1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với gia tăng tuổi thọ người gánh nặng bệnh tật thời gian đem lại như: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường, lỗng xương… Trong số đó, bệnh lỗng xương nói chung xẹp thân đốt sống lỗng xương nói riêng coi “bệnh dịch âm thầm” lan rộng khắp giới, ngày có xu hướng gia tăng trở thành gánh nặng cho y tế cộng đồng Ở Mỹ, năm có khoảng 10 triệu người 50 tuổi bị lỗng xương khoảng 1,5 triệu người số bị gãy xương Theo nghiên cứu loãng xương cột sống Châu Âu (EVOS), tuổi 75-79, tỷ lệ xẹp thân đốt sống loãng xương năm 13,6 1000 người nam, 29.3 nữ Bên cạnh đó, năm nước Mỹ phải bỏ khoản chi phí khổng lồ (khoảng 17.9 tỷ la) để điều trị gãy xương lỗng xương, Anh khoảng 1.7 tỷ bảng Anh [1] Tại Việt Nam, nghiên cứu 4200 người thành phố Hồ Chí Minh có 45% người 50 tuổi, số có tới 14% nữ 5% nam chẩn đốn lỗng xương [2] Xẹp thân đốt sống loãng xương thường gây đau lưng dai dẳng, hạn chế vận động mức độ khác Nếu khơng điều trị kịp thời, bệnh dẫn đến di chứng gù cột sống, trượt đốt sống, chí liệt hồn tồn Cho đến nay, điều trị nội khoa cho xẹp thân đốt sống bao gồm: bất động chỗ, dùng thuốc giảm đau, mặc áo nẹp điều trị loãng xương hiệu Tuy nhiên, người cao tuổi bị bất động lâu lại làm tăng nguy xương, dễ dẫn đến biến chứng loét tỳ đè, nhiễm trùng phổi, tiết niệu, viêm tắc tĩnh mạch… cuối tử vong Vấn đề phẫu thuật điều trị di chứng xẹp thân đốt sống cho người cao tuổi thách thức vô lớn Các phương pháp phẫu thuật chủ yếu gồm cố định cột sống nẹp vít, chỉnh gù cột sống, cắt thân đốt sống chèn ép thần kinh Do chất lượng xương làm tăng nguy thất bại dụng cụ cố định, không liền xương Hơn nữa, việc phẫu thuật bệnh nhân cao tuổi thể trạng yếu, nhiều bệnh lý phối hợp gây nên biến chứng không mong muốn gây mê sau mổ [3] Năm 1985, Pháp, Hervé Deramond đánh dấu bước tiến lớn điều trị xẹp thân đốt sống đề phương pháp tạo hình thân đốt sống bơm cement khơng bóng (Vertebroplasty) Sau bơm cement vào thân đốt sống bị xẹp, cement giúp hàn gắn gãy xương siêu nhỏ, nhờ làm vững cột sống, giúp giảm đau khôi phục vận động sớm cho bệnh nhân so với điều trị nội khoa Bên cạnh ưu điểm trội trên, phương pháp chưa khôi phục chiều cao cho đốt sống bị xẹp, làm tăng nguy gù cột sống xẹp thân đốt sống Hạn chế lớn bơm cement khơng bóng nguy rò cement ngoài, tỷ lệ chiếm tới 30% [4] Năm 1990, bác sĩ chấn thương chỉnh hình Mark Reiley lần đưa ý tưởng chỉnh hình đốt sống bị xẹp bơm cement có bóng (Kyphoplasty) Hai bóng đưa vào thân đốt sống, bơm căng lên làm phồng đốt sống, trả lại hình dáng ban đầu Sau lấy bóng ra, cement bơm vào khoảng trống vừa tạo mà khơng chịu áp lực, nhờ cement có khả tràn ngồi Như vậy, phương pháp bơm cement có bóng khơng giúp giảm đau sớm, mà giúp khơi phục chiều cao đốt sống bị xẹp, giảm biến chứng rò cement ngồi [5] Ngồi ra, kỹ thuật xâm lấn với đường rạch da nhỏ, tàn phá tổ chức, không sử dụng dụng cụ cố định, không gây mê, nên khắc phục nhược điểm phương pháp mổ mở thông thường Cho đến nay, kỹ thuật áp dụng phổ biến nước tiên tiến giới Ở Việt Nam, nghiên cứu tập trung vào phương pháp bơm cement khơng bóng Khoa Phẫu thuật Cột sống, Bệnh viện Việt Đức sở áp dụng kỹ thuật bơm cement có bóng để điều trị bệnh nhân xẹp thân đốt sống loãng xương với kết bước đầu tốt Xuất phát từ tính ưu việt can thiệp xâm lấn, thực tiễn số lượng bệnh nhân lớn, hiệu phương pháp, có báo cáo nước, tơi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình đốt sống bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bị xẹp thân đốt sống loãng xương Đánh giá kết điều trị bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp thân đốt sống loãng xương Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học cột sống ứng dụng Cột sống thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm: đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, đốt sống thắt lưng, đốt sống 3-4 đốt sống cụt Chúng xếp tuần tự, hệ thống dây chằng hệ thống vững giúp tạo thành cột trụ nâng đỡ tồn thể Cột sống có ba chức chức mang tải trọng lực, chức bảo vệ tủy sống chức vận động Mỗi đốt sống gồm thành phần thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống lỗ đốt sống [6] Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống [6] 1.1.1 Thân đốt sống - Thân đốt sống có hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống vành chung Hai mặt nằm ngang, phía phía Cả hai mặt lõm giữa, có viền xung quanh tổ chức xương đặc Các mặt tiếp khớp với đốt sống qua đĩa gian đốt sống - Vành diện vây quanh thân đốt sống Vành lõm lòng máng phía trước hai bên, phía sau vành lõm sâu tạo nên thành trước ống sống - Thân đốt sống, phía sau có nhiều lỗ cho mạch máu chui vào ni xương Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt tới đốt dưới, phù hợp với tăng dần phần thể lực tác dụng lên đốt phía 1.1.2 Cung đốt sống Cung đốt sống tính từ rìa phần vành mặt sau thân đốt sống hai bên quay vào hình thành lỗ đốt sống Cung đốt sống bao gồm cuống cung đốt sống phía trước mảnh cung đốt sống phía sau - Cuống cung đốt sống cột xương, dẹt theo bề ngang Có cuống cung bên phải trái đốt sống Bờ bờ cuống lõm vào gọi khuyết đốt sống Khuyết đốt sống hợp với khuyết đốt sống thành lỗ gọi lỗ gian đốt, nơi qua dây thần kinh sống mạch máu Các rễ thần kinh mạch máu nằm góc lỗ gian đốt sống, chọc kim qua cuống kỹ thuật THTĐS bơm cement đường kim phải nửa cuống sống, tránh gây tổn thương rễ thần kinh mạch máu, tương ứng vị trí 10h 2h hình chiếu elip thẳng trước sau cuống sống C-arm [7] - Mảnh cung đốt sống hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạo nên thành sau lỗ đốt sống Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt trước sau, hai bờ Ở mặt trước mảnh có chỗ gồ ghề nơi bám dây chằng vàng Mặt sau mảnh liên quan với khối chung 1.1.3 Mỏm đốt sống lỗ đốt sống - Các mỏm đốt sống từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên, hai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp mỏm gai phía sau, mỏm khớp nằm điểm tiếp nối cuống cung, mảnh cung mỏm ngang Trên mặt sau mỏm ngang có củ nhỏ gọi mỏm phụ Trên mỏm phụ có mỏm vú - Eo phần cung sau thắt lại nối cuống cung, mỏm ngang, mảnh cung hai mỏm khớp thân đốt sống - Lỗ đốt sống cung đốt sống từ hai phía tạo nên Các lỗ đốt sống xếp với theo hình thành nên ống sống, nơi chứa tủy sống đặc biệt quan trọng bên Khi chọc kim vào ống sống gây tổn thương tủy sống gây tai biến thần kinh lâm sàng cho bệnh nhân 1.1.4 Đặc điểm chung đốt sống ngực Thân đốt sống ngực có đường kính ngang đường kính trước sau gần Đặc điểm rõ nét phần sau mặt bên thân có mặt khớp lõm để tiếp khớp với chỏm xương sườn, gọi hõm sườn Hõm sườn rộng nằm bờ trên, gần cuống Hõm sườn bờ thân, sát phía trước khuyết đốt sống Cuống đốt sống ngực lõm bờ nhiều bờ dính vào nửa mặt sau thân Đường kính cuống sống từ đốt T4 đến T8 nhỏ Đường kính trung bình cuống sống đốt T3 nữ giới 3.4 mm nam giới 3.9 mm Ở đốt sống T6, đường kính trung bình cuống sống 3.0 mm nữ giới 3.5 mm nam giới Tuy nhiên, với đốt sống T1 đường kính trung bình cuống sống nữ 6.4 mm nam 7.3 mm THTĐS cement có bóng cho đốt sống ngực cao gặp thách thức lớn cuống sống bé dốc, nguy tổn thương khoang màng phổi, động mạch đoạn đốt sống góc gù nặng vùng cột sống gây Với đốt sống dùng kỹ thuật chọc kim qua cuống dẫn đến bóng nằm sát cực đốt sống, thay cần phải nằm trung tâm đốt sống theo kỹ thuật Hơn nữa, đường kính hệ thống ống làm việc bơm cement có bóng khoảng 4.5mm, đòi hỏi cuống sống phải lớn 4.5mm Dẫn đến, cột sống ngực từ T8 trở lên bơm cement có bóng với đường vào ngồi cuống, chọc kim trực tiếp vào thân đốt sống Kỹ thuật đảm bảo an toàn, giảm thiểu nguy tổn thương tủy sống chọc kim nguy rò cement ngồi Mặc dù vậy, đường vào bên nên có nguy tổn thương vào khoang màng phổi, động mạch đoạn đốt sống Người ta thường dùng Troca 13G để bơm cement cho đốt sống ngực [3], [6], [7], 1.1.5 Đặc điểm chung đốt sống thắt lưng Thân đốt sống thắt lưng to, rộng, chiều ngang lớn chiều trước sau Cuống sống ngắn dày dính vào thân 3/5 Khuyết đốt sống sâu khuyết đốt sống Đường kính trung bình cuống sống đốt L5 lớn với 9.5 mm Trong đường kính trung bình cuống sống đốt L1 nhỏ với 6.5 mm Với kích thước đủ rộng cuống sống vùng thắt lưng, nên thích hợp thực kỹ thuật THTĐS bơm cement qua cuống Do người ta thường dùng Troca 11G chọc kim qua cuống đốt sống lề ngực - thắt lưng, thắt lưng Ở đoạn cột sống thắt lưng, đường Troca xuyên qua thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ máu thắt lưng chậu sau bơm cement [6], [8], [9], [10] 1.2 Loãng xương xẹp thân đốt sống loãng xương 1.2.1 Định nghĩa phân loại loãng xương Định nghĩa LX theo WHO: “Loãng xương bệnh đặc trưng giảm khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc mơ xương dẫn đến ròn xương nguy gãy xương tăng” [11] Xương bình thường Lỗng xương Hình 1.2 Hình ảnh vi thể xương bình thường loãng xương [1] Năm 1993, Meunier P.J Riggs B.L [12] qua nghiên cứu dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, thay đổi hormon, liên quan LX với tuổi tình trạng mãn kinh, đưa hai loại LX khác công nhận: - Loại thứ nhất: LX xuất khoảng 20 năm sau mãn kinh, nguyên nhân giảm estrogen, ngồi có giảm chức hormone cận giáp Biểu lâm sàng chủ yếu XTĐS gãy đầu xương quay (kiểu Colles), nguyên nhân chất xương chủ yếu phần bè xương - Loại thứ hai: LX người cao tuổi, gặp phụ nữ nam giới tuổi từ 70-75 trở lên, nguyên nhân tuổi già cường hormon cận giáp thứ phát Biểu lâm sàng chủ yếu gãy cổ xương đùi, chất xương bè xương vỏ xương tương đương Tỷ lệ giới bị gãy xương LX thể sau [12]: + Từ 51-65 tuổi, tỷ lệ XTĐS nữ nam 6:1 + Sau tuổi 75, tỷ lệ gãy cổ xương đùi nữ nam 2:1 + Tỷ lệ phụ nữ có XTĐS gãy đầu xương quay sau mãn kinh cao gấp lần tỷ lệ phụ nữ gãy cổ xương đùi + Tỷ lệ người có gãy cổ xương đùi tăng từ từ theo tuổi Vào năm cuối đời, tỷ lệ tăng dần theo cấp số mũ Từ tuổi 85 trở lên, tỷ lệ XTĐS gãy cổ xương đùi 1:1 Hai loại LX nêu nằm nhóm LX tiên phát, chiếm khoảng 80% trường hợp LX [13] Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy số bệnh số thuốc nguyên nhân gây LX như: chấn thương cột sống, đái tháo đường, cường tuyến giáp, cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp, bệnh liên quan đến rối loạn hấp thu (cắt dày, ruột), bệnh phổi mãn tính, bệnh gan mãn tính, bệnh thận, đa u tủy xương, ung thư xương…, việc sử dụng heparin, corticoid, thuốc chống động kinh LX nguyên nhân gọi LX thứ phát [14] LX thứ phát thường ảnh hưởng tới đối tượng mà bình thường có nguy LX, chẳng hạn phụ nữ trước mãn kinh nam giới trẻ tuổi Hơn nữa, sinh bệnh học LX thứ phát đa yếu tố, nguyên nhân thường đa dạng gặp đòi hỏi thăm dò chẩn đốn đặc hiệu [15] 1.2.2 Sinh bệnh học gãy xương xẹp thân đốt sống loãng xương XTĐS LX có đặc điểm khơng giống với gãy xương khác Theo Robbins S.L [16] “XTĐS LX trạng thái gãy xương siêu nhỏ đốt sống (vi chấn thương), lùn ép thân đốt sống gây nên tình trạng chất xương từ từ, kín đáo” Cơ chế sinh bệnh gãy xương XTĐS LX phức tạp, có tham gia nhiều yếu tố gây nên giảm MĐX Khối xương giảm phụ thuộc vào hai yếu tố: đỉnh cao khối xương đạt trưởng thành chất xương sau lớn tuổi, mãn kinh, lối sống Hoặc kết hợp hai yếu tố Đỉnh cao khối xương đạt mức tối đa trưởng thành: Gilsanz cộng [17] cho đỉnh cao khối xương đạt vào trước tuổi 20 Tốc độ chất xương: Tuổi bắt đầu có chất xương chưa biết chắn Người ta cho khoảng tuổi 30 giới Buchanan cộng [17] cho sau đạt đỉnh cao khối xương thời kỳ trưởng thành, tốc độ chất xương nam thấp khoảng 3-5% 10 năm Sự chất xương bè xương dẫn đến LX cột sống XTĐS [12] Đối với phụ nữ tuổi 65, có yếu tố định chất xương phần bè xương: yếu tố liên quan đến tuổi yếu tố liên quan đến mãn kinh Mất chất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời Mất chất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinh thời gian ngắn, giảm estrogen nhanh chóng theo cấp số mũ dẫn đến khối lượng xương khoảng 20% Sau thời kỳ chất xương từ từ thời gian trước mãn kinh 1.2.3 Tổn thương giải phẫu xẹp thân đốt sống loãng xương Thân đốt sống bao gồm lớp vỏ xương bên tổ chức xương xốp nằm bên Mặc dù lớp vỏ xương cứng gấp 10 lần tổ chức xương xốp, nhiên tổ chức xương xốp lại chiếm đến 90% tải trọng toàn thân đốt sống Trong tiến trình XTĐS, lớp vỏ xương bị oằn xuống rạn nứt, tổ chức xương xốp trung tâm bị xẹp xuống lèn chặt Bằng cách ấy, tồn chiều cao thể tích thân đốt sống bị giảm xuống [7] Đôi khi, trường hợp cấp tính xẹp lớn 40% chiều cao thân đốt, tương tự xẹp mãn tính Hơn nữa, tổn thương XTĐS quan sát rõ ràng phim X-quang đơn không phát Các nghiên cứu thực nghiệm việc tăng tải trọng lên thân đốt sống làm giảm 50% độ cứng cuối giảm khả chịu lực đốt sống Sự suy giảm xảy kín đáo mà khơng phát biến dạng phim X-quang Do đó, tổn thương học xảy cách có ý nghĩa mà khơng bị phát lâm sàng, dẫn đến bỏ sót tổn thương đốt sống có nguy bị xẹp biến dạng sau Khi hình thái đốt sống bị thay đổi dẫn đến đốt sống ngày bị lùn ép, biến đổi đường cong cột sống tăng dần, gù ưỡn cột sống … [7], [3] Hình 1.3 Sự thay đổi hình thái đốt sống T12 MRI [7] 1.2.4 Cơ chế vật lý xẹp thân đốt sống Những hoạt động hàng ngày người bộ, uốn mình, ngồi dậy, bước qua vật cản tạo lực nén lên cột sống Dưới lực nén đó, đốt sống khỏe mạnh bị nén nhẹ, lực nén bị tiêu không để lại tổn hại cho đốt sống Sự đo lường sức nén hay méo đốt sống gọi độ cứng Nếu lực nén bị tăng lên đột ngột (như bị ngã), thân đốt sống bị yếu LX, lúc đốt sống không đơn bị nén mà bị vỡ Lực cần thiết để làm vỡ đốt sống gọi độ cứng đốt sống Với đốt sống bị xẹp LX, người ta ghi nhận đực giảm sức mạnh độ cứng đốt sống [7] Các đốt sống cột sống xếp thành cấu trúc hoàn chỉnh Mỗi đốt sống bao quanh đĩa đệm dây chằng, khớp cột sống Đốt sống ngực xếp tạo tư gù (cong trước) đốt sống thắt lưng tạo tư ưỡn (ưỡn sau) Do vậy, đường cong cột sống tạo nên thẳng hàng mặt cắt đứng dọc, đóng vai trò quan trọng tương tác thành phần phía trước phía sau cột sống Khi bệnh nhân bị XTĐS gây tổn thương tường trước đốt sống, từ thể đổ phía trước làm cân thẳng hàng