1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) tổn thương bệnh lý ác tính tế bào niêm mạc niêm mạc vùng vòm mũi họng Đây bệnh ung thư phổ biến nước ta số nước vùng Nam Á Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore Tại Việt Nam, UTVMH bệnh ung thư thường gặp bệnh gặp nhiều bệnh ung thư vùng đầu cổ [53] Nguyên nhân gây bệnh UTVMH chưa khẳng định Các yếu tố nguy nhiễm virus Epstein - Barr (EBV), yếu tố di truyền môi trường sống (thói quen hút thuốc lá, uống rượu, ăn dưa muối, nhiễm khơng khí, mơi trường ) Chẩn đoán bệnh UTVMH thường dựa khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, chẩn đốn giải phẫu bệnh Tuy nhiên bỏ sót hạch di căn, tổn thương di xa Kỹ thuật chụp FDG PET/CT toàn thân cho hình ảnh chuyển hóa khối u (hình ảnh PET) kết hợp hình ảnh cấu trúc (hình ảnh CT), có độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao (96%, 94% 95% [40]) chẩn đốn ung thư vòm mũi họng, giúp chẩn đốn xác giai đoạn bệnh, từ giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp hiệu Phương pháp điều trị ung thư vòm mũi họng chủ yếu xạ trị hóa xạ trị đồng thời Trong xạ trị, việc xác định thể tích chiếu xạ bước quan trọng Thông thường việc xác định thể tích chiếu xạ thực hình ảnh CT mô Tuy nhiên, số trường hợp hình CT xác định ranh giới u thường gặp khó khăn, xác định thể tích chiếu xạ khơng xác Gần ứng dụng hình ảnh FDG PET/CT dùng để mơ xác định thể tích chiếu xạ Hình ảnh FDG PET/CT mơ giúp xác định thể tích khối u xác hơn, từ lập kế hoạch xạ trị đạt hiệu điều trị tốt hơn, hạn chế biến chứng xạ trị [55] Hiện nước ta chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn bệnh sử dụng hình ảnh FDG PET/CT mơ cho lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Chính chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cúu vai trò FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn mơ lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng” nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng Đánh giá vai trò FDG PET/CT mơ lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1.1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy Ung thư vòm mũi họng (nasopharyngeal carcinoma: NPC) loại ung thư hay gặp ung thư vùng đầu mặt cổ Theo GLOBCAN 2012, Việt Nam ung thư vòm mũi họng đứng hàng thứ nam giới với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 7,7/100.000 dân hàng thứ 10 nữ giới với tỷ lệ 3,4/100.000 dân Mỗi năm có 5000 trường hợp ung thư vòm mũi họng mắc nửa số tử vong bệnh [53] U vòm mũi họng Khẩu mềm Khẩu cứng Vòm mũi Hình 1.1 Vị trí u vòm mũi họng * Nguồn: theo Moo Y.H (2015) [77] Trên giới bệnh hay gặp miền Nam Trung Quốc, Nam Á, Bắc Phi, có xu hướng tăng dần nước Đơng Nam Á, gặp châu Âu châu Mỹ Theo GLOBOCAN 2012, toàn giới có 86.691 trường hợp mắc ung thư vòm, 50.831 trường hợp tử vong bệnh năm 2012 [53] Nguyên nhân gây bệnh ung thư vòm mũi họng đến chưa thể khẳng định Có yếu tố nguy chính: Virus Epstein Barr (EBV): nhiều nghiên cứu thấy có mối liên quan UTVMH với EBV Tại Việt Nam, nghiên cứu Nghiêm Đức Thuận, Nguyễn Đình Phúc cho thấy gen EBV có mặt 96% trường hợp UTVMH loại ung thư biểu mơ khơng biệt hố (undifferentiated carcinoma of the nasopharyngeal type: UCNT) [20], [23], [24], [25], [26] Một số tác giả cho EBV có vai trò quan trọng mơ hình nghiên cứu virus sinh ung thư xét nghiệm đánh giá có mặt EBV có giá trị định chẩn đốn, tiên lượng theo dõi bệnh nhân UTVMH sau điều trị [34], [39], [44], [92], [100] Ngày nay, nhiều kỹ thuật đại miễn