1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức y tế giới (TCYTTG – WHO Report 2015 – Global Tuberculosis Control) công tác chống lao giới đạt nhiều thành tựu đáng kể, xu hướng dịch tễ bệnh lao tồn cầu nói chung có chiều hướng giảm Mặc dù bệnh lao vấn đề sức khỏe cộng đồng tồn cầu Tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc có diễn biến phức tạp xuất hầu hết quốc gia [1] Việt Nam đánh giá quốc gia có cơng tác chống lao mạnh, hoạt động hiệu so với nước khu vực giới Trong thời gian qua công tác chống lao Việt Nam đạt thành cơng định, tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam có chiều hướng thuyên giảm Tuy nhiên Việt Nam nước có gánh nặng lao cao, đặc biệt nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao giới[1][2][3] Mấy năm gần bệnh lao đa kháng thuốc CTCLQG thu dung, đưa vào quản lý, theo dõi điều trị, bước đầu thu kết tốt, tỷ lệ điều trị thành công cao đạt 70% Tuy nhiên người ta nhận thấy tỷ lệ năm sau giảm so với năm trước Điều cho thấy bệnh lao đa kháng thuốc thách thức lớn công tác chống lao[2][3] Nghiên cứu tính kháng thuốc vi khuẩn giúp nắm rõ tình hình kháng thuốc bệnh nhân lao nay, góp phần giúp cho việc kiểm sốt tình hình bệnh lao nói chung tình hình lao phổi kháng thuốc nói riêng tốt Pyrazinamid (PZA) thuốc chống lao mạnh sử dụng hầu hết công thức điều trị từ lao đến lao điều trị lại (ĐTL), bệnh lao trẻ em, bệnh lao phụ nữ mang thai… đặc biệt đưa vào cơng thức điều trị cho bệnh nhân lao đa kháng thuốc giai đoạn cơng trì[4] Việc sử dụng rộng rãi lâu dài PZA trình điều trị lao làm tăng khả kháng thuốc vi khuẩn thuốc Vì nghiên cứu tính kháng thuốc vi khuẩn lao PZA giai đoạn cần thiết Tại Việt Nam nghiên cứu tính kháng thuốc vi khuẩn lao phong phú Tuy nhiên có cơng trình nghiên cứu đầy đủ tính kháng thuốc vi khuẩn loại thuốc chống lao hàng đặc biệt tính kháng vi khuẩn lao PZA Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tính kháng thuốc chống lao hàng vi khuẩn lao bệnh nhân lao phổi điều trị bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 5/2016 đến tháng 9/2017 Tìm hiểu kiểu hình kháng thuốc vi khuẩn lao PZA nhóm bệnh nhân lao mới, lao tái phát kháng đa thuốc CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Trên giới Theo TCYTTG (WHO Report 2015 – Global Tuberculosis Control) xu hướng dịch tễ bệnh lao tồn cầu nói chung có chiều hướng giảm với tỷ lệ mắc giảm thời gian dài, tốc độ giảm khoảng 2%/năm Tuy nhiên bệnh lao tiếp tục vấn đề sức khỏe tồn cầu TCYTTG ước tính năm 2014 tồn cầu có khoảng 9,6 triệu người mắc lao, 13% số mắc lao có đồng nhiễm HIV Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong lao, cao so với số bệnh nhân tử vong HIV/AIDS bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV tử vong tính nguyên nhân HIV Cũng theo ước tính TCYTTG năm 2014 có khoảng 510.000 phụ nữ 140.000 trẻ em tử vong lao[1] Khu vực Đông Nam Á Tây Thái Bình Dương chiếm khoảng 58% số 9,6 triệu người mắc lao giới Trong Ấn Độ, Indonesia Trung Quốc lại có số lượng bệnh nhân lớn toàn cầu chiếm tỷ lệ 23%, 10%, 10%[1] Châu phi chiếm 28% tổng số 9,6 triệu người mắc lao khu vực có gánh nặng lao cao toàn cầu với tỷ lệ lao thể 281/100.000 dân cao gấp lần so với tỷ lệ trung bình giới (133/100.000 