1 Ổ cối .3 1.1.2 Giải phẫu đầu xương đùi 1.1.3 Hệ thống cấp máu cho đầu xương đùi .4 1.1.4 Phương tiện nối khớp .6 1.2 Thối hóa khớp háng .7 1.3 Gãy cổ xương đùi 1.4 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi .7 1.5 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống liên quan đến tê tủy sống 1.5.1 Cột sống 1.5.2 Các dây chằng màng 10 1.5.3 Tuỷ sống .11 1.5.4 Mạch máu nuôi tuỷ sống 11 1.5.5 Dịch não tuỷ 11 1.5.6 Phân phối tiết đoạn .12 1.6 Lịch sử gây tê tủy sống .13 1.6.1 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 15 1.6.2 Đại cương đau giảm đau .16 1.6.3 Ngưỡng đau tac dụng đau 19 1.6.5 Các phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật 19 1.6.6 Cách phòng điều trị đau sau phẫu thuật 20 1.7 Thuốc sử dụng nghiên cứu 20 1.7.1 Dược lý học morphin .20 1.7.2 Lịch sử nghiên cứu sử dụng opioid gây tê tủy sống .27 1.8 Dược lý học bupivacain 28 1.8.1 Tính chất lý - hố học 28 1.8.2 Dược động học .29 1.8.3 Dược lực học .30 1.8.4 Độc tính bupivacain .30 1.8.5 Sử dụng bupivacain lâm sàng .30 1.9 Fentanyl 31 1.9.1 Dược động học .31 1.9.2 Dược lực học 31 1.9.3 Sử dụng thuốc lâm sàng .32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Đối tượng 33 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .34 2.2.3 Tiến hành 34 2.2.4 Chỉ tiêu theo dõi phương pháp đánh giá 35 2.2.5 Phân tích xử lý số liệu .37 2.6 Đạo đức nghiên cứu 38 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 39 3.2 Thời gian phẫu thuật 39 3.3 Vị trí chọc tê tủy sống 39 3.4 Kết giảm đau sau mổ 40 3.4.1 Thời gian yêu cầu liều giảm đau 40 3.4.2 Điểm VAS trạng thái tĩnh sau mổ 40 3.4.3 Điểm VAS trạng thái động sau mổ .41 3.4.4 Nhịp tim thời điểm sau mổ 42 3.4.5 Tần số thở .43 3.4.6 Bão hòa oxy mao mạch SpO2 .44 3.4.7 Huyết áp động mạch trung bình 45 3.4.8 Mức độ an thần .46 3.4.9 Tác dụng không mong muốn 47 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48 4.1 Bàn luận đặc điểm chung bệnh nhân .48 4.2 Bàn luận thời gian phẫu thuật 48 4.3 Bàn luận kết giảm đau sau mổ 48 4.3.1 Thời gian yêu cầu dùng giảm đau 48 4.3.2 VAS sau mổ 48 4.3.3 Chỉ số sinh tồn 48 4.4 Tác dụng phụ .48 4.4.1 Ngứa .48 4.4.2 Buồn nôn nôn 48 4.4.3 Thở chậm suy hô hấp .48 4.4.4 Hạ huyết áp 48 4.4.5 Bí đái tác dụng phụ khác 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tác dụng dược lý morphin thông qua ổ cảm thụ 23 Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 39 Bảng 3.2: Thời gian phẫu thuật 39 Bảng 3.3 Vị trí chọc tê tủy sống 39 Bảng 3.4: Thời gian yêu cầu liều giảm đau 40 Bảng 3.5: Điểm VAS trạng thái tĩnh sau mổ .40 Bảng 3.6: Điểm VAS trạng thái động sau mổ 41 Bảng 3.7: Nhịp tim thời điểm sau mổ 42 Bảng 3.8: Tần số thở 43 Bảng 3.9: Bão hòa oxy mao mạch SpO2 44 Bảng 3.10: Huyết áp động mạch trung bình .45 Bảng 3.11: Mức độ an thần 46 Bảng 3.12: Tác dụng không mong muốn 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo khớp háng Hình 1.2 Hệ thống mạch máu vùng cổ chỏm xương đùi .5 Hình 1.3 Dây chằng bao khớp .6 Hình 1.4 Giải phẫu cột sống Hình 1.5 Sơ đồ cắt dọc cột sống vùng thắt lưng 10 Hình 1.6 Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tuỷ sống 13 Hình 1.7 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet .18 Hình 1.8 Sơ đồ phân bố thuốc tê 