dịch học sinh học phân tử, người ta thấy có mặt EBV bệnh nhân UTVMH loại ung thư biểu mơ khơng biệt hóa, EBV typ A (typ 1) với gen EBNA 1, LMP 1-2 [6], [7] Yếu tố di truyền: có trường hợp nhiều người gia đình bị mắc bệnh UTVMH Bằng kỹ thuật hóa mơ miễn dịch nhiều tác giả thấy có mặt p53 bcl2 bệnh nhân UTVMH loại UCNT [42], [85], [112] Ngồi ra, nhiều dấu ấn sinh học khác nói lên vai trò di truyền tế bào biểu mô UTVMH nghiên cứu Yếu tố mơi trường sống: thói quen hút thuốc lá, uống rượu, ăn dưa muối, đồ ăn mốc, nhiễm khơng khí, mơi trường yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh 1.1.2 Chẩn đốn ung thư vòm mũi họng 1.1.2.1 Triệu chứng Giai đoạn đầu triệu chứng bệnh mờ nhạt, kín đáo dễ chẩn đốn nhầm sang bệnh khác; triệu chứng rõ ràng bệnh giai đoạn muộn Phần lớn bệnh nhân phát giai đoạn có di hạch vùng, di xa [2] Bệnh thường biểu triệu chứng kinh điển mà nhiều tác giả mô tả sau [1], [2] với ý triệu chứng thường xuất bên thể: - Ù tai - Đau đầu âm ỉ, không thành đau nửa đầu - Ngạt mũi không thường xuyên, khịt khạc dịch nhày lẫn máu - Nổi hạch góc hàm (hạch Kuttner - hạch nhận bạch huyết từ vòm thường gặp di sớm nhất) - Liệt dây thần kinh sọ não: tùy theo mức độ lan rộng xâm lấn khối u mà gây tổn thương dây thần kinh sọ Ban đầu tổn thương hai dây thần kinh (V, VI thường bị tổn thương sớm nhất), đến giai đoạn muộn tổn thương nhiều dây tạo nên hội chứng thần kinh như: hội chứng khe bướm (liệt dây III, IV, V, VI); hội chứng đá bướm (Jacod): liệt dây II, III, IV, V, VI (tê bì mặt bên kèm lồi mắt, mờ mắt, sụp mi); hội chứng xoang tĩnh mạch hang: liệt dây III, IV, V, VI đẩy lồi mắt; hội chứng Grademigo - Launois: liệt nhánh mặt dây V VI; hội chứng đỉnh hố mắt: liệt dây II, III, IV, V, VI; hội chứng lỗ rách sau (Vernet): liệt dây IX, X, XI; hội chứng lồi cầu lỗ rách sau (Collet - Sicart): liệt dây IX, X, XI, XII thần kinh giao cảm cổ; hội chứng Garcin: liệt 12 dây thần sinh sọ thường bên với u (trong trường hợp giai đoạn muộn) 1.1.2.2 Thăm khám kỹ thuật cận lâm sàng chẩn đốn ung thư vòm - Soi vòm mũi họng gián tiếp qua gương Hopkin (qua đường miệng): phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ áp dụng tuyến y tế sở Tuy nhiên phương pháp sử dụng hầu hết sở y tế có hệ thống máy nội soi tai mũi họng - Nội soi vòm mũi họng ống nội soi cứng: phương pháp phổ biến sở y tế chuyên khoa tai mũi họng, phương pháp tốt giúp đánh giá tổn thương đại thể (hình 1.2) Qua nội soi giúp nhìn thấy u trực tiếp dễ dàng sinh thiết u kể vùng khó lấy mảnh sinh thiết góc trần thành bên vòm Lỗ tai phải U vòm Hình 1.2 Hình ảnh u vòm mũi họng (trong nội soi tai mũi họng) * Nguồn: theo Moo Y.H (2015) [77] - Khám hạch cổ di căn: hạch thường gặp vị trí góc hàm (hạch Kuttner), bên hai bên, mật độ chắc, nhẵn, ban đầu hạch nhỏ di động, sau hạch lớn, nhiều hạch dính vào tạo thành khối to chiếm tồn máng cảnh, lan xuống hạch thượng đòn Sơ đồ phân chia nhóm hạch vùng cổ sau (hình 1.3): Hình 1.3 Phân chia nhóm hạch vùng cổ: nhóm I (IA IB): nhóm hạch cằm hàm; nhóm II (IIA IIB): nhóm hạch cảnh trên; nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa; nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới; nhóm V (VA VB): nhóm tam giác cổ sau * Nguồn: theo Som P.M (2000) [95] - Xét nghiệm tế bào: u (quệt lấy tế bào bong vòm họng bấm sinh thiết khối u áp lam kính vào khối bệnh phẩm, sau nhuộm đọc tiêu bản) hạch cổ (chọc hút lấy tế bào trực tiếp từ hạch phết lam kính, nhuộm đọc tiêu bản) giúp định hướng chẩn đoán - Chẩn đốn