1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính (Chronic kidney disease - CKD) bệnh lý có xu hướng ngày tăng nước giới Khi mức lọc cầu thận giảm 15 ml/phút/1,73 m2 da gọi bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) cần điều trị phương pháp thay thận suy, ghép thận mang lại nhiều hiệu cho bệnh nhân người bệnh có sống người bình thường Bệnh thận mạn nguyên nhân thường gặp gây tăng huyết áp (THA) thứ phát làm gia tăng tỉ lệ tử vong nguyên nhân tim mạch [1],[2] Hầu hết bệnh nhân có bệnh thận mạn (BTM) có tăng huyết áp mức độ khác Ở Mỹ 35,8% BTM giai đoạn I có tăng huyết áp, tỷ lệ 48,1% giai đoạn II; 59,9% giai đoạn III; giai đoạn IV, V 84,1% [3] Mặc dù có nhiều tiến việc điều trị tăng huyết áp, song tăng huyết áp bệnh nhân mắc BTM, đặc biệt BTMTGĐC thường khó kiểm sốt đòi hỏi cần điều trị tích cực so với nhóm bệnh nhân tăng huyết áp khác Tăng huyết áp vấn đề thường gặp bệnh nhân lọc máu chu kỳ, lọc màng bụng bệnh nhân sau ghép thận Ở bệnh nhân sau ghép thận, tăng huyết áp nhiều nguyên nhân gây ra, bao gồm tuổi người hiến thận, giới tính, BMI, thải ghép thận cấp mạn tính, xơ hóa mạch thận ghép [4],[5] Theo số nghiên cứu thực giới, tăng huyết áp gặp khoảng 60% bệnh nhân sau ghép thận tỉ lệ tăng tới 70-90% với việc phát minh sử dụng thuốc ức chế calcineurins [5],[6],[7] THA sau ghép thận yếu tố nguy ảnh hưởng đến chức thận ghép sống bệnh nhân, đặc biệt tử vong nguyên nhân tim mạch đột quỵ Theo nhiều nghiên cứu giới, tỉ lệ THA sau ghép thận khoảng 70-90% [8],[7],[5] 2 Ghép thận thực giới vào năm 1954, Việt Nam ca ghép thận thực vào tháng 6/1992 bệnh viện Quân y 103, từ tới nay, có 2400 bệnh nhân ghép thận 17 trung tâm ghép nước Cùng với gia tăng bệnh lý thận mạn tính, đặc biệt BTMGĐC, nhu cầu thay thận suy với phương pháp ghép thận ngày tăng THA yếu tố cần kiểm sốt bệnh nhân sau ghép thận điều trị chống thải ghép nhằm đảm bảo chức thận ghép sống bệnh nhân Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu thực để đánh giá vấn đề THA bệnh nhân thận mạn tính, bệnh nhân lọc máu nhân tạo lọc màng bụng Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu thực để đánh giá vấn đề THA bệnh nhân sau ghép thận, chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá thay đổi huyết áp bệnh nhân ghép thận từ người cho sống Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến thay đổi huyết áp bệnh nhân 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh thận mạn tính suy thận mạn giai đoạn cuối 1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn suy thận giai đoạn cuối Bệnh nhân chẩn đốn bệnh thân mạn thỏa mãn tiêu chuẩn sau: - Có tổn thương cấu trúc chức thận kéo dài tháng, kèm theo giảm mức lọc cầu thận khơng, biểu bằng: Có tổn thương nhu mô thận phát qua sinh thiết có chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đốn hình ảnh - Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm < 60 ml/ph/1,73m² da, kèm theo có chứng tổn thương thận [9],[10] Phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) theo KDIGO [10] Giai đoạn