1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi bệnh lý ác tính phổ biến Theo thống kê hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2006, ung thư phổi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh ung thư (khoảng 162.460 vào năm 2006), chiếm khoảng 13% loại ung thư chiếm 28% ca tử vong ung thư [1] Ung thư phổi nguyên nhân phổ biến gây tử vong bệnh ung thư châu Âu năm 2006 (khoảng 334.800 trường hợp tử vong), sau ung thư tuyến tiền liệt loại thường gặp bệnh ung thư nam giới Tỷ lệ mắc tử vong năm 2006 75,3 64,8 / 100.000 dân/ năm [2] Theo ghi nhận dịch tễ học ung thư năm 2004, Việt Nam, ung thư phổi loại ung thư phổ biến nước, đứng hàng đầu nam giới với tỷ lệ mắc Hà Nội 39,8/100.000 [3] Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm 15% -18% tất trường hợp Trong năm gần tỷ lệ UTPTBN giảm, liên quan đến hút thuốc [2] UTPTBN có độ ác tính cao triệu chứng lâm sàng nghèo nàn Nếu khơng điều trị, thời gian sống sót trung bình sau chẩn đoán 1-3 tháng Mặc dù tỷ lệ đáp ứng ban đầu cao với hóa trị, nhiên có 10-15% bệnh nhân sống sót sau năm [4] Triệu chứng lâm sàng UTPTBN nghèo nàn so với ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), khối u phát triển nhanh, di xa nhanh so với UTPKTBN [5] Ung thư phổi phát muộn, tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao tử vong thời gian ngắn kể từ phát bệnh Việc chẩn đoán sớm đánh giá giai đoạn ung thư phổi nhu cầu cần thiết cấp bách Cho đến có số nghiên cứu giá trị PET/CT chẩn đoán ung thư phổi tế bào nhỏ giới Tuy nhiên nước ta chưa có 2 nghiên cứu đề cập đến vai trò PET/CT chẩn đoán ung thư phổi tế bào nhỏ Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị PET/CT chẩn đoán giai đoạn - tiên lượng theo dõi đáp ứng điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ”, với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình ảnh ung thư phổi tế bào nhỏ PET/CT Xác định giá trị PET/CT đánh giá giai đoạn ung thư phổi tế bào nhỏ Xác định vai trò PET/CT đánh giá kết điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1.1 Dịch tễ học Ung thư phổi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh ung thư Hoa Kỳ, khoảng 162.460 bệnh nhân vào năm 2006, chiếm khoảng 13% loại ung thư chiếm 28% ca tử vong ung thư [1] Ở Châu Âu, ung thư phổi nguyên nhân phổ biến gây tử vong năm 2006 (khoảng 334.800 trường hợp tử vong) Sau ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi loại thường gặp bệnh ung thư nam giới Tỷ lệ mắc tử vong năm 2006 75,3 64,8 / 100.000 dân/ năm Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm 15% -18% tất trường hợp Trong nhứng năm gần tỷ lệ UTPTBN giảm, liên quan đến hút thuốc [2] Một nghiên cứu khác cho thấy ước tính có khoảng 1,6 triệu ca ung thư phổi chẩn đốn tồn giới năm Tỷ lệ mắc cao nam giới nước Trung Đông Nam Âu (57 49 / 100.000, tương ứng), tỉ lệ cao phụ nữ tìm thấy Bắc Âu (36.100.000) [6] Tỷ lệ sống sót sau năm bệnh nhân ung thư phổi có cải thiện đơi chút suốt thập kỷ qua mức thấp 10% [7] Ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt Cồ cộng (1996), tỉ lệ mắc ung thư phổi 60/100.000 dân, năm có khoảng 42.000 bệnh nhân ung thư phổi nước ta [8] Theo ghi nhận Hà Nội giai đoạn 2006-2007 ung thư phổi chiếm vị trí thứ nam giới, chiếm 21,4% tổng số loại ung thư, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 39,9/100.000 dân vị trí thứ nữ giới chiếm 8,1%, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 13,2/100.000 