1 jĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi cấp nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu tăng sinh tích lũy tế bào non ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) tủy xương máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át ức chế q trình sinh sản biệt hóa tế bào tạo máu bình thường tủy xương Bệnh nhân LXMlơ xê mi cấp thường có biểu bất thường chế miễn dịch bảo vệ thể, bao gồm miễn dịch đặc hiệu khơng đặc hiệu, dễ bị nhiễm trùngkhuẩn Ngồi ra, việc sử dụng hóa trị liệu điều trị LXMlơ xê mi cấp gây giảm mạnh dòng tế bào máu đặc biệt giảm bạch cầu hạt trung tính (BCHTT), tổn thương niêm mạc làm gia tăng nguy nhiễm trùngkhuẩn Đặc biệt, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn diễn biến phức tạp Chính lý làm tăng khả nhiễm trùng, kéo dài thời gian nhiễm trùng, làm giảm hiệu điều trị kháng sinh làm tăng nguy tỷ lệ tử vong nhiễm trùng sau điều trị hóa chất Việc khống chế nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân LXMlơ xê mi cấp, đặc biệt giai đoạn giảm BCHTT sau điều trị hóa chất Chính việc cân nhắc lựa chọn kháng sinh đặt sở điều trị bệnh máu Điều quan trọng việc lựa chọn kháng sinh phải phụ thuộc vào mơ hình tác nhân gây bệnh tỷ lệ nhiễm trùng, loại vi khuẩn thường gặp, tình trạng kháng kháng sinh không giống sở điều trị Tại khoa Huyết hHọc- Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai, khoa điều trị bệnh máu, tượng nhiễm trùng khisau điều trị hóa chất phổ biến Do từ thực tế lâm sàng yêu cầu cần có hiểu biết cập nhật tình hình nhiễm trùng, nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân Để có hiểu biết tình trạng nhiễm trùng khoa Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai, góp phần giúp bác sỹ lâm sàng có định hướng sớm loại vi khuẩn gây nhiễm trùng, từ dự phòng sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn hiệu quả, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểmtình trạng nhiễm trùng bệnh nhân lơ xê mi cấp đượcsau điều trị hóa chất khoa Huyết học –- Truyền máu, Bbệnh viện Bạch Mai năm 2014 20165”, với hai mục tiêu: Mô tả sốNghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhân lơ xê mi cấp đượcsau điều trị hóa chất khoa Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2014 - 2016 Bước đầu tìm hiểuNghiên cứu số yếu tố có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng Chương TỔNG QUAN 1.1 LƠ -XÊ -MI CẤP 1.1.1 Định nghĩa bệnh: Lơ xê mi cấp nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu tăng sinh tích lũy tế bào non -ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) tủy xương máu ngoại vi Tế bào ác tính lấn át ức chế q trình sinh sản biệt hóa tế bào tạo máu bình thường tủy xương LXMơxêmi cấp chia làm nhóm chính: LXMlơxêmi cấp dòng tủy (Acute Myelogenous Leukemia- AML) LXMlơxêmi cấp dòng lympho (Acute Lymphoblast Leukemia- ALL) 1.1.2 Dịch tễ nguyên nhân gây bệnh LXM cấp: Bệnh gặp lứa tuổi, thường gặp trẻ em người lớn tuổi Ở trẻ em gặp nhiều LXM cấp dòng lympho cấp, người lớn tỷ lệ LXM cấp dòng tủy cấp nhiều Theo nghiên cứu tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 4- trường hợp/100000 dân Ở Mỹ, hàng năm có 30.800 người chẩn đốn mắc bệnh lơ xê mi cướp sinh mạng khoảng 21.700 người Tại Việt Nam, năm 1986 nghiên cứu Viện Huyết hHọc-Truyền máu cho thấy tỷ lệ mắc khoảng - trường hợp/100000 dân Có thể nhiều nguyên nhân mà bệnh nhân vùng xa chưa phát Theo thống