dân) [1] 1.1.2 Tại Việt Nam Cũng giống xu hướng chung tồn cầu, tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam có chiều hướng giảm Tháng năm 2013 TCYTTG CTCLQG Việt Nam ước tính tỷ lệ mắc lao Việt Nam giai đoạn 19902010 giảm khoảng 4,6% hàng năm, tỷ lệ mắc giảm 2,6% hàng năm, tỷ lệ tử vong lao giảm 4,4% hàng năm[2] Mặc dù Việt Nam nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thử 14 20 nước có số người bệnh lao cao toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 số 20 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao giới[1][2] Ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam năm 2014 sau[2]: Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam năm 2014 Ước tính gánh nặng bệnh lao Số lượng Tỷ lệ (trên 2014 Tử vong lao (loại trừ HIV) Lao mắc thể (bao gồm (nghìn người) 17 (11-23) 100.000 dân) 18 (12-25) 180 (76-330) 198 (83-362) 130 (110-150) 140 (116-167) HIV+) Lao mắc thể (bao gồm HIV+) Lao/HIV dương tính mắc Tỷ lệ phát thể (%) (5,7-8,5) 7,6 (6,1-9,2) 77 (65-94) Tỷ lệ kháng đa thuốc bệnh nhân (%) Tỷ lệ kháng đa thuốc bệnh nhân ĐTL (%) % bệnh nhân lao xét nghiệm HIV % HIV dương tính số người xét nghiệm HIV 1.1.3 Tình hình bệnh lao kháng thuốc (2,5-5,4) 23 (17-30) 73% 5% Ngược lại với xu hướng thuyên giảm bệnh lao nói chung, tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc giới lại có diễn biến phức tạp, trở thành thách thức khó khăn lớn công tác chống lao Hiện bệnh lao MDR xuất hầu hết quốc gia giới [1] Song song với trình sử dụng thuốc chống lao cơng tác điều trị, khả đề kháng vi khuẩn ngày gia tăng Năm 2000 TCYTTG IUATLD (Hội Chống lao Bệnh phổi Quốc Tế) đưa tỷ lệ MDR trung bình bệnh nhân lao giới 1%, tỷ lệ kháng chung 11%[3] Nhưng đến năm 2014 ước tính tỷ lệ MDR bệnh nhân lao 3,5% bệnh nhân ĐTL 20,5%[1][2] Năm 2014 toàn cầu số bệnh nhân xét nghiệm xác định lao MDR tăng cao tất thời kỳ trước đó, bao gồm 58% số bệnh nhân ĐTL 12% số bệnh nhân Tỷ lệ tăng so với năm 2013 17% 8,5%[1] Cũng năm 2014, 111.000 bệnh nhân lao MDR bắt đầu điều trị, tăng 14% so với năm 2013 Tuy nhiên tỷ lệ điều trị thành công chung giới đạt xấp xỉ 50%, thấp so với mục tiêu TCYTTG điều trị thành công cho ≥ 75% trường hợp[1] Trong năm gần tình hình kháng PZA vi khuẩn lao bắt đầu trở thành mối quan tâm công tác chống lao Một số nước giới công bố tỷ lệ kháng vi khuẩn lao PZA dao động từ 0,8% đến 59%[5] [6][7][8] Năm 2015 Michael G.Whitfield tiến hành rà sốt lại nghiên cứu tình hình kháng PZA vi khuẩn lao nước tất khu vực giới Theo nghiên cứu ước tính gánh nặng bệnh lao kháng PZA hàng năm toàn cầu 1,4 triệu người có khoảng 270.000 người số bệnh nhân MDR Tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân lao thể 16,2%, nhóm bệnh nhân có nguy mắc MDR cao 41,3% nhóm bệnh nhân MDR 60,5%[9] Năm 2014, Thụy Điển M Mansjö tiến hành nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân lao MDR cho thấy: tỷ lệ kháng PZA chủng vi khuẩn MDR phân lập giai đoạn 2003 – 2008 44%, đến giai đoạn 2009 – 2013 tỷ lệ tăng cao chiếm 59%[8] Năm 2014 tỉnh Chiết Giang Trung Quốc, Qiang Xia tiến hành nghiên cứu từ 274 chủng vi khuẩn lao MDR phân lập năm 2011 2012 thấy có 118 chủng vi khuẩn kháng với PZA chiếm tỷ lệ 43,07%[10] Tại Nam Phi điều tra kháng