mơ bệnh học: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh Sinh thiết khối u qua nội soi vòm họng sinh thiết hạch cổ lấy bệnh phẩm Xét nghiệm khơng có giá trị chẩn đốn xác định bệnh mà giúp lựa chọn phương pháp điều trị bệnh tiên lượng bệnh thông qua phân loại mô bệnh học mức độ biệt hóa tế bào khối u - Chụp X quang theo tư Hirtz, Blondeau phương pháp kinh điển để đánh giá sơ tình trạng xương sọ hệ xoang, cho phép chẩn đốn sơ độ lớn tình trạng xâm lấn khối u nguyên phát, sử dụng - Chụp X quang phổi: nhằm phát ổ di xa - Siêu âm vùng cổ: siêu âm vùng cổ giúp đánh giá tình trạng hạch cổ, hạch nhỏ mà lâm sàng chưa sờ thấy - Siêu âm ổ bụng: định thường quy để tìm ổ di xa vào gan, hạch ổ bụng - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vùng đầu cổ cho phép đánh giá xác có hay khơng xâm lấn u vào sọ, vào xoang vùng mặt khoang cạnh vào não Cần chụp có cản quang với lát cắt dày 3mm cho vùng vòm 5mm vùng cổ để tránh bỏ sót tổn thương nhỏ Ngày nay, với phát triển kỹ thuật xạ trị bệnh nhân ung thư máy gia tốc tuyến tính, hình ảnh CLVT ngồi mục đích chẩn đốn thơng thường dùng để mơ lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân UTVMH Hình 1.4 Hình ảnh u vòm mũi họng CT: hình ảnh CT lát cắt ngang cắt dọc cho thấy khối u thành vòm phải (mũi tên đỏ) * Nguồn: theo Simon S.L (2013) [97] Chụp CLVT có ưu điểm cho phép đánh giá tốt tổn thương xâm lấn xương sọ (các tổn thương tiêu vỏ xương), nhiên lại có hạn chế khó xác định ranh giới tổn thương phần mềm [97] - Chụp cộng hưởng từ (MRI) dùng thuốc đối quang từ Gadolinium với lát cắt dày - 5mm có lợi đánh giá tổn thương phần mềm, xâm lấn vào vùng tủy xương sọ, tổn thương dây thần kinh sọ xâm lấn tế bào ung thư vào hệ hạch bạch huyết vùng cổ [97] Hình ảnh MRI lát cắt ngang cắt Hình ảnh MRI lát cắt ngang cắt dọc (xung T1) cho thấy khối u thành dọc (xung T2) cho thấy hạch cổ trái vòm trái xâm lấn vào khoang cạnh (mũi tên vàng) hầu (mũi tên đỏ) Hình 1.5 Hình ảnh u vòm mũi họng hạch cổ MRI * Nguồn: theo Simon S.L (2013) [97] 10 - Các kỹ thuật y học hạt nhân (YHHN): + Xạ hình xương SPECT vùng đầu cổ nhằm phát tổn thương xâm lấn xương sọ di xương + Chụp FDG PET/CT toàn thân: kỹ thuật đại, phương pháp chụp kết hợp hình ảnh chuyển hóa PET với hình ảnh cấu trúc CT nên khắc phục hạn chế CT (trong đánh giá tổn thương phần mềm) hạn chế PET (xác định vị trí giải phẫu) FDG PET/CT có lợi MRI đánh giá di hạch cổ [80] Không thế, chụp FDG PET/CT tồn thân ngồi giúp đánh giá xác khối u, mức độ lan rộng u, di hạch cổ đồng thời xác định di xa, giúp đánh giá giai đoạn bệnh xác [8], [9], [11], [13], [14], [29] Hình 1.6 Hình ảnh PET tồn thân bệnh nhân ung thư vòm mũi họng: khối u nguyên phát với SUVmax =10,2 Di hạch cổ hai bên, hai phổi xương * Nguồn: theo Aravind M (2014) [29] Nasopharyngeal carcinoma (NPC)”, http://imunews.imu.edu.my/health/insidious-cancer-chinese-malenasopharyngeal-carcinoma-npc/ 78 Mould RF, Tai THP (2002), “Nasopharyngeal carinomma: treatments and outcomes in the 20th century”, The british of Radiology, 75, pp 307-309 79 NCCN Guidelines, version 1.2015: Head and Neck cancers https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines_nojava.asp 80 Ng SH, Chan SC, Yen TC, et al (2009), “Staging of untreated nasopharyngeal carcinoma with PET/CT: comparison with conventional imaging work up”, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 36(1), pp.12-22 81 Ng SH, Yen TC, Liao CT, et al (2005), “18F-FDG PET and CT/MRI in oral cavity squamous