BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRỊNH QUỐC ĐẠT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON CHỌN LỌC NGOÀI GAN TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH QUỐC ĐẠT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON CHỌN LỌC NGOÀI GAN TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TIẾN QUYẾT HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trịnh Quốc Đạt, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2019 Người viết cam đoan Trịnh Quốc Đạt DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP AJCC Alpha Fetoprotein American Joint Committee on Cancer BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Chụp cắt lớp vi tính ĐM Động mạch GOT Glutamate-Oxaloacetate Transaminase GPT Glutamate Pyruvate Transaminase HPT Hạ phân thùy INR International Normalized Ratio NC Nghiên cứu PST Performance Status (Thang điểm thể trạng) PT Phân thùy TACE Transarterial Chemoembolization TNM Tumor Node Metastasis TM TMC UTBG Tĩnh mạch Tĩnh mạch cửa Ung thư tế bào gan MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân chia gan giải phẫu vùng cuống gan 1.1.1 Phân chia gan 1.1.2 Giải phẫu ngoại khoa cuống gan 1.2 Chẩn đoán ung thư tế bào gan 12 1.2.1 Sàng lọc ung thư tế bào gan 12 1.2.2 Chẩn đoán xác định .13 1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 15 1.3 Điều trị ung thư tế bào gan 18 1.3.1 Điều trị triệt 18 1.3.2 Điều trị không triệt .24 1.4 Cắt gan điều trị ung thư tế bào gan 25 1.4.1 Sự tái phát sau cắt gan điều trị ung thư tế bào gan .25 1.4.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật 27 1.4.3 Kỹ thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 29 1.4.4 Tai biến cắt gan 33 1.5 Kỹ thuật kiểm soát cuống glisson chọn lọc gan 35 1.5.1 Kỹ thuật kiểm soát cuống glisson chọn lọc ngồi gan theo Takasaki 36 1.5.2 Tình hình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm sốt cuống glisson chọn lọc gan mổ cắt gan điều trị ung thư tế bào gan 40 Chương .43 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .44 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 44 2.2.3 Thời gian địa điểm 45 2.3 Nội dung tiêu nghiên cứu 45 2.3.1 Lâm sàng cận lâm sàng 45 2.3.2 Chỉ định cắt gan 49 2.3.3 Loại phẫu thuật 50 2.3.4 Kết cắt gan 50 2.3.5 Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan 53 2.4 Công cụ nghiên cứu .56 2.4.1 Phương tiện nghiên cứu 56 2.4.2 Các phương tiện phẫu thuật 56 2.5 Xử lý số liệu 57 2.5.1 Thu thập số liệu 57 2.5.2 Xử lý số liệu 57 2.6 Đạo đức nghiên cứu 57 Chương .58 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm chung 58 3.2 Lâm sàng cận lâm sàng 58 3.2.1 Lâm sàng .58 3.2.2 Cận lâm sàng .60 3.3 Kỹ thuật 67 3.3.1 Đường mở bụng 67 3.3.2 Các loại cắt gan nghiên cứu .68 3.3.3 Phương tiện cắt gan .68 3.3.4 Kiểm soát cuống Glisson 69 3.4 Kết 70 3.4.1 Kết mổ 70 3.4.2 Kết gần 74 3.4.3 Kết xa 77 Chương .88 BÀN LUẬN 88 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 88 4.1.1 Đặc điểm chung 88 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 90 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng .91 4.1.4 Giai đoạn bệnh 104 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 105 4.2.1 Đường mổ 105 4.2.2 Thăm dò ổ bụng 108 4.2.3 Đặc điểm khối u mổ 109 4.2.4 Cắt