1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh nhiễm trùng mạn tính mà nguyên nhân trực khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis gây nên Bệnh có tỷ lệ mắc tử vong hàng đầu bệnh nhiễm trùng giới, đặc biệt nước phát triển Theo thống kê Tổ chức Y tế giới năm 2005, số người nhiễm lao chiếm 1/3 dân số giới Hàng năm có khoảng triệu bệnh nhân (BN) lao triệu người chết bệnh [2] Việt Nam xếp thứ 12 số 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao giới, đứng thứ sau Trung Quốc Philippin tỷ lệ bệnh nhân lao lưu hành BN lao xuất hàng năm khu vực Tây Thái Bình Dương [3] Tổng số nhiễm lao ước tính khoảng 44% dân số nước Tại Việt Nam, bệnh lao bệnh có số tử vong xếp nguyên nhân tử vong cao với tỷ lệ 23/100.000 dân [5] Tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn bệnh lao tìm thấy trực khuẩn lao bệnh phẩm lấy từ người bệnh Tuy nhiên, thực tế bên cạnh BN lao có Acid fast bacilli (AFB) dương tính (+) tồn 30% đến 50% bệnh nhân lao AFB âm tính (-) [87] Đây trường hợp dễ bị bỏ sót chẩn đốn, không phát điều trị, bệnh diễn biến nặng lên tiếp tục lây cho cộng đồng Như vậy, việc phát sớm, xác bệnh lao, đặc biệt bệnh lao có AFB (-) yêu cầu cấp thiết Trên giới nay, với tiến khoa học người ta áp dụng nhiều phương pháp, kỹ thuật có khả chẩn đốn nhanh, xác lao phổi nội soi phế quản (NSPQ) phương pháp hữu hiệu nhằm chẩn đốn nhanh xác cho trường hợp bệnh lao AFB đờm (-) Một số tác giả nghiên cứu NSPQ có tỷ lệ phát 60% trường hợp lao phổi có AFB đờm (-) Bằng chứng mắc lao khẳng định qua xét nghiệm AFB đờm, AFB dịch phế quản (PQ), Polymerase Chain Reaction (PCR) dịch PQ, Gene Xpert MTB/ RIF dịch PQ, nuôi cấy Mycobacterium Growth Indicator Tube (MGIT) dịch PQ, Lowenstein Jensen dịch PQ tổn thương viêm lao giải phẫu bệnh Tỷ lệ mắc lao Việt Nam cao, nhận thấy BN có AFB đờm (-) soi PQ có nhiều hình ảnh tổn thương gợi ý lao tỷ lệ cao chẩn đoán lao dựa vào vi sinh vật dịch rửa PQ tổn thương viêm lao giải phẫu bệnh [15] Bệnh viện 71 Trung ương thực kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm từ năm 1993 đến song chưa có nghiên cứu đề cập đến giá trị nội soi phế quản ống mềm chẩn đoán lao phổi AFB âm tính Xuất phát từ thực tế nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB âm tính điều trị Bệnh viện 71 Trung ương từ năm 2013 - 2015 Nhận xét kết nội soi phế quản ống mềm lao phổi AFB âm tính bệnh nhân nói Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lao tình hình bệnh lao 1.1.1 Khái niệm bệnh lao trực khuẩn lao 1.1.1.1 Khái niệm bệnh lao Lao bệnh truyền nhiễm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên Bệnh lao phát từ trước Công nguyên Ấn Độ, Hy Lạp, Ai Cập nước vùng Trung Á Thời kỳ này, bệnh lao hiểu lẫn với số bệnh khác, đặc biệt bệnh phổi Người ta xem bệnh lao bệnh không chữa bệnh di truyền, coi "tứ chứng nan y" Từ kỷ 19, có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh lao giới Năm 1882, Robert Koch tìm trực khuẩn lao Hiểu biết người bệnh lao thay đổi, bệnh lao biết đến bệnh lây nhiễm, có tính chất xã hội Năm 1944, Waksman tìm Streptomyxin, thuốc kháng sinh điều trị lao Sau đó, loạt thuốc chữa lao đời, bệnh lao biết xác bệnh phòng điều trị với kết tốt [6] Trực khuẩn lao xâm nhập vào thể chủ yếu qua đường hơ hấp hít phải