cell carcinoma: a prospective study of 124 patients with histologic correlation”, Journal of Nuclear Medicine, 46(7), pp.1136–1143 82 Nishioka T, Shiga T, Shirato H, et al (2002), “Image fusion between 18FDG-PET and MRI/CT for radiotherapy planning of oropharyngeal and nasopharyngeal carcinomas”, International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 53(4), pp.1051–1057 83 Paulino AC, Koshy M, Howell R, et al (2005), “Comparison of CTand FDG-PET-defined gross tumor volume in intensity-modulated radiotherapy for head–and-neck cancer”, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 61(5), pp.1385-1392 84 Pow EH, Kwong DL, McMillan AS, et al (2006), “Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy vs conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma: initial report on a randomized controlled clinical trial”, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 66, pp.981–991 85 Preciado MV, Chabay PA, De Matteo EN, et al (2002), “Epstein Barr virus associated pediatric nasopharyngeal carcinoma: its correlation with p53 and bcl-2 expression”, Med Pediatr Oncol, 38(5), pp.345-348 86 Purohit BS, Ailianou A, Dulguerov N, et al (2014), “FDG PET/CT pitfalls in oncological head and neck imaging”, Insights Imaging, 5, pp.585-602 87 Ridge A, Mehra R, Lango N, et al (2014), Cancer management, Head and Neck Tumors, published on Cancer Network 88 Roh JL, Yeo NK, Kim JS, et al (2007), “Utility of 2-[18F] fluoro-2deoxy-d-glucose positron emission tomography and positron emission tomography/computed tomography imaging in the preoperative staging of head and neck squamous cell carcinoma”, Oral Oncology, 43(9), pp 887–893 89 Rothschild S, Studer G, Seifert B, et al (2007), “PET/CT staging followed by intensity-modulated radiotherapy (IMRT) improves treatment outcome of locally advanced pharyngeal carcinoma: a matched-pair comparison”, Radiation Oncology, 2(1), pp.54-59 90 RTOG/EORTC Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria https://www.rtog.org/ResearchAssociates/AdverseEventReporting/RTO GEORTCAcuteRadiationMorbidityScoringSchema.aspx 91 RTOG/EORTC Late Radiation Morbidity Scoring Schema https://www.rtog.org/ResearchAssociates/AdverseEventReporting/RTO GEORTCLateRadiationMorbidityScoringSchema.aspx 92 Tang L, Chen Y, Guo S, et al (2014), “”The impact of plasma epsteinbarr virus DNA and fibrinogen on nasopharyngeal carcinoma prognosis: an observational study, British Journal of Cancer, 111, pp.1102-1111 93 Schwartz DL, Ford E, Rajendran J, et al (2005), “FDG-PET/CT imaging for preradiotherapy staging of head-and-neck squamous cell carcinoma”, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 61(1), pp.129-136 94 Schwartz DL, Rajendran J, Yueh B, et al (2003), “Staging of head and neck squamous cell cancer with extended-field FDG- PET”, Archives of Otolaryngology, 129(11), pp.1173–1178 95 Som PM, Curtin HD, Mancuso AA (2000), “Imaging-Based nodal Classification for Evaluation of Neck Metastatic Adenopathy”, American Journal of Roentgenology, 174, pp.837-844 96 Xiaomin O, Zhongyi Y, Chaosu H (2014), “Review Use of 18F-FDG PET/CT in the Diagnosis, Staging, Response Assessment and Prognosis of Nasopharyngeal Carcinoma: an Updated Review”, Journal of Nasopharyngeal Carcinoma, 13, pp.67-73 97 Simon SL, Sameer RK, Laurence CKH, et al (2013), “Imaging in Nasopharyngeal Squamous Cell Carcinoma”, Mescape, Article 384425 98 Trotti A, Colevas AD, Setser A, et al (2003), “CTCAE