BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ  NGUYỄN TẤT THIỆN NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị Dị DạNG ĐộNG TĩNH MạCH TUỷ BằNG CAN THIƯP NéI M¹CH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y T NGUYN TT THIN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị Dị DạNG §éNG TÜNH M¹CH T B»NG CAN THIƯP NéI M¹CH Chun ngành Mã số : Chẩn đốn hình ảnh : NT62720501 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn tất người bệnh nghiên cứu trình thực hành lâm sàng gửi gắm lòng tin đội ngũ thầy thuốc chúng tơi Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Minh Thông Thầy tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ học tập, gương sáng tận tâm cơng việc truyền dạy kiến thức cho học trò Tơi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc chân thành tới PGS TS Vũ Đăng Lưu - người thầy, người anh giúp đỡ, bảo, truyền dạy kiến thức từ bắt đầu bước vào lĩnh vực Điện quang can thiệp, người trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình Phòng Can thiệp mạch Bệnh viện Bạch Mai, bác sĩ Trần Anh Tuấn, Lê Hoàng Kiên, Nguyễn Quang Anh, kĩ thuật viên Lê Chí Cơng tạo điều kiện truyền dạy kiến thức cho thời gian học tập thực luận văn Tôi xin cảm ơn anh chị, bạn học viên lớp CH 23, BSNT 38, 39, 40 chuyên nghành sát cánh, động viên tơi q trình học tập thực luân văn Cuối với tất kính trọng u thương tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ, anh chị em gia đình, bạn bè ln dành cho động viên giúp đỡ trình học tập cơng tác Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2016 Nguyễn Tất Thiện LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Tất Thiện, học viên bác sĩ nội trú khóa 38, Trường Đại học Y Hà Nội, chun ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy: PGS.TS Vũ Đăng Lưu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, ngày tháng năm 2016 Nguyễn Tất Thiện DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AKA Động mạch Adamkiewicz (Adamkiewicz Artery) Als Thang điểm Aminoff - Logue AVF Rò động tĩnh - mạch (Arterio - Venous Fistula) AVM Thông động - tĩnh mạch (Arterio - Venous Malfomation) BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ DAVF Rò động tĩnh mạch màng cứng (Dural Arterio Venous Fistula ) ĐM Động mạch DD ĐTMT Dị dạng động tĩnh mạch tủy DSA Chụp mạch số hoá xoá (Digital Subtraction Angiography) TM Tĩnh mạch mRs Thang điểm Rankin cải tiến MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ 10 DANH MỤC HÌNH Động mạch Adamkiewicz .77 Hình.4.4 Tai biến can thiệp 80 94 KẾT LUẬN Nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai vòng năm từ 2012 - 2016, có 21 bệnh nhân chẩn đoán điều trị can thiệp dị dạng động tĩnh mạch tủy DSA, tất theo dõi đánh giá lại sau - tháng điều trị Chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch tủy Trong 21 bệnh nhân, có trường hợp thuộc nhóm I, 10 trường hợp nhóm II trường hợp nhóm IV, khơng có trường hợp nhóm III (theo phân loại Anson - Spetzler 1992) - Hình ảnh CHT: dấu hiệu thường gặp trống tín hiệu dòng chảy quanh tủy ổ dị dạng (100%), bên cạnh dấu hiệu phù tủy (95,2%) Chảy máu dị dạng gặp 33,3 % Tất trường hợp xác nhận chẩn đoán - DSA Hình ảnh DSA: dị dạng khẳng định phim chụp số hóa xóa động mạch tủy sống Động mạch ni thường có kích thước lớn bình thường, cấp máu thơng qua ổ dị dạng lỗ rò trực tiếp, tĩnh mạch dẫn lưu chạy dài, giãn ngoằn ngoèo hình sớm động mạch o Dị dạng nhóm I chủ yếu có cuống nuôi, nằm vùng ngực o thắt lưng Dị dạng nhóm II nhóm IV thường có nhiều cuống Trong nhóm II phân bố nhiều vùng cổ, nhóm IV có phân bố thay đổi theo - chiều dọc tủy sống Tỷ lệ gặp giả phình nghiên cứu 28,6%, phình liên quan với xuất huyết có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch tủy 95 - Số lần can thiệp: chủ yếu lần (76,2%) Các trường hợp can thiệp nhiều lần - dị dạng nhóm II nhóm IV Tỷ lệ nút tắc