1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu não tắc động mạch não ác tính hình thức tàn khốc đột quỵ thiếu máu não cấp đặc trưng mức độ lớn tổn thương thiếu máu não cục chiếm 50% diện tích vùng cấp máu động mạch não (MCA) mở rộng đến vùng lân cận [1], tần suất xảy khoảng 8% trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp tính với tỷ lệ tử vong sớm cao từ 25% - 80%, di chứng nghiêm trọng để lại bệnh nhân sống sót điều trị y tế tích cực[2], [3] Do tiên lượng xấu bệnh nhiều nghiên cứu thực nhằm xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nhằm đưa yếu tố dự báo tiến triển dự báo kết cục nhồi máu não tắc động mạch não ác tính qua giúp lựa chọn biện pháp điều trị với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong cải thiện kết cục chức [2],[4],[5] Phẫu thuật mở sọ giảm áp sọ giảm áp khuyến cáo mức độ I chứng A bệnh nhân tắc động mạch não ác tính [6], hạn chế tiêu chuẩn chọn bệnh nhân tuổi, thời gian mắc đột quỵ…khoảng nửa số bệnh nhân không can thiệp, câu hỏi đặt kết cục bệnh nhân sao? yếu tố ảnh hưởng tới kết cục bệnh nhân Để đánh giá tiên lượng NMN, nghiên cứu trước đây, người ta sử dụng thang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặng đột quỵ, dùng thang điểm mRS để nhắm đến kết cục chức [7] Ngày nay, nhiều kỹ thuật hình ảnh học đời CLVT, CHT…giúp thể hình ảnh cụ thể vị trí kích thước vùng tổn thương nhồi máu não ảnh hưởng mô não xung quanh, đặc biệt vai trò tuần hồn bàng hệ thể tích ổ nhồi máu ngày biết đến yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục bệnh nhân NMN nói chung Ở Việt Nam chưa có tác giả nghiên cứu nhóm bệnh nhân đặc biệt Do cần thiết phải có nghiên cứu khảo sát cách có hệ thống từ đặc điểm lâm sàng, mức độ tổn thương hình ảnh học, thực trạng tuần hoàn bàng hệ, đến kết cục bệnh với điều trị nội khoa tìm yếu tố tiên lượng kết cục Nếu bệnh cảnh thực nặng nề, việc ứng dụng can thiệp tái thông khẩn cần thiết nhằm giảm tỷ lệ tử vong cải thiện kết cục chức Đồng thời việc tìm yếu tố tiên lượng kết cục giúp chủ động việc điều trị lựa chọn bệnh nhân có nguy cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp Đây sở để tiến hành nghiên cứu : ‟Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học yếu tố tiên lượng nhồi máu não tắc động mạch não ác tính ” Với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch não ác tính Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng kết cục bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch não ác tính điều trị nội khoa Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu tưới máu hệ động mạch não: - Nhu mô não nuôi dưỡng hai nguồn động mạch hệ động mạch cảnh động mạch sống nền, hệ động mạch cảnh gọi tuần hoàn trước, hệ sống tuần hoàn sau [7], [8] Mỗi bên có động mạch cảnh động mạch đốt sống Giữa động mạch ni não có nối thơng với qua đa giác Willis, vòng nối nhánh động mạch cảnh cảnh ngồi, ngồi có vòng nối quanh vỏ não nối thông nhánh nông động mạch não trước, não não sau Bình thường động mạch não cấp máu cho vùng định nhu mô não, trường hợp bị tắc nghẽn động mạch đó, vòng nối phát huy tác dụng - Động mạch não nhánh tận lớn động mạch cảnh Động mạch não nhánh phức tạp tuần hoàn trước Các nhánh động mạch não cấp máu cho phần lớn bề mặt bán cầu đại não, phía ngồi sọ bề mặt bán cầu đại não Các nhánh xuyên quan trọng xuất phát từ hạch xuất phát từ động mạch não Động mạch não xuất phát bên chất thủng trước, đầu phần sâu khe Sylvian (hoặc bể dịch não tuỷ Sylvian) Nó nằm ngồi giao thoa thị giác phía sau chỗ dải khứu tách thành tia khứu Động mạch chạy bên song song với cánh nhỏ xương bướm, sau chạy sau lên trên, bên nếp liềm thuỳ đảo Động mạch não kích thước từ 2.4 đến 4.6mm (trung bình 3.9mm) chỗ xuất phát Động mạch não chia làm bốn đoạn, dựa vào cấu trúc giải phẫu khe Sylvian: - Đoạn M1 gọi đoạn nằm ngang đoạn xương bướm Đoạn nằm