v3.0: Development of a Comprehensive Grading System for the Adverse Effects of Cancer Treatment”, Seminar in Radiation Oncology, 13(3), pp.176-181 99 Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, et al (2009), “From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET response criteria in solid tumors”, J Nucl Med, 50(1), pp.122-150 100 Wai Chan JY, Sze Wong ST (2013), “The Role of Plasma Epstein – Barr Virus DNA in Nasopharyngeal Carcinoma”, J Mol Biomark Diagn, 5(4), doi:10.4172/2155-9929 101 Wang D, Schultz CJ, Jursinic PA, et al (2006), “Initial experience of FDG-PET/CT guided IMRT of head and neck carcinoma”, International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 65(1), pp.143-151 102 Wang J, Zheng J, Tang T, et al (2015), “A randomized pilot trial comparing position emission tomography (PET)-guided dose escalation radiotherapy to conventional radiotherapy in chemoradiotherapy of locally advanced nasopharyngeal carcinoma”, PLoS ONE, 10(4), e0124018 103 Wang GH (2007), “Clinical application of (18)f-FDG PET/CT in staging and treatment effectiveness monitoring of nasopharyngeal carcinoma”, Ai Zheng, 26(6), pp.638-642 104 Wong K, Kwong D, Khong P, et al (2014), “Delineation of Biological Tumor Volume from Positron Emission Tomography Images in Nasopharyngeal Carcinoma”, Journal of Biomedical Science and Engineering, 7, pp.857-865 105 Wu H, Wang Q, Wang M, et al (2011), “Preliminary study of 11CCholine PET/CT for T staging of Locally advanced nasopharyngeal Carcinoma: comparison with 18F-FDG PET/CT”, J Nucl Med, 52, pp.341-346 106 Xiang Z (2009), “PET/CT fusion in radiotherapy treatment planning for head and neck cancer”, Journal of Clinical Oncology, 27(15), e17046 107 Xie P, Yue JB, Fu Z, et al (2010), “Prognostic value of 18F-FDG PET/CT before and after radiotherapy for locally advanced nasopharyngeal carcinoma”, Ann Oncol, 21(5), pp.1078-1082 108 Xie P, Yue JB, Zhao HX, et al (2010), “Prognostic value of 18 F-FDG PET-CT metabolic index for nasopharyngeal carcinoma”, J Cancer Res Clin Oncol, 136(6), pp.883-889 109 Xu A, Han F, Lu L, et al (2012), “The role of pretreatment FDG standard uptake value in predicting for clinical outcome in locallyadvanced nasopharyngeal carcinoma”, Chinese Journal of Radiation Oncology, 21(3), pp.209-213 110 Yang Z, Shi Q, Zhang Y, et al (2015), “Pretreatment 18F-FDG uptake heterogeneity can predict survival in patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma – a retrospective study”, Radiation Oncology, 10(4), pp.142-148 111 Yen TC, Chang JT, Ng SH, et al (2005), “The value of 18F-FDG PET in the detection of stage M0 carcinoma of the nasopharynx”, J Nucl Med, 46(3), pp.405-410 112 Yip KW, Shi W, Pintilie M, et al (2006), “Prognostic significance of the Epstein-Barr virus, p53, Bcl-2 and surviving in nasopharyngeal cancer”, Clin Cancer Res, 12(19), pp.5726-5732 113 Zeng F, Cheng M (2014), “Review Clinical application value and progress of PET/CT in nasopharyngeal carcinoma”, Journal of Nasopharyngeal Carcinoma, 2, pp89-99 114 Zinny M, Wildberger JE, Cremerius U, et al (2002), “Combined image interpretation of computed tomography and hybrid PET in head and neck cancer”, Nuklearmedizin, 41, pp.14-21 115 Zhang GY, Hu WH, Liu LZ, et al (2006), “Comparison between PET/CT and MRI in diagnosing lymph node metastasis and N staging of nasopharyngeal carcinoma”, Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 28(5), pp.381-384 116 Zhi L, Zong