thành cơng: 61,9% gây tắc hồn tồn, 38,1% gây tắc bán phần, khơng có trường hợp thất bại Các trường hợp gây tắc bán phần gặp nhiều - nhóm II (62,5%) Tai biến can thiệp: tỷ lệ tai biến can thiệp gặp 5/21 bệnh nhân, chưa - thấy hậu lâm sàng sau thời gian theo dõi Cải thiện CHT sau - tháng: hết hoàn toàn dấu hiệu tổn thương 28,6% bệnh nhân, 61,9% bệnh nhân thấy giảm mức độ khác nhau, 9,5% lại không thấy tổn thương thay đổi, không ghi nhận thấy trường hợp - nặng lên Cải thiện lâm sàng: đạt tỷ lệ 80,9%, không cải thiện 19,1%, không thấy trường hợp nặng lên Sự khác biệt điểm AL mRs trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Spetzler, R.F., et al (2002), Modified classification of spinal cord vascular lesions Journal of Neurosurgery: Spine, 96(2): p 145-156 Muralidharan, R., et al (2011), The clinical and radiological presentation of spinal dural arteriovenous fistula Spine, 36 (25): p E1641-E1647 Matushita, H., J.G.M.P Caldas, and M.J Texeira (2012), Perimedullary arteriovenous fistulas in children: report on six cases Child's Nervous System, 28(2): p 253-264 Anson, J (1992), Classification of spinal arteriovenous malformations and implications for treatment BnI Quarterly, 8: p 2-8 Aminoff, M and V LOGUE, The prognosis of patients with spinal vascular malformations Brain, 1974 97(1): p 211-218 Steiger, H.-J., et al (2002), Neurosurgery of arteriovenous malformations and fistulas: a multimodal approach Springer Science & Business Media Hurth, M., et al (1978), Arteriovenous malformations of the spinal cord, in Microsurgical Approach to Cerebro-Spinal Lesions, Karger Publishers p 238-266 Sơn, V.T (2012), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học chẩn đốn theo dõi điều trị dị dạng mạch máu tuỷ Y học thực hành, 3: p tr 23 - 26 Lưu, V.Đ., et al (2014), Đánh giá hiệu ban đầu can thiệp nội mạch điều trị dị dạng mạch máu tuỷ Y học lâm sàng, 79: p 76-82 10 Tveten, L (1976), Spinal cord vascularity II Extraspinal sources of spinal cord arteries in the rat Acta radiologica: diagnosis, 17(2): p 167-179 11 H.Netter, F (2011), Atlas giải phẫu người Nhà xuất Y học, p 164 12 Rosenblum, B., et al (1987), Spinal arteriovenous malformations: a comparison of dural arteriovenous fistulas and intradural AVM's in 81 patients Journal of neurosurgery, 67(6): p 795-802 13 Lasjaunias, P., K.G ter Brugge, and A (2007) Berenstein, Surgical neuroangiography: vol 3: clinical and interventional aspects in children Vol 3, Springer Science & Business Media 14 Takase, K., et al (2002), Demonstration of the Artery of Adamkiewicz at Multi-Detector Row Helical CT Radiology, 223(1): p 39-45 15 Yoshioka, K., et al (2003), MR Angiography and CT Angiography of the Artery of Adamkiewicz: Noninvasive Preoperative Assessment of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Radiographics, 23(5): p 1215-1225 16 Wan, I.Y., et al (2001), Prevention of spinal cord ischaemia during descending thoracic and thoracoabdominal aortic surgery European journal of cardio-thoracic surgery, 19(2): p 203-213 17 Lopez, J.K and H.-Y Lee (2006), Bronchial artery embolization for treatment of life-threatening hemoptysis in Seminars in interventional radiology Copyright© 2006 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA 18 H.Netter, F (2011), Atlas giải phẫu người Nhà xuất Y học, p 165 19 Gillilan, L.A (1970), Veins of the spinal cord Anatomic details; suggested clinical applications Neurology, 20(9): p 860-860 20 H.Netter, F (2011), Atlas giải phẫu người Nhà xuất Y học: p 166 21 Doppman, J.L., G Di Chiro, and E.H Oldfield (985), Origin of spinal arteriovenous malformation and normal cord vasculature from a common segmental artery: angiographic considerations Radiology, 154(3): p 687-689 and therapeutic 22 Lindsay, K.W., et al (2010), Neurology and neurosurgery illustrated, Churchill Livingstone 