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày ta thấy bệnh lý khớp háng ngày có xu hướng gia tăng, khơng gặp người cao tuổi mà gặp nhiều lứa tuổi khác Những bệnh lý khớp háng thối hóa khớp háng, hoại tử vô khuẩn hay chấn thương khớp háng ảnh hưởng không nhỏ đến sống sinh hoạt, lao động người bệnh Trước mắc bệnh này, bệnh nhân khơng có điều kiện không đủ điều kiện để khám điều trị Cùng tiến xã hội nhu cầu sinh hoạt y tế, chăm sóc sức khỏe Việc chẩn đoán can thiệp sớm quan trọng Một cách thức can thiệp điều trị phẫu thuật có định Vấn đề đặt can thiệp nào, giai đoạn cần phải có thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán thầy thuốc đưa định Với can thiệp phẫu thuật phương pháp giảm đau trong, sau phẫu thuật bác sỹ gây mê quan trọng, để bệnh nhân đau ảnh hưởng đến kết điều trị Khi bệnh nhân đau, hạn chế vận động lại, nằm lâu, dễ bị nhiễm khuẩn phổi ứ đọng đờm dịch Đặc biệt người cao tuổi Điều đặt vô cảm cho phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi yêu cầu, thách thức lớn bác sỹ Gây mê hồi sức, bác sỹ Ngoại khoa Bởi cảm giác đau cảm giác chủ quan người bệnh, bệnh nhân có ngưỡng đau khác phải tham gia điều trị đầy đủ, quyền lợi người bệnh, trách nhiệm thầy thuốc Đau cảm giác sợ hãi mà người phải chịu ảnh hưởng đến tâm sinh lý, tinh thần phục hồi chức sau phẫu thuật, đặc biệt đau giữ dội thể xác lẫn tinh thần bệnh nhân căng thẳng kích thích, sợ hãi, tăng tiết catecholamin cortisol làm tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy mà tăng huyết áp đặc biệt không tốt với người bệnh cao tuổi Khi ta hiểu rõ đau chế gây đau để có phương pháp điều trị giảm đau phù hợp giúp cho người bệnh cải thiện tốt mặt vật chất lẫn tinh thần chức Hiện có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật dùng thuốc đường toàn thân màng cứng, phương pháp có ưu điểm riêng Đối với phẫu thuật thay khớp háng cho người cao tuổi, câu hỏi đặt giảm đau sau mổ, phương pháp tối ưu có nhiều nghiên cứu để giảm đau như: Tê tủy sống kết hợp màng cứng, tê tủy sống với thuốc toàn thân, màng cứng với thuốc toàn thân Nhưng người cao tuổi cách kết hợp thuốc toàn thân với thủ thuật tối thiểu mà hiệu tốt, mục tiêu hàng đầu Không phải thực thành thạo thủ thuật tê ngồi màng cứng kỹ thuật khơng đơn giản, việc áp dụng giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng tốt, xu hướng Tê tủy sống phối hợp với thuốc để tăng hiệu giảm đau sau phẫu thuật đạt hiệu cao, có nhiều tác giả nghiên cứu đưa vào ứng dụng thực tế, nhiên dùng nhiều phối hợp thuốc tê thông thường với morphin liều khác chưa có nhiều nghiên cứu, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng phương pháp gây tê tủy sống Bupivacain liều 7mg kết hợp morphin liều 0,1mg 0,2mg" với mục tiêu: Hiệu giảm đau sau mổ thay khớp háng phương pháp gây tê tủy sống Bupivacain liều 7mg kết hợp morphin liều 0,1mg 0,2mg Những tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê tủy sống Bupivacain liều 7mg kết hợp morphin liều 0,1mg 0,2mg 41 (phút) ( X �SD ) Min - Max n = 30 n = 30 Nhận xét: 3.4.2 Điểm VAS trạng thái tĩnh sau mổ Bảng 3.5: Điểm VAS trạng thái tĩnh sau mổ Thời điểm N1 n = 30 ( X �SD ) N2 n = 30 ( X �SD ) So sánh H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 H30 H36 H42 H48 Nhận xét: 3.4.3 Điểm VAS trạng thái