hạt nhỏ khơng khí có chứa trực khuẩn lao Từ tổn thương ban đầu trực khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường PQ đường tiếp cận đến để gây bệnh nhiều quan khác thể [6] Bệnh lao diễn biến qua giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) giai đoạn vi khuẩn vào thể gây tổn thương đặc hiệu Đa số trường hợp khơng có biểu lâm sàng, thể hình thành dị ứng miễn dịch chống lao sau tuần đến tháng Khi sức đề kháng thể giảm lao nhiễm trở thành lao bệnh (lao hậu tiên phát) [6] Yếu tố nguy dẫn đến nhiễm lao mắc bệnh lao: Suy giảm miễn dịch bẩm sinh mắc phải (dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS); mắc bệnh mạn tính (đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, mổ cắt dày); phụ nữ thời kỳ thai nghén, trẻ em chưa tiêm phịng lao Ngồi ra, mức sống thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng yếu tố thuận lợi cho phát sinh phát triển bệnh lao nói chung lao phổi nói riêng [6] 1.1.1.2 Trực khuẩn lao Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis trực khuẩn mảnh Chúng khơng có vỏ, khơng có lơng khơng có nha bào Trong bệnh phẩm trực khuẩn lao thường đứng thành đám nối đầu vào Nhuộm ZielhNeelsen vi khuẩn có màu đỏ [42] Ở điều kiện tự nhiên trực khuẩn lao tồn - tháng Trong phịng thí nghiệm người ta bảo quản trực khuẩn lao nhiều năm Dưới ánh nắng mặt trời, trực khuẩn lao chết sau 1,5 Khi chiếu tia cực tím chúng tồn - phút Ở 42°C trực khuẩn lao ngừng phát triển chết sau 10 phút 80°C Đờm BN lao phòng tối, ẩm sau tháng trực khuẩn lao tồn giữ độc lực Với cồn 90°C trực khuẩn lao tồn phút, acid phenic 5% vi khuẩn chết sau phút [42] Gây bệnh lao cho người gồm có M tuberculosis (trực khuẩn lao người), M bovis (trực khuẩn lao bò) M.avium (trực khuẩn lao chim) [6] 1.1.1.3 Phân loại bệnh lao Tuỳ theo vị trí gây bệnh, người ta chia bệnh lao thành thể lao phổi lao phổi Lao phổi thể bệnh phổ biến chiếm khoảng 80 - 85% thể bệnh lao Là nguồn lây bệnh chủ yếu cộng đồng So với lao phổi, thể lao quan ngồi phổi như: lao màng phổi, lao màng bụng, lao màng não, lao hạch ngoại biên, lao hệ xương khớp, lao hệ sinh dục - tiết niệu Các thể có vai trị thứ yếu nguồn lây [6] Chính vậy, đề tài này, tập trung vào nghiên cứu lao phổi 1.1.2 Tình hình bệnh lao giới Việt Nam 1.1.2.1 Tình hình bệnh lao giới Trên giới bệnh lao 10 nguyên nhân gây tử vong cao Từ năm 1982 - 1992 HIV lây lan mạnh tồn giới mà bệnh lao coi đồng hành làm cho tỷ lệ mắc bệnh lao tăng lên tới 20% Hàng năm, có thêm 8,8 triệu người mắc lao mới, bệnh nhân lao phổi AFB (+) 3,9 triệu khoảng triệu người chết chứng bệnh [2] Bảng 1.1 Uớc tính số bệnh nhân lao mắc theo khu vực (WHO) [89] Khu vực Số bệnh nhân Tỷ lệ/ (nghìn) 100 000 Tử vong lao (bao gồm HIV) Các thể AFB (+) Các thể AFB (+) SL (nghìn) Châu Phi 2354 (26%) 1000 350 149 556 83 Châu Mỹ 370 (4%) 165 43 19 53 Trung Đông 622 (7%) 279 124 55 143 28 Châu Âu 472 (5%) 211 54 24 73 Đông Nam Châu Á 2890 (33%) 1294 182 81 625 39 Tây TB Dương 2090 (24%) 939 122 55 373 22 Toàn Cầu 8797(100%) 3887 141 63 1823 29 TL/100000 Ngày tình trạng lao kháng thuốc ngày phát triển Tổ chức Y tế giới năm 2005 ước tính số BN lao kháng thuốc có 424.000 người, số chết lao kháng thuốc 116.000 người [90] 1.1.2.