1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh hay gặp nước phát triển có xu hướng tăng lên nước phát triển Ung thư đại tràng đứng thứ ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dày loại ung thư có tiên lượng tốt Ở nước công nghiệp phát triển Tây Âu, Bắc Mỹ, tỉ lệ UTĐTT tăng cao, đứng hàng thứ sau ung thư phổi Ở số nước công nghiệp phát triển, số UTĐTT phát hàng năm : Pháp khoảng 26.000 bệnh nhân, Anh khoảng 19.000 bệnh nhân, Mỹ khoảng 140.000 bệnh nhân Theo thống kê giới Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc Tế ( IARC), năm ước tính có 1.234.000 bệnh nhân mắc có 608.000 bệnh nhân chết bệnh ung thư đại trực tràng ,, Ở Việt Nam, theo số liệu công bố Tổ chức nghiên cứu ưng thư Quốc Tế (Globocan 2008- IARC), năm có khoảng 7367 bệnh nhân mắc, 4131 bệnh nhân chết bệnh UTĐTT Tỷ lệ mắc chết UTĐTT đứng vị trí thứ nam, đứng vị trí thứ nữ Chẩn đốn ưng thư đại tràng ngày hồn thiện, đặc biệt kỹ thuật nội soi ống mềm, giúp cho việc chẩn đốn sớm xác hơn, bệnh nhân can thiệp điều trị kịp thời, góp phần nâng cao hiệu điều trị, thời gian sống thêm cho người bệnh Điều trị ung thư đại tràng phẫu thuật phương pháp phẫu thuật mổ mở thành kinh điển Tuy nhiên kể từ ca cắt túi mật nội soi thực thành công Phillipe Mouret năm 1987 Phẫu thuật nội soi tạo nên bước ngoặt lớn ngoại khoa nói chung điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng nói riêng Kỹ thuật phẫu thuật nội soi ngày hoàn thiện trở thành lựa trọn hàng đầu điều trị nhiều bệnh lý cần phẫu thuật Trong suốt hai thập kỷ vừa qua, vấn đề lợi ích phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lành tính ác tính ln ln bàn luận Có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, phẫu thuật nội soi đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân so với phẫu thuật mở giảm đau tốt hơn, thời gian hồi phục lưu thông đường tiêu hóa nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chức phổi tốt Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi có đáp ứng với yêu cầu phẫu thuật điều trị ung thư mổ mở hay không? Vấn đề nhiều tác giả nghiên cứu rằng, phẫu thuật nội soi hồn tồn đáp ứng tốt điều kiện điều trị ung thư nói chung ung thư đại tràng nói riêng, chí cho kết ngang tốt Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ứng dụng điều trị ung thư đại tràng thập kỷ qua ngày phát triển chiều rộng lẫn chiều sâu Ngay từ thành lập, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng có kết tốt Để minh chứng cho điều này, tiến hành thực nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng điều trị phẫu thuật nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2012 đến tháng 1/2015 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ung thư Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức sinh lý đại tràng 1.1.1 Phơi thai học Đại tràng có nguồn gốc từ ngành quai ruột hay quai rốn Từ ống nỗn hồng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng Nụ manh tràng biến thành manh tràng Phần phía sau nụ phát triển thành đại tràng lên đại tràng ngang ruột cuối đến hậu môn phát triển thành đại tràng xuống trực tràng Đoạn với nang niệu dục chạy vào ổ nhớp, nội bì ruột sau biệt hố thành biểu mô đại tràng