mặt cắt đứng dọc, gây gù cột sống Ngồi ra, có định nghĩa quan trọng nữa: lực vật thể tạo số gia tốc trọng lực, thân khối lượng vật thể gây nên (lực thang đo sức nặng tiêu chuẩn) Hệ thống làm tăng cường áp lực cách trực tiếp bám vào hệ thống xương Áp lực lực phân 10 chia khu vực cắt ngang, lực bị tăng cường mức thơng thường Moment sản phẩm lực bị tăng cường khoảng cách Ví dụ bàn tay cầm lấy vật nặng Lực xoay moment bả vai tương xứng trực tiếp mức độ xa bàn tay cầm vật nặng tới bả vai mức độ nặng vật cầm tay Khi đốt sống bị xẹp, đổ cột sống phía trước làm tăng cường khoảng cách với trung tâm trọng lực thể, tăng sức nặng lên tường trước đốt sống tăng sức nặng lòng bàn tay Hậu tượng làm tăng moment lực đổ phía trước, dẫn đến cột sống trở nên gù [7], [3] 1.2.5 Hậu học xẹp thân đốt sống lỗng xương XTĐS LX gây hậu học nghiêm trọng Đầu tiên, xương bị loãng làm tăng nguy gãy xương thứ phát Thứ hai, phẫu thuật bệnh nhân LX bị biến dạng cột sống làm tăng nguy thất bại việc sử dụng dụng cụ cố định Thứ ba, LX làm tăng nguy tiến triển biến dạng cột sống khác, bao gồm trượt đốt sống, vẹo cột sống gù cột sống [3] Với vùng cột sống ngực - thắt lưng, xương bị loãng làm tăng nguy đốt sống bị lún xẹp theo trọng lực thể XTĐS tổn thương điển hình với vùng cột sống lề ngực - thắt lưng, vùng chuyển tiếp đoạn ngực có khung xương sườn cố định đoạn thắt lưng di động XTĐS LX làm tăng nguy thẳng hàng cột sống cách từ từ, dẫn đến biến dạng cột sống thối hóa theo thời gian Ví dụ, xương bị sức mạnh làm tăng nguy tiến triển loại trượt đốt sống, thoái hóa, gãy eo đốt sống Những báo cáo ca lâm sàng miêu tả kéo dài cung sau cột sống bệnh nhân bị LX dẫn đến trượt đốt sống Điều thú vị MĐX tầng trượt đốt sống lại thường cao so với vùng không trượt Điều hóa cứng gian đốt vùng xương bị vững Tương tự vậy, LX làm tăng nguy tiến triển biến dạng cột sống khác, vẹo cột sống vô vẹo thối hóa Sự tiêu xương (osteopenia) dai dẳng sau điều trị vẹo cột sống vô căn, kể trẻ gái vị thành niên, gây nên câu hỏi phải tồn vai trò cùa sinh lý bệnh vẹo cột sống gây nên LX? Một số nghiên cứu gợi ý giảm khối xương bên lồi cuả vẹo cột sống thúc đẩy tiến triển đường cong cột sống [3], [5] V Kích cỡ kim 11G □ 13 G □ VI Kích cỡ bóng 10 □ 15 □ 20 □ VII Áp lực bơm: PSI VIII Lượng cement bơm được: Bên P: Bên T: IX Loại cement sử dụng: Stryker Medtronic X Thời gian bơm: .phút XI Tai biến bơm cemment Tràn qua bờ trước thân đốt sống □ Tràn qua bờ sau thân đốt sống□ Tràn vào lỗ liên hợp □ Tràn vào đĩa đệm □ Vỡ bóng □ Khơng nở □ XII Biến chứng Tụ máu □ Nhiễm trùng □ TMTKMP □ Thiếu hụt TK □ Tắc mạch phổi □ NMCT □ Đau tăng □ XĐS □ 8.1 Liền kề □ 8.2 Xa □ D Kết I Số đo chiều cao đốt sống: Trước bơm: Fr A: Fr M: Fr P: Sau bơm: Fr A: Fr M: Fr P: Đốt liền kề: Nm A Nm M Nm P: II Kết chỉnh hình cột sống Góc xẹp thân đốt Trước bơm: Sau bơm: Góc Cobb cách đốt Trước bơm: Sau bơm: Góc Cobb cách đốt Trước bơm: Sau bơm: Góc Cobb cách đốt Trước bơm: Sau bơm: III Đánh giá bệnh nhân trước viện a) Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau bơm Không sử dụng Sử dụng Sử dụng nhiều b) Thời gian nằm viện: ngày IV Điều trị LX sau bơmLoại thuốc Điều trị thường xuyên Thỉnh thoảng Không điều trị V Đánh giá bệnh nhân sau bơm cement tháng: Số đo chiều cao đốt sống sau bơm: Fr A: Fr M: Fr P: Góc xẹp thân đốt: Góc Cobb cách đốt: Góc Cobb cách đốt: Góc Cobb cách đốt: XĐS Vị trí Xẹp liền kề Xẹp xa Thời gian < tháng > tháng Thang điểm đánh giá mức độ đau lưng VAS Không Hơi đau khó chịu Khơng Rất