Định nghĩa MLCT (ml/ph/1,73 m² da) I MLCT bình thường tăng nhẹ ≥ 90 II MLCT giảm nhẹ 60-89 III MLCT giảm vừa 30-59 IV MLCT giảm nặng 15-29 V Suy thận giai đoạn cuối, cần điều trị thay thận suy 15 ml/ph/1,73 m² da), bệnh nhân chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối có định thay thận suy lọc máu, lọc màng bụng ghép thận 4 1.1.2 Điều trị bệnh thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối 1.1.2.1 Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn Chế độ ăn để điều trị suy thận mạn chế độ ăn giảm đạm để hạn chế tăng ure máu làm chậm bước tiến triển suy thận mạn Chế độ ăn giảm đạm chế biến theo bệnh nhân giai đoạn bệnh 1.1.2.2 Kiểm soát huyết áp chặt chẽ Tăng huyết áp vừa yếu tố nguy BTM vừa hậu BTM Kiểm soát huyết áp chặt chẽ làm chậm tiến triển BTM làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân BTM Nhiều nghiên cứu kiểm soát huyết áp tâm thu 130 mmHg huyết áp tâm trương 80 mmHg làm chậm tiến triển suy thận Vì vậy, khuyến cáo KDIGO, huyết áp bệnh nhân suy thận mạn nên kiểm soát mức < 130/80 mmHg [10] Trong nghiên cứu Modification of Diet in Renal Disease MDRD, bệnh nhân có huyết áp thấp huyết áp mục tiêu có tốc độ giảm MLCT chậm so với bệnh nhân có mức huyết áp quy ước huyết áp tăng cao khó kiểm sốt Tác dụng thể rõ bệnh nhân có protein niệu cao gợi ý huyết áp mục tiêu thấp bệnh nhân có protein niệu > 1g/24h [11] Tuy nhiên, THA bệnh nhân suy thận mạn thường khó kiểm sốt thường đòi hỏi phải phối hợp nhiều loại thuốc hạ huyết áp Các thuốc hạ áp thường sử dụng bệnh nhân suy thận mạn nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh calci, lợi tiểu, chẹn alpha giao cảm 1.1.2.3 Điều trị thiếu máu Thiếu máu vấn đề thường gặp bệnh nhân bệnh thận mạn tính, đơi sử dụng để phân biệt với tình trạng tổn thương thận cấp tính [12],[10] 5 1.1.2.4 Điều trị tăng lipid máu 1.1.2.5 Các mục tiêu điều trị khác Điều trị bệnh lý gây bệnh thận mạn tính tăng huyết áp, đái tháo đường, hay bệnh lý kết hợp làm gia tăng nguy tử vong cho bệnh nhân nhiễm trùng, bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu, béo phì 1.1.3 Điều trị thay thận suy Có ba phương pháp sử dụng để điều trị thay thận suy 1.1.3.1 Thận nhân tạo chu kỳ Chỉ định: - Suy thận mạn giai đoạn cuối, MLCT 6,5 mmol/l, hội chứng ure máu cao có triệu chứng lâm sàng, pH ≤ 7,2, tải thể tích nặng đe dọa phù phổi cấp 1.1.3.2 Lọc màng bụng Tại Việt Nam có lọc màng bụng liên tục ngoại trú Chỉ định: - Lọc màng bụng định cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có điều kiện khơng phù hợp cho lọc máu như: có bệnh lý tim mạch nặng, rối loạn đông máu không cho phép dùng heparin, không tạo đường vào mạch máu, bệnh nhân xa trung tâm lọc máu, trẻ em 1.1.3.3 Ghép thận Hiện nay, ghép thận coi biện pháp tối ưu để điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối Khác với biện pháp điều trị thay thận khác, ghép thận thành cơng, thận ghép có khả lọc, tiết chất độc khỏi thể, khả điều hòa huyết áp, tiết hormon, điều chỉnh rối loạn nước điện giải, phục hồi chức sinh dục vậy, bệnh 