kê LXMlơxêmi cấp bệnh đứng hàng đầu số bệnh máu Cũng theo số liệu Viện Huyết hHọc-Truyền máu, từ năm 1997- 1999 LXMlơxêmi cấp chiếm 38,.5% Tại bệnh viện Bạch Mai: LXM cấp chiếm 21% bệnh máu vào thời kỳ 1979- 1984, chiếm 39,.2% năm 1997; dòng tủy chiếm 64,.3% dòng lympho chiếm 25% Các nguyên nhân gây bệnh bao gồm: - Yếu tố di truyền: yếu tố gia đình, bệnh di truyền Yếu tố mơi trường Tia xạ Các chất hóa học Virus 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh LXMlơxêmi cấp coi có hoạt hóa kiểu gen kiểm sốt sinh sản biệt hóa tế bào thơng qua đột biến gen nhiễm sắc thể Hậu tăng sinh tế bào blast, bấát thường chức chết theo chương trình suy tủy thứ phát 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm lơxêmi cấp 1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng bệnh LXMlơ xê mi cấp thường không đặc hiệu thường liên quan chặt chẽ với trình giảm sinh tế bào máu bình thường tăng sinh tế bào LXM thâm nhiễm tế bào LXM vào quan LXMơxêmi cấp thường có hội chứng chính: - Hội chứng thiếu máu: mức độ thiếu máu tùy thuộc bệnh nhân thường nặng nặng - Hội chứng xuất huyết: biểu xuất huyết giảm tiểu cầu cụ thể xuất huyết da đa dạng, xuất huyết niêm mạc chảy máu chân răng, máu mũi, đái máu LXM cấp M3 thường có hội chứng xuất huyết nặng thể khác - Hội chứng nhiễm trùng: thiếu bạch cầu trưởng thành có chức nên bệnh nhân thường bị nhiễm trùng, biểu sốt, có dấu hiệu nhiễm trùng chỗ viêm nhiễm đường hô hấp, tiết niệu… trường hợp nặng nhiễm trùng huyết - Hội chứng thâm nhiễm: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, có u da Một số thâm nhiễm thần kinh trung ương nên có dấu hiệu thần kinh khu trú liệt mặt, sụp mi mắt; dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, tê đầu chi Các triệu chứng thâm nhiễm thường hay gặp LXM cấp dòng mono thể khác LXM cấp dòng tủy với số lượng bạch cầu cao - Hội chứng loét, hoại tử: bệnh nhân thường loét miệng, họng, hoại tử tổ chức tạo mùi hôi đặc biệt Thường triệu chứng xuất rầm rộ cấp tính 1.1.5 .4.2 Các xét nghiệm LXM cấp: 1.1.5.1 * Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Đa số bệnh nhân thể tình trạng giảm dòng tế bào máu ngoại vi có bạch cầu non cơng thức bạch cầu Các số hồng cầu máu ngoại vi cho thấy thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường Số lượng bạch cầu G/l đến 200 G/l 90% bệnh nhân có bạch cầu non máu ngoại vi 1.1.5.2 * Xét nghiệm tủy xương: Tủy đồ xét nghiệm định chẩn đoán với tế bào blast >20% tế bào có nhân tủy Tủy đồ bệnh nhân LXM cấp thường cho thấy tình trạng giàu tế bào Tuy nhiên trường hợp LXMlơ xê mi cấp thứ phát, tủy thường nghèo tế bào có mật độ bình thường Các dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu bị lấn át tế bào blast 1.1.5.3.* Nhuộm hóa học tế bào: Nhuộm hóa học tế bào cho phép chẩn đoán thể bệnh LXM cấp theo bảng xếp loại FAB Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào dang sử dụng là: nhuộm periodic acid- Schiff (PAS), sudan đen myeloperoxidase (MPO) esterase (đặc hiệu không đặc hiệu) 1.1.5.4 * Sinh thiết tủy xương: Sinh thiết tủy xương nhuộm reticulin định trường hợp chọc hút tủy khơng chẩn đốn tủy nghèo tế bào *1.1.5.5 Xét nghiệm miễn dịch: phát dấu ấn màng tế bào tế bào non ác tính Đây kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng để phát dấu ấn miễn dịch bề mặt tế bào bào tương Dấu ấn miễn dịch thay đổi tùy theo lứa tuổi dòng tế bào Các tế bào LXM dòng tủy phản