thoải đau mái Đau kinh khủng 10 Đau không chịu Điểm Thang điểm đánh giá chất lượng sống N Đánh giá Rất tốt Không đau, không hạn chế vận động, công việc Tốt Không bị đau lưng đau chân thường xuyên, ảnh hưởng đến khả làm việc bình thường hoạt động giải trí Trung bình Cải thiện phần chức đau dội khiến bệnh nhân phải rút ngắn giảm bớt công việc hoạt động giải trí khác Xấu Khơng cải thiện tình trạng đau bệnh nhân, mức độ đau tăng lê, chí đòi hỏi can thiệp phẫu thuật BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MNH HNG nghiên cứu ứng dụng tạo hình đốt sống bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp ®èt sèng lo·ng x¬ng Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Thạch HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tơi: PGS.TS Nguyễn Văn Thạch Thầy hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi vơ cảm ơn thầy cô hội đồng đánh giá luận án, người thầy đóng góp cho tơi ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án Tôi xin Trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực hoàn thành luận án - Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thực nghiên cứu lâm sàng để hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo toàn thể bác sĩ, cán nhân viên Khoa phẫu thuật cột sống, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị trước, bạn bè đồng nghiệp sát cánh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi vô biết ơn người thân gia đình ln cổ vũ, động viên chỗ dựa vững cho vượt qua khó khăn suốt q trình nghiên cứu để đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 22 tháng 07 năm 2018 Đỗ Mạnh Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi tên Đỗ Mạnh Hùng, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình Tạo hình, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS TS Nguyễn Văn Thạch Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 07 năm 2018 Tác giả Đỗ Mạnh Hùng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu học cột sống ứng dụng .3 1.1.1 Thân đốt sống 1.1.2 Cung đốt sống 1.1.3 Mỏm đốt sống lỗ đốt sống 1.1.4 Đặc điểm chung đốt sống ngực 1.1.5 Đặc điểm chung đốt sống thắt lưng 1.2 Loãng xương xẹp thân đốt sống loãng xương .6 1.2.1 Định nghĩa phân loại loãng xương .6 1.2.2 Sinh bệnh học gãy xương xẹp thân đốt sống loãng xương 1.2.3 Tổn thương giải phẫu xẹp thân đốt sống loãng xương 1.2.4 Cơ chế vật lý xẹp thân đốt sống .9 1.2.5 Hậu học xẹp thân đốt sống loãng xương 10 1.2.6 Hậu lâm sàng xẹp thân đốt sống loãng xương 11 1.3 Triệu chứng lâm sàng xẹp thân đốt sống loãng xương 13 1.3.1 Triệu chứng .13 1.3.2 Triệu chứng thực thể .14 1.4 Triệu chứng cận lâm sàng xẹp thân đốt sống 15 1.4.1 Đo mật độ xương chẩn đốn lỗng xương 15 1.4.2 Các phương pháp xét nghiệm loãng xương 16 1.4.3 Chụp X quang thường quy 17 1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính 19 1.4.5 Chụp cộng hưởng từ .19 1.5 Các phương pháp điều trị xẹp thân đốt sống loãng xương .22 1.5.1 Điều trị nội khoa 22 1.5.2 Điều trị Y học cổ truyền 23 1.5.3 Phẫu thuật cho bệnh nhân loãng xương 23 1.5.4 Tạo hình thân đốt sống bơm cement có bóng .25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu .38 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .38 2.2.2 Nội dung nghiên cứu .38 2.2.3 Kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da bơm cement có bóng 43 2.2.3.4 Cách điều chỉnh máy C-arm 47 2.2.4 Đánh giá kết điều trị .57 2.3 Các biến số nghiên cứu 64 2.4 Phương pháp thu thập, xử lý số liệu 64 