sigma trực tràng , 1.1.2 Giải phẫu đại tràng (ĐT): ĐT xếp hình chữ U quây ngược lấy tiểu tràng, gồm có đoạn sau: Hình 1.1: Niêm mạc đại tràng (Theo Frank Netter Atlas of Human anatomy) Manh tràng; ĐT lên; phần phải ĐT ngang thuộc ĐT phải phần trái ĐT ngang; ĐT xuống; ĐT sigma thuộc ĐT trái * Manh tràng (MT): cao gần cm, rộng - 6cm, có dải dọc Dải trước, sau ngồi sau Chỗ tụm lại gốc ruột thừa - Bướu MT phình khơng đều, to mặt trước ngồi - Khơng có bờm mỡ - Thành mỏng, dễ rách - Van Bouhin chỗ đổ vào MT hồi tràng - Van Gerlach chỗ đổ vào ruột thừa - Phía trước: MT liên quan với thành bụng trước - Phía sau MT liên quan với phúc mạc (PM) thành sau, lớp mô liên kết mỡ PM với thắt lưng chậu, nhánh đám rối thần kinh thắt lưng (thần kinh đùi thần kinh đùi bì) niệu quản phải sau phúc mạc, với tĩnh mạch chủ - Phía trong: liên quan với quai ruột non - Đại tràng manh tràng bao bọc mạc treo tràng trên, sau dần mạc treo tràng dính vào thành bụng sau manh tràng phần di động * ĐT lên: MT sát dọc thành bụng bên phải lên tới mặt gan gấp lại thành góc (góc ĐT phải hay góc gan) chuyển thành ĐT ngang Phía trước ĐT lên phủ phúc mạc (lá tạng) liên quan phía sau với thắt lưng chậu mặt trước cực thận với niệu quản phải TM chủ thơng qua mạc dính Toldt Liên quan phía ngồi với thành bụng bên phải, phía trước phía ĐT lên liên quan với quai ruột non * Góc ĐT phải hay góc gan liên quan phía sau với khúc tá tràng xuống (khúc III) thận phải, liên quan phía trước với mặt gan tạo nên lõm ĐT mặt với đáy túi mật, góc ĐT phải giữ chỗ mạc chằng hồnh - ĐT phải Góc ĐT phải góc khoảng 60 - 80 mở trước * Đại tràng ngang: từ phải sang trái, từ gan tới lách chếch lên gấp thành góc (góc lách) cao góc gan, dài từ 0,35 - 1m Trung bình dài 50cm Đại tràng ngang có mạc nối lớn dính vào mặt trước, có dải dọc dải trước, dải sau dải sau Mạc treo đại tràng ngang nếp phúc mạc di động dính vào thành bụng sau, có nhiều động mạch bên phải bên trái ĐTN liên quan phía trước với thành bụng trước, mặt trước có mạc nối lớn bám vào, phía liên quan với bờ cong lớn dày mạc nối vị đại tràng Phía trước ĐTN liên quan với góc tá - hỗng tràng quai tiểu tràng, phía sau liên quan với thận phải, khúc II tá tràng, đầu đuôi tuỵ Rễ mạc treo ĐTN đường bám mạc treo vào thành bụng sau Đường bám nằm ngang ổ bụng từ phải sang trái hướng chếch lên Đầu phải rễ cực thận phải đầu trái cực thận trái Rễ mạc treo ĐTN bắt chéo phía trước khúc II tá tràng dọc bờ thân tuỵ Trong mạc treo ĐTN có cung mạch Riolan động mạch đại tràng * Góc đại tràng trái hay góc lách: liên quan phía sau với thận trái tuyến thượng thận bên trái, phía ngồi với lách phía trước với dày Góc đại tràng trái cao, sâu, nhọn góc đại tràng phải nối với hoành mạc chằng hoành - ĐT (mạc chằng tạo nên chân đế lách) * Đại tràng xuống: kéo dài từ góc ĐT trái đến ngang mức mào chậu trái, dài so với ĐT lên ĐT xuống dính vào thành bụng sau (thành hố) mạc Toldt Đại tràng xuống liên quan phía sau với vng thắt lưng, bờ ngồi thận trái dây thần kinh chậu - hạ vị thần kinh chậu - bẹn Phía trước liên quan với quai tiểu tràng với rãnh thành - ĐT trái Các mặt trước, ĐT xuống phủ phúc mạc tạng Mặt sau có mạc dính Toldt * Đại tràng Sigma: ĐT xuống