ứng dương tính với kháng nguyên CD13, CD14, CD15, CD33 LXM cấp dòng lympho dương tính với kháng ngun CD10, CD19, CD22 Một tỷ lệ bệnh nhân LXM cấp có dấu ấn dòng tủy dòng lympho loại tế bào ác tính, có lúc quần thể tế bào ác tính mang dấu ấn dòng tủy dòng lympho ( (LXM cấp lai tủy- lympho) 1.1.5.6 * Xét nghiệm nhiễm sắc thể gen: Trong LXM cấp gặp nhiều rối loạn NST gen, có bất thường NST gen đặc trưng chẩn đoán thể bệnh, lựa chọn điều trị tiên lượng bệnh nhân Ví dụ NST Philadenphia và/ gen BCR/ABL LXM cấp dòng lympho, chuyển đoạn t (15;17) và/hoặc gen PML/RARα LXM cấp tiền tủy bào 1.1.65 Chẩn đoán xác định phân loại LXM cấp 1.1.65.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn LXM cấp Theo FAB năm 1986 có bổ sung, bệnh nhân chẩn đoán LXM cấp số lượng tế bào blast tủy xương ≥ 30% số lượng tế bào có nhân tủy xương Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa tiêu chuẩn mới, theo chẩn đốn xác định LXM cấp tỷ lệ blast tủy xương ≥ 20% số lượng tế bào có nhân tủy, kết hợp với bất thường di truyền chẩn đốn LXM cấp Trong nghiên cứu này, việc chẩn đoán LXM cấp áp dụng số lượng blast ≥ 20% số lượng tế bào có nhân tủy 1.1.65.2 Phân loại LXMlơxêmi cấp dòng tủy Bảng 1.1 Phân loại LXM cấp dòng tủy Thể M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 Đặc điểm hình thái, hóa học tế bào Dấu ấn miễn dịch Tế bào non chưa biệt hóa ≥ 90% tế CD34+ bào có nhân khơng thuộc dòng hồng cầu, khơng Auer, < 3% MPO+ Tế bào non chưa biệt hóa ≥ 90% tế HLA-DR, CD13, bào có nhân khơng thuộc dòng hồng cầu, CD33, CD15, CD11± thể Auer, > 3% MPO+ Tế bào non chưa biệt hóa < 90% tế HLA-DR, CD13, bào có nhân khơng thuộc dòng hồng cầu, CD33, CD15, CD11± nhiều thể Auer Lơ xê mi cấp tiền tủy bào CD13, CD33, CD15, Dưới nhóm: M3v CD11 Lơ xê mi cấp dòng tủy- mono HLA-DR, CD34±, Dưới nhóm: M4eo CD33, CD15±, CD14, CD64, CD11 Lơ xê mi cấp dòng mono HLA-DR, CD34±, CD33, CD15±, CD14, CD64, CD11 ≥ 50% tiền thân dòng hồng cầu Blast dòng tủy ≥ 30% tế bào có nhân Glycophorin A khơng thuộc dòng hồng cầu ≥ 30% tế bào tiền thân dòng mẫu HLA-DR, CD61, tiểu cầu CD42, CD34±, CD33± 1.1.6.3 Phân loại theo FAB: năm 1976 nhà Huyết học Pháp, Mỹ Anh họp đưa cách phân loại lấy tên FAB Từ có nhiều bổ sung, Việt Nam nhiều nơi áp dụng phân loại FAB bổ sung 1986 cụ thể sau: Chia lơxêmi cấp thành hai nhóm lơxêmi tủy cấp lơxêmi lympho cấp * Lơxêmi cấp dòng lympho Phân loại LXM cấp dòng lympho a Phân loại LXM cấp dòng lympho ( (ALL) theo FAB 1986 Bảng 1.2 Phân loại LXM cấp dòng lympho theo FAB 1986 Thể bệnh Đặc điểm hình thái tế bào ALL thể L1 Các tế bào có kích thước nhỏ, đồng ALL thể L2 Các tế bào có kích thước lớn, to nhỏ khơng ALL thể L3 Các tế bào có kích thước lớn,nhiều hốc nguyên sinh chất b Phân loại LXM cấp dòng lympho ( (ALL) theo đặc trưng dấu ấn miễn dịchPhân loại theo hình thái: L1 : tế bào bạch cầu non có kích thước đồng L2 : tế bào to nhỏ không L3 :đa số tế bào lớn có khơng bào (thể Burkitt) c.Phân loại theo miễn dịch: Bảng 1.31 Phân loại LXMlơxêmi cấp dòng lympho theo dấu ấn miễn dịch Thể LXMc % Hình thái Miễn dịch Tiền tiền B 11 L1,L2 HLA-DR, TdT, CD19 Tiền B 10 L1,L2 HLA-DR,TdT,CD19,Ig bào tương; Chung 51 L1,L2 HLA-DR,TdT,CD19, Dòng lympho B CD10(CALLA) B biệt hóa L3 HLA-DR,TdT,CD19,Ig bề mặt tế bào L1,L2 TdT, CD3, CD7 Dòng lympho T; Tiền T T biệt hóa Dòng B 17 Thể bệnh L1,L2 ALL tế bào B sớm (pro-B) ALL tế bào tiền B (pre-B) TdT, CD3, CD7, CD1a/2 