dân Hiện ung thư phổi 4 có xu hướng tăng dần nữ giới Độ tuổi hay mắc từ 60-70 tuổi, có xu hướng trẻ hố [9] Nguyễn Hải Anh cộng (2002) nghiên cứu 800 bệnh nhân ung thư phổi thấy lứa tuổi 40 92,3%, tỷ lệ nam/nữ 4,9/1 Trần Đình Hà (2009) nghiên cứu 123 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ thấy tỷ lệ mắc cao lứa tuổi 40-60 (91,7%) Nghiên cứu Mai Trọng Khoa (2012) cho kết quả: độ tuổi trung bình giới 58,0, tần suất hay gặp độ tuổi 55-65 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá; chủ yếu nam giới, tỷ lệ nam/nữ 3,2/1 [9] Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) bắt nguồn từ tiền thân tế bào thần kinh nội tiết đặc trưng tăng trưởng nhanh [10] Hầu tất bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc Vì thế, thói quen hút thuốc liên kết chặt chẽ với tỷ lệ bệnh Ngừng hút thuốc không làm giảm nguy phát triển UTPTBN mà chứng minh để giảm nguy tử vong bệnh nhân UTPTBN gần 50% [11] Do trình phát triển nhanh, sàng lọc hình ảnh X quang khơng dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong [12] Các loại ung thư phổi thường gặp là: ung thư phổi tế bào nhỏ ung thư phổi tế bào nhỏ Đánh giá xác giai đoạn bệnh để lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp điều quan trọng ung thư phổi [9] Tuổi: bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ hay gặp tuổi khoảng 60-70 [13] Tỉ lệ nam giới mắc bệnh cao nữ, với tần suất 2,6:1 [10],[14] 1.1.2 Các yếu tố nguy - Thuốc lá: yếu tố nguy quan trọng bệnh ung thư phổi Hút thuốc nhiều, có nguy mắc bệnh ung thư phổi [15] 5 Những người hút thuốc có tuổi thọ trung bình ngắn người khơng hút thuốc 5-8 năm làm tăng tỉ lệ tử vong 30-80% [16] - Yếu tố di truyền: Có thành phần di truyền liên quan đến sinh bệnh học ung thư phổi, liên quan đến nhạy cảm với bệnh có khơng có tiếp xúc với khói thuốc [17],[18] - Chủng tộc dân tộc: tỷ lệ mắc ung thư phổi cao đáng kể người da đen người Hawaii xứ Polynesia khác thấp người Mỹ gốc Tây Ban Nha nhóm người da trắng Mỹ, Nhật Bản - Tuổi: tuổi cao, tỉ lệ mắc cao Hơn 65% bệnh nhân ung thư phổi có tuổi lớn 65 [15] Trong thập kỷ qua, tỷ lệ mắc tử vong ung thư phổi giảm người độ tuổi từ 50 tuổi trở xuống tăng lên số người từ 70 tuổi trở lên [19] - Chế độ ăn uống béo phì: chế độ ăn uống có liên quan đến khoảng 30 - 40% tất ung thư [20] Nhiều báo cáo cho thấy yếu tố dinh dưỡng góp phần vào nguy ung thư phổi [21] Tình trạng thừa cân, béo phì yếu tố nguy ung thư phổi Đặc biệt có liên quan BMI với nguy ung thư phổi người hút thuốc [22] Vitamin C E (αtocopherol) chứng minh có số ảnh hưởng bảo vệ chống lại ung thư phổi [23] - Liên quan ung thư phổi với bệnh lý tắc nghẽn phổi mạn tính: số bệnh có liên quan với tăng nguy ung thư phổi COPD [15] Hút thuốc nguyên nhân hai bệnh ung thư phổi COPD [15] - Nhiễm trùng: nhiễm trùng yếu tố gây bệnh ung thư phổi gợi ý gây tranh cãi [15] - Chất sinh ung thư nghề nghiệp: số chất nơi làm việc đề xuất chứng minh chất gây ung thư phổi như: asen, amiăng, berili, catmi, este chloromethyl, crom, niken, radon, silica, vinyl 6 clorua [15] Năm 2000, người ta ước tính 10% ca tử vong ung thư phổi nam giới (88.000 trường hợp tử vong) 5% phụ nữ (14.300 trường hợp tử vong) tồn giới tiếp xúc với chất gây ung thư phổi nghề nghiệp, cụ thể amiăng, asen, berili, cadmium, chromium, niken, silica, fumes [24],[25] + Amiăng: biết đến rộng rãi phổ biến tác nhân gây bệnh ung thư phổi [15] + Radon: khai thác mỏ nghề nghiệp lâu đời liên quan đến ung thư phổi Các thợ mỏ nhà máy luyện kim loại có liên quan đến tỷ lệ tử vong sớm [15] 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 1.2.