khoang bướm khe Sylvian chạy sau song song với xương bướm Động mạch chạy hướng phía mặt bên chất thủng trước viền thuỳ đảo Sau quay góc khoảng từ 90-130 độ, lên sau, phía liềm thuỳ đảo, đoạn gọi đoạn gối động mạch não Đoạn M1 chia thành đoạn trước ngã ba đoạn sau ngã ba Đoạn trước ngã ba có thân động mạch, đoạn sau ngã ba gồm thân 84%, ba thân 14% - Đoạn M2 gọi đoạn thuỳ đảo Đoạn gối động mạch chỗ thân động mạch não qua nếp thuỳ đảo tận hết rãnh tròn thuỳ đảo Nhánh lớn động mạch não xuất phát từ phần trước thuỳ đảo, cách xa gối động mạch Các nhánh vỏ não cấp máu cho thuỳ trán trước thái dương chạy đoạn ngắn bề mặt thuỳ đảo, nhánh sau cấp máu cho thuỳ đỉnh thái dương sau chạy toàn bề mặt thuỳ đảo khỏi khe Sylvian sau Thường có thân nhánh M2 chính, thân thân Trong hầu hết trường hợp, thân to thân phụ trách cấp máu cho thái dương đỉnh Đoạn M2 phân nhánh cấp máu cho thuỳ đảo vùng vỏ não bao phủ thể vân hạch bao M2 phân nhánh cấp máu cho rãnh trung tâm chạy dọc theo rãnh trung tâm thuỳ đảo - Đoạn M3 hay đoạn góc rãnh vòng thuỳ đảo kết thúc bề mặt khe Sylvian Các nhánh liên quan mật thiết với nắp trán đỉnh thái dương, qua vùng để vỏ não Trên đường đi, nhánh trán đỉnh quay 180 độ hai lần (theo mô tả Lazorthes cs) Khi đến rãnh tròn thuỳ đảo đầu đầu nắp trán đỉnh, chúng quay xuống bờ thuỳ trán đỉnh để bề mặt não Vòng thứ hai nằm bề mặt khe Sylvian, nhánh quay ngược lại hoàn toàn để trước, hướng đến mặt bên thuỳ trán thuỳ đỉnh Vòng quay nằm rãnh vòng trước thuỳ đảo, điểm vòng phim chụp động mạch gọi điểm Sylvian Vòng quay thứ hai nằm bờ mặt thuỳ thái dương ngang trước (thuỳ Heschl) nằm thành tiền đình não thất bên Điểm thường ranh giới sau thuỳ đảo, hạch nơi tận hết khe Sylvian vỏ não - M4 đoạn vỏ bề mặt khe Sylvian trải rộng vỏ não - Định khu tưới máu động mạch não [9]: + Đoạn M1 chia nhánh nhỏ thẳng góc với nó, động mạch xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân thấu kính - thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, bao cực + Đoạn M2 nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) động mạch não gồm hai nhánh nhánh nhánh Hai thân nhánh chia tiếp nhánh cấp máu cho vỏ não cấu trúc vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể nhánh M2 M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên hồi não trán trán ổ mắt (động mạch trán nền), vùng nắp thái dương, bao gồm hồi ngang Heschl (các động mạch thái dương) + Các đoạn M4 M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước đỉnh sau) thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, sau) Động mạch thái dương sau cấp máu cho phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc nhánh tận, cấp máu cho hồi góc Các vùng vỏ não đặc biệt động mạch não cấp máu vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nơng trên) Wernicke (nhánh nơng dưới) 1.1.1 Các vòng nối tuần hoàn não [9], [10] - tưới máu cho não đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ nhu mô não, khu vực trung tâm ngoại vi có khơng có nhánh mạch nối có tầm quan trọng mặt lâm sàng Ngược lại sọ sọ, mạng nối mạch máu quan trọng pháy triển tới mức có tắc mạch đảm bảo tuần hồn não khơng biểu triệu chứng lâm sàng Mạng nối chia làm vòng khác nhau: + vòng thứ nhất: nối thơng hai động mạch cảnh cảnh qua động mạch võng mạc trung tâm + vòng thứ hai: hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống thân qua đa giác willis Đây coi vòng nối quan trọng bổ sung máu trường hợp có tắc động mạch não lớn sọ + vòng thứ ba: lớp nơng bề mặt vỏ não Các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh hệ động mạch thân đến vùng vỏ hình thành mạng lưới chằng chịt bề mặt vỏ não Mạng lưới coi nguồn tưới máu bù quan trọng khu vực động mạch não trước với động mạch não giữa, động mạch não với động mạch não sau, động mạch não trước với động mạch não sau Hình 1.1: Các động mạch não Hình 1.2: Vùng chi phối động mạch não 1.2 Định nghĩa phân loại NMN 1.2.1 Định nghĩa [11] Nhồi máu não tế bào não bị chết thiếu máu xác định dựa vào: Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, chứng khác tổn thương não cục thuộc vùng cấp máu động mạch xác định Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục dựa triệu chứng tồn >24h tử vong, loại trừ nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm nhồi máu não nhồi máu chảy máu typ I II) 1.2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não [12]: Nhồi máu não cục phân chia thành giai đoạn sau - Giai đoạn tối cấp: trước sau đột quỵ - Giai đoạn cấp: từ đến 24 sau đột quỵ - Giai đoạn bán cấp 24h- tuần - Giai đoạn bán cấp muộn: từ tuần- tháng - Giai đoạn mạn tính: sau tháng 1.1.3 Nguyên nhân NMN [13]: Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), nhồi máu não chia làm nhóm: - Nhồi máu não tổn thương xơ vữa mạch lớn - Nhồi máu não bệnh tim gây huyết khối - Nhồi máu não tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết) - Nhồi máu não nguyên nhân gặp - Nhồi máu não nguyên nhân chưa xác định 1.3 Các yếu tố nguy NMN: - Tuổi [14]:  Tỷ lệ mắc đột quỵ tăng theo tuổi, hầu hết xảy tuổi 65, xảy tuổi 40 - Giới, Chủng tộc [14], [15]:  Nam mắc bệnh nhiều nữ, Mỹ, người gốc phi có tỷ lệ mắc cao nhóm khác - Tăng huyết áp [16]:  THA yếu tố nguy mạnh công nhận từ lâu Cả HATT huyết áp tâm trương có vai trò nguy đột quỵ làm tăng nhanh tiến trình xơ vữa động mạch thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ Nhiều tác giả thường coi huyết áp tâm trương có vai trò quan trọng việc làm tăng nguy đột quỵ nghiên cứu lâm sàng dùng huyết áp tâm trương để làm sở để phân loại Tuy nhiên nhiều chứng cho thấy HATT trị số quan trọng cho nguy tim mạch nói chung, bao gồm nguy đột quỵ - Bệnh tim [16]:  Bệnh tim, đặc biệt rung nhĩ, bệnh van tim, NMCT, bệnh mạch vành…có liên quan đến đột quỵ thiếu máu cục não  Theo nghiên cứu Framingham (1991), rung nhĩ yếu tố dự báo đột quỵ mạnh, làm tăng nguy đột quỵ lên gần lần  Hầu hết nghiên cứu cho phần sáu tổng số ca đột quỵ thuyên tắc từ tim 10 - Đái tháo đường [16], [17]:  Tiểu đường làm tăng nguy đột quỵ với nguy tương đối 1,5 – 3, tuỳ loại tiểu đường mức độ nặng nhẹ Nguy giống nam nữ, không giảm theo tuổi độc lập với huyết áp Hầu hết nghiên cứu thấy có mối liên hệ quan trọng tăng đường huyết tăng tỉ lệ mắc đột quỵ - Rối loạn lipid máu [17]:  Rối loạn lipid máu liên quan đến bệnh lý tim mạch nói chung đột quỵ nói riêng Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy dùng statins điều trị rối loạn lipid máu làm giảm nguy đột quỵ bệnh nhân có bệnh lý mạch vành yếu tố nguy đột quỵ khác  Một nghiên cứu phân tích gộp Amarenco cộng thu thập liệu 90.000 bệnh nhân cho thấy việc giảm nguy đột quỵ chủ yếu liên quan đến mức độ giảm LDL – Cholesterol  Nghiên cứu SPARCL nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm đánh giá trực tiếp vai trò statins phòng ngừa thứ phát đột quỵ[18] Kết cho thấy statins liều cao làm giảm tốt LDL – cholesterol làm giảm nguy đột quỵ bệnh nhân đột quỵ mà khơng có tiền sử bệnh mạch vành - Hút thuốc [16]:  Hút thuốc coi yếu tố nguy độc lập sinh học đột quỵ Nguy đột quỵ tăng theo số điếu thuốc hút Nó yếu tố nguy mạnh góp phần thành lập khối xơ vữa động mạch  Trong loại đột quỵ nguy thuốc cao cho xuất huyết nhện, trung bình cho NMN, thấp cho xuất huyết não 21 2.3 Thu thập, xử lý phân tích số liệu 2.3.1 Các biến số, chi số 2.3.1.1 Các biến nhân học: - Tuổi - Giới tính 2.3.1.2 biến yếu tố nguy đột quỵ: - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Rối loạn lipid máu - Bệnh tim: rung nhĩ, bệnh mạch vành… - Hút thuốc 2.3.1.3 Các biến lâm sàng cận lâm sàng nhồi máu não: - Thời gian nhập viện: tính từ lúc bị đột quỵ nhập viện - Tổng số thời gian nằm viện: từ lúc nhập viện đến viện tử vong - Mức ý thức đánh giá thang điểm