Đặc điểm dấu ấn miễn dịch CD10(-), CD19(+), cCD79a(+), cCD22(+), TdT(+) Bào tương μ(+), màng Ig(-), CD10(±) ALL có kháng nguyên B phổ biến( (Common B ALL antigenCALLA) ALL tế bào B trưởng thành ALL tế bào T sớm (pro-T) Dòng T ALL tế bào tiền T (pre-T) CD10(+), màng Ig(-) TdT (-), màng Ig(+) Trên màng CD3(-), cCD3(+), CD7(+), CD2(-), CD4(-), CD8(-), CD34(±) cCD3(+), CD7(+), CD1a(+), ALL tế bào T trưởng thành CD2(+), CD4(-), CD8(-), CD34(±) Trên màng CD3(+), CD1a(-) (Mature T) CD4 CD8(±) 10 * Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy Bảng 1.2 Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy 1.1.67 Điều trị: 1.1.67.1 Nguyên tắc điều trị:Mục tiêu điều trị: Kiểm soát diễn biến LXMlơ xê mi cấp thuốc hóa học, thường kết hợp với thành tổ hợp ( đa hóa trị liệu) phác đồ khác tùy theo dòng bị tổn thương, phối hợp với miễn dịch liệu pháp với mục đích tạo nên trì lui bệnh Làm giảm triệu chứng biến chứng, thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết tổn thương não, thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương Phương thức điều trị bao gồm: điều trị công, điều trị củng cố, trì với hóa học liệu pháp Các phương pháp điều trị khác sử dụng như: kích thích miễn dịch, ghép tế bào gốc tạo máu, điều trị nhắm đích Kết điều trị đánh giá lui bệnh hoàn toàn hay đáp ứng phần, tái phát biến chứng tùy theo biểu lâm sàng để quy định phương thức điều trị thích hợp Điều trị hỗ trợ chống thiếu máu, chống xuất huyết, chống nhiễm trùng, phòng ngừa hội chứng tiêu khối u, truyền máu, kháng sinh, thuốc hạ acid uric máu, vitamin ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN Lơ xê mi cấp Định nghĩa bệnh Dịch tễ nguyên nhân gây bệnh lơxêmi cấp .8 Cơ chế bệnh sinh Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm bệnh LXM cấp Chẩn đoán xác định phân loại lơxêmi cấp 11 Điều trị 15 Tiến triển, biến chứng sau điều trị 12 Tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân lơ xê mi cấp sau điều trị hóa chất 18 Các triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng giai đoạn sau điều trị hóa chất………… .18 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh nhân lơxêmi cấp14 Những yếu tố làm tăng nguy nhiễm trùng .23 Điều trị nhiễm trùng 25 Một số nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân lơ xê mi cấp sau điều trị hóa chất .27 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 Địa điểm thời gian nghiên cứu 30 Đối tượng nghiên cứu 24 Phương pháp nghiên cứu 24 Thiết kế nghiên cứu 30 Cách chọn mẫu 30 Vật liệu sinh phẩm dùng nghiên cứu 24 Nội dung nghiên cứu biến số 26 Tiêu chuẩn nghiên cứu 32 Xác định thời điểm hết nhiễm trùng ………… .31 Quy trình nghiên cứu 32 Thu thập xử lý số liệu .33 Quản lý tài liệu tham khảo 33 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 Phân bố theo tuổi .34 Phân bố theo giới .34 Phân bố theo thể bệnh .34 Phân bố theo mức đáp ứng với điều trị trước .34 Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân LXM cấp sau điều trị hóa chất 35 Tỷ lệ nhiễm trùng 35 Đặc điểm lâm sàng 35 Đặc điểm xét nghiệm 35 Yếu tố ảnh hưởng nhiễm trùng 52 Tuổi .35 Thể bệnh .35 Mức độ đáp ứng điều trị .54 Tình trạng nhiễm khuẩn trước điều trị .54 Phác đồ điều trị 54 Số lượng BCHTT 55 Thuốc kích bạch cầu 56 Nằm giường tự nguyện hay giường bình thường .56 Chương BÀN LUẬN 57 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Phân loại lơxêmi cấp dòng lympho Phân