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng phổi Phổi phải nặng khoảng 500g chiếm 55% dung tích sống, phổi trái khoảng 450g chiếm 45% dung tích sống Phổi tạo nên thùy phổi, thùy lại gồm phân thùy, hạ phân thùy có tên gọi qui ước theo phân chia phế quản 7 Hình 1.1 Phân bố phân thùy phổi liên quan với phế quản Nguồn: Atlas of Human Anatomy, Fifth edition (2012) [28] 1.2.1.1 Phổi phải Phổi phải có rãnh liên thùy rãnh liên thùy lớn rãnh liên thùy nhỏ chia phổi thành thùy là: Thùy - thùy - thùy dưới, từ thùy tiếp tục chia 10 phân thùy tương ứng với PQ + Thùy chia làm phân thùy S1 - S2 - S3 + Thùy chia làm phân thùy S4 - S5 + Thùy chia làm phân thùy S6 - S7 - S8 - S9 - S10 * Động mạch phổi phải Động mạch phổi phải xuất phát từ thân ĐM phổi chạy chếch phía trước ngồi PQ gốc phải chia nhánh chạy theo PQ tùy hành Động mạch thùy chia nhóm dưới: - Nhóm trên: ĐM trung thất quan trọng cung cấp máu cho gần toàn thùy gồm ĐM phân thùy đỉnh - trước ĐM phân thùy sau - Nhóm dưới: bao gồm ĐM khe tách trực tiếp từ ĐM phổi cung cấp máu phụ trợ cho thùy trên, ĐM hay gặp Hovelacque Động mạch thùy giữa: Có ĐM thùy tách từ ĐM phổi rãnh liên thùy lớn cấp máu cho phân thùy - 5, PQ thùy bị kẹp hai ĐM hạch bạch huyết chúng Động mạch thùy dưới: Chia nhánh cho phân thùy 6; 7; 8; 9; 10 * Tĩnh mạch phổi phải - Tĩnh mạch thùy tạo mạng lưới TM riêng biệt lưới TM nông lưới TM sâu Các mạng lưới TM hợp lại tạo lên thân TM trung thất thân TM trung tâm hợp lại tạo thành TM rễ - Tĩnh mạch thùy gồm hệ TM hợp lại tạo thành TM rễ Như rễ rễ hợp lại tạo thành thân lớn TM phổi phải 8 trên, có đk từ 1,5 - 2,0 cm ngắn, thu nhận 60% lượng máu phổi phải Trong phẫu thuật cắt thùy phổi phải cần ý kiểm sốt rễ TM thắt vào TM thùy [13] - Tĩnh mạch thùy tạo TM đỉnh với TM đáy TM đáy hợp lại tạo thành TM phổi phải Các động mạch, tĩnh mạch, phế quản, bạch huyết tập hợp lại thành nhánh lớn trước chui khỏi nhu mô phổi làm thành rốn phổi 1.2.1.2 Phổi trái Phổi trái có rãnh liên thùy lớn chạy chéo chia phổi thành thùy thùy thùy Thùy chia làm phân thùy: Phân thùy S - S2 - S3 Phân thùy S4 - S5 thùy lưỡi (thùy Linguler), PQ thùy lưỡi hợp chung với PQ thùy trên, cầu nhu mô liên tục S4 - S5 với S1 - S2 - S3 Thùy chia làm phân thùy S6 - S8 - S9 - S10, khơng có phân thùy S7 * Động mạch phổi trái Động mạch phổi trái xuất phát từ thân ĐM phổi chạy chếch phía trước vắt lên PQ gốc trái vòng sau chia nhánh gồm Động mạch thùy có ĐM phân thùy trước ĐM phân thùy sau cung cấp máu chủ yếu cho thùy Nhóm động mạch khe gồm đến ĐM khe cung cấp máu tăng cường cho phân thùy 2; 3; 4; Động mạch thùy lưỡi: gồm ĐM lưỡi ĐM lưỡi Động mạch thùy dưới: Phân chia phổi phải, cần lưu ý số trường hợp ĐM đỉnh Nelson cấp máu cho phân thùy thường tách ĐM phân thùy - * Tĩnh mạch phổi trái: Cũng giống bên phổi phải có TM phổi trái TM phổi trái * Các động mạch- tĩnh mạch phế quản 9 Các PQ cấp máu hệ thống ĐM gồm: - Động mạch thuộc PQ xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ngực với đặc điểm chui qua rốn phổi chia nhánh đồng hành với PQ để cấp máu ni dưỡng PQ, phế nang Một số xuất phát từ ĐM đòn, ĐM liên sườn chạy trung thất… - Động mạch không thuộc PQ xuất phát trực tiếp gián tiếp từ ĐMC không qua rốn phổi mà qua màng phổi, dây chằng phổi vào PQ Thơng thường có ĐMPQ trái + thân