động sau mổ Bảng 3.6: Điểm VAS trạng thái động sau mổ Thời điểm H1 H2 H3 H4 H5 N1 n = 30 ( X �SD ) N2 n = 30 ( X �SD ) So sánh 42 H6 H7 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 H30 H36 H42 H48 Nhận xét: 43 3.4.4 Nhịp tim thời điểm sau mổ Bảng 3.7: Nhịp tim thời điểm sau mổ Thời điểm N1 n = 30 ( X �SD ) N2 n = 30 ( X �SD ) So sánh H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 H30 H36 H42 H48 Nhận xét: 3.4.5 Tần số thở Bảng 3.8: Tần số thở Thời điểm H1 N1 n = 30 ( X �SD ) N2 n = 30 ( X �SD ) So sánh 44 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 H30 H36 H42 H48 Nhận xét: 45 3.4.6 Bão hòa oxy mao mạch SpO2 Bảng 3.9: Bão hòa oxy mao mạch SpO2 Thời điểm N1 n = 30 ( X �SD ) N2 n = 30 ( X �SD ) So sánh H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 H30 H36 H42 H48 Nhận xét: 3.4.7 Huyết áp động mạch trung bình Bảng 3.10: Huyết áp động mạch trung bình Thời điểm H1 N1 n = 30 ( X �SD ) N2 n = 30 ( X �SD ) So sánh 46 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 H30 H36 H42 H48 Nhận xét: 47 3.4.8 Mức độ an thần Bảng 3.11: Mức độ an thần Thời điểm H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 H30 H36 H42 H48 Nhận xét: N1 n = 30 ( X �SD ) N2 n = 30 ( X �SD ) So sánh 48 3.4.9 Tác dụng không mong muốn Bảng 3.12: Tác dụng không mong muốn N1 N2 So sánh Chỉ số n = 30 Ngứa Buồn nôn nôn Thở chậm Suy hô hấp Bí đái Khác % n = 30 % 49 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận dựa kết nghiên cứu 4.1 Bàn luận đặc điểm chung bệnh nhân Tuổi, chiều cao, cân nặng 4.2 Bàn luận thời gian phẫu thuật 4.3 Bàn luận kết giảm đau sau mổ 4.3.1 Thời gian yêu cầu dùng giảm đau 4.3.2 VAS sau mổ 4.3.3 Chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, SpO2 nhịp thở 4.4 Tác dụng phụ 4.4.1 Ngứa 4.4.2 Buồn nôn nôn 4.4.3 Thở chậm suy hơ hấp 4.4.4 Hạ huyết áp 4.4.5 Bí đái tác dụng phụ khác 50 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI STT: BỘ MÔN: GÂY MÊ HỒI SỨC Người thực hiện: Tiêu Tiến Quân MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN LIỀU 7mg KẾT HỢP MORPHIN LIỀU 0.1mg VÀ 0.2 mg HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân .Giới Nam Nữ Tuổi:……………………………………………………………………………… …… Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày mổ: .ngày viện Mã bệnh án: Cân nặng: kg Chiều cao cm Tiêu chuẩn ASA I II Nhóm nghiên cứu: N1 N2 III N1: Bupivacain heavy 0,5% 7mg + 0,1mg morphin N2: Bupivacain heavy 0,5% 7mg + 0,2mg morphin Vị trí chọc tê tủy sống L1-2 L2-3 L3-4 Thời gian phẫu thuật:…………………………………………………………………… Giờ phẫu thuật:………………………………………………………………………… Giờ kết thúc:…………………………………………………………………………… Thời gian dùng phải dùng liều thuốc giảm đau đầu tiên:……………………………… 51 Liều giảm đau H1 H2 H3 H4 H5 H6 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 H30 H36 H42 H48 Ghi chú: VAS tĩnh VAS động Nhịp tim Tần số thở SpO2 HAĐM TB An thần Ngứa Buồn nơn nơn Bí tiu Khỏc TI LIU THAM KHO Trịnh Văn Minh (2001), "Đại cơng khớp", Giải phẫu ngời, Tập I, Nhà xuất Y học, trang 45-47 Nguyễn Quang Quyền (1999), Giải phẫu học, Tập I, Nhà xuÊt b¶n Y häc, trang - 11 Netter F.H (1989), "Hip Joint", Atlas of Human Anatomy, pp 458 Delee J.C (1991), "Fractures and Dislocations of the Hip", Fractures in Adult, pp 1481-1538 Parke W (1992), "The