loại lơxêmi cấp dòng tủy Đặc điểm phân bố tuổi: 37 Đặc điểm phân bố theo thể bệnh 37 Đặc điểm phân bố theo mức độ đáp ứng điều trị 38 Tỷ lệ tìm thấy ổ nhiễm trùng sau truyền hóa chất .39 Triệu chứng sốt 39 Mức độ sốt 39 Vị trí nhiễm trùng thường gặp .40 Nhiễm trùng họng miệng 41 Nhiễm trùng hô hấp 41 Nhiễm khuẩn huyết 42 Nhiễm trùng tiết niệu 43 Nhiễm trùng tiêu hóa 43 Lượng pro-calcitonin trung bình theo thể bệnh 43 Lượng procalcitonin trung bình theo vị trí nhiễm trùng 43 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn 43 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy máu 44 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 44 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy dịch ngoáy họng, đờm .44 Bảng 3.19 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 44 Bảng 3.20 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy nước tiểu 44 Bảng 3.21 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 44 Bảng 3.22 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy phân 44 Bảng 3.23 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 44 Bảng 3.24 Tác nhân gây bệnh phân lập cấy dịch mủ, ổ loét da .44 Bảng 3.25 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 45 Bảng 3.26 Sốc nhiễm trùng 46 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Bảng 3.31 Bảng 3.32 Bảng 3.33 Bảng 3.34 Tác nhân gây bệnh thường gặp sốc NK 46 Tử vong nhiễm trùng 46 Tác nhân gây bệnh gặp BN nhiễm trùng có tử vong 47 Ảnh hưởng tuổi 47 Thời gian nhiễm trùng theo tuổi 47 Thời gian nhiễm trùng theo thể bệnh 48 Thời gian nhiễm trùng theo đáp ứng điều trị .49 Thời gian nhiễm trùng theo tình trạng nhiễm trùng trước điều trị .50 Bảng 3.35 Thời gian nhiễm trùng theo phác đồ điều trị 51 Bảng 3.36 Liên quan số lượng BCHTT tỷ lệ nhiễm trùng .52 Bảng 3.37 Liên quan thời gian giảm BCHTT tỷ lệ nhiễm trùng .53 Bảng 3.38 Thời gian giảm BCTT thời gian nhiễm trùng 53 Bảng 3.39 Ảnh hưởng loại thuốc kích bạch cầu đến tình trạng nhiễm trùng .53 Bảng 3.40 Ảnh hưởng yếu tố nằm giường tự nguyện hay giường bình thường đến thời gian nhiễm trùng 53 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LƠ XÊ MI CẤP 1.1.1 Định nghĩa bệnh 1.1.2 Dịch tễ nguyên nhân gây bệnh LXM cấp 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.1.5 Các xét nghiệm 1.1.6 Chẩn đoán xác định phân loại LXM cấp 1.1.7 Điều trị 1.1.8 Tiến triển, biến chứng sau điều trị .12 1.2 TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT .12 1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất .12 1.2.2 Các nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp 14 1.2.3 Những yếu tố làm tăng nguy nhiễm trùng 17 1.2.4 Điều trị nhiễm trùng 19 1.3 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP TẠI VIỆT NAM 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 24 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 24 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.3.2 Cách chọn mẫu 24 2.3.3 Vật liệu sinh phẩm dùng nghiên cứu 24 2.3.4 Nội dung nghiên cứu biến số nghiên cứu 26 2.3.5 Các tiêu chuẩn nghiên cứu 27 2.3.6 Xác định thời điểm hết nhiễm trùng 31 2.3.7 Quy trình nghiên cứu 32 2.3.8 Thu thập số liệu xử lý số liệu 33 2.3.9 Quản lý tài liệu tham khảo 34 2.3.10 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .35 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .35 3.1.1 Phân bố theo tuổi 35 3.1.2 Phân bố theo giới 35 3.1.3 