ngang mức mào chậu trái tới mặt trước đốt sống thứ II tiếp xúc với trực tràng ĐT sigma có dải dọc, bờm mỡ nhiều xếp thành hàng ĐT sigma di động tạo mạc treo rộng Độ dài ĐT sigma tuỳ cá thể Đại tràng Sigma chia thành đoạn chỗ gấp góc, rễ mạc treo ĐT sigma mào chậu trái vào phía tới bờ ngồi thắt lưng bắt chéo phía trước niệu quản bên trái xuống tới gần đường đốt sống thứ Phía trước ĐT sigma liên quan với thành bụng trước, với quai tiểu tràng với mạc nối lớn Phía sau liên quan với thành bụng sau, với mạc dính Toldt trái, với mạch chậu, chậu, với mạch tinh mạch buồng trứng, với dây thần kinh sinh dục đùi, với mạch chậu ngồi Phía liên quan với bàng quang (ở nữ có tử cung, phần phụ) Phía sau liên quan với niệu quản trái, sát cột sống ĐM chủ bụng 1.1.3 Mô học Đại tràng Thành đại tràng gồm lớp: lớp niêm mạc, niêm mạc, lớp mạc Mặt ĐT niêm mạc khơng có nếp gấp khơng có nhung mao ruột non, ống tuyến thẳng dàn trải khắp bề dày niêm mạc gọi tuyến Liberkuhn Biểu mô bao gồm tế bào hấp thu hình trụ cao có viền khía Các tế bào đáy tuyến thường khơng biệt hố, có mật độ gián phân cao, chúng phân bào nhanh chóng đẩy tế bào lên bề mặt để thay tế bào bong róc niêm mạc Dải trơn trải tuyến niêm mạc bao gồm lớp vòng bên lớp dọc bên ngồi, chỗ dựa cho tuyến Liberkuhn Các mạch bạch huyết theo niêm không trải rộng theo dải trơn biểu mô bề mặt Điều quan trọng việc định cắt tuyến thoái hố thành ác tính Lớp niêm mạc bao gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo, lớp bền thành ruột Nếu cắt ngang dễ gây thủng đại tràng Các nang Lymphô đơn độc từ dải trơn trải lớp niêm mạc Lớp thành ruột xếp thành lớp vòng bên trong, dọc bên ngồi Mạch máu thành ĐT chạy vòng, ĐM viền có ngành dài, ngắn khác chạy quanh thành ruột Goligher chứng minh nhánh tắc lại bị căng mạc treo Cole nêu giải phẫu bạch mạch thành ĐT theo lan tràn vi thể khối u Các nang bạch huyết lớp niêm mạc bị tổn thương sau thâm nhiễm vào lớp vòng phía trong, lớp có mạch bạch huyết phát Các dòng bạch huyết dần qua lớp dọc tới mạch bạch huyết cạnh đại tràng Hầu hết đường kính ngang u dài bề dọc u, điều chứng tỏ lan tràn ung thư dài theo chiều vòng thành ĐT chủ yếu 1.1.4 Mạch máu, bạch huyết, thần kinh đại tràng Hình 1.2: Các động mạch đại tràng (Theo Frank Netter Atlas of Human anatomy) 1.1.4.1 Động mạch đại tràng: Tồn ĐT ni dưỡng nguồn ĐM ĐM mạc treo tràng (ĐMMTTT) động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTD) * ĐM MTTT: tách từ ĐM chủ bụng ĐM thân tạng 2cm, kích thước 10-12mm, ĐM ni dưỡng tiểu tràng ĐT phải, nhánh phải ni đại tràng nhánh trái nuôi tiểu tràng Gồm nhánh sau: - ĐM hồi manh tràng (ĐM ĐT phải dưới) rễ mạc treo tiểu tràng chếch xuống sang phải, ĐM bắt chéo TM MTTT niệu quản bên phải, mạch tinh tận hết phía trước góc hồi manh tràng ĐM chia nhánh nhỏ ĐM đại tràng lên, ĐM manh tràng trước ĐM manh tràng sau, ĐM ruột thừa ĐM hồi tràng - ĐM đại tràng phải trên: tách từ ĐM MTTT trước phía ngang tá tràng, chếch lên phía sang phải bắt chéo mặt trước phần tá tuỵ nằm mạc treo đại tràng ngang tách thành nhánh nuôi dưỡng tham gia vào cung ĐM cạnh đại tràng phải Nhánh vào mạc treo ĐTN nối tiếp với nhánh ĐM đại tràng trái hình thành cung Riolan - Haller - ĐM