túi mật, luồn ống cổ túi mật 110 4.2.5 Kiểm soát cuống glisson chọn lọc gan 111 4.2.6 Cặp cắt cuống glisson 115 4.2.7 Cặp cuống glisson toàn 117 4.2.8 Cắt nhu mô gan 118 4.2.9 Kiểm tra cầm máu, rò mật 120 4.3 Kết phẫu thuật .121 4.3.1 Kết mổ 121 4.3.2 Kết gần .124 KẾT LUẬN 141 KIẾN NGHỊ 143 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 So sánh phân chia gan theo tác giả Bảng 1.2 Một số phân loại giai đoạn cho ung thư tế bào gan 15 Bảng 1.3 Bảng phân loại TNM dành cho ung thư tế bào gan 16 Bảng 1.4 Kết sớm sau mổ tác giả 41 Bảng 1.5 Kết xa theo tác giả 41 Bảng 1.6 So sánh kỹ thuật kiểm sốt cuống Glissson cuống gan tồn 42 Bảng 1.7 So sánh kết sớm kỹ thuật phẫu tích thành phần cuống Glisson kiểm sốt tồn cuống Glisson NC Figueras (2003) 42 Bảng 2.1 Đánh giá chức gan theo phân độ Child-Pugh 47 Bảng 2.2 Danh pháp cắt gan 50 Bảng 3.1 Tuổi 58 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh 60 Bảng 3.3 Máu toàn prothrombin 60 Bảng 3.4 Sinh hóa .60 Bảng 3.5 Dấu ấn viêm gan 61 Bảng 3.6 Đặc điểm khối u GPB 63 Bảng 3.7 Số lượng khối u gan CLVT siêu âm 63 Bảng 3.8 Kích thước khối u gan CLVT siêu âm 63 Bảng 3.9 Phân bố vị trí u CLVT 64 Bảng 3.10 Tình trạng nhu mô gan CLVT siêu âm 64 Bảng 3.11 So sánh tình trạng xâm lấn mạch CLVT GPB .65 Bảng 3.12 Thương tổn khác CLVT 66 Bảng 3.13 Phân loại giai đoạn bệnh theo BCLC .66 Bảng 3.14 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM .66 Bảng 3.15 Can thiệp mạch trước mổ .67 Bảng 3.16 Đường mổ bụng 67 Bảng 3.17 Tình trạng nhu mơ gan 67 Bảng 3.18 Các loại cắt gan 68 Bảng 3.19 Xử lý túi mật phẫu tích cuống glisson .69 Bảng 3.20 Cặp cuống gan toàn 70 Bảng 3.21 Thời gian mổ thời gian phẫu tích cuống glisson 70 Bảng 3.22 Cắt cuống Glisson nhu mô mổ cắt gan .71 Bảng 3.23 Lượng máu mổ .73 Bảng 3.24 Tỉ lệ biến chứng sau mổ 75 Bảng 3.25 So sánh thời gian nằm viện trung bình nhóm cắt gan 76 138 làm giảm tỉ lệ tái phát tốt ghép gan, theo Sapisochin cộng (2012), tỉ lệ tái phát sau năm UBTG nhóm mổ ghép gan 16% so với 72% nhóm cắt gan Tuy nhiên, phương pháp lúc tiến hành, đặc biệt điều kiện Việt Nam Khi nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến tái phát sau mổ phân tích đơn biến chúng tơi chúng tơi nhận thấy có mối liên quan thời gian tái phát với số lượng kích thước u, giai đoạn TNM độ biệt hóa khối u, nồng độ AFP trung bình trước mổ, nút ĐM gan trước mổ Số lượng kích thước u: Kết NC cho thấy: Thời gian tái phát BN nhóm có kích thước khối u 5cm có tỉ lệ tái phát sau năm cao hẳn so với người có khối u 5cm 20,3 tháng, nhóm có kích thước ≤ 5cm 32,3 tháng, NC Zhou thời gian tái phát nhóm có kích thước u ≥ 5cm 15,2 ± tháng, nhóm có kích thước < 5cm 22 ± tháng NC Zhou cho thấy BN đa u có nguy tái phát cao Thống kê Zhang (2013), cho thấy: thời gian tái phát nhóm khối u đơn độc 29,17 tháng, nhóm 2-3 u 20,88 tháng > u 6,41 tháng [176] Giai đoạn bệnh: : Thời gian tái phát u nhóm BN có giai đoạn TNM khác nhau: giai đoạn I: 26,0±3,5 tháng, giai đoạn II: 29,6± 1,5 tháng, giai đoạn III: 18,2 ± 4,1 tháng, nhiên khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Biểu đồ 3.28) Nhiều NC chứng minh xâm lấn mạch đại thể vi thể yếu tố nguy quan trọng tái phát 139 khối u Một chế tái phát quan trọng công nhận rộng rãi di theo tĩnh mạch cửa Tuy