Phân bố theo thể bệnh 36 3.1.4 Phân bố theo đáp ứng điều trị trước .36 3.2 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT .37 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân LXM cấp có nhiễm trùng 37 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp điều trị hóa chất 37 3.2.3 Đặc điểm xét nghiệm 41 3.2.4 Đáp ứng với kháng sinh 45 3.3 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NHIỄM TRÙNG 45 3.3.1 Tuổi 45 3.3.2 Giới: .46 3.3.3 Thể bệnh 46 3.3.4 Mức độ đáp ứng điều trị 47 3.3.5 Tiền sử bệnh lý kèm theo 48 3.3.6 Tình trạng nhiễm trùng trước điều trị 48 3.3.7 Phác đồ điều trị 49 3.3.8 Số lượng bạch cầu bạch cầu hạt trung tính thấp .50 3.3.9 Nằm ghép 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .52 4.1.1 Đặc điểm tuổi 52 4.1.2 Đặc điểm giới 53 4.1.3 Đặc điểm thể bệnh .53 4.1.4 Phân bố theo mức độ đáp ứng điều trị 53 4.2 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT .54 4.2.1 Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp điều trị hóa chất 54 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp điều trị hóa chất .55 4.2.3 Đặc điểm xét nghiệm nhiễm trùng bệnh nhân LXM cấp điều trị hóa chất 60 4.2.4 Mức độ đáp ứng với điều trị kháng sinh .66 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP .66 4.3.1 Tuổi 66 4.3.2 Giới 67 4.3.3 Thể bệnh 67 4.3.4 Mức độ đáp ứng với điều trị 68 4.3.5 Tiền sử bệnh lý kèm theo 68 4.3.6 Tình trạng nhiễm trùng trước điều trị 69 4.3.7 Phác đồ hóa chất 69 4.3.8 Số lượng bạch cầu bạch cầu hạt trung tính .70 4.3.9 Tình trạng nằm ghép 71 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LƠ XÊ MI CẤP 1.1.1 ĐỊNH NGHĨA BỆNH 1.1.2 DỊCH TỄ VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH LXM CẤP 1.1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.1.5 CÁC XÉT NGHIỆM .5 1.1.6 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ PHÂN LOẠI LXM CẤP 1.1.7 ĐIỀU TRỊ 10 1.1.8 TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ 13 1.2 TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT .13 1.2.1 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NHIỄM TRÙNG SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT .13 1.2.2 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LƠXÊMI CẤP .15 1.2.3 NHỮNG YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG 18 1.2.4 ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG .20 1.3 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP TẠI VIỆT NAM 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 25 2.1.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 25 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.3.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 25 2.3.2 CÁCH CHỌN MẪU 25 2.3.3 VẬT LIỆU SINH PHẨM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU .25 2.3.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .27 2.3.5 CÁC TIÊU CHUẨN TRONG NGHIÊN CỨU 28 2.3.6 XÁC ĐỊNH THỜI ĐIỂM HẾT NHIỄM TRÙNG 33 2.3.7 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .33 2.3.8 THU THẬP SỐ LIỆU VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 35 2.3.9 QUẢN LÝ TÀI LIỆU THAM KHẢO 36 2.3.10 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .37 3.1.1 PHÂN BỐ THEO TUỔI .37 3.1.2 PHÂN BỐ THEO GIỚI 37 3.1.3 PHÂN BỐ THEO THỂ BỆNH 38 3.1.4 PHÂN BỐ THEO ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TRƯỚC ĐÓ 38 3.2 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT .39 3.2.1 TỶ LỆ BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI CẤP CÓ NHIỄM TRÙNG 39 3.2.3 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM 43 3.2.4 ĐÁP ỨNG VỚI KHÁNG SINH 48 3.3 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NHIỄM TRÙNG 48 3.3.1 TUỔI 48 3.3.2 GIỚI .49 3.3.3 THỂ BỆNH 49 3.3.4 MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ 50 3.3.5 TIỀN SỬ BỆNH LÝ KÈM THEO 51 3.3.6 TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ .51 3.3.7 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 52 3.3.8 SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU VÀ BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH THẤP NHẤT 53 3.3.9 NẰM GHÉP 54 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .55 4.1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI 55 4.1.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIỚI 56 4.1.3 ĐẶC ĐIỂM THỂ BỆNH .56 4.1.4 PHÂN BỐ THEO MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ 57 4.2 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT .57 4.2.1 TỶ LỆ NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT .57 4.2.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT 58 4.2.3 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM CỦA NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI CẤP ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT .63 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP .69 4.3.1 TUỔI 69 4.3.2 GIỚI .70 4.3.3 THỂ BỆNH 70 4.3.4 MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ 71 4.3.5 TIỀN SỬ BỆNH LÝ KÈM THEO 71 4.3.6 TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ .72 4.3.7 PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT 72 4.3.8 SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU VÀ BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH .73 4.3.9 TÌNH TRẠNG NẰM GHÉP .74 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Phân loại LXM cấp dòng tủy Phân loại LXM cấp dòng lympho theo FAB 1986 Phân loại LXM cấp dòng lympho theo dấu ấn miễn dịch Đặc điểm phân bố tuổi 35 Đặc điểm phân bố theo thể bệnh .36 Đặc điểm phân bố theo mức độ đáp ứng điều trị 36 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng có sốt 37 Tỷ lệ tìm thấy vị trí nhiễm trùng .38 Số lượng vị trí nhiễm trùng thường gặp 39 Nhiễm trùng miệng họng 39 Nhiễm trùng huyết 40 Số lượng bạch cầu BCHTT xuất nhiễm trùng 41 Tỷ lệ phân lập tác nhân gây bệnh 41 Mức độ đáp ứng với kháng sinh 45 Tình trạng nhiễm trùng theo nhóm tuổi 45 Tỷ lệ nhiễm trùng theo giới .46 Tỷ lệ nhiễm trùng theo thể bệnh .46 Tỷ lệ nhiễm trùng theo đáp ứng điều trị 47 Tỷ lệ nhiễm trùng theo tiền sử bệnh lý mạn tính 48 Tình trạng nhiễm trùng sau điều trị theo tình trạng nhiễm trùng trước điều trị .48 Tình trạng nhiễm trùng theo phác đồ điều trị 49 Số lượng bạch cầu BCHTT thấp 50 Liên quan số lượng bạch cầu thấp tỷ lệ nhiễm trùng.50 Liên quan số lượng BCHTT thấp tỷ lệ nhiễm trùng 51 Ảnh hưởng yếu tố nằm ghép đến tình trạng nhiễm trùng 51 So sánh nhóm tuổi LXM cấp số nghiên cứu 52 So sánh tỷ lệ thể bệnh LXM cấp số nghiên cứu .53 So sánh tỷ lệ nhiễm trùng điều trị với số nghiên cứu 55 Tỷ lệ tìm thấy vị trí nhiễm trùng số nghiên cứu .56 Vị trí nhiễm trùng thường gặp số nghiên cứu 57 Bảng 4.6 Bảng 1.1 Tỷ lệ tác nhân gây bệnh số nghiên cứu 61 Phân loại LXM cấp dòng tủy Bảng 1.2 Phân loại LXM cấp dòng lympho theo FAB 1986 Bảng 1.3 Phân loại