Anatomy of the Hip", The Hip, pp 3-21 Trần Ngọc Ân (2000), "H khớp", Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập II, Nhà xuất Y học, tr 284-245 Moskowitz R.W (1993), "Clinical and Laboratory Findings in Osteoarthritis", Arthritis and Allied Conditions, pp 1735-1756 Zuckerman J.D., Schon L.C (1990), "Femoral Neck Fracture, Hip Fractures", Orthopedic Injuries in the Elderly, pp 23-68 Đoàn Lê Dân (1998), "Nhận xét thay chỏm xơng đùi bệnh viện Việt Đức Hà Nội", Ngo¹i khoa, sè 5, trang 24 - 27 10 Nguyễn Quang Quyền (1999); “ATLAT giải phẫu người” Nhà xuất y học 11 Yaksh, “The principles behind the use of spinal narcotics”, Clinic in anesthesiology 1, 219-131 12 Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phùng, Ngô Dũng (2006), “ Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ Morphin tủy sống mổ lấy thai” 13 Hoàng Xuân Quân (2006), “ Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống Bupivacain 0,5% kết hợp với Morphin phẫu thuật bụng chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y học Học Viện Quân Y 14 Đỗ Văn Lợi (2007), “Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với Morphin Fentanyl gây tê tủy sống để mổ lấy thai giảm đau sau mổ”, Luận văn thạc sỹ y học.Trường Đại học y Hà Nội 15 Brown D.l (1994), "Spinal, epidural and caudal anesthesia" Anesthesia, 4th edition, Churchill living stone, pp 1505 - 33 16 Công Quyết Thắng (2002), "Gây tê tủy sống, màng cứng", Bài giảng gây mê hồi sức, tập Nhà xuất Y học: Tr:269 - 301 17 Leonelo E., Bautista, PH D (2002), "The timing of Intravenous crystalloid administration and incidence of Cardiovarcular side effects during spinal Anaesthesia: The results from a Randomized controlled trial", Anesthesia Analg; 94: 432 - 437 18 Casey W.F (2000), "Spinal Anesthesia - a practical guide", Update in Anesthesia, No 12, pp: - 19 Brown D.l (1994), "Spinal, epidural and caudal anesthesia", Anesthesia, 4th edition, Churchill living stone, pp 1505 – 33 20 Merskey H, Albe-Fessard DC, Bonics JJ et al (1979), "A list with definitions and notes on usage" Recommended by the ISAP Subcommittee on Taxonomy Pain: 247-252 21 Fuller JG, McMorland GH, Douglas MJ, et al (1990) “Epidural morphine for analgesia after caesarean section: areport of 4880 patients” Can J Anaesth: 37, pp 636-640 22 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh (2008), "Đau phương pháp giảm đau sau mổ", Báo cáo khoa học Đại hội gây mê hồi sức Việt Nam, 164-73 23 An Thành Công (2011), Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ tầng bụng phương pháp tiêm morphine tủy sống, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 24 Đỗ Ngọc Lâm (2002): “Thuốc giảm đau dòng họ Morphin”, Bài giảng gây mê hồi sức tập I Tr 407 - 423 25 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002), “Các thuốc giảm đau họ Morphin”, Thuốc sử dụng gây mê, tr 180 – 235 26 Pamela E Macintyre, L Brian Ready (1996): “Pharmacology of opioid”, Acute pain management - A practical Guide, pp 1- 42 27 McDonald J, Lamber DC (2005), "Opioid receptors", Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Vol 5:22-5 28 Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau dòng họ Morphin”, Bài giảng gây mê hồi sức tập I Tr 407 - 423 29 