23 McCutcheon, I.E., J.L Doppman, and E.H Oldfield (1996), Microvascular anatomy of dural arteriovenous abnormalities of the spine: a microangiographic study Journal of neurosurgery, 84(2): p 215-220 24 Tator, C.H and I Koyanagi (1997), Vascular mechanisms in the pathophysiology of human spinal cord injury Journal of neurosurgery, 86(3): p 483-492 25 Krings, T (2010), Vascular malformations of the spine and spinal cord Clinical neuroradiology, 20(1): p 5-24 26 Matsumaru, Y., et al (1999), Multifocal and metameric spinal cord arteriovenous malformations: review of 19 cases Interventional Neuroradiology, 5(1): p 27 27 Gueguen, B., et al (1987), Vascular malformations of the spinal cord Intrathecal perimedullary arteriovenous fistulas fed by medullary arteries Neurology, 37(6): p 969-969 28 Si-jia, G., et al (2009), The clinical application studies of CT spinal angiography with 64-detector row spiral CT in diagnosing spinal vascular malformations European journal of radiology, 71(1): p 22-28 29 Cho, W.-S., et al (2013), Clinical features and treatment outcomes of the spinal arteriovenous fistulas and malformations: clinical article Journal of Neurosurgery: Spine, 19(2): p 207-216 30 Mishra, R and R Kaw (2005), Foix-Alajouanine syndrome: an uncommon cause of myelopathy from an anatomic variant circulation Southern medical journal, 98 (5): p 567-570 31 Clarke MJ, K.W., Pichelmann, MA (2011), Spinal Vascular Malormations The textbook of spinal surgery, 3rdEdition: p 1544-1552 32 Mourier, K., et al (1993), Intradural perimedullary arteriovenous fistulae: results of surgical and endovascular treatment in a series of 35 cases Neurosurgery, 32(6): p 885-891 33 Luetmer, P.H and B Mokri (2003), Dynamic CT myelography: a technique for localizing high-flow spinal cerebrospinal fluid leaks American journal of neuroradiology, 24(8): p 1711-1714 34 Hoeffner, E., et al (2012), Neuroradiology back to the future: spine imaging American Journal of Neuroradiology, 33(6): p 999-1006 35 Saraf-Lavi, E., et al (2002), Detection of spinal dural arteriovenous fistulae with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: sensitivity, specificity, and prediction of vertebral level American journal of neuroradiology, 23(5): p 868-67 36 Saraf-Lavi, E., et al (2002), Detection of spinal dural arteriovenous fistulae with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: sensitivity, specificity, and prediction of vertebral level American journal of neuroradiology, 23(5): p 862 37 Saraf-Lavi, E., et al (2002), Detection of spinal dural arteriovenous fistulae with MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: sensitivity, specificity, and prediction of vertebral level American journal of neuroradiology, 23(5): p 863 38 Aadland, T., et al (2010), 3D C-arm conebeam CT angiography as an adjunct in the precise anatomic characterization of spinal dural arteriovenous fistulas American Journal of Neuroradiology, 31(3): p 476-480 39 Rodesch, G and P Lasjaunias (2003), Spinal cord arteriovenous shunts: from imaging to management European journal of radiology, 46(3): p 221-232 40 Niimi, Y., et al (2013), Spinal arteriovenous metameric syndrome: clinical manifestations and endovascular management American Journal of Neuroradiology, 34(2): p 457-463 41 Gilbertson, J.R., et al (1995), Spinal dural arteriovenous fistulas: MR and myelographic findings American journal of neuroradiology, 16(10): p 2049-2057 42 Melki, J., et al (1986), Simultaneous bifemoral retrograde arteriography under pressure First stage in angiographic exploration of the spine and spinal cord Journal of neuroradiology Journal de neuroradiologie, 13(1): p 62 43 Niimi, Y., et al (1997), Embolization of spinal dural arteriovenous fistulae: results and follow-up Neurosurgery, 40(4): p 675-683 44 Niimi Y, B.A., Setton A et al (1997), Embolization of spinal dural arteriovenous fistulae: results and follow-up Neurosurgery 1997: p 40:675-682 45 Rosenblum, B., et al (1987), Spinal arteriovenous malformations: a comparison of dural arteriovenous fistulas and intradural AVM's in 81 patients Journal of neurosurgery, 67(6): p 795 46 Heimdal, K., et al (1992), High incidence of serious side effects of high-dose dexamethasone treatment in patients with epidural spinal cord compression Journal of neuro-oncology, 12(2): p 141-144 47 Fugate, J.E., G Lanzino, and A.A Rabinstein (2912), Clinical presentation and prognostic factors of spinal dural arteriovenous fistulas: an overview Neurosurgical focus, 32(5): p E17 48 Yakes, W.F., P Rossi, and H Odink (1996), Arteriovenous malformation management radiology, 19(2): p 65-71 Cardiovascular and interventional 49 Biondi, A., et al (1990), Embolization with particles in thoracic intramedullary arteriovenous malformations: long-term angiographic and clinical results Radiology, 177(3): p 651-658 50 Đức, P.H (2012), Nghiên cứu hình ảnh chụp mạch dị dạng động tĩnh mạch não kết điều trị nút mạch với histoacryl, in Chẩn đốn hình ảnh, Đại học Y Hà Nội tr 135 51 Cương, N.N (2010), Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật nút mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não Onyx, in Chẩn đốn hình ảnh, Đại học Y Hà Nội p 71 52 Cecchi, P., et al (2008), Surgical treatment of spinal dural arteriovenous fistulae: long-term results and analysis of prognostic factors Acta neurochirurgica, 150(6): p 563-570 53 Boström, A., et al (2009), Spinal glomus-type arteriovenous malformations: microsurgical treatment in 20 cases: Clinical article Journal of Neurosurgery: Spine, 10(5): p 423-429 54 Biondi, A., et al (1992), Aneurysms of spinal arteries associated with intramedullary arteriovenous malformations II Results of AVM endovascular treatment and hemodynamic considerations American journal of neuroradiology, 13(3): p 923-931 55 Cho, K.T., et al (2005), Treatment of spinal cord perimedullary arteriovenous fistula: embolization versus surgery Neurosurgery, 56(2): p 232-241 56 Oran, I., M Parildar, and A Derbent (2005), Treatment of slow-flow (type I) perimedullary spinal arteriovenous fistulas with special reference to embolization American journal of neuroradiology, 26(10): p 2582-2586 57 Ricolfi, F., et al (1997), Giant perimedullary arteriovenous fistulas of the spine: clinical and radiologic features and endovascular treatment American journal of neuroradiology, 18(4): p 677-687 58 Tôn Thất Bách, Đ.N.P., Lưu Ngọc Hoạt CS (2004), Phương pháp nghiên cứu khoa học y học sức khoẻ cộng đồng NXB Y học, tr 8-70 59 D Dormont., F.G., E Assouline., et al (1988), MR Imaging of Spinal Cord Arteriovenous Malformations at 0.5 T AJNR, 9: p 833 - 838 60 Zozulya YP, S.k.E., Al-Qashqish II (2006), Spinal arteriovenous malformations: new classification and surgical treatment Neurosurg Focus, 15: p 20 61 K Jellema, L.R.C., C C Tijssen et al (2003), Spinal dural arteriovenous fistulas: clinical features in 80 patients J Neurol Neurosurg Psychiatry, 74: p 1438-1440 62 Xianli Lv, Y.L., Xinjian Yang et al (2012), Endovascular embolization for symptomatic perimedullary AVF and intramedullary AVM: a series and a literature review Neuroradiology, 54: p 349-359 63 Moore, S.J.S.R.a.K.R (2015), Diagnostic imaging, ed r edition, Friesens, Altona, Manitoba, Canada 64 Berenstein, A., P Lajaunias, and K.G.t Brugge (2004), Spinal Arteriovenous Malformations Surgical Neuroangiography, p 738-872 65 Kieffer E, F.S., Chiras J, Koskas F, Bahnini A, Cormier E (2002), Spinal cord arteriography: a safe adjunct before descending thoracic or thoracoabdominal aortic aneurysmectomy J Vasc Surg, 35: p 262-268 66 Sivakumar W, Z.G., Yashar P, Giannotta SL, Teitelbaum G, Larsen DW (2009), Endovas‐cular