6 nhân có sống người bình thường Tuy nhiên, Việt Nam nhiều khó khăn để thực ghép thận như: chi phí cao, kỹ thuật, nguồn ghép, điều trị chống thải ghép 1.2 Ghép thận 1.2.1 Lịch sử ghép thận Trên giới, ghép thận tiến hành vào người cặp anh em sinh đôi vào ngày 23/12/1954 Mỹ hai nhà ngoại khoa J.E.Muray J.H.Harrison kết hợp với nhà thận học Merrill Thận hoạt động sau thời gian thiếu máu nóng 82 phút bệnh nhân sống thêm năm Tiếp sau đó, có nhiều trường hợp ghép thận thành cơng, có ca sống đến thập niên 90 Ghép thận thực trở thành biện pháp thay thận suy để cứu sống người bệnh Đến nay, giới có bệnh nhân sống thêm 40 năm [13] Tại Việt Nam, nhà y học lưu ý đến vấn đề ghép tạng từ năm 70, hoàn cảnh đất nước có chiến tranh nên thực số tiền đề cho việc triển khai ghép tạng, mà ghép thận như: Cử cán học, xây dựng số dự án định hướng ghép thận thực nghiệm, ghép gan thực nghiệm, nghiên cứu cải thiện kỹ thuật cắt ghép gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, bước đầu triển khai sở lọc máu nhân tạo Ngày 2/2/1991, Bộ Y tế định thành lập ban đạo ghép thận Việt Nam kết hợp dân quân y Ngày 4/6/1992, ca ghép thận Việt Nam thực thành công bệnh viện quân y 103 với tham gia bệnh viện: Việt Đức, Trung ương Huế, Bạch Mai, Hữu Nghị, Bệnh viện TW Quân đội 108 Ngày 28 29/12/1992, ca ghép thận phía Nam thực thành công bệnh viện Chợ Rẫy Tính đến 7 có 2400 bệnh nhân ghép thận 17 trung tâm ghép nước Đây trình phát triển vượt bậc trình độ chun mơn kỹ thuật, công tác chuyển giao công nghệ hợp tác tích cực, tồn diện nhà khoa học, thầy thuốc Việt Nam quốc tế 1.2.2 Kết sau ghép thận 1.2.2.1 Thời gian sống thêm thận ghép Thời gian sống thêm thận ghép từ người cho sống cao so với từ người cho chết não thời điểm [14] Thời gian sống thêm nhóm ghép từ người chết não cải thiện đáng kể với phát triển biện pháp điều trị hỗ trợ khác (tỉ lệ sống sót sau năm thận ghép từ người sống 96%, từ người cho chết não 90%) Ba tháng sau ghép thận thời gian thận có nguy chức cao nhất, thường nguyên nhân thải ghép cấp, tử vong nhiều nguyên nhân chức thận ghép [15] 1.2.2.2 Thời gian sống thêm bệnh nhân Thời gian sống thêm bệnh nhân nhiều yếu tố định đặc điểm thận ghép, tuổi bệnh nhân, bệnh lý Tỉ lệ người ghép thận sống sau ghép cao nhóm bệnh nhân ghép thận từ người sống so với ghép thận từ người cho chết não thời gian sống thêm sau năm bệnh nhân 98% từ người cho sống, tỉ lệ 94% từ người cho chết não [16] Thời gian sống thêm bệnh nhân ghép thận từ người cho không huyết thống không thấp kết ghép thận từ người cho huyết thống năm thấp năm sau Tỉ lệ tử vong bệnh nhân ghép thận nhóm tuổi từ 22-44 45-64 1% 3,3% bệnh nhân lọc máu chu kỳ tỷ lệ 10% 18% Nguyên nhân gây tử vong sau ghép nhiễm trùng bệnh lý tim mạch 8 1.2.3 Các biến chứng sau ghép thận 1.2.3.1 Thải ghép - Thải ghép tối cấp: xuất sau tháo kẹp Thận to nhanh, mầu tím nhạt hoại tử vỏ thận Cần lấy bỏ thận ghép - Thải ghép cấp tính: thường xảy vào tháng thứ 3, tháng thứ sau ghép gặp thời điểm sau ghép Có biểu hiện: sốt, thận to, đái ít, protein