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Ở nước ta, bệnh lao cịn phổ biến mức độ trung bình cao Việt Nam nước đứng thứ 12 22 nước có số BN lao cao tồn cầu Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ sau Trung quốc Philipinnes tỷ lệ BN lao lưu hành BN lao xuất hàng năm [3] Từ năm 1997 - 2002, Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) phát 532.703 bệnh nhân lao thể, 372.220 bệnh nhân lao phổi AFB (+) Trong đó, số BN CTCLQG Việt Nam phát chiếm 12% bệnh nhân thể 15% số BN lao phổi AFB (+) [2] Hiện nguy nhiễm lao hàng năm nước ta ước tính 1,5% (ở tỉnh phía nam 2%, tỉnh phía bắc 1%) [5] Tổng số nhiễm lao ước tính khoảng 44% dân số Bệnh lao bệnh có số tử vong xếp nguyên nhân tử vong cao Việt Nam với tỷ lệ 23/100.000 dân 1.2 Lao phổi 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh lao phổi Trong thể, quan phận bị lao lao phổi thể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao [7] Lao phổi nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt lao phổi AFB (+) Đây nguồn lây chủ yếu làm bệnh lao tồn quốc gia qua nhiều kỷ Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu trực khuẩn lao người (Mycobacterium Tuberculosis Hominis), trực khuẩn lao bị (Mycobacterium Bovis) Ngồi ra, bệnh lao cịn trực khuẩn kháng cồn kháng toan khơng điển hình (Mycobacterium Atipyques) Lao phổi hay vùng đỉnh phổi vùng đòn (phân thùy đỉnh phân thùy sau thùy phổi) Có hai chế giải thích điều này, thứ vùng có nhiều oxy so với vùng phổi khác (trực khuẩn lao vi khuẩn hiếu khí) cấu trúc giải phẫu hệ mạch máu đây, làm dòng máu chảy chậm so với vùng khác, vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh [6] Đường lây lan chủ yếu lao phổi qua đường hô hấp Do bệnh nhân nói, ho khạc đờm có vi khuẩn, đờm khạc khô thành bụi bay lơ lửng không khí Các hạt nước bọt hạt bụi có đường kính < 10µm chứa trực khuẩn lao, có khả tới phế nang Ngồi đường hơ hấp, đường tiêu hóa đường lây, da niêm mạc, bào thai niêm mạc gặp [6] Khi vào phế nang thể chưa tiếp xúc với trực khuẩn lao, trực khuẩn lao phát triển gây tổn thương viêm lao đặc hiệu Ở giai đoạn bệnh, trực khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm Về mặt sinh học, giai đoạn thể hình thành dị ứng miễn dịch chống trực khuẩn lao Theo Nicod L (1988), - 10% trường hợp sau bị lao nhiễm chuyển thành lao bệnh, 80% chuyển xảy năm đầu sau bị lao nhiễm [6] Cơ chế chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố Trước hết phụ thuộc vào số lượng khả gây bệnh trực khuẩn lao, khả phản ứng thể Các bệnh phối hợp đái tháo đường, loét dày tá tràng, bụi phổi, ung thư tăng nguy bị lao bệnh [6] Những năm gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch làm tăng nguy chuyển sang lao bệnh người bị lao nhiễm Ngoài yếu tố trên, hoàn cảnh sống ảnh hưởng đáng kể đến phát triển bệnh lao [6] 1.2.2 Phân loại lao phổi Có nhiều cách phân loại bệnh lao phổi: 1.2.2.1 Phân loại theo Hiệp hội lao quốc tế CTCLQG [7] a Dựa vào xét nghiệm trực khuẩn lao: * Lao phổi AFB (+) với tiêu chuẩn: - Tối thiểu có tiêu dương tính từ mẫu đờm khác - Có tiêu dương tính có hình ảnh tổn thương nghi ngờ phim Xquang - Có tiêu dương tính ni cấy dương tính * Lao phổi AFB (-) với tiêu chuẩn: - Kết xét nghiệm âm tính mẫu đờm khác lần thăm khám cách tuần đến tháng có tổn thương nghi lao phim Xquang bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận - Kết xét nghiệm âm tính, ni cấy dương tính b Dựa vào tiền sử dùng thuốc: * Bệnh nhân lao mới: Chưa dùng thuốc lao dùng thuốc lao tháng * Bệnh nhân lao tái phát: Đã điều trị lao xác định khỏi bệnh Nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm đờm AFB (+) * Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm (+) từ tháng thứ công thức điều trị * Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc tháng trình điều trị Sau quay lại điều trị với AFB (+) 1.2.2.2 Phân loại theo tuổi [7] * Lao phổi trẻ em: Tổn thương phổi thường xuất sau tổn thương tiên phát từ - 14 năm, lao phổi trẻ em hay gặp từ 10 - 14 tuổi Do có thay đổi nội tiết lứa tuổi nên trẻ hay bị thể lao phổi nặng * Lao phổi người già: Cơ thể bị suy giảm miễn dịch, nên dễ bị lao phổi, nguồn gốc vi khuẩn chủ yếu từ tổn thương cũ thể tái triển trở lại 1.2.2.3 Phân loại theo tổn thương diễn biến bệnh [7] * Phế quản phế viêm lao: Bệnh hay gặp trẻ nhỏ, tuổi dậy người già Diễn biến bệnh cấp tính: sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở Hình ảnh xquang (XQ) nốt mờ, to nhỏ không đồng hai phế trường, đậm độ tập trung nhiều vùng cạnh tim * Viêm phổi bã đậu: Bệnh gặp lứa tuổi, gặp nhiều tuổi dậy Người bệnh số cao, dao động, có khó thở, tím tái, mạch nhanh Bệnh nhân thiếu máu nặng, phù thiểu dưỡng, khám phổi có hội chứng đơng đặc, nhiều ran ẩm, ran nổ, có ran ngáy (do co thắt PQ chất bã đậu gây bít tắc phần PQ), có hội chứng hang Xét nghiệm (XN) máu số lượng hồng cầu (HC) giảm, bạch cầu (BC) tăng, tỷ lệ BC đa nhân trung tính, tỷ lệ lympho lại giảm, tốc độ máu lắng tăng cao XQ phổi: Hình mờ chiếm số phân thùy, thùy số thùy phổi, giai đoạn đầu mờ nhất, sau nhanh chóng hoại tử tạo thành nhiều hang, có hang khổng lồ, kèm theo nhiều nốt quanh hang Đây thể lao nặng, cần phải điều trị tích cực, triệu chứng giảm chậm, cần phải kéo dài thời gian điều trị công cho thể 10 * U lao: Là thể lâm sàng đặc biệt lao phổi, tổ chức bã đậu lớp xơ xen kẽ bao bọc Các tác giả Nga chia u lao làm loại: loại nhỏ (đường kính 2cm), loại trung bình (2 - 4cm), loại lớn (hơn 4cm), gặp có nhiều u lao phổi 1.2.2.4 Phân loại chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn thương XQ [7] * Phân loại Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành thể: - Lao thâm nhiễm: + Khơng có hang + Có hang - Lao nốt: + Khơng có hang + Có hang - Lao kê - Lao xơ + Khơng có hang + Có hang 1.2.2.5 Phân loại theo Liên Xô (cũ) năm 1998 [7] * Phân loại phức tạp lao phổi, bao gồm thể sau: - Phức hợp sơ nhiễm lao - Lao hạch bạch huyết lồng ngực - Lao phổi tản mạn - Lao nốt (còn đặc biệt gọi lao huyệt) - Lao thâm nhiễm - U lao - Lao hang phổi - Lao xơ hang phổi - Lao xơ phổi - X- Quang phổi Trước điều trị - CLVT ngực Sau điều trị PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên ……………………… ………… Tuổi: …… Giới: Chiều cao ………………… Cân nặng………………… Nghề nghiệp: Nông dân  Công nhân  Cán  Khác  Địa dư: Thành thị  Nông thôn  Miền núi  Khác  Ngày vào viện: Ngày viện: Điều trị khoa: Số bệnh án lưu trữ: Số bệnh án nghiên cứu: 10 Thời gian bị bệnh trước vào viện (ngày) 11 Lý vào viện: Ho khạc đờm  Ho khan  Ho máu  Đau ngực  Khó thở  Sốt  Mệt mỏi  Gầy,sút cân  Khám SKĐK  Khác  II LÂM SÀNG: Tiền sử: Bản thân Tiếp xúc với lao: Khơng  Có  Hút thuốc lá: Khơng  Có  Tiền sử bệnh khác: Khỏe mạnh  Bệnh phổi khác  THA  ĐTĐ a Sốt: Cách khởi phát: - Không  Có  - Mức độ: < 380c  380c - 390c  > 390c  - Thời gian sốt: - Tính chất: + Sốt thất thường  b Ho: + Sốt chiều  + Sốt nóng  + Sốt có rét  Khơng  Có  Ho có đờm  c Khó thở: Ho có đờm đục  Ho khan  Ho máu  Không  Có  Tần số thở: … lần/phút d Đau ngực: Khơng  Có  : Bên phải  Bên trái  Hai bên  e Gầy sút cân: Không  Có  f Mệt mỏi: Khơng  Có  g Ra mồ trộm: Khơng  Có  Khám : Toàn trạng: Da, niêm mạc: Hồng  Nhợt  Tím  Hạch ngoại biên: Khơng  Có  Hơ hấp: Nhìn: Co rút hơ hấp phụ Sờ: Rung  + Rales: Khơng  Bình thường Gõ: Bình thường  Nghe: + RRFN: Có  Đục  Bình thường  Khơng có  Ran ẩm  Tăng  Vang  Giảm  Ran nổ  Ran rít, ngáy  + Vị trí: Phải  Trái  Hai bên  III CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm máu Cơng thức máu: BC: …….G/L N: …….% L:…….% Sinh hố máu: Glucose…………… Ure…………… Creatinine…………… Bilirubin TP……… TT…………… GT…………………… SGOT…………… SGPT……… Đông máu …………………… Máu lắng: Giờ Mantoux: Giờ Âm tính  Dương tính  ĐK: < 10mm  10 - 15mm  16 - 20 mm  > 20 mm X quang phổi Vị trí tổn thương: Phải  Thùy  Trái  Thùy  Tính chất: Nốt  Thâm nhiễm   Giữa  Dưới  Dưới  Đám mờ  Hang Mức độ tổn thương:  Nhẹ  CT Scanner phổi: Vị trí tổn thương: Phải  Vừa  Thùy  Nặng  Giữa  Dưới  Trái  Tính chất: Thùy  Dưới  Nốt rải rác  Hỗn hợp  Đám mờ rõ  Hạch: Có  Khơng  Vị trí tổn thương nội soi phế quản:  TT thùy phải  TT thùy phải  TT thùy phải TT phế quản gốc phải  TT phế quản trung gian  TT thùy trái   TT phế quản gốc trái  TT thùy trái Hình ảnh tổn thương nội soi phế qun: Giả mạc trắng Xơ, chít hẹp Loét, chảy Phù nề, xung huyết niêm mạc Thâm nhiễm, sùi Mảng sắc tố đen máu Viêm mủ Soi AFB trực tiếp DPQ:  Âm tính  Soi AFB mÉu ®êm sau soi PQ: tÝnh   Dương tính Âm tính Dơng Nuụi cy tỡm AFB DPQ (Lowenstein): 10 Xét nghiệm DPQ (MGIT): Âm tính  Dương tính  Âm tính  Dương tính  11 Mô bệnh học sinh thiÕt PQ: Nang lao điển hình  Nang lao khơng điển hình  Viêm mạn tính  12 Tai biến thường gặp nội soi PQ: Khơng tai biến  Chảy máu  Khó thở  Sốt  BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHỊNG THIỀU ĐÌNH HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN TRONG LAO PHỔI MỚI AFB ÂM TÍNH TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nội - Hô hấp Mã số : CK 62.72.20.05 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUANG PHỤC TS DỖN TRỌNG TIÊN HẢI PHỊNG - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn tơi nghiên cứu, số liệu kết luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khoa học Tơi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn với lời cam kết Hải phịng, ngày tháng năm 2016 Học viên Thiều Đình Hưng LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Hải Phòng- Ban Giám đốc Bệnh viện 71 Trung Ương Tập thể khoa khám bệnh, khoa vi sinh, khoa sinh hóa- huyết học, khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện 71 Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ thời gian học tập thực đề tài bệnh viện Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư - Tiến sỹ Trần Quang Phục - Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Hải Phịng Tiến sỹ Doãn Trọng Tiên nguyên Giám đốc Bệnh viện 71 Trung