đại tràng phải giữa: tách chỗ nguyên uỷ ĐM ĐT phải tới bờ ĐT lên chia nhánh nhánh lên nhánh xuống nối với nhánh ĐM khác tạo cung ĐM cạnh ĐT * ĐM MTTD: tách từ ĐM chủ bụng chỗ phân đôi gần cm đốt thắt lưng L4 - L5, chia làm đoạn - Đoạn sau tá tràng: phía trước mạc Treitz, tuỵ tá tràng - Đoạn thắt lưng: nằm thắt lưng trái niệu quản trái, tĩnh mạch MTTD kèm bên phải - Đoạn chậu: nằm mạc treo ĐT Sigma bắt chéo phía trước ĐM chậu gốc - Đoạn chậu hông bé: nằm mạc treo đại tràng ngang tận hết ngang đốt sống 3, động mạch mạc treo tràng chia nhánh bên sau + Động mạch đại tràng trái trên: bắt chéo TMMTTD với tĩnh mạch tạo cung mạch Treitz, bắt chéo trước niệu quản bên trái, mạch tinh động mạch buồng trứng trái (nữ), chia nhánh lối với động 10 mạch đại tràng phải tạo cung Riôlan nhánh xuống dọc đại tràng xuống lối với nhánh ĐMĐTT tạo cung mạch cạnh đại tràng xuống + Thân động mạch sigma: chia làm nhánh nhỏ Sigma trên, cho nhánh nuôi đại tràng Sigma nhánh nối với tạo cung động mạch cạnh đại tràng xuống + ĐM trực tràng trên: chia nhánh ni phía trực tràng 1.1.4.2 Tĩnh mạch đại tràng: Các tĩnh mạch đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch niêm mạc ĐT, kèm ĐM tương ứng đổ vào TMMTTT TM MTTD TM MTTD hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng hợp với TM MTTT thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan di UTĐT hay xảy trước hết gan 1.1.4.3 Mạch bạch huyết đại tràng: Mạch bạch huyết ĐT thường bố trí giống suốt chiều dài ĐT chia thành chặng hạch: - Chặng hạch thành đại tràng: đám rối bạch huyết niêm mạc mạc thành đại tràng kết hợp với thông qua lớp đổ vào hạch bạch huyết nằm thành đại tràng mạc Đặc biệt hạch thuộc chặng xuất nhiều đại tràng Sigma - Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch thành đại tràng đổ vào chặng hạch cạnh đại tràng, chặng hạch nằm dọc theo thành đại tràng lên, đại tràng xuống đại tràng sigma nằm bờ ĐT ngang dọc theo mạc treo đại tràng Sigma - Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ vào hạch trung gian, hạch nằm dọc theo nhánh ĐM mạc treo tràng cung cấp máu cho phần ĐT tương ứng 86 Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian nằm viện dài phẫu thuật nội soi đại tràng áp dụng, nửa điều kiện nằm viện chi phí nằm viện bệnh viện Đại Học Y Hà Nội chấp nhận nên PTV thường để bệnh nhân nằm thêm thời gian để theo dõi phòng biến chứng sớm sau mổ Thực tế có nhiều bệnh nhân nằm lại theo dõi thêm mà khơng dùng thuốc Ngồi số bệnh nhân lại để truyền hóa chất nên thời gian nằm viện sau mổ cao thực tế cao kết nghiên cứu số tác giả nước 4.5.4 Kết xa Chúng theo dõi sau mổ tất bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 20.78 ± 10.4 tháng, ngắn tháng dài 41 tháng Qua thời gian theo dõi thăm khám định kỳ tháng lần, thấy chưa có bệnh nhân bị tử vong, có bệnh nhân tái phát đại tràng chiếm 2.2%, bệnh nhân di đến phổi Năm 2007, qua năm theo dõi bệnh nhân sau mổ ung thư đại tràng nội soi, Fleshman cộng thấy tỷ lệ tái phát 19.4% Với 227 bệnh nhân ung thư đại tràng mổ nội soi theo dõi sau mổ thời gian từ 3-120 tháng, trung bình 42 tháng, Cianchi Fabio thấy có 1.3% bệnh nhân tử vong Qua so sánh hai nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng mổ nội soi mổ mở, tác giả đưa kết luận thời gian sống sau mổ bệnh nhân mổ nội soi cải thiện so với mổ mở, lý giải cho điều tác giả cho mổ nội soi nạo vét hạch tốt mổ mở mổ nội soi giúp chức miễn dịch bệnh nhân tốt Do chất lượng sống bệnh nhân ung thư đại tràng cải thiện tốt so với mổ mở Với số lượng bệnh nhân thời gian theo dõi ngắn, với kết mà đạt thực điều trị ung thư đại tràng 87 phẫu thuật nội soi, hy vọng sau thời gian theo dõi thêm có kết qủa khả quan KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 93 bệnh nhân ung thư đại tràng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng khoa Ngoại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2015, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - UTĐT gặp lứa tuổi, gặp nhiều nhóm tuổi 51 – 70 tuổi, nam gặp nhiều nữ với tỷ lệ 1.2/1 - Triệu chứng đau bụng, đại tiện phân có máu gặp với tỷ lệ cao 80.7% 50.2%, sau ỉa nhày rối loạn tiêu hóa 41% 36.5% - Nội soi: UTĐT sigma gặp chủ yếu 40.9%, UTĐT phải 38.7%, UTĐT ngang 5.3%, UTĐT trái 15.1% - CEA cao trước phẫu thuật gặp 35.5% - Mô bệnh học: Chiếm chủ yếu thể sùi 62.4%, UTBM tuyến 92.5%, độ biệt hóa vừa 53.5% - Mức xâm lấn u sâu khả di hạch cao Cơ – di hạch 28.5%; Thanh mạc – di hạch – 36.1%; Qua mạc – di hạch 80% - Độ biệt hóa thấp, khả di hạch cao (71.4%), biệt hóa vừa cao di hạch 40%, 42.3% - Trong nghiên cứu gặp chủ yếu giai đoạn II chiếm 50.5%, giai đoạn I III 22.6% - 26.9% 88 Kết phẫu thuật: Kết qủa mổ: - Thời gian phẫu thuật + Thời gian mổ chung cho phương pháp: 119.46 ± 41.43 (phút) + Thời gian mổ cho phương pháp: Thời gian mổ trung bình cắt đại tràng ngang ngắn ( 74.0 ± 11.4 phút) - Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật cắt đại tràng sigma cắt nửa đại tràng phải chiếm nhiều 40.9% 38.75%, tiếp đến cắt nửa đại tràng trái cắt đại tràng ngang - Tai biến mổ gặp trường hợp chiếm 1.1% - Số lượng hạch nạo vét phẫu thuật: Thấp hạch, nhiều 42 hạch, trung bình 13.9 ± 9.5 (hạch)  Kết sớm sau mổ: - Tử vong sớm sau mổ: Không có trường hợp tử vong thời gian hậu phẫu - Biến chứng hậu phẫu: Tỷ lệ biến chứng chung 17.2%(16/93), Biến chứng nặng gặp trường hợp viêm phổi Biến chứng hay gặp nhiễm trùng vết mổ 8.6% - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật : Ngắn ngày, dài 28 ngày, trung bình 9.8 ± 4.8 (ngày) Kết xa: - Tái phát di căn: + Tỷ lệ tái phát 2.2%, có trường hợp di đến phổi 89 - Đánh giá chất lượng sống: + Chất lượng sống tốt: 60/93 (64.5%) + Chất lượng sống trung bình: 31/93 (33.3%) + Chất lượng sống kém: 2/93 (2.2%) TÀI LIỆU THAM KHẢO BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI PHM GIA THNH ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI CắT ĐạI TRàNG DO UNG THƯ TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Chuyờn ngnh : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Kim Văn Vụ HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn tới: - Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại Học, Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hoàn thành luận văn - Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Khoa Ngoại Tổng Hợp, Khoa Gây Mê Hồi Sức, Khoa Giải Phẫu Bệnh, khoa phòng Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn - Ban Giám Đốc, Khoa Ngoại Cấp Cứu Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập - Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Kim Văn Vụ, chủ nhiệm môn Phẫu Thuật Thực Nghiệm Trường Đại học Y Hà Nội, phó khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội Thầy tận tình dạy dỗ, dìu dắt, truyền thụ kinh nghiệm quý báu tạo điều kiện cho suốt trình học tập làm luận văn - Tôi xin trân trọng cảm ơn nhà khoa học hội đồng chấm luận văn Các thầy hướng dẫn dạy dỗ tơi suốt q trình học tập, gương sáng lòng say mê nghiên cứu khoa học, ý kiến góp ý thầy học quý giá giúp phấn đấu trưởng thành - Tôi xin chân thành cảm ơn tới bệnh nhân gia đình họ hợp tác cung cấp cho thông tin cần thiết cho luận văn - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè, đồng nghiệp, người chân thành động viên giúp đỡ học tập làm luận văn - Cuối vô biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ Con, người thân yêu gia đình chia sẻ khó khăn, động viên khích lệ chỗ dựa vững cho tơi suốt q trình học tập Phạm Gia Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Phạm Gia Thành CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASCO : Hiệp hội ung thư Mỹ AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội chống ung thư Mỹ) BN : Bệnh nhân ĐT : Đại tràng UTĐTT : Ung thư đại trực tràng UTĐT : Ung thư đại tràng ĐMMTTT : Động mạch mạc treo tràng ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi IARC : International Agency for Reserch on Center (Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc Tế) ĐM : Động mạch TM : Tĩnh mạch WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) CEA : Carcinoembryonic antigen UICC : Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng chống ung thư Quốc tế) TNM : Primaty Tumor, Regional lymph Node, Distant Metastasis (Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di xa) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức sinh lý đại tràng .3 1.1.1 Phôi thai học 1.1.2 Giải phẫu đại tràng 1.1.3 Mô học Đại tràng 1.1.4 Mạch máu, bạch huyết, thần kinh đại tràng 1.1.5 Chức sinh lý ĐT .11 1.2 Sinh bệnh học tiến triển ung thư ĐT .12 1.2.1 Những yếu tố nguy dẫn đến ung thư ĐT 12 1.2.2 Tiến triển UTĐT .14 1.3 Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng 14 1.3.1 Đại thể: 14 1.3.2 Đặc điểm bệnh học UTĐT 17 1.3.3 Sự lan toả phát triển UTĐT 18 1.4 Các phân loại giai đoạn ung thư đại tràng 20 1.4.1 Phân loại theo Dukes cổ điển 20 1.4.2 Phân loại Dukes cải tiến 21 1.4.3 Phân loại TNM ung thư đại tràng theo AJCC 2010 22 1.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư đại tràng 24 1.5.1 Lâm sàng: 24 1.5.2 Cận lâm sàng 25 1.6 Điều trị ung thư đại tràng 29 1.6.1 Phẫu thuật 29 1.6.2 Điều trị phối hợp 37 1.6.3 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi tình hình áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị UTĐT Việt Nam 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Đối tượng nghiên cứu 45 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 45 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 45 2.2 Phương pháp nghiên cứu .46 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 46 2.2.2 Thu thập thông tin 46 2.3 Nội dung nghiên cứu 46 2.3.