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002), “Các thuốc giảm đau họ Morphin”, Thuốc sử dụng gây mê Tr 180 – 235 30 Pamela E Macintyre, L Brian Ready (1996), “Pharmacology of opioid”, Acute pain management - A practical Guide, pp 1- 42 31 Pert CB, Kuhar MJ, Synder SH (1976), "Opiate receptor: autoradiographic localization in rat brain", Pro Narl Acad Sci USA 73(10): 3729-33 32 Wang JK, Nauss LA, Thomas JE (1979), "Pain relief by intrathecally applied morphine in man", Anesthesiology 50(2):149-51 33 Rathmell JP, Pino CA, Taylor R et al (2003), "Intratheca morphin for postoperative analgesia: a randomized, controlled, dóe ranging study after hip and knee artthroplasty", Anesth Analg, 97(5) 1452-7 34 Murphy PM, Kinirons B et al (2003), "Optimizing the dose of intrathecal morphin in older patients undergoing hip arthrplasty", Anesth Analg 97 (6): 17009-15 35 Bowrey S, Hamer J, Bowler I et al (2005), "A comparison of 0.2 and 0.5 mg intrathecal morphine for postoperative analgesia after total knee replacement", Anaesthesia 60(5): 449-52 36 Hassett P, Ansari B, Gnanamoorthy P et al (2008), "Determination of efficacy and side effect profile of lower doses of intrathecal morphine in patients undergoing total knee arthroplasty", BMC Anesthesial 8: 37 Chu Mạnh Khoa (1982), "Gây tê NMC morphin để giảm đau chấn thương lồng ngực sau mổ tim", Tập san Ngoại khoa 4: 108-12 38 Nguyễn Thị Hà (1998), "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê NMC với hỗn hợp Bupivacain Morphin bơm ngắt quãng qua catheter, Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội 39 Cao Thị Anh Đào (2002), Giảm đau sau mổ bụng tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp Bupivacain - Morphine Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội 40 Công Quyết Thắng (2005), Nghiên cứu kết hợp gây tê tủy sống NMC bupivacain Dolargan Morphin Fentanyl để mổ giảm đau sau mổ Luận án tiến sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội 41 Vidal ViÖt Nam (2000), Marcain 0,5% 4ml vµ Marcain spinal 0,5%, Heavy 4ml Nxb: OVP- Paris, tr:405 – 408 42 Đào Văn Phan (1998), “Dược lí học thuốc tê”, Dược lí học - Nhà xuất y học Hà Nội, tr 145-151 43 Bùi Ích Kim (1997), “Thuốc tê Bupivacain”, Bài giảng GMHS, đào tạo nâng cao ln II, H ni, tr 1-8 44 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), "Các thuốc tê chỗ", Thuốc sử dụng gây mê, Nhà xuất Y häc: Tr: 266 - 301 45 Đỗ Ngọc Lâm (2002): “Thuốc giảm đau họ morphin”, Bài giảng GMHS, tập Bộ môn GMHS, trường ĐH Y HN, nhà xuất y học, 407 – 423 46 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), “Các thuốc giảm đau dòng họ morphin” , Thuốc sử dụng gây mê, tr180-235 ... tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng phương pháp gây tê tủy sống Bupivacain liều 7mg kết hợp morphin liều 0, 1mg 0, 2mg" với mục tiêu: Hiệu giảm đau sau mổ thay khớp háng phương pháp gây tê tủy. .. pháp gây tê tủy sống Bupivacain liều 7mg kết hợp morphin liều 0, 1mg 0, 2mg Những tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê tủy sống Bupivacain liều 7mg kết hợp morphin liều 0, 1mg 0, 2mg CHƯƠNG TỔNG...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ *** TIÊU TIẾN QUÂN ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN LIỀU mg KẾT HỢP MORPHIN