management of spinal dural arteriovenous fistulas A review Neurosurg Focus, 2009: p 26 67 Song JK, V.F., Gobin YP, Duckwiler GR et al (2001), Surgical and endovascular treatment of spinal dural arteriovenous fistulas: longterm disability assessment and prognostic factors J Neurosurg, 94(2Suppl): p 199-204 68 Robert A Willinsky, K.t., Walter Montanera et al (1995), Posttreatment MR Findings in Spinal Dural Arteriovenous Malformations AJNR Am J Neuroradiol, 16: p 2063-2071 PHỤ LỤC MỘT SỐ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Bệnh án 1: Bệnh nhân Hà Kiều L 12 tuổi, mã lưu trữ G82/74  Lâm sàng trước can thiệp: Liệt hồn tồn hai chân, tiểu khó, bí đại tiện,  đau lưng Điểm AL G6M1B1, điểm mRs Bệnh diễn biến tháng Thăm khám hình ảnh can thiệp a a b c d CHT trước can thiệp: Phù tủy diện rộng D2 - L2, trống tín hiệu dòng chảy quanh tủy b Chụp DSA: Dị dạng AVF cạnh tủy ngang mức D12 - L1, cuống nuôi ĐM tủy trước tách từ L1 phải, can thiệp nút tắc n-BCA c Chụp sau can thiệp: Dị dạng nút tắc hồn tồn, khơng hình muộn d CHT sau tháng: Hết phù tủy, hết dòng chảy trống tín hiệu quanh tủy  Lâm sàng sau tháng: Đi lại bình thường, khơng rối loạn tròn Điểm AL G1M0B0, điểm mRs Bệnh án 2: Bệnh nhân Nguyễn Quang H 32tuổi, mã lưu trữ I74/38  Lâm sàng trước can thiệp: Đau đầu cổ, tê bì kèm yếu tay phải, không  liệt Điểm AL G0M0B0, điểm mRs Bệnh diễn biến tháng Thăm khám hình ảnh can thiệp: a a b c d e CHT trước can thiệp: Ổ dị dạng kích thước 20x40mm ngang mức C2 C3, phù tủy rộng từ hành não đến C7 b Chụp DSA thấy hình ảnh AVM tủy cấp máu từ nhánh ĐM đốt sống phải đoạn V4, tĩnh mạch dẫn lưu ngược dòng c Chụp sau nút tắc lần 1, dị dạng tắc khoảng 60% d Chụp sau nút tắc lần 2, dị dạng tắc hoàn toàn e CHT sau tháng, kích thước ổ dị dạng 10x20mm, phù tủy giảm từ C2 - C4  Lâm sàng sau tháng: Hết đau đầu, yếu nhẹ tê tay phải Điểm AL G0M0B0, điểm mRs Bệnh án 3: Bệnh nhân Lê Đức Th 12 tuổi, mã lưu trữ G82/36 a  Lâm sàng trước can thiệp: Liệt hoàn toàn hai chân, đại tiểu tiện không  tự chủ Điểm AL G6M3B3, điểm mRs Bệnh diễn biến tháng Thăm khám hình ảnh can thiệp: a b c d CHT trước can thiệp: Ổ dị dạng ngang mức D7, phù tủy từ D3 - D10, trống tĩnh hiệu dòng chảy ổ dị dạng tĩnh mạch tủy sau b Chụp DSA: Dị dạng AVM tủy ngang mức D7 với ĐM nuôi tách từ c ĐM liên sườn D9 trái Chụp sau nút keo: Hình ổ dị dạng đọng keo, khơng dòng chảy d nidus TM dẫn lưu Kiểm tra CHT sau tháng: Tín hiệu khơng đồng quanh dị dạng, hết phù tủy, khơng dòng chảy trống tín hiệu quanh tủy  Lâm sàng sau tháng: Có thể tự lại yếu, rối loạn đại tiểu tiện mức độ vừa Điểm AL G3M2B2, điểm mRs Bệnh án 4: Bệnh nhân Đỗ Thị M 54 tuổi, mã lưu trữ G82/117  Lâm sàng trước can thiệp: Liệt hai chi dưới, rối loạn tròn Điểm AL G5M3B3, điểm mRs Bệnh diễn biến tháng  Thăm khám hình ảnh can thiệp: a b c d a CHT trước can thiệp: Phù tủy diện rộng D7 - D11, giãn ngoằn ngo b TM tủy sau (dòng chảy trống tín hiệu) Dị dạng DAVF, cuống nuôi nhánh ĐM rễ tách từ ĐM liên sườn L1 c d trái, dẫn lưu ngược dòng TM tủy Hình chụp sau nút tắc, khơng hình TM dẫn lưu CHT sau tháng: Hết phù tủy, khơng thấy dòng chảy trống tín hiệu quanh tủy  Lâm sàng sau tháng: Triệu chứng giảm không đáng kể Điểm AL G4M2B2, điểm mRs ... nghiên cứu chúng tơi đánh giá đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch tuỷ CHT DSA 1.3.2 Đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch tủy CHT DSA 1.3.2.1 Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch tuỷ cộng hưởng... nhân dị dạng động tĩnh mạch tủy chẩn đoán chưa nhiều, điều trị can thiệp nội mạch chưa triển khai rộng rãi Vì vậy, thực nghiên cứu với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh. .. Điều trị can thiệp nội mạch xem phương pháp điều trị điều trị tiền phẫu số trường hợp Ngày với phát triển điện quang can thiệp, điều trị dị dạng động tĩnh mạch tủy phương pháp can thiệp nội mạch