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng .46 2.3.2 Lý vào viện .46 2.3.3 Lâm sàng .47 2.3.4 Cận lâm sàng 47 2.3.5 Điều trị 49 2.4 Phương tiện phẫu thuật .51 2.4.1 Trang thiết bị PTNS 51 2.4.2 Các dụng cụ mổ .52 2.5 Quy trình phẫu thuật 53 2.5.1 Chuẩn bị trước mổ 53 2.5.2 Phương pháp phẫu thuật 54 2.6 Đạo đức nghiên cứu 60 2.7 Xử lý số liệu 60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 61 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới .61 3.1.2 Đặc điểm tuổi 62 3.1.3 Lý vào viện .62 3.2 Chẩn đoán 63 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 63 3.2.2 Cận lâm sàng 63 3.3 Giải phẫu bệnh 65 3.3.1 Hình ảnh vi thể u đại tràng .65 3.3.2 Độ biệt hóa 65 3.3.3 Liên quan mức xâm lấn, di hạch độ biệt hóa .66 3.4 Giai đoạn bệnh 67 3.5 Kết phẫu thuật nội soi 67 3.5.1 Kết mổ 67 3.5.2 Số lượng hạch nạo vét phẫu thuật 69 3.5.3 Kết sớm sau mổ 69 3.5.4 Thời gian nằm viện sau mổ 70 3.5.5 Kết xa sau mổ 70 Chương 4: BÀN LUẬN .72 4.1 Một số đặc điểm bệnh nhân 72 4.1.1 Tuổi, giới .72 4.1.2 Lý đến khám bệnh 73 4.2 Triệu chứng lâm sàng 73 4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 74 4.3.1 Nội soi 74 4.3.2 Nồng độ CEA 75 4.3.3 Giải phẫu bệnh 76 4.4 Giai đoạn bệnh 82 4.5 Kết điều trị 83 4.5.1 Các phương pháp phẫu thuật 83 4.5.2 Thời gian phẫu thuật .84 4.5.3 Kết sớm 85 4.5.4 Kết xa .87 KẾT LUẬN 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn UTĐT AJCC .23 Bảng 3.1 Các lý vào viện .62 Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng 63 Bảng 3.3 Vị trí u qua nội soi .63 Bảng 3.4 Hình ảnh đại thể u đại tràng qua nội soi 64 Bảng 3.5 Đánh giá tình trạng di qua chẩn đốn hình ảnh 64 Bảng 3.6: Mức CEA 64 Bảng 3.7 Hình ảnh vi thể u đại tràng 65 Bảng 3.8 Độ biệt hóa u đại tràng .65 Bảng 3.9: Tương quan mức xâm lấn di hạch 66 Bảng 3.10: Tương quan độ biệt hóa tế bào di hạch 66 Bảng 3.11: Giai đoạn bệnh theo TNM 67 Bảng 3.12: Thời gian mổ chung cho loại phẫu thuật 67 Bảng 3.13 Thời gian mổ phương pháp phẫu thuật 68 Bảng 3.14 Tai biến chung 68 Bảng 3.15: Số lượng hạch nạo vét phẫu thuật 69 Bảng 3.16: Biến chứng hậu phẫu 69 Bảng 3.17: Thời gian nằm viện sau mổ .70 Bảng 3.18 Tỷ lệ tái phát qua thời gian theo dõi 70 Bảng 3.19 Chất lượng sống sau mổ 71 Bảng 4.1: Thời gian phẫu thuật trung bình số tác giả 84 Bảng 4.2: Ngày nằm viện mổ nội soi mổ mở .86 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới 61 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nhóm tuổi 62 ... sàng ung thư đại tràng điều trị phẫu thuật nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2012 đến tháng 1/2015 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ung thư Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. .. tắc phẫu thuật triệt ung thư đại tràng Phẫu thuật triệt phương pháp điều trị chủ y u ung thư đại tràng Nguyên tắc phẫu thuật ung thư đại tràng triệt căn, phẫu thuật l y bỏ triệt để khối ung thư, ... pháp phẫu thuật nội soi cở điều trị ung thư đại tràng - Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải nội soi: cắt ĐT phải định cho UTĐT từ manh tràng đến đại tràng góc gan Phẫu thuật gồm cắt đoạn cuối hồi tràng,