Glassgow lúc nhập viện - Mức độ nặng đột quỵ lâm sàng xác định thang điểm NIHSS - Diện tích vùng nhồi máu xác định phim chụp CLVT sọ não - Tổn thương não đánh giá thang điểm ASPECTS phim CLVT CHT sọ não - Đánh giá tuần hoàn bàng hệ theo thang điểm tuần hoàn bàng hệ hình ảnh MSCT sọ não 22 - Một số biến số khác ghi lại: đường huyết lúc nhập viện, mức lọc cầu thận, chi số lipid máu, điện tim 2.3.1.4 Các biến kết cục: - Tử vong nguyên nhân - Mức độ hồi phục chức đánh giá thang điểm Rankin sửa đổi lần đầu thời điểm viện, lần thứ hai sau 03 tháng 2.4.1 Các bước tiến hành nghiên cứu - Chọn tất bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não tắc động mạch não ác tính vào viện khoa cấp cứu, khoa thần kinh bệnh viện bạch mai: + Khám lâm sàng: xác định thời điểm bị đột quỵ, tình trạng bệnh lý kèm, mức độ giảm ý thức, mức độ nặng đột quỵ + Chụp MSCT CHT sọ não đánh giá diện nhồi máu, tình trạng phù não, điểm ASPECTS, điểm tuần hoàn bàng hệ + Siêu âm Doppler mạch cảnh loại trừ bệnh nhân kèm bệnh lý tắc động mạch cảnh + Bệnh nhân theo dõi điều trị theo phác đồ bệnh viện bạch mai + Đánh giá lâm sàng, điểm Modified Rankin lúc viện thời điểm sau tháng qua điện thoại động viên bệnh nhân tái khám 2.4.2 Phương pháp xử lý số liệu - Dữ liệu sau thu thập xử lý phần mềm thống kê y học - Thống kê mô tả: + Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học tổn thương nhu mô não + Mô tả kết cục tử vong, mức độ hồi phục chức - Phân tích yếu tố tiên lượng kết cục: 23 + Phân tích đơn biến: biến định tính dùng test χ test Fisher; biến định lượng dùng T-test đánh giá mối liên hệ yếu tố với kết cục thời điểm + Phân tích logistic đa biến nhằm đánh giá vai trò yếu tố tiên lượng kết cục mối tương quan với yếu tố khác Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Heinsius T et al Large infarcts in the middle cerebra artery territory Etiology and outcome patterns Neurology.1998;50:341-50 Hacke W et al ‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs Arch Neurol.1996;53:309-15 Berrouschot J et al Mortality of spaceoccupying (‘malignant’) middle cerebral artery infarction under conservative intensive care Intensive Care Med.1998;24:620-3 Jaramillo A, Gongora- Rivera F, Labreuche J, Hauw JJ, Amarenco P: Predictors for malignant middle cerebral artery infarctions: a postmortem analysis Neurology 2006;66:815–820 Algra A, Amelink GJ, Hofmeijer J, Kappelle LJ, van der Worp HB, van Gijn J HAMLET investigators Surgical decompression for spaceoccupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): A multicentre, open, randomised trial Lancet Neurol 2009;8:326–33 Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al (2007), "Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups", Stroke, 38, pp 1655–1711 Hồ Hữu Lương (2002), ‟chẩn đoán định khu tổn thương não mạch máu não”, Tai biến mạch máu não, NXB Y học, tr 153- 156 Nguyên Thị Minh Trí (2004), Lâm sàng hình ảnh học nhồi máu não ổ khuyết, Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường đại học Y Dược Hồ Chí Minh Nguyên Bá Thắng (2011), "Giải phẫu tưới máu não", Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não, tr 7-8 10 Netter FH cs (2002), ‟Neuroanatomy”, Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology, Selections from the Netter collection of Medical Illustrations, Icon Custom Communications Ed, pp 1- 50 11 Sacco, R.L., et al., An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 2013 44(7): p 2064-89 12 Thomas P Nadich, M.C., Soonmee Cha, James G Smirniotopoulos Imaging of the brain 2013: Elsevier Saudrers 13 Adams, H.P., et al., Classification of subtype of acute ischemic stroke Definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment Stroke, 1993 24(1): p 35-41 14 Vũ Anh Nhị, (2006), ‟ Mạch máu não tai biến mạch máu não ”, Thần kinh học, Nhà xuất Y học, thành phố