ĐMPQ phải + ĐMPQ liên sườn phải, với TM kèm Đây ĐM nhỏ có đk ≤ mm chạy trung thất phân nhánh theo PQ có vai trị cấp máu ni phế quản Trong bệnh mãn tính phổi, hệ mạch viêm nhiễm tăng sinh Shunt mạch, xơ teo tế bào nội mô thành mạch, xoắn vặn giãn to > mm chí - mm nguyên nhân gây ho máu kéo dài * Hệ thần kinh: Hệ thần kinh phổi không phong phú, chi phối hoạt động hệ TK phó giao cảm tách từ dây phế vị, hạch giao cảm ngực từ D2 - D4 hình thành đám rối quanh rốn phổi chia nhánh chạy theo PQ mạch máu để huy hoạt động trơn, tuyến cảm giác cho lớp niêm mạc PQ 1.2.2 Giải phẫu bệnh mô bệnh học Dưới tác động yếu tố gây ung thư, tế bào niêm mạc phế quản biến đổi cấu trúc trở nên sản, dị sản, loạn sản, ung thư chỗ ung thư xâm nhập qua màng đáy [16] Ung thư phổi thường gặp typ mô bệnh học [16]: - Ung thư biểu mô dạng vảy Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tế bào lớn Ung thư biểu mô tuyến-vảy 10 10 - - Ung thư biểu mô tuyến với thành phần đa hình thái dạng sacơm U cacxinoit Ung thư biểu mô typ tuyến nước bọt Ung thư biểu mơ khơng xếp loại Việc chẩn đốn xác định ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) lấy mô kim sinh thiết sinh thiết lõi Trên kính hiển vi, UTPTBN đặc trưng màu xanh nhỏ trịn, hình bầu dục, tế bào quay hình với tế bào chất, bờ khơng đều, thể nucleoli khơng có khơng rõ ràng (Hình 1.2 a) [29],[30] Ung thư phổi tế bào nhỏ bao gồm: UTPTBN tinh khiết UTPTBN kết hợp [31][32] Phần lớn khối u UTPTBN tinh khiết UTPTBN kết hợp đặc trưng diện thành phần không UTPTBN ung thư tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mơ tế bào hình thoi ung thư biểu mô tế bào khổng lồ [29][30] Để chẩn đoán UTPTBN kết hợp ung thư tế bào lớn phải có 10% khối u có tế bào lớn tế bào khổng lồ Tuy nhiên, phân nhóm mơ học khác chẳng hạn ung thư tuyến, ung thư biểu mô tế bào gai ung thư biểu mơ tế bào hình thoi, tỷ lệ tế bào lớn hay khổng lồ không quan trọng để chẩn đốn [29],[30] Phân tích hóa mơ miễn dịch để chẩn đoán UTPTBN thường bao gồm kháng thể pancytokeratin như: AE1 / AE3, CD56, chromogranin (Hình 1.2 b) -synaptophysin, TTF-1 Ki-67 Nếu mẫu âm tính với kháng thể pancytokeratin, khối u khác u lympho (CD45 CD20), u thần kinh ngoại bì nguyên thủy (CD99) khối hắc tố (S100) phải loại trừ [32] Khoảng 80% UTPTBN chứng minh TTF-1 dương [33] Các Ki-67 số phổ biến khoảng từ 80% đến 100% cho UTPTBN sử dụng để phân biệt UTPTBN từ carcinoid Chẩn đoán phân biệt DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH BẢNG CHỮ VIẾT TẮT UTPTBN : Ung thư phổi tế bào nhỏ UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ PQ : Phế quản ĐM : Động mạch TM : Tĩnh mạch ĐMPQ : Động mạch phế quản CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ FDG : Fluorodeoxyglucose SUV : Standardized Uptake Value ... dõi đáp ứng điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ? ??, với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình ảnh ung thư phổi tế bào nhỏ PET/CT Xác định giá trị PET/CT đánh giá giai đoạn ung thư phổi tế bào nhỏ Xác định...2 nghiên cứu đề cập đến vai trò PET/CT chẩn đoán ung thư phổi tế bào nhỏ Vì chúng tơi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị PET/CT chẩn đoán giai đoạn - tiên lượng theo dõi đáp ứng. .. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn hạn chế thư? ??ng điều trị kết hợp hóa trị xạ trị ngực, ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan rộng điều trị hóa trị liệu tồn thân Xạ trị sọ não