niệu, urê máu creatinin máu tăng Chẩn đoán nhờ siêu âm sinh thiết thận [17] - Thải ghép mạn tính: suy giảm chức thận chế miễn dịch thải ghép Tiến triển chậm nhiều năm Thải ghép mạn tính miễn dịch cần phân biệt với tổn thương thực thể thận ghép chế miễn dịch, nhiễm độc thuốc chống thải [18] Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch mạnh tạo tiến việc phòng chống thải ghép cấp 1.2.3.2 Biến chứng ngoại khoa - Tắc nghẽn động mạch tĩnh mạch [19] - Rò nước tiểu - Tắc đường niệu hoại tử ở: Miệng nối niệu quản - niệu quản Miệng nối niệu quản - bàng quang - Rối loạn chức bàng quang - Hẹp động mạch thận [18] - Nang lympho 1.2.3.3 Biến chứng nội khoa - Tăng huyết áp [18],[4] - Xơ vữa mạch máu - Nhồi máu tim 9 - Viêm loét dày - hành tá tràng - Rối loạn mỡ máu - Đái tháo đường - Nhiễm khuẩn - Ung thư 1.2.3.4 Tái phát bệnh thận cũ thận ghép Hay gặp bệnh lý cầu thận viêm cầu thận màng, bệnh thận IgA, xơ hóa cầu thận ổ cục bộ, viêm thận lupus 1.3 Vai trò thận điều hòa huyết áp Thận đóng vai trò quan trọng q trình điều hòa huyết áp thể Tại thận có nhiều quan phản ứng bảo vệ thể chống lại thay đổi thể tích máu lưu thơng: Hệ thống Renin- Angiotensin-Aldosteron (RAAS), hệ thống thần kinh giao cảm, peptid lợi niệu yếu tố nội sinh thận Hệ thống Renin-Angiotensin- Aldosteron (RAAS) RAAS đóng vai trò việc điều hòa thể tích dịch ngoại bào, ổn định huyết động Khi có tình trạng dịch ngoại bào máu, nôn nhiều, giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng xơ gan, suy tim giải phóng renin từ thận tăng cường Sự giải phóng renin thúc đẩy nhanh q trình tạo angiotensin II, chất hệ thống RAAS, có nhiều tác dụng: làm tăng huyết áp có tác dụng co động mạch, tăng cường co động mạch thận làm ổn định q trình lọc cầu thận, điều chỉnh áp lực yếu tố lợi niệu natri, kích thích tái hấp thu natri nước ống lượn gần, thúc đẩy giải phóng aldosteron làm tăng cường giữ natri ống lượn xa [9] Hệ thần kinh giao cảm Hoạt động hệ thần kinh giao cảm tăng cường tình trạng giảm thể tích tuần hồn thực có giảm thể tích tuần hồn hiệu lực 10 10 thường bị ức chế có tình trạng thừa dịch ngoại bào Bên cạnh tác dụng lên huyết áp co mạch, tăng cường co bóp tim, hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm có tác dụng tăng cường tái hấp thu natri ống lượn gần tạo hiệu gián tiếp tái hấp thu natri ống lượn xa, trình thực qua trung gian hệ RAAS tác dụng hiệp đồng với hệ thống hormon khác [9] Vasopressin Sự giải phóng Arginine Vasopressin (AVP) từ thùy sau tuyến yên xảy áp lực thẩm thấu máu tăng lên thông qua nhận cảm áp lực thẩm thấu receptor thể tích tuần hồn hiệu dụng huyết áp giảm thơng qua receptor nhận cảm thể tích AVP làm tăng tính bán thấm tăng tái hấp thu nước ống góp vùng tủy thận thông qua kênh aquaporin II đồng thời làm tăng tái hấp thu natri chủ yếu vùng vỏ ống góp vùng tủy thơng qua hoạt hóa kênh ion Na + tế bào biểu mơ AVP có khả tạo hiệu co tiểu động mạch dẫn đến tăng sức cản mạch hệ thống Về tác dụng ổn định huyết động nói chung, AVP thể tác dụng bật việc đáp ứng với giảm sút thể