thuốc toàn quốc từ 2001 đến 2002 cho thấy tỷ lệ kháng PZA số bệnh nhân MDR 52,1%, số bệnh nhân không kháng đa thuốc 10,2%[11] Tại Thái Lan năm 2010 có nghiên cứu mức độ nhạy cảm với PZA vi khuẩn lao công bố tỷ lệ kháng PZA 6% 8%, tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân MDR 36% 54%[12] Tại Nhật Bản năm 2010 nghiên cứu 36 bệnh nhân MDR thấy tỷ lệ kháng PZA nhóm 53%[13] Tại New York Mỹ năm 2015 Dawn Verdugo nghiên cứu 5670 bệnh nhân lao phổi AFB(+) từ năm 2001 – 2008 cho thấy tỷ lệ kháng PZA nhóm bệnh nhân lao MDR 44% (70/159), tỷ lệ kháng PZA nhóm bệnh nhân khơng có đa kháng 1,4% (75/5511)[14] Tại Việt Nam, năm 1996 theo số liệu điều tra kháng thuốc lần thứ nhất, tỷ lệ kháng thuốc chung 32,5%, tỷ lệ MDR 2,3% Năm 2002 theo số liệu điều tra kháng thuốc lần thứ 2, tỷ lệ MDR bệnh nhân lao 3%, bệnh nhân ĐTL 23,5% Năm 2005 theo kết điều tra kháng thuốc lần thứ tỷ lệ kháng thuốc chung 30,9%, MDR 2,7% Trong nhóm bệnh nhân lao tỷ lệ kháng thuốc chung 34%, MDR 4,6%, nhóm bệnh nhân lao phổi điều trị tỷ lệ kháng thuốc chung 58,9%, MDR 19,3% Đến theo ước tính WHO tỷ lệ MDR bệnh nhân lao khoảng 4% bệnh nhân ĐTL 23%[15][16][17][2] Từ năm 2009 CTCLQG Việt Nam bắt đầu triển khai hoạt động quản lý điều trị bệnh nhân lao MDR Đến có 45 tỉnh thành nước có đơn vị quản lý điều trị lao MDR Cùng với triển khai rộng rãi đơn vị quản lý điều trị bệnh nhân MDR, số lượng bệnh nhân MDR toàn quốc thu dung đưa vào điều trị tăng dần, năm sau cao năm trước: vào năm 2013, 2014, 2015 941 bệnh nhân, 1503 bệnh nhân 2131 bệnh nhân[2][18][19] Khởi đầu vào năm 2010 tỷ lệ điều trị thành công đối tượng bệnh nhân cao 78% vượt tiêu TCYTTG vượt xa so với nước khu vực (chỉ đạt xấp xỉ 50%) Tuy nhiên tỷ lệ lại giảm dần vào năm sau số lượng bệnh nhân thu dung tăng cao Cụ thể vào năm 2011, 2012, 2013 tỷ lệ điều trị thành công 73%, 70% 69% Điều cho thấy công tác quản lý điều trị bệnh nhân MDR vơ khó khăn phức tạp[1][2][18][19] Riêng tình hình đề kháng vi khuẩn PZA Việt Nam, số lượng nghiên cứu Năm 2011 từ chủng MTB lưu trữ điều tra kháng thuốc lần (2005), lần kết kháng PZA công bố với tỷ lệ kháng chung 0,5%, tỷ lệ kháng PZA nhóm bệnh nhân lao 0,4% tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân ĐTL 1,7%[20] Theo Phạm Thị Hằng (2012) nghiên cứu mức độ nhạy cảm vi khuẩn với PZA từ 1533 chủng vi khuẩn lao phân lập nước điều tra kháng thuốc toàn quốc lần thứ vào năm 2011 cho thấy tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân lao phổi 1,8%, bệnh nhân ĐTL 5,9% bệnh nhân MDR 18,5%[21] 1.2 Nghiên cứu lao phổi 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng[22] - Triệu chứng toàn thân: + Sốt: triệu chứng hay gặp lao phổi, sốt biểu nhiều dạng sốt nhẹ, sốt cao, sốt thất thường thường gặp sốt nhẹ chiều + Gầy sút cân: sút cân thường từ từ, mức độ sốt khoảng 1-2kg/tháng + Ra mồ hôi đêm: thường hay kèm với sốt + Triệu chứng toàn thân khác: mệt mỏi, chán ăn, loạn tiêu hóa Các triệu chứng nhiều tài liệu gọi hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao - Triệu chứng năng: + Ho khạc đờm kéo dài: triệu chứng hay gặp nhất, thường khạc đờm nhầy, màu vàng nhạt, màu xanh màu đặc + Ho máu (HRM): khoảng 10% bệnh nhân bắt đầu triệu chứng HRM, thường HRM ít, có khái huyết + Đau ngực: triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú vị trí cố định + Khó thở: gặp tổn thương rộng phổi - Triệu chứng thực thể: giai đoạn đầu dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn, khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường khơng phát triệu chứng rõ rệt tổn thương nhỏ Một số trường hợp nghe thấy rì rào phế nang giảm vùng dỉnh phổi vùng liên bả - cột sống Nghe thấy ran nổ cố định vị trí (thường vùng cao phổi) dấu hiệu có giá trị 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng[22] - Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao đờm: + Phương pháp nhuộm soi trực tiếp: sử dụng kĩ thuật nhuộm Ziehl Neelsen (ZN) phương pháp nhuộm soi huỳnh quang đèn LED + Nuôi cấy vi khuẩn lao môi trường đặc: phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao thời gian cho kết kéo dài + Nuôi cấy vi khuẩn lao môi trường lỏng kỹ thuật BACTEC – MGIT: kỹ thuật có độ nhạy, độ đặc hiệu cao cho kết nhanh so với kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn môi trường đặc + Các kỹ thuật sinh học phân tử: X-pert: xác định vi khuẩn nhanh sau cho biết vi khuẩn có kháng Rifampicin hay khơng - Chẩn đốn hình ảnh: + Xquang phổi chuẩn: gặp tổn thương thâm nhiễm, nốt, xơ Các tổn thương hay xen kẽ nhau, xung quanh hang có thâm nhiễm, nốt xơ + Chụp cắt lớp vi tính: khả phát tổn thưỡng rõ hơn, xác định vị trí tổn thương 10 - Xét nghiệm máu: lao phổi số lượng hồng cầu thường không giảm, trừ bệnh diễn biến lâu, thể suy kiệt Số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệ tế bào lympho cao - Phản ứng Mantoux: thường dương tính mức độ trung bình bệnh lao phổi, tùy bệnh nhân Những trường hợp bệnh diễn biến kéo dài, thể suy kiệt phản ứng có tính âm tính Phản ứng Mantoux có vai trò quan trọng chẩn đoán lao phổi bệnh lao sơ nhiễm trẻ em, số trường hợp góp phần phân biệt lao phổi với ung thư phổi bệnh Sarcoid - Chức hô hấp: tổn thương lao diện tích nhỏ ảnh hưởng tới chức thơng khí phổi, diện tích tổn thương rộng gây rối loạn thơng khí hạn chế (FVC giảm) Nếu có tổn thương phế quản phối hợp gây rối loạn thơng khí hỗn hợp (FVC giảm, FEV giảm, Tiffeneau giảm) Các thành phần khí máu (PaO2, SaO2, PaCO2) bị thay đổi tổn thương phổi rộng bệnh kéo dài - Điện tâm đồ: đa số trường hợp tổn thương lao phổi không ảnh hưởng đến điện tim Nhưng giai đoạn muộn (khi có biến chứng tâm phế mạn) có sóng P phế, tăng gánh thấy phải, dày thất phải 1.2.3 Phân loại lao phổi[23] Dựa vào tiền sử điều trị thuốc lao (theo phân loại TCYTTG) - Lao phổi mới: người bệnh chưa dùng thuốc chống lao dùng tháng - Lao phổi ĐTL: + Lao phổi tái phát: người bệnh điều trị lao trước xác định khỏi bệnh hoàn thành điều trị lần điều trị gần nhất, mắc bệnh trở lại có xét nghiệm đờm AFB(+) 35 Bảng 3.15 Tỷ lệ kháng PZA phối hợp với kiểu kháng thuốc khác Nhóm Lao phổi Kháng Z+1 thuốc Z+2 thuốc Z+3 thuốc Z+4 thuốc SL % Điều trị lại SL Cộng % SL % Bảng 3.16 Tỷ lệ kháng PZA nhóm bệnh nhân lao phổi mới, lao phổi ĐTL bệnh nhân đa kháng Nhóm Lao phổi PZA Nhạy cảm Kháng SL % Điều trị lại Đa kháng SL SL % % Cộng SL % Bảng 3.17 Tỷ lệ kháng PZA nhóm bệnh nhân đa kháng khơng đa kháng Nhóm Khơng đa kháng PZA SL % Đa kháng SL % Cộng SL % Nhạy cảm Kháng Bảng 3.18 Tỷ lệ kháng PZA đơn kết hợp với thuốc khác Nhóm PZA Lao phổi SL % Điều trị lại SL % Cộng SL % 36 Kháng đơn Kháng kết hợp Bảng 3.19 Mối liên quan kháng PZA mức độ dương tính vi khuẩn Nhóm ≤ 1+ 2+ 3+ Cộng PZA SL % SL % SL % SL % Nhạy cảm Kháng Bảng 3.20 Mối liên quan kháng PZA bệnh nhân lao có bệnh mãn tính phối hợp Nhóm Khơng có bệnh phối hợp SL PZA % Có bệnh phối hợp SL % Nhạy cảm Kháng CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu Cộng SL % TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO (2015), “Global Tuberculosis Report 2015, 20th Edition” CTCLQG (2016), “Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm 2015”, tr.5, Đinh Ngọc Sỹ (2011), “Chiến lược quản lý bệnh lao đa kháng thuốc Việt Nam”, J.Fran VietPul 2011 02(03), 1-79 WHO (2000), “Anti – Tuberculosis drug – resistance in the World”, Report number 2, WHO/Tb/278,15 Choi J.C, Song Yong Lim S.Y, Suh G.Y, et al (2007), “Drug Resistance Rates of Mycobacterium tuberculosis at a Private Referral Center in Korea”, J Korea Med Sci 2007; 22, pp.677-81 Dao Nguyen, Brassard P, Westley J, et al (2003), “Widespread Pyrazinamide – Resistant Mycobacterum tuberculosis Family in a Low – Incidence Setting” Journal of Clinical Microbiology, July, pp.1878-2883 ESR report – Institute of Environmental Science & Research (2005), “Antituverculosis drug resistance in New Zealand 2005”, Institute of Environment Science & Research Limited, New Zealand M Mansjö, J Werngren, S Hoffner, et al (2014), “Pyrazinamide resistance in Swedish multidrug-resistant tuberculosis 2003–2013” International Journal of Mycobacteriology Volume 4, Supplement 1, March 2015, pp 125 Michael G Whitfield, Heidi M Soeters, Robin M Warren, et al (2015), “A Global Perspective on Pyrazinamide Resistance: Systematic Review and Meta-Analysis” PLOS one, US National Library of Medicine National Institutes of Health 10 Qiang Xia, Li-li Zhao, Feng Li, et al (2015), “Phenotypic and Genotypic Characterization of Pyrazinamide Resistance among Multidrug-Resistant Mycobacterium tuberculosis Isolates in Zhejiang, China” Antimicrobial Agents and Chemotherapy 11 Mphalhlee M, Heidi et al (2008), “Pyrazinamide Resistance among South Afican Multidrug – Resistant Mycobacterium tuberculosis isolates”, J Clin Microbiol, 2008 October; 46 (10), pp.3459-3464 12 Jirarut Jonmalung, Therdsak Prammananan, et al (2010), “Surveillance of pyrazinamide susceptibility among multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates from Siriraj Hospital, Thailand”, BMC Microbiology 2010 (10) pp.258 13 Ando H, Mitarai S, Kondo Y, et al (2010), “Pyrazinamide resistance in multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates in Japan”, US National Library of Medicine National Institutes of Health 14 Dawn Verdugo, Dorothy Fallows, Shama Ahuja, et al (2010), “Epidemiologic Correlates of Pyrazinamide-Resistant Mycobacterium tuberculosis in New York City”, AAC, JournalsASM.org 15 CTCLQG (2007) “Hướng dẫn quản lý điều trị bệnh lao kháng thuốc Việt Nam” Nhà xuất y học, Hà Nội, tr.22 16 Hoa NB, Sy DN, Nhung NV, Tiemersma EW, Borgdorff MW, Cobelens FGJ (2011), A national survey of tuberculosis prevalence in Vietnam” Bull World Health Organization, 88: pp.273-280 17 WHO (2008), “Anti – Tuberculosis drug resistance in the word”, Report No.4 WHO/TB/2008; 18 CTCLQG (2014), “Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm 2013 phương hướng hoạt động năm 2014”, Bộ Y tế, tr.37, 38, 39 19 CTCLQG (2015), “Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm 2014 phương hướng hoạt động năm 2015”, Bộ Y tế, tr.5, 6, 33 20 Nguyễn Văn Hưng, Đinh Ngọc Sỹ (2011), “Nghiên cứu tính nhạy cảm với Pyrazinamide MTB Việt Nam”, Tạp chí Y học Việt Nam, (số 1), tr 25-28 21 Phạm Thu Hằng (2012), “Nghiên cứu mức độ nhạy cảm với Pyrazinamide Mycobacterium năm 2011”, Luận văn thạc sỹ Y học Bộ quốc phòng, Học viện Quân Y, tr.59 22 Trần Văn Sáng, (2014), “Bệnh học lao” Nhà xuất Y học tr.138; 139; 140 23 CTCLQG (2016), “Hướng dẫn quản lý bệnh lao”, nhà xuất Y học tr.25 24 Hoàng Hà (2009), “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sinh học vi khuẩn bệnh nhân lao phổi điều trị lại”, Luận án tiến sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 25 Nguyễn Thu Hà (2012), “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, đột biến gen rpoB, katG inhA vi khuẩn lao phổi tái phát”, Luận án tiến sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 26 Đặng Văn Khoa (2010), “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đáp ứng miễn dịch, tính kháng thuốc vi khuẩn bệnh nhân lao phổi lao phổi tái phát”, Luận án tiến sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 27 Lê Ngọc Hưng (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tình hình kháng thuốc lao phổi tái phát”, Tạp chí thơng tin y dược số đặc biệt chào mừng hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ 2, Hà Nội 10/2007 Tr.148 – 153 28 A P Davies, O J Billington, T D McHugh et al (2000), “Comparison of Phenotypic and Genotypic Methods for Pyrazinamide Susceptibility Testing with Mycobacterium tuberculosis”, Journal of Clinal Microbiology, pp 3686–3688 29 Kwok Chiu Chang, Wing Wai Yew, Ying Zhang (2011), “Pyrazinamide Susceptibility Testing in Mycobacterium tuberculosis: a Systematic Review with Meta-Analyses”, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, pp 4499–4505 30 Rüsch-Gerdes S, Pfyffer GE, Casal M, Chadwick M, Siddiqi S (2006), “Multicenter laboratory validation of the BACTEC MGIT 960 technique for testing susceptibilities of Mycobacterium tuberculosis to classical second-line drugs and newer antimicrobials” Jclin Microbial 44: 688-92 31 WHO REPORT (2005), “Global Tuberculosis Control Surveillance, Planning, Financing”, pp.14 32 CTCLQG (2012), “Hướng dẫn quy trình thực hành chuẩn xét nghiệm vi khuẩn lao”, Hà Nội 2012 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Số lưu trữ: Cân nặng (kg) Chiều cao: .m II PHÂN LOẠI BỆNH Mới  Tái phát  Bỏ trị  Thất bại điều trị  III TIỀN SỬ BỆNH MÃN TÍNH PHỐI HỢP Đái tháo đường  Suy Thận  Goute  Viêm khớp  Bệnh hệ thống  Khác (ghi rõ): Khơng có bệnh mãn tính  IV TRIỆU CHỨNG HO RA MÁU Ho máu nhẹ  Ho máu nặng  Ho máu trung bình  V KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM MÁU Số lượng hồng cầu G/l Số lượng bạch cầu T/l Bạch cầu trung tính % Định lượng Albumin .g/l Định lượng Protein g/l VI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM AFB ĐỜM TRỰC TIẾP