nhiên, đánh giá tổn thương xâm lấn mạch máu vi thể trước mổ thực tế khó khăn cần phải tiến hành sinh thiết, tiến hành sinh thiết khơng khẳng định tính chất xâm lấn vi mạch khối u mẫu sinh thiết âm tính với dấu hiệu Thực tế NC chúng tôi, giai đoạn TNM đánh giá theo tiêu chuẩn đại thể dựa phương tiện CĐHA chủ yếu Độ biệt hóa khối u: Thời gian tái phát nhóm BN có mức độ biệt hóa khối u khác : nhóm biệt hóa thấp: 21,7 ± 1,15 tháng, nhóm biệt hóa vừa: 28,5 ± 2,2 tháng, nhóm biệt hóa cao: 26,5 ± 2,6 tháng, khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các nghiên cứu giới khẳng định mối liên quan độ biệt hóa khối u với thời gian tái phát khối u, khối u có độ biệt hóa thấp vừa có xu hướng tái phát sớm hơn, khối u biệt hóa cao thường tái phát muộn Nghiên cứu Zhang (2016) [176] thấy: thời gian tái phát nhóm có độ biệt hóa cao, vừa, 29,38 tháng, 26,85 tháng 8,88 tháng (p = 0,006) NC Lê Văn Thành (2013) thấy: thời tái phát nhóm bệnh nhân có độ biệt hóa cao, vừa, thấp 36,1 ± 3,4 tháng, 27,8 ± 2,1 tháng 7,1 ± 1,1 tháng AFP: Kết nghiên cứu cho thấy: thời gian tái phát nhóm: AFP < 20ng/ml 29,9 ± 1,7 tháng, nhóm AFP 20 - 400 ng/ml 24,8± 2,5 tháng, AFP > 400ng/ml : 24,1 ± 3,0 tháng: Sự khác biệt thời gian tái phát nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p 400ng/mL (αFP cao) thấy tỉ lệ tái phát năm sau mổ nhóm αFPâm tính thấp nhóm có αFP cao với p1.000 ng/ml yếu tố nguy gây tái phát u Nút ĐMG trước mổ: NC thời gian tái phát u nhóm BN có nút động mạch gan trước mổ 32,4 ± 2,4 tháng cao nhóm BN khơng nút động mạch gan trước mổ 27,2± 1,5 tháng, nhiên khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu Yanming Zhou dùng kỹ thuật phân tích gộp 3210 bệnh nhân có 1431 bệnh nhân nút ĐMG trước mổ Về tái phát sau mổ tác giả thấy có mười nghiên cứu báo cáo với số trường hợp tái phát sau phẫu thuật nhóm nút ĐMG trước mổ 411 trường hợp tổng số 673 trường hợp, chiếm 61% 536 trường hợp tái phát tổng số 917 không nút ĐMG trước mổ chiếm 58,4% Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ di xa nhóm nút ĐMG trước mổ không nút ĐMG trước mổ tương tự với tỷ lệ tương ứng 51,2% 53,6% (p= 0,12) Tỉ lệ di gan nhóm có tỉ lệ tương ứng 12,9% 10,3% (p= 0,19) Nghiên cứu Lee tỷ lệ tái phát nhóm khơng nút ĐMG 29,36% thấp nhóm có nút ĐMG 35,90% khơng có ý nghĩa thống kê 141 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 68 bệnh nhân ung thư tế bào gan, cắt gan có sử dụng kỹ thuật kiểm sốt cuống glisson chọn lọc gan Bệnh viện Việt Đức từ tháng 03/2016 - 3/2018, rút số kết luận sau: Kỹ thuật kiểm soát cuống glisson chọn lọc gan cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Đường mở bụng chữ J chiếm tỷ lệ 76,4%, đường mở mercedes đường mở trắng chiếm tỷ lệ 11,8% Tỷ lệ kiểm sốt cuống glisson chọn lọc ngồi gan thành cơng 100%, 86,8% theo kiểu Takasaki, 13,2% theo kiểu Machedo Kiểm soát cuống glisson mức phân thùy chiếm tỷ lệ 80,9%, mức cuống gan phải trái chiếm 19,1% Thời gian kiểm sốt cuống glisson trung bình 14,8 ±9,3 phút Cắt túi mật phẫu tích cuống chiếm tỷ lệ 91,2%, 50% bệnh nhân đặt dẫn lưu qua ống cổ túi mật để kiểm tra tổn thương đường mật, tỷ lệ để lại dẫn lưu theo dõi sau mổ 38,2% Cặp cuống glisson toàn ngắt quãng kèm theo chiếm 48,5%, số lần cặp dao động từ đến lần Căp cắt cuống