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu y sinh học 65 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66 3.1.1 Đặc điểm nhân học .66 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 67 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 70 3.2 Kết kỹ thuật tạo hình đốt sống bơm cement có bóng 75 3.2.1 Kỹ thuật bơm cement có bóng 75 3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bơm cement 76 3.2.3 Mối tương quan thể tích bơm cement mật độ xương .76 3.2.4 Tai biến bơm cement có bóng 77 3.2.5 Mối liên quan tai biến bơm phân loại XTĐS 77 3.2.6 Biến chứng sau bơm cement có bóng 78 3.2.7 Thời gian xuất xẹp thân đốt sống sau bơm cement 78 3.2.8 Yếu tố nguy gây xẹp thân đốt sống sau bơm cement .79 3.3 Kết điều trị 79 3.3.1 Kết chỉnh hình cột sống 79 3.3.2 Kết lâm sàng 87 Chương 4: BÀN LUẬN .94 4.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm bệnh nhân nghiên cứu .94 4.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu .94 4.1.2 Đặc điểm giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 94 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 95 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 95 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 99 4.3 Kỹ thuật tạo hình thân đốt sống qua da .104 4.3.1 Kỹ thuật vô cảm 104 4.3.2 Bơm cement có bóng qua cuống bên bên .104 4.3.3 Kỹ thuật chọc Troca lựa chọn dụng cụ 106 4.3.4 Vị trí đặt bóng áp lực bơm bóng 107 4.3.5 Lượng cement bơm vào đốt sống .108 4.3.6 Số lượng đốt sống bơm cement thời gian phẫu thuật 109 4.3.7 Bơm cement hóa học cement sinh học 110 4.3.8 Tai biến trình bơm cement 111 4.3.9 Biến chứng sau bơm cement có bóng 113 4.4 Kết điều trị bơm cement có bóng .117 4.4.1 Hiệu chỉnh hình đốt xẹp .117 4.4.2 Hiệu lâm sàng sau bơm cement có bóng 122 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ .130 NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT LX MĐX THTĐS XTĐS Lỗng xương Mật độ xương Tạo hình thân đốt sống Xẹp thân đốt sống DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thống kê biến chứng tai biến số nghiên cứu .32 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu 66 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh loãng xương đối tượng nghiên cứu .67 Bảng 3.3 Các yếu tố liên quan đến xẹp thân đốt sống loãng xương 68 Bảng 3.4 Diễn biến lâm sàng 69 Bảng 3.5 Trung bình điểm SF-36 trước bơm cement 70 Bảng 3.6 Phân loại xẹp thân đốt sống X quang 70 Bảng 3.7 Đặc điểm đốt xẹp X-quang .71 Bảng 3.8 Số lượng đốt xẹp thân đốt sống dựa MRI .71 Bảng 3.9 Đặc điểm đốt sống bị tổn thương 72 Bảng 3.10 Phân loại vị trí đốt xẹp dựa MRI 73 Bảng 3.11 Hình thái đốt tổn thương dựa CT scanner 73 Bảng 3.12 Điểm T-score đối tượng nghiên cứu 74 Bảng 3.13 Kỹ thuật bơm cement đốt 75 Bảng 3.14 Số lượng đốt bơm đối tượng nghiên cứu .76 Bảng 3.15 Tai biến bơm cement .77 Bảng 3.16 Mối liên quan tai biến bơm cement theo loại XTĐS 77 Bảng 3.17 Biến chứng sau bơm cement có bóng 78 Bảng 3.18 Số đo chiều cao đốt sống 79 Bảng 3.19 Số đo chiều cao đốt sống theo phân loại XTĐS 80 Bảng 3.20 Hiệu khôi phục chiều cao sau bơm 81 Bảng 3.21 Bảng mức độ phục hồi theo phân loại xẹp thân đốt sống 82 Bảng 3.22 Sự chuyển độ phân loại Genant sau bơm cement có bóng 83 Bảng 3.23 Kết chỉnh hình cột sống 83 Bảng 3.24 Bảng phục hồi góc chiều cao theo vị trí đốt sống bị xẹp 85 Bảng 3.25 Bảng phục hồi góc chiều cao trung bình theo giới 86 Bảng 3.26 Chất lượng sống bệnh nhân sau điều trị .88 Bảng 3.27 Trung bình điểm SF-36 thời điểm theo