Hồ Chí Minh, tr 231 – 254 15 Adams RD, Ropper AH, Brown RH, (2005), “Cerebrovascular disease” Adams and Victor’s Principles of Neurology, Mc Graw-Hill, 8th ed., pp 660-746 16 Mohr JP, Wolf PA, Grotta JC, et al, (2011), Stroke: Pathopphysiology, Diagnosis, and Management, Elsevier Saunders, 5th edition 17 Amarenco P, Labreuche J, Lavalle’e P, Touboul P-J, (2004), ‟Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis, systematic review and meta-analysis”, Stroke 35, pp 2902-2909 18 Ng LK, Nimmannitya J: Massive cerebral infarction with severe brain swelling: a clinicopathological study Stroke 1970;1: 158–163 19 Jaramillo A, Gongora- Rivera F, Labreuche J, Hauw JJ, Amarenco P: Predictors for malignant middle cerebral artery infarctions: a postmortem analysis Neurology 2006;66:815–820 20 Nguyên Văn Đăng (2006), "Tai biến mạch máu não",Nhà xuất Y học, tr 103-105 21 Richard EL, Mark JA, Michael HL, et al (2009), "Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a scientific statement from the American heart association", Stroke, 40, pp 3646-3678 22 Ozcan O, Andrew L, et al (2008), "Hyperdense internal carotid artery sign a CT sign of acute ischemia", Stroke, 39, pp 2011-2016 23 Von Kummer R, Meyding-Lamade U, Forsting M, Rosin L, Rieke K, Hacke W, Sartor K: Sensitivity and prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15: 9–15; discussion 16–18 24 Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, Jauss M, Hantson L: Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke Stroke 1999; 30: 287–292 25 Park J, Goh DH, Sung JK, Hwang YH, Kang DH, Kim Y: Timely assessment of infarct volume and brain atrophy in acute hemispheric infarction for early surgical decompression: strict cutoff criteria with high specificity Acta Neurochir (Wien) 2012; 154: 79–85 26 MacCallum C, Churilov L, Mitchell P, Dowling R, Yan B: Low alberta stroke program early CT score (ASPECTS) associated with malignant middle cerebral artery infarction Cerebrovasc Dis 2014; 38: 39–45 27 Ryoo JW, Na DG, Kim SS, Lee KH, Lee SJ, Chung CS, Choi DS: Malignant middle cerebral artery infarction in hyperacute ischemic stroke: evaluation with multiphasic perfusion computed tomography maps J Comput Assist Tomogr 2004; 28: 55–62 28 Foerch C, Lang JM, Krause J, Raabe A, Sitzer M, Seifert V, Steinmetz H, Kessler KR: Functional impairment, disability, and quality of life outcome after decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction J Neurosurg 2004; 101: 248–254 29 Kim H, Jin ST, Kim YW, Kim SR, Park IS, Jo KW: Predictors of malignant brain edema in middle cerebral artery infarction observed on CT angiography J Clin Neurosci 2015; 22: 554–560 30 Oppenheim C, Samson Y, Manai R, Lalam T, Vandamme X, Crozier S, Srour A, Cornu P, Dormont D, Rancurel G, Marsault C: Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging Stroke 2000; 31: 2175–2181 31 Thomalla G, Hartmann F, Juettler E, Singer OC, Lehnhardt FG, Kohrmann M, Kersten JF, Krutzelmann A, Humpich MC, Sobesky J, Gerloff C, Villringer A, Fiehler J, Neumann-Haefelin T, Schellinger PD, Rother J; Clinical Trial Net of the German Competence Network Stroke: Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by magnetic resonance imaging within hours of symptom onset: a prospective multicenter observational study Ann Neurol 2010; 68: 435–445 32 Kruetzelmann A, Hartmann F, Beck C, Juettler E, Singer OC, Kohrmann M, Kersten JF, Sobesky J, Gerloff C, Villringer A, Fiehler J, NeumannHaefelin T, Schellinger PD, Rother J, Thomalla G; Clinical Trial Net of the German Competence Network Stroke: Combining magnetic resonance imaging within six-hours of symptom onset with clinical follow- up at 24 h improves prediction of ‘malignant’ middle cerebral artery infarction Int J Stroke 2014; 9: 210–214 33 De Georgia M, Hacke W, Horn M, Schwab