glisson trước, cắt nhu mô sau chiếm tỷ lệ 55,9% Cắt gan lớn chiếm tỷ lệ 45,6%, cắt gan phải chiếm 23,5%, cắt gan trái 16,2%, cắt gan trung tâm 5,9%, cắt gan nhỏ chiếm 54,4%, cắt phân thùy sau 25% 142 Kết cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan kỹ thuật kiểm sốt cuống glisson chọn lọc ngồi gan 2.1 Kết mổ Thời gian phẫu thuật trung bình: 179,8 ±56,8 phút, ngắn 85 phút, dài 320 phút Lượng máu trung bình: 236,0 ± 109,2 ml Có BN phải truyền máu chiếm tỉ lệ 7,4% Tai biến mổ chiếm 16,1% đó, rách tĩnh mạch cửa 2,9%, rách hoành 2,9%, rách TM gan 2,9%, tổn thương đường mật mổ 7,4% 2.2 Kết sớm sau mổ Tỷ lệ tử vong sau mổ 1,5% Tỉ lệ biến chứng sau mổ 33,8%, có 7,4% suy gan sau mổ, 2,9% chảy máu sau mổ, 5,9% BN bị rò mật Thời gian nằm viện trung bình là 9,9 ± 3,0 ngày, ngắn ngày, dài 20 ngày Kết viện : Tốt : 89,1%, trung bình 8,8%, tử vong 1,5% 2.3 Kết xa sau mổ Thời gian sống thêm sau mổ 30,6±1,5 tháng, tỷ lệ sống sau tháng 93,1%, sau năm 86%, sau năm 71,1% Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm :Số lượng u, nhân vệ tinh quanh u giai đoạn bệnh theo TMN Thời gian tái phát sau mổ 25,4 ± 1,9 tháng, tỷ lệ tái phát sau tháng 11,3%, sau năm 34,7%, sau năm 41,9% Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian tái phát u : số lượng u nhân vệ tinh quanh u 143 KIẾN NGHỊ Chụp cộng hưởng từ để xác định biến đổi giải phẫu đường mật gan trước mổ Nên đặt dẫn lưu qua ống cổ túi mật để đánh giá thương tổn đường mật mổ theo dõi suy gan sau mổ trường hợp cắt gan lớn CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Trịnh Quốc Đạt, Nguyễn Tiến Quyết (2019), “Kết sớm phẫu thuật cắt gan có kiểm sốt cuống glisson chọn lọc ngồi gan điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan”, Tạp chí Y Học Việt Nam (474), tr 53-55 Trịnh Quốc Đạt, Nguyễn Minh Toàn, Trần Bảo Long (2019), “Điều trị biến chứng sau cắt gan ung thư biểu mơ tế bào gan”, Tạp chí Y Học Việt Nam (474), tr 99-103 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành Họ tên Địa Điện thoại Nghề nghiệp Số hồ sơ Số nhập viện Lý vào viện Đau bụng Phát u gan tình cờ siêu âm bụng ngun nhân khác Siêu âm tầm sốt Sờ khối u Vàng da Tiền sử Không biết bị viêm gan Biết bị viêm gan B Có điều trị C Nguyên nhân khác Thời gian: Bắt đầu có triệu chứng xơ gan: Theo dõi tầm soát Đủ phác đồ (thời gian) Khơng Có Khoảng cách thời gian theo dõi định kỳ: … tháng AFP Cách tháng trước (ng/ml) Siêu âm Cách tháng trước (cm) Cách tháng trước (cm) Gia đình có người bị viêm gan Cách tháng trước (ng/ml) Loại siêu vi: Gia đình có người bị u gan Loại u: Nguy nhiễm viêm gan Tiêm chích Bệnh nội khoa khác: Truyền máu Tình dục Lâm sàng Rối loạn tri giác gan Phù chân Lòng bàn tay son Cổ chướng: Nhiều Vừa Ít Vàng da Sao mạch Tuần hồn bàng hệ U bụng: khơng có Kích thước Gan to: khơng có Chiều cao Lách to: khơng có Chiều dài lách Cận lâm sàng Alb/máu Bilirubin máu Toàn phần TQ INR trực tiếp Prothrombin Chid Pugh A B SGPT …………… SGOT………… C NH3/máu Số lượng tiểu cầu AFP Marker viêm gan HbsAg HBV DNA: HbsAb Anti HCV HbeAg HCV RNA: Tĩnh mạch thực quản dãn Độ Độ Độ ASA Độ Độ Độ Siêu âm Số lượng u Kích thước u (max) Thể tích khối u 50% gan Xâm lấn tĩnh mạch cửa Huyết khối tĩnh mạch cửa Vị trí khối u 50% gan HbcAb Đường mật dãn CT scan Số lượng u