tích thơng qua receptor, kết gián tiếp dư thừa nước thay đổi huyết áp Các hiệu co mạch hệ thống AVP giả định hợp lý ưu bảo vệ huyết áp, đệm việc gia tăng đồng thời ức chế giao cảm thông qua phản xạ áp lực prostaglandin E2(PG-E2) làm tăng tính trơ với đáp ứng co mạch, có tác dụng làm giãn mạch trực tiếp Tuy nhiên với nồng độ cao vasopressin máu nghiêm trọng, đóng vai trò quan trọng hỗ trợ huyết áp động mạch trì tưới máu mơ [20] Prostaglandin (PG) Với thận, PG đóng vai trò khơng thể thiếu điều hòa chức thận, bao gồm điều hòa huyết động học, tiết renin, hình thành đáp ứng 61 61 Các thuốc ức chế miễn dịch có nguy làm tăng huyết áp sau ghép Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi, huyết áp sau ghép tháng, tháng, tháng mối liên quan với nồng độ tacrolimus (Bảng 3.19, Bảng 3.20, Bảng 3.21) Điều chúng tơi trì liều tacrolimus thấp so với nghiên cứu nước Kết nghiên cứu tương đương với kết nghiên cứu Hồ Trung Hiếu [20] - Mối liên quan BMI huyết áp sau ghép Béo phì yếu tố nguy tăng huyết áp Trong nghiên cứu Denburg CS (2010) [2], tỉ lệ béo phì sau ghép thận tăng từ 13-30%, liều cao corticoid có ảnh hưởng đến BMI làm tăng huyết áp Trong nghiên cứu chúng tôi, BMI bệnh nhân sau ghép thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so với trước ghép, chủ yếu bệnh nhân có BMI mức trung bình (Bảng 3.5) Kết nghiên cứu cho thấy huyết áp sau ghép khơng có mối liên quan với BMI sau ghép (Bảng 3.19, Bảng 3.20, Bảng 3.21) Điều thời gian tiến hành nghiên cứu chưa nhiều Kết tương đương với kết nghiên cứu Hồ Trung Hiếu (2014) - Một số yếu tố khác liên quan đến tăng huyết áp sau ghép thận tình trạng xơ hóa động mạch thận ghép, hẹp động mạch thận ghép, viêm tắc động mạch thận chưa đánh giá nghiên cứu Do số lượng bệnh nhân hạn chế, nghiên cứu tiến hành thời gian ngắn nên chưa thấy rõ mối tương quan tình trạng tăng huyết áp sau ghép với số yếu tố nồng độ lipid máu, nồng độ thuốc ức 62 62 chế miễn dịch, mức lọc cầu thận, thời gian điều trị thay trước ghép, tuổi người cho Cần có nghiên cứu tiếp với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian kéo dài để làm sáng tỏ mối liên quan huyết áp sau ghép với yếu tố KẾT LUẬN 63 63 Nghiên cứu 95 bệnh nhân ghép thận theo dõi bệnh viện Bạch Mai, rút kết luận sau: Biến đổi huyết áp động mạch sau ghép thận - Tỉ lệ tăng huyết áp tuần đầu tiên: 76,8% Tăng huyết áp tuần - thường khó kiểm soát ngày đầu sau ghép Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp sau ghép thận tháng: 76,8%, sau ghép - tháng: 75,8% sau ghép tháng: 66,3% Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp sau ghép thận tháng: 33,7%, sau ghép tháng: 40% sau ghép tháng: 45,3% Tỉ lệ bệnh nhân phải dùng từ loại thuốc hạ huyết áp trở lên sau ghép thận tháng: 10,5%, sau ghép thận tháng: 8,4% sau ghép thận tháng: 7,4% Một số yếu tố liên quan đến tình trạng tăng huyết áp sau ghép thận - Huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương vòng tuần đầu sau ghép thận có mối liên quan với huyết áp tâm thu trước ghép, có ý nghĩa - thống kê với p