Ương tận tình bảo, hướng dẫn suốt thời gian thực đề tài Các giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng chấm luận văn góp nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn Các thầy cô giáo môn nội hô hấp tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, cảm ơn bạn bè đồng nghiệp động viên giúp đỡ công việc, học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn! Hải Phòng, ngày tháng năm 2016 Học viên Thiều Đình Hưng CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB BC ĐNTT BC Lympho BN CTCLQG CTM CTTB CT Scanner CS DPQ HIV MGIT : Trực khuẩn kháng cồn kháng axit (Acid fast bacilli) : Bạch cầu đa nhân trung tính : Bạch cầu Lympho : Bệnh nhân : Chương trình chống lao Quốc gia : Cơng thức máu : Cơng thức tế bào : Chụp cắt lớp vi tính : Cộng : Dịch phế quản : Vi rút gây hội chứng suy giảm miễn dịch người : Ống điểm phát triển vi khuẩn lao NSPQ P PQ T XN XQ WHO (- ) (+) ( Mycobacterium Growth Indicator Tube ) : Nội soi phế quản : Phải : Phế quản : Trái : Xét nghiệm : X-Quang : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) : Âm tính : Dương tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lao tình hình bệnh lao 1.1.1 Khái niệm bệnh lao trực khuẩn lao 1.1.2 Tình hình bệnh lao giới Việt Nam 1.2 Lao phổi .6 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh lao phổi 1.2.2 Phân loại lao phổi 1.3 Lao phổi AFB âm tính 11 1.3.1 Định nghĩa lao phổi AFB(-) 11 1.3.2 Tình hình lao phổi AFB âm tính giới Việt Nam 11 1.3.3 Lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB âm tính 12 1.3.4 Xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB âm tính .13 1.4 Tổng quan nội soi phế quản 21 1.4.1 Đại cương nội soi phế quản 21 1.4.2 Chỉ định chống định nội soi phế quản ống mềm [11] 24 1.4.3 Một số kỹ thuật sử dụng để lấy bệnh phẩm nội soi phế quản.25 1.4.4 Các hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi 25 1.4.5 Các tai biến, biến chứng cách xử trí NSPQ ống mềm 26 1.4.6 Tình hình nội soi phế quản chẩn đoán lao phổi 27 Chương 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.3.2 Cỡ mẫu 29 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 30 2.4 Các tiêu nghiên cứu 31 2.4.1 Một số thông tin chung bệnh nhân lao phổi AFB (-) 31 2.4.2 Triệu chứng lâm sàng 31 2.4.3 Xét nghiệm cận lâm sàng 32 2.4.4 Các xét nghiệm vi sinh vật tìm lao dịch phế quản .32 2.5 Các tiêu chuẩn phương pháp thu thập, đánh giá 33 2.5.1 Triệu chứng lâm sàng 33 2.5.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 33 2.5.3 Phản ứng Mantoux 34 2.5.4 Xquang phổi 34 2.5.5 Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB (Kỹ thuật Ziehl - Neelsen) 35 2.5.6 Kỹ thuật MGIT 35 2.5.7 Nuôi cấy môi trường đặc Lowenstein-Jensen 37 2.6 Các bước tiến hành thu thập thơng tin 38 2.7 Phân tích xử lý số liệu 39 2.8 Khía cạnh đạo đức 39 2.9 Khống chế sai số 39 Chương 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .41 41 Theo tiêu chuẩn chẩn đoán tất 83 bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu thuộc tiêu chuẩn 1.Trong hồi cứu 54 BN, tiến cứu 29 BN 41 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân lao phổi AFB (-) .41 3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi 41 3.1.2 Phân bố bệnh theo giới .41 3.1.3 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 42 3.1.4 Phân bố bệnh theo địa bàn dân cư 43 3.1.5 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 43 3.1.6 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao 44 3.1.7 Tiền sử bệnh tật khác 44 3.1.8 Thời gian xuất triệu chứng đến khám bệnh .45 3.1.9 Lý đến khám bệnh 45 3.