YS (2014), “Review of the histological of nasopharyngeal carcinoma”, J nasopharyn carcinoma, 1(15), e15.10.15383 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRẦN HẢI BÌNH NGHIÊN CỨU VAI TRỊ CỦA FDG PET/CT TRONG CHẨN ĐỐN GIAI ĐOẠN VÀ MƠ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG Chuyên ngành : Y học hạt nhân Mã số : 62 72 03 10 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS MAI TRỌNG KHOA PGS.TS NGUYỄN DANH THANH HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Những số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm với lời cam đoan Tác giả luận án MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1.1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy 1.1.2 Chẩn đốn ung thư vòm mũi họng 1.1.3 Điều trị ung thư vòm mũi họng 13 1.2 VAI TRÒ CỦA FDG PET/CT TRONG UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 15 1.2.1 Nguyên lý ghi hình PET/CT 15 1.2.2 PET/CT ung thư 19 1.2.3 FDG PET/CT chẩn đoán điều trị ung thư vòm mũi họng .21 1.3 FDG PET/CT MƠ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƯ VỊM .28 Chương 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Các bước tiến hành 35 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 45 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 46 Chương 48 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 48 3.1.1 Tuổi giới 48 3.1.2 Lý vào viện thời gian phát bệnh 48 3.1.3 Đặc điểm đại thể vi thể 49 3.1.4 Phân giai đoạn trước chụp PET/CT 51 3.2 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TRÊN PET/CT 53 3.2.1 Kết chẩn đoán u, hạch PET/CT .53 3.2.2 Thay đổi kết chẩn đoán giai đoạn PET/CT 58 3.2.3 Đặc điểm hấp thu FDG (SUVmax) Ở bệnh nhân ung thư vòm 65 3.3 FDG PET/CT mô lập kế hoạch xạ trị 70 Chương 73 BÀN LUẬN 73 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 73 4.1.1 Tuổi giới 73 4.1.2 Triệu chứng 73 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng khối u hạch di 75 4.2 VAI TRÒ CỦA FDG PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 78 4.2.1 Kết chẩn đoán u, hạch PET/CT .78 4.2.2 Thay đổi kết chẩn đoán giai đoạn PET/CT 80 4.2.3 Đặc điểm hấp thu FDG (SUVmax) bệnh nhân ung thư vòm mũi họng 86 4.3 VAI TRỊ CỦA FDG PET/CT TRONG MƠ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 90 KẾT LUẬN 100 KIẾN NGHỊ 102 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ 103 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .103 TÀI LIỆU THAM KHẢO 104 DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TT 10 Phần viết tắt BTV CT CTV EBV FDG GTV IMRT Phần viết đầy đủ Biological target volume (Thể tích đích sinh học) Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) Clinical target volume (Thể tích lâm sàng) Virus Epstein – Barr Fluoro-deoxy-glucose Gross tumor volume (Thể tích khối u thơ) Intensive Modulated Radiation Therapy (Xạ trị điều MRI NPC PET biến liều) Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) Nasopharyngeal cancer (Ung thư vòm mũi họng) Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp 11 12 13 14 15 16 PTV SUV UCNT xạ positron) Planning target volume (Thể tích lập kế hoạch điều trị) Standardized Uptake Value (Giá trị hấp thu chuẩn) Undifferentiated nasopharyngeal cancer (Ung thư biểu UTVMH YHHN WHO mô không biệt hóa) Ung thư vòm mũi họng Y học hạt nhân World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng (AJCC-2010) 13 Bảng 1.2 Độ xác FDG PET PET/CT so sánh với CT MRI phát di hạch cổ 24 Bảng 1.3 Xác định thể tích xạ trị .28 Bảng 1.4 