LXM cấp dòng lympho theo dấu ấn miễn dịch Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi 37 Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố theo thể bệnh .38 Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố theo mức độ đáp ứng điều trị 38 Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng có sốt 39 Bảng 3.5 Tỷ lệ tìm thấy vị trí nhiễm trùng .40 Bảng 3.6 Số lượng vị trí nhiễm trùng thường gặp 41 Bảng 3.7 Nhiễm trùng miệng họng 41 Bảng 3.8 Nhiễm trùng huyết 42 Bảng 3.9 Số lượng bạch cầu BCHTT xuất nhiễm trùng 43 Bảng 3.10 Tỷ lệ phân lập tác nhân gây bệnh 43 Bảng 3.11 Mức độ đáp ứng với kháng sinh 48 Bảng 3.12 Tình trạng nhiễm trùng theo nhóm tuổi 48 Bảng 3.13 Tỷ lệ nhiễm trùng theo giới .49 Bảng 3.14 Tỷ lệ nhiễm trùng theo thể bệnh .49 Bảng 3.15 Tỷ lệ nhiễm trùng theo đáp ứng điều trị 50 Bảng 3.16 Tỷ lệ nhiễm trùng theo tiền sử bệnh lý mạn tính 51 Bảng 3.17 Tình trạng nhiễm trùng sau điều trị theo tình trạng nhiễm trùng trước điều trị 51 Bảng 3.18 Tình trạng nhiễm trùng theo phác đồ điều trị 52 Bảng 3.19 Số lượng bạch cầu BCHTT thấp 53 Bảng 3.20 Liên quan số lượng bạch cầu thấp tỷ lệ nhiễm trùng 53 Bảng 3.21 Liên quan số lượng BCHTT thấp tỷ lệ nhiễm trùng 54 Bảng 3.22 Ảnh hưởng yếu tố nằm ghép đến tình trạng nhiễm trùng 54 Bảng 4.1 So sánh nhóm tuổi LXM cấp số nghiên cứu 55 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ thể bệnh lơ xê mi cấp số nghiên cứu 56 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ nhiễm trùng điều trị với số nghiên cứu 58 Bảng 4.4 Tỷ lệ tìm thấy vị trí nhiễm trùng số nghiên cứu .59 Bảng 4.5 Vị trí nhiễm trùng thường gặp số nghiên cứu 60 Bảng 4.6 Tỷ lệ tác nhân gây bệnh số nghiên cứu 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng trước sau điều trị hóa chất 37 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng gặp .38 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp .40 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tác nhân gây bệnh tìm thấy 42 Biểu đồ 3.6 Tác nhân gây bệnh phân lập 42 Biểu đồ 3.7 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn E.coli 43 Biểu đồ 3.8 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn K.pneumoniae 44 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng trước sau điều trị hóa chất 39 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng gặp .40 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng hô hấp .42 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tác nhân gây bệnh tìm thấy 44 Biểu đồ 3.6 Tác nhân gây bệnh phân lập 45 Biểu đồ 3.7 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn E.coli 46 Biểu đồ 3.8 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn K.pneumoniae 47 ... tài: Nghiên cứu đặc điểmtình trạng nhiễm trùng bệnh nhân lơ xê mi cấp đượcsau điều trị hóa chất khoa Huyết học –- Truyền máu, Bbệnh viện Bạch Mai năm 2014 20165 ”, với hai mục tiêu: Mô tả s Nghiên. .. Mô tả s Nghiên cứu đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhân lơ xê mi cấp đượcsau điều trị hóa chất khoa Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2014 - 2016 Bước đầu tìm hiểuNghiên cứu số yếu tố có... TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN LXMƠX MI CẤP SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT 1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng sau điều trị hóa chất Chẩn đốn nhiễm trùng sau điều trị hóa chất thường khó bệnh nhân