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB (-).46 3.2.1 Triệu chứng toàn thân 46 3.2.2 Triệu chứng 46 3.2.3 Triệu chứng thực thể 48 3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB (-) 49 3.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 49 3.3.2 Phản ứng Mantoux 50 3.3.3 Hình ảnh tổn thương XQ phổi CT scanner ngực 51 3.3.4 Kết nội soi phế quản .53 3.4 Kết phương pháp chẩn đoán lao 54 3.4.1 Các xét nghiệm vi sinh vật tìm lao dịch phế quản .54 3.4.2 Soi trực tiếp AFB đờm sau nội soi phế quản 54 3.4.3 Kết mô bệnh học mảnh sinh thiết qua NSPQ .54 3.4.4 Các tai biến thường gặp nội soi phế quản ống mềm 55 3.5 Mối liên quan hình ảnh NSPQ XN tìm vi khuẩn lao DPQ 56 3.5.1 Mối liên quan AFB dịch phế quản hình ảnh NSPQ 56 3.5.2 Mối liên quan MGIT dịch PQ hình ảnh nội soi PQ .56 3.5.3 Mối liên quan Lowenstein dịch PQ hình ảnh nội soi PQ.58 Chương 59 BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân lao phổi AFB âm tính 59 4.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi 59 4.1.2 Phân bố bệnh theo giới .60 4.1.3 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 61 4.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 61 4.1.5 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 61 4.1.6 Tiền sử bệnh tiếp xúc với nguồn lây lao 62 4.1.7 Tiền sử bệnh tật khác 63 4.1.8 Thời gian xuất triệu chứng đến khám bệnh .63 4.1.9 Lý khám bệnh 64 4.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB(-) 65 4.2.1 Triệu chứng toàn thân 65 4.2.2 Triệu chứng 66 4.2.3 Triệu chứng thực thể 68 4.3 Xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB (-) 69 4.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 69 4.3.2 Kết phản ứng Mantoux 70 4.3.3 Kết Xquang phổi chuẩn 71 4.3.4 Chụp cắt lớp vi tính phổi 72 4.3.5 Kết nội soi phế quản .73 4.4 Kết phương pháp chẩn đoán lao 74 4.4.1 Kết soi trực tiếp tìm AFB dịch phế quản 74 4.4.2 Kết soi trực tiếp tìm AFB đờm sau nội soi phế quản 75 4.4.3 Kết nuôi cấy dịch phế quản tìm AFB 75 4.4.4 Kết mô bệnh học 76 4.4.5 Các tai biến biến chứng thường gặp phương pháp .76 4.5 Mối liên quan AFB dịch PQ tổn thương nội soi PQ 77 4.6 Mối liên quan MGIT dịch PQ tổn thương soi PQ 77 4.7 Mối liên quan Lowenstein dịch PQ tổn thương nọi soi PQ 78 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO 82 ... NGHIÊN CỨU BN chẩn đoán lao phổi AFB( -) Tại Bệnh viện 71 TW SơPQ đồ lấy 2.1.dịch Sơ đồ cứu Nội soi PQnghiên làm xét nghiệm chẩn đoán lao Thu thập thông tin Đặc điểm Lâm sàng Cận lâm sàng Đặc điểm nội. .. lao phổi nói riêng Bệnh viện Tuy nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu giá trị nội soi phế quản ống mềm chẩn đoán lao phổi AFB (- ) 29 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên. .. nhân lao phổi AFB âm tính điều trị Bệnh viện 71 Trung ương từ năm 2013 - 2015 Nhận xét kết nội soi phế quản ống mềm lao phổi AFB âm tính bệnh nhân nói 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lao