dõi .90 Bảng 3.28 Thời gian nằm viện đối tượng nghiên cứu .93 Bảng 3.29 Tình trạng điều trị lỗng xương sau bơm cement 93 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm VAS trước mổ 68 Biểu đồ 3.2 Vị trí đốt sống bơm cement 72 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan MĐX (T-score) với tuổi 74 Biểu đồ 3.4 Mối tương quan mật độ xương với thể tích cement 76 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ thời gian xuất XTĐS 78 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ chiều cao khôi phục đốt sống trước sau điều trị .81 Biểu đồ 3.7 Mối tương quan tỷ lệ chiều cao khôi phục lượng bơm cement 82 Biểu đồ 3.8 Sự cải thiện độ gù cột sống trước sau can thiệp 84 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ biểu diễn góc Cobb thay đổi 84 Biểu đồ 3.10.Tương quan góc gù cột sống tuổi bệnh nhân 86 Biểu đồ 3.11 Diễn biến điểm VAS trung bình bệnh nhân theo thời gian .87 Biểu đồ 3.12 Bảng phân loại VAS sau mổ 24 tháng 88 Biểu đồ 3.13 Chất lượng sống bệnh nhân sau điều trị 89 Biểu đồ 3.14 Diễn biến điểm chức thể (PF), vai trò thể (RP), đau lưng (BP) sức khỏe chung (GH) trung bình bệnh nhân theo thời gian 91 Biểu đồ 3.15 Diễn biến điểm sức sống(VT ), hoạt động xã hội (SF), vai trò cảm xúc (RE) sức khỏe tinh thần (MH) trung bình bệnh nhân theo thời gian .92 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống .3 Hình 1.2 Hình ảnh vi thể xương bình thường lỗng xương .6 Hình 1.3 Sự thay đổi hình thái đốt sống T12 MRI Hình 1.4 Phân loại xẹp thân đốt sống .17 Hình 1.5 Hình ảnh Cắt lớp vi tính qua đốt L1 cộng hưởng từ phù nề đốt L1 T2 20 Hình 1.6 Bệnh lý Kummell 20 Hình 1.7 Vỡ xẹp thân đốt sống chế duỗi 21 Hình 1.8 Hình chụp C-arm mổ cho thấy bắt vít qua cuống nhồi cement giúp tăng lực níu giữ vít thân đốt .24 Hình 1.9 Cố định cột sống với hệ thống vít nở cho bệnh nhân LX 25 Hình 1.10 Cơ sở chỉnh hình đốt sống bơm cement có bóng 30 Hình 1.11 Micro CT lát cắt ngang cắt chéo qua đốt sống tử thi, sau làm nở bóng hai bên, kết tạo hai khoang trống lèn xương xốp 30 Hình 2.1 Đánh giá khả chỉnh hình cột sống phim XQ nghiêng .41 Hình 2.2 Hình ảnh CT scanner MRI XTĐS 42 Hình 2.3 Kim chọc thân đốt sống 43 Hình 2.4 Hệ thống tạo đường hầm thân đốt sống 44 Hình 2.5 Bộ dụng cụ bơm cement có bóng 45 Hình 2.6 Vật liệu 46 Hình 2.7 Ảnh chụp tư bệnh nhân .47 Hình 2.8 Hình ảnh đốt sống C-arm, chụp trước sau, bên 48 Hình 2.9 Điểm vào cuống sống .49 Hình 2.10 Chọc kim qua cuống sống 50 Hình 2.11 Đặt kim dẫn đường 51 Hình 2.12 Đặt hệ thống canula 51 Hình 2.13 Khoan tạo đường hầm vào thân đốt .52 Hình 2.14 Bơm bóng thân đốt 53 Hình 2.15 Bơm cement vào thân đốt 55 Hình 2.16 Các tai biến bơm cement 62 3,6,8,20,21,24,25,30,41-51,53,55,62,68,72,74,76,78,81,82,84,86-89,91,92,145-147 1-2,4,5,7,9-19,22,23,26-29,31-40,52,54,56-61,63-67,69-71,73,75,77,79-80,83,85,90,93-144,148- ... tiễn số lượng bệnh nhân lớn, hiệu phương pháp, có báo cáo nước, tơi nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu ứng dụng tạo hình đốt sống bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương nhằm hai... sàng bệnh nhân bị xẹp thân đốt sống loãng xương Đánh giá kết điều trị bơm cement có bóng cho bệnh nhân xẹp thân đốt sống loãng xương Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học cột sống ứng dụng Cột sống. .. tưởng chỉnh hình đốt sống bị xẹp bơm cement có bóng (Kyphoplasty) Hai bóng đưa vào thân đốt sống, bơm căng lên làm phồng đốt sống, trả lại hình dáng ban đầu Sau lấy bóng ra, cement bơm vào khoảng