S, Spranger M, von Kummer R ‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarction: Clinical course and prognostic signs Arch Neurol 1996;53:309–15 34 Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke (2007), “ Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials”, Lancet Neurol, 6, pp.215–222 35 Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, et al Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial Stroke 2007; 38: 2518–25 36 Treadwell SD, Thanvi B: Malignant middle cerebral artery (MCA) infarction: pathophysiology, diagnosis and management Postgrad Med J 2010; 86: 235–242 37 Torbey MT, Bosel J, Rhoney DH, Rincon F, Staykov D, Amar AP, Varelas PN, Juttler E, Olson D, Huttner HB, Zweckberger K, Sheth KN, Dohmen C, Brambrink AM, Mayer SA, Zaidat OO, Hacke W, Schwab S: Evidencebased guidelines for the management of large hemispheric infarction: a statement for health care professionals from the neurocritical care society and the German society for neuro-intensive care and emergency medicine Neurocrit Care 2015; 22: 146–164 38 Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W: Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction Stroke 1998; 29: 2461–2466 39 Georgiadis D, Schwarz S, Aschoff A, Schwab S: Hemicraniectomy and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke Stroke 2002; 33: 1584–1588 40 Els T, Oehm E, Voigt S, Klisch J, Hetzel A, Kassubek J: Safety and therapeutical benefit of hemicraniectomy combined with mild hypothermia in comparison with hemicraniectomy alone in patients with malignant ischemic stroke Cerebrovasc Dis 2006; 21: 79–85 41 Bereczki D, Fekete I, Prado GF, Liu M: Mannitol for acute stroke Cochrane Database Syst Rev 2007; 3:CD001153 42 Hauer EM, Stark D, Staykov D, Steigleder T, Schwab S, Bardutzky J: Early continuous hypertonic saline infusion in patients with severe cerebrovascular disease Crit Care Med 2011; 39: 1766–1772 43 Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM: Corticosteroids for acute ischaemic stroke Cochrane Database Syst Rev 2002; 2:CD000064 44 Veerbeek JM cộng (2011), "Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke - A systematic review", Stroke 42, tr 1482-1488 45 Baird AE cộng (2001), "A three-item scale for the early prediction of stroke recovery", Lancet 357, tr 2095-2099 46 Bang O Y cộng (2005), "Specific DWI lesion patterns predict prognosis after acute ischaemic stroke within the MCA territory", J Neurol Neurosurg Psychiatry 76, tr 1222-1228 47 Johnston KC cộng (2000), " A predictive risk model for outcomes of ischemic stroke", Stroke 31(2), tr 448-455 48 Weimar C cộng (2004), "Age and National Institutes of Health Stroke Score Within Hours After Onset Are Accurate Predictors of Outcome After Cerebral Ischemia, Development and External Validation of Prognostic Models", Stroke 35, tr 158-162 49 Nguyên Bá Thắng (2007), "Tiên đoán hồi phục chức nhồi máu động mạch não giữa, khảo sát tiền cứu 149 trường hợp", Y học thành phố Hồ Chí Minh 11(1), tr 314-323 50 Trương Văn Sơn Cao Phi Phong (2010), "Ứng dụng thang điểm đánh giá đột quỵ tiên lượng sớm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp", Y học Thành Phố Hồ Chí Minh 14(1), tr 310-314 51 Phan Văn Mừng Lê Tự Phương Thảo (2009), "Những yếu tố tiên lượng hậu chức bệnh nhân nhồi máu não BVND Gia Định", Y học TPHCM 13(6), tr 52-58 52 Doãn Thị Huyền Lê Văn Thính (2009), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh tiên lượng nhồi máu não khu vực động mạch não giữa", Y học lâm sàng 42, tr - 14 53 Nguyên Song Hào (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có tăng đường huyết phát hiện, Đại học Y Hà Nội 54 Saposnik G, Kapral MK et al (2011), "A risk score to predict death early after hospitalization for an acute ischemic stroke", Circulation 123, tr 739-749 55 Nguyên