Các nghiên cứu đánh giá vai trò FDG - PET PET/CT lập kế hoạch xạ trị 31 Bảng 2.1 Phân độ biến chứng sớm 44 Bảng 2.2 Phân độ biến chứng muộn .45 Bảng 3.1 Tuổi giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu .48 Bảng 3.2 Lý vào viện 49 Bảng 3.3 Thời gian từ có triệu chứng đến phát bệnh 49 Bảng 3.4 Đặc điểm đại thể 49 Bảng 3.5 Đặc điểm vi thể 50 Bảng 3.6 Kết chẩn đoán hạch cổ, xâm lấn xương 51 Bảng 3.7 Kết chẩn đoán giai đoạn u (T) trước PET/CT .51 Bảng 3.8 Kết chẩn đoán hạch cổ (N) trước PET/CT .52 Bảng 3.9 Kết chẩn đoán di xa (M) trước PET/CT 52 Bảng 3.10 Phân loại giai đoạn bệnh trước PET/CT .52 Bảng 3.11 Vị trí u vòm 53 Bảng 3.12 Kích thước u vòm 53 Bảng 3.13 Tỷ lệ phát hạch cổ, tổn thương xâm lấn xương PET/CT .54 Bảng 3.14 Vị trí hạch cổ 55 Bảng 3.15 Kích thước hạch cổ 55 Bảng 3.16 Khả phát hạch cổ PET/CT CT/MRI 55 Bảng 3.17 Sự phù hợp chẩn đoán hạch cổ PET/CT CT/MRI .56 Bảng 3.18 Số lượng hạch phát PET/CT 27 bệnh nhân có hạch (-) CT MRI 57 Bảng 3.19 Vị trí hạch phát FDG PET/CT 27 bệnh nhân có hạch (-) CT MRI 57 Bảng 3.20 Thay đổi kết chẩn đoán u xâm lấn (T) sau chụp PET/CT 58 Bảng 3.21 So sánh khả phát tổn thương xâm lấn xương sọ PET/CT CT/MRI 59 Bảng 3.22 Thay đổi kết chẩn đoán hạch cổ (N) sau chụp PET/CT 60 Bảng 3.23 Thay đổi kết chẩn đoán di xa (M) sau chụp PET/CT .62 Bảng 3.24 Thay đổi phân giai đoạn sau chụp PET/CT 63 Bảng 3.25 Giá trị hấp thu FDG (SUVmax) theo vị trí u vòm nguyên phát .65 Bảng 3.26 Giá trị SUVmax theo kích thước u 66 Bảng 3.27 Giá trị SUVmax u theo giai đoạn T sau PET/CT 67 Bảng 3.28 Giá trị SUVmax u bệnh nhân có hạch khơng có hạch 67 Bảng 3.29 Giá trị SUVmax u theo phân nhóm hạch thượng đòn 67 Bảng 3.30 Giá trị SUVmax u bệnh nhân có số hạch khác 68 Bảng 3.31 Giá trị SUVmax u nhóm có di khơng di xa 68 Bảng 3.32 Giá trị SUVmax u theo giai đoạn bệnh 68 Bảng 3.33 Giá trị SUVmax hạch theo vị trí hạch 69 Bảng 3.34 Giá trị SUVmax theo kích thước hạch 69 Bảng 3.35 Giá trị SUVmax hạch BN có di xa không di xa .69 Bảng 3.36 Thể tích xạ trị trước sau chụp PET/CT (n=30) .70 Bảng 3.37 Kết tăng/giảm thể tích xạ trị 71 Bảng 3.38 Liều hấp thụ u số mô lành xung quanh (n=30) 71 Bảng 3.39 Một số biến chứng sớm xạ trị (n=30) 72 Bảng 3.40 Một số biến chứng muộn xạ trị (n=30) 72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Bảng Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 48 Biểu đồ 3.2 Số lượng hạch bệnh nhân 54 Biểu đồ 3.3 Thay đổi chẩn đoán u xâm lấn (T) sau chụp PET/CT 58 Biểu đồ 3.4 Thay đổi chẩn đoán hạch (N) sau chụp PET/CT .60 Biểu đồ 3.5 Thay đổi phân giai đoạn trước sau PET/CT 64 Biểu đồ 3.6 Tương quan SUVmax với kích thước u 67 Biểu đồ 3.7 Tương quan SUVmax với kích thước hạch 69 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Vị trí u vòm mũi họng Hình 1.2 Hình ảnh u vòm mũi họng (trong nội soi tai mũi họng) .6 Hình 1.3 Phân chia nhóm hạch vùng cổ: nhóm I (IA IB): nhóm hạch cằm hàm; nhóm II (IIA IIB): nhóm hạch cảnh trên; nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa; nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới; nhóm V (VA VB): nhóm tam giác cổ sau Hình 1.4 Hình ảnh u vòm mũi họng CT: hình ảnh CT lát cắt ngang cắt dọc cho thấy khối u thành vòm phải (mũi tên đỏ) Hình 1.5 Hình ảnh u vòm mũi họng hạch cổ MRI .9 Hình 1.6 Hình ảnh PET tồn thân bệnh nhân ung thư vòm mũi họng: khối u nguyên phát với SUVmax =10,2 Di hạch cổ hai bên, hai phổi xương .10 Hình 1.7 Mơ bệnh học ung thư biểu mơ khơng biệt hóa vòm mũi họng .12 Hình 1.8 Nguyên lý