Kích thước u (max) Thể tích khối u 50% gan 50% gan Xâm lấn tĩnh mạch cửa Huyết khối tĩnh mạch cửa Vị trí khối u Đường mật dãn MRI Số lượng u Kích thước u (max) Thể tích khối u 50% gan 50% gan Xâm lấn tĩnh mạch cửa Huyết khối tĩnh mạch cửa Vị trí khối u Đường mật dãn Sinh thiết gan Chẩn đoán: Cắt gan Cắt u gan Cắt gan Phải Cắt gan HPT I Cắt gan Trái Cắt gan HPT II Cắt gan HPT II Cắt gan HPT III Cắt gan PT sau Cắt gan HPT IV (A,B) Cắt gan HPT V Cắt gan HPT VI Cắt gan HPT VII Cắt gan PT trước Cắt gan Phân thùy bên Cắt gan phải mở rộng Cắt gan trái mở rộng Cắt gan HPT VIII Cắt gan HPT V,VI Cắt gan PT trước Chẩn đoán mổ Xơ nặng dự kiến Cắt gan HPT VII,VIII Di phúc mạc rải rác Siêu âm mổ Không làm Nhiều u vệ tinh Số lượng u Vị trí khối u Kích thước khối u Xâm lấn tĩnh mạch cửa Huyết khối tĩnh mạch cửa Quyết định chuyển đổi phương pháp điều trị Chuyển mổ mở Chuyển đốt RFA Đóng bụng Điều trị nội sau Điều trị TACE Tiếp tục phẫu thuật U to gần rốn gan ; Thắt cuống Glisson : Thực Kocher : Thời gian bộc lộ cuống Glisson Thời gian thắt phút, Thời gian thiếu máu nhu để lại Tai biến bộc lộ cuống gan : Cắt nhu mô gan CUSA Harmonic pince Diện cắt cách khối u Thủng vỏ bao Nguyên nhân Sát vỏ bao Nguyên nhân Dưới 1cm Nguyên nhân Trên 1cm Nguyên nhân Máu Cần truyền máu mổ Thời gian mổ Giai đoạn bệnh theo BCLC………… Kích thước u……., vỏ bao u………., Diện cắt tế bào ung thư : Mức độ xơ gan theo GPB Xâm lấn mạch máu vi thể Tai biến Chảy máu mổ khó cầm (> 200ml ) Thủng hoành Thủng tạng khác……… Tổn thương ống mật Thuyên tắc khí 10 Diễn tiến sau mổ Mức độ đau: (Liều dùng paracetamol, morphin) N1 N2 N3 N4 N5 N5 N7 Có gas (ngày hậu phẫu thứ):……… Tự lại (ngày hậu phẫu thứ)……… Dịch dẫn lưu (ml) N1 N2 N3 N4 N5 Ra viện (N)……………… 11 Biến chứng Chảy máu lại Rò mật Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi Thoát vị thành bụng 12 Diễn tiến sau điều trị Tái khám sau tháng Đáp ứng bệnh nhân Tổng trạng Performance status Tăng cân… Kg/tháng N5 N7 Độ Độ Độ Độ Độ Xét nghiệm máu AFP: ng/ml Alb/máu Bilirubin máu Toàn phần trực tiếp TQ INR Taux Prothrombin Chid Pugh A B SGPT SGOT C Tiểu cầu Marker viêm gan HbsAg HbsAb HbeAg HBV DNA HCV RNA Siêu âm Cổ chướng Ít Vừa Nhiều U gan tái phát Số lượng u Kích thước u (max) Vị trí khối u Xâm lấn tĩnh mạch cửa Huyết khối tĩnh mạch cửa CT scan Cổ chướng Ít Vừa U gan tái phát Số lượng u Kích thước u (max) Vị trí khối u Xâm lấn tĩnh mạch cửa Huyết khối tĩnh mạch cửa Hướng điều trị Mổ lại RFA TACE Điều trị tirệu chứng 13 Tái phát Sau phát bệnh: Sau điều trị bệnh: tháng tháng Nhiều Vị trí tái phát Điều trị tái phát 14 Tử vong Sau phát bệnh: Sau điều trị bệnh: Nguyên nhân tử vong tháng tháng ... tả kỹ thuật tính khả thi kiểm sốt cuống glisson chọn lọc gan phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Đánh giá kết phẫu thật cắt gan có sử dụng kỹ thuật kiểm sốt cuống glisson chọn lọc. .. 1.4.3 Kỹ thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 29 1.4.4 Tai biến cắt gan 33 1.5 Kỹ thuật kiểm soát cuống glisson chọn lọc gan 35 1.5.1 Kỹ thuật kiểm sốt cuống glisson. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH QUỐC ĐẠT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON CHỌN LỌC NGOÀI GAN TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Chuyên ngành : Ngoại