Văn Triệu, Lê Đức Hinh Nguyên Văn Thông (2006), "Đánh giá số yếu tố tiên lượng tử vong tai biến mạch máu não", Tập san Kỷ niệm 50 năm ngày thành lập chuyên khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, tr 218-223 56 Cucchiara BL, Kasner SE, Wolk DA, et al Early impairment in consciousness predicts mortality after hemispheric ischemic stroke Crit Care Med 2004; 32:241 57 Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot J, et al Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke Stroke 2001; 32:2117 58 Williams JL, Furlan AJ Cerebral vascular physiology in hypertensive disease Neurosurg Clin N Am 1992; 3:509 59 Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al Computed tomographic parameters predicting fatal outcome in large middle cerebral artery infarction Cerebrovasc Dis 2003; 16:230 60 Kim JJ, Fischbein NJ, Lu Y, et al Regional angiographic grading system for collateral flow: correlation with cerebral infarction in patients with middle cerebral artery occlusion Stroke 2004; 35:1340 61 Tan IY, Demchuk AM, Hopyan J, et al CT angiography clot burden score and collateral score: correlation with clinical and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30:525 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN BẢO TRUNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH HọC Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG NHồI MáU NãO DO TắC ĐộNG MạCH NãO GIữA áC TíNH Chuyờn ngnh : Hi sức cấp cứu Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐẠT ANH HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT Chụp cộng hưởng từ CLVT Chụp cắt lớp vi tính CTA Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não CTP Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não DSA Chụp mạch số hóa xóa DW Xung khuếch tán MCA Động mạch não MRA Chụp cộng hưởng từ mạch máu não mRS Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi NMN Nhồi máu não NIHSS Thang điểm đột quỵ não Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ PWI Chụp cộng hưởng từ tưới máu não TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu tưới máu hệ động mạch não 1.1.1 Các vòng nối tuần hồn não 1.2 Định nghĩa phân loại NMN 1.2.1 Định nghĩa .8 1.2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não 1.1.3 Nguyên nhân NMN 1.3 Các yếu tố nguy NMN .9 1.4 Tổng quan tắc động mạch não ác tính: 11 1.4.1 Dịch tê học yếu tố nguy 11 1.4.2 Đặc điểm lâm sàng tắc động mạch não ác tính 11 1.4.3 Vai trò chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn tắc động mạch não ác tính 12 1.4.4 Chẩn đoán nhồi máu não tắc động mạch não 15 1.4.5 Một số biện pháp điều trị nhồi máu não tắc động mạch não ác tính .16 1.5 Các yếu tố tiên lượng nhồi máu não tắc động mạch não ác tính 17 1.5.1 yếu tố tiên lượng nhồi máu não .17 1.5.2 Tiên lượng nhồi máu não tắc động mạch não ác tính .18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 20 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 20 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu .20 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 20 2.3 Thu thập, xử lý phân tích số liệu 21 2.3.1 Các biến số, chi số 21 2.4.1 Các bước tiến hành nghiên cứu .22 2.4.2 Phương pháp xử lý số liệu .22 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... ảnh học yếu tố tiên lượng nhồi máu não tắc động mạch não ác tính ” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch não ác tính Tìm hiểu yếu tố ảnh. .. với 29% 1.5 Các yếu tố tiên lượng nhồi máu não tắc động mạch não ác tính: 1.5.1 yếu tố tiên lượng nhồi máu não - Veerbeek JM cộng (2011) [44] tiến hành khảo sát tổng kê nghiên cứu tiên lượng cho... đoán nhồi máu não tắc động mạch não - Hiện chưa có tiêu chuẩn thống để chẩn đoán xác định nhồi máu não tắc động mạch não ác tính, nghiên cứu đưa số tiêu chuẩn chung dựa đặc điểm lâm sàng hình ảnh