ghi hình PET: hủy cặp electron- positron tạo photon có lượng 511keV 16 Hình 1.9 Bộ phận ghi nhận tín hiệu (detetor) PET 17 Hình 1.10 Cyclotron (bên phải) để sản xuất đồng vị phóng xạ phát positron 17 Hình 1.11 Máy PET/CT 18 Hình 1.12 Hình ảnh PET/CT u vòm: hình PET kết hợp hình CT 18 Hình 1.13 Cơ chế tập trung 18FDG cao tế bào ung thư 20 Hình 1.14 Hình PET/CT (hình B) phát thêm tổn thương di xương đa ổ mà xạ hình xương trước (hình A) khơng phát 26 Hình 1.15 Xác định thể tích BTV hình ảnh PET/CT mơ (đường màu đỏ), sau thể tích PTV (đường màu xanh) 30 Hình 1.16 Hình ảnh lập kế hoạch xạ trị điều biến liều cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng 30 Hình 2.1 Máy PET/CT Biograph 36 Hình 2.2 Cố định vùng đầu cổ bệnh nhân mặt nạ dẻo 38 Hình 2.3 PET/CT mô với hệ thống định vị laser chiều 38 Hình 2.4 Lập kế hoạch xạ trị phần mềm Prowess Panther 5.0 40 Hình 2.5 Xác định thể tích GTV hình CT BTV hình PET/CT .41 Hình 2.6 Lập kế hoạch xạ trị hình ảnh PET/CT mơ .41 Hình 2.7 Máy xạ trị gia tốc Primus M5052 .42 Hình 2.8 Bệnh nhân điều trị máy xạ trị gia tốc 42 Hình 3.1 U sùi thành vòm qua nội soi tai mũi họng 50 Hình 3.2 Hình ảnh mơ bệnh học ung thư biểu mơ khơng biệt hố 51 Hình 3.3 Hình ảnh PET/CT: khối u vòm thành vòm phải 53 Hình 3.4 PET/CT phát hạch di vùng cổ phải 56 Hình 3.5 PET/CT phát tổn thương xâm lấn xương sọ Trên hình CT (a) khơng rõ tổn thương xâm lấn xương sọ, hình PET/CT (b) thấy tổn thương xương sọ tăng hấp thu FDG, SUVmax = 4,2 59 Hình 3.6 PET/CT phát hạch di vùng cổ trái: Trên CT (a) không phát hạch di vùng góc hàm trái, hình PET/CT (b) phát hạch cảnh cao bên trái (mũi tên đỏ) kích thước 0,8cm tăng hấp thu FDG, SUVmax = 3,2, hạch di đối bên, làm tăng giai đoạn từ N1 lên N2 61 Hình 3.7 PET/CT phát hạch nhóm thượng đòn bên phải 61 Hình 3.8 PET/CT phát tổn thương di xa vào xương 62 Hình 3.9 PET/CT thay đổi giai đoạn bệnh 65 Hình 3.10 Hình ảnh PET/CT: khối u vòm thành vòm trái SUVmax=20,1 .66 Hình 3.11 Vẽ GTV hình CT BTV hình PET/CT 71 Hình 4.1 Hạch di hố thượng đòn trái phát hình PET PET/CT, khó phát hình CT 79 Hình 4.2 PET/CT phát tổn thương u thành vòm trái xâm lấn xương .81 Hình 4.3 PET/CT phát tổn thương di đốt sống L4 (mũi tên đỏ) 83 Hình 4.4 Hình ảnh tổn thương xương CT PET/CT 83 Hình 4.5 PET/CT phát tổn thương di vùng cổ hai bên 85 Hình 4.6 Hình ảnh PET/CT khối u vòm bệnh nhân 87 Hình 4.7 Hình ảnh kế hoạch xạ trị 3D đường đồng liều cho thấy: ến nước bọt mang tai hai bên thân não năm vùng chịu liều xạ cao .95 Bảng 4.8 Hình ảnh kế hoạch xạ trị IMRT đường đồng liều cho thấy: tuyến nước bọt mang tai thân não nằm vùng chịu liều xạ cao 95 Hình 4.9 Hình ảnh khơng gian ba chiều: kế hoạch 3D ến nước bọt tuỷ sống nằm vùng chiếu xạ, kế hoạch IMRT tổ chức nằm vùng chiếu xạ 96 Hình 4.10 Hình ảnh PET tồn thân trước sau điều trị 97 Hình 4.11 Hình ảnh PET tồn thân trước sau điều trị 99 ... đốn giai đoạn mơ lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò FDG PET/CT chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng Đánh giá vai trò FDG PET/CT mô lập kế hoạch xạ. .. vai trò FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn bệnh sử dụng hình ảnh FDG PET/CT mô cho lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Chính chúng tơi tiến hành đề tài Nghiên cúu vai trò FDG PET/CT chẩn. .. trị, đánh giá lại giai đoạn bệnh sau điều trị, phát tái phát mô lập kế hoạch xạ trị [56], [79] Chụp FDG PET/